咳嗽的诊断与治疗 (2)课件

1、咳嗽的诊断与治疗 罗春2013-12-20咳嗽 咳嗽=呼吸道疾病（支气管炎）疗效差：多种抗生素治疗无效费用高：无效的治疗与检查，无益于病人咳嗽使用止咳药物 65.85%使用抗生素 70.73%使用中药 26.02%使用平喘药物 7.91%就诊次数 4.33中位诊疗费用（元） 1769（50-11000）既往诊治情况曹国强.等. 中国呼吸与危重监护杂志 2009: 8（6）:565-8重庆地区慢性咳嗽病因的多中心研究（n=233）定义是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响发生机制炎症性瘀血物理性化学性过敏性 延髓 咳嗽中枢传出

2、神经(喉下、膈、脊) 效应器咽肌、声门、膈、其他呼吸肌收缩 咳嗽 感受器耳、鼻、咽、喉、气道、胸膜等物质传入神经(迷走、舌咽、三叉) 急性咳嗽最常见的病因普通感冒急性支气管炎其它病因急性鼻窦炎过敏性鼻炎普通感冒普通感冒的治疗原则治疗以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。减充血剂：盐酸伪麻黄麻碱退热药物：解热镇痛药类。抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药、中成药等。 急性支气管炎的治疗治疗原则以对症处理为主剧烈干咳者可适当应用镇咳剂咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可选择抗菌药物亚急性咳嗽最常见原

3、因:感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）细菌性鼻窦炎等 感冒后咳嗽诊断1）从感冒症状消失后起持续性咳嗽。2）胸部X线照片无明显异常。3）用力肺活量、一秒率正常。4）无慢性呼吸系统疾患的既往史。5）原则上排除其它原因引起的慢性咳嗽。感冒后咳嗽的治疗感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。对一些慢性迁延性咳嗽可短期应用中枢/周围性镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等在一般治疗无效的情况下可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗抗菌药物无效 慢性咳嗽初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等胸片无明显异常，以咳嗽为主要或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽） 慢性咳嗽常见原因咳嗽变异型哮喘

4、（CVA）上气道咳嗽综合征（UACS）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）变应性咳嗽(AC)这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%95%其他病因慢性支气管炎支气管扩张支气管内膜结核肺间质纤维化左心功能不全心理性咳嗽等支气管微结石症左心功能不全等广州钟南山.等. 中华结核与呼吸杂志2006:29(2):96-9北京林江涛.等. 中华结核与呼吸杂志2009:32(6):422-5重庆曹国强.等. 中国呼吸与危重监护杂志 2009: 8（6）:565-8 老年人的慢性咳嗽昆明（n=68）江苏(n=76)CVA 41.2%CVA 30.3%UACS 15.22%UACS 21

5、.1%ACEI药物 11.8%GERC 15.8%EC 8.8%ACEI药物 11.8%GERC 7.3%脑血管疾病 9.2%李建华.等. 中国老年学杂志,2009,29:755-757黄茂.等.实用老年医学,2012,26(5):377-379辅助检查2、相关辅助检查：（1）诱导痰检查（2）影像学检查（3）肺功能检查（4）纤维支气管镜检查（5）24h食管pH值监测（6）咳嗽敏感性检查（7）其它辅助检查2、相关辅助检查：（1）诱导痰检查（2）影像学检查（3）肺功能检查（4）纤维支气管镜检查（5）24h食管pH值监测（6）咳嗽敏感性检查（7）其它辅助检查2、相关辅助检查：（1）诱导痰检查（2）影

6、像学检查（3）肺功能检查（4）纤维支气管镜检查（5）24h食管pH值监测（6）咳嗽敏感性检查（7）其它CVA咳嗽是其唯一或主要临床表现无喘息、气促等症状有气道高反应性CVA-诊断标准慢性咳嗽，常伴明显夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或最大呼气流量 (PEF）昼夜变异率20%；支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效排除其它原因引起的慢性咳嗽CVA-治疗 CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2激动剂即可，很少需要口服糖皮质激素治疗 疗程不少于6-8周UACS 由于鼻、鼻咽及鼻窦的病变，其分泌物 后流到咽后壁、会厌甚至气管内，从而 导致咳嗽，发病 前多有上呼吸道 疾病史UA

7、CS咳嗽的机制UACS迷走神经反射刺激咳嗽感受器分泌物后滴无分泌物后滴气道粘膜损伤气道炎症分泌物 咳嗽？50%UACS-诊断（1）发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽；（2）鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感；（3）鼻炎、鼻窦炎鼻息肉或慢性咽喉炎等病史（4）检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观；（5）经针对性治疗后咳嗽缓解。 UACS-治疗由非变应性鼻炎, 普通感冒等病因引起UACS首选第一代抗组胺剂和减充血剂变应性鼻炎:改善环境、避免变应原刺激 抗组胺药 鼻吸入糖皮质激素鼻窦炎者选用抗生素、鼻冲洗、开创引流治疗 EB一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要

8、原因慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状多对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感无气喘、呼吸困难等症状，查体无异常 EB-诊断标准慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；X线胸片正常；肺通气功能正常，AHR阴性，峰流速变异率正常痰细胞学检查嗜酸细胞比例3%；排除其它嗜酸细胞增多性疾病口服或吸入糖皮质激素有效。EB的治疗吸入糖皮质激素4-8w 短期口服强的松3-5d支气管扩张剂无效嗜酸性粒细胞咳嗽喘息气道高反应嗜酸性粒细胞咳嗽气道高反应嗜酸性粒细胞咳嗽EBCVA典型哮喘嗜酸性粒细胞性之气管炎、咳嗽变异型哮喘、及典型哮喘的比较GERC- 定义胃酸和其它胃内容物反流进入食管临床表现：胸骨后烧灼感、反酸、嗳

9、气、胸闷有微量误吸，早期更易咳嗽及咽喉 部症状临床上可无反流症状，咳嗽是其惟 一症状咳嗽大多在日间和直立位GERC- 诊断标准慢性咳嗽8周以上，以白天咳嗽为主24 h食管pH值监测Demeester积分12.70, 和（或）SAP75%排除CVA、EB、UACS等疾病抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失GERC-治疗饮食和生活习惯的调整。制酸剂（质子泵抑制剂或H2-受体阻断剂)。胃动力药(吗丁啉) 2-4周起效，疗程3个月以上。AC某些慢性咳嗽，具有一些特应症因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义变应性咳嗽油烟、灰尘、冷空气、讲话等敏感，

10、有咽喉发痒，白天或夜间咳嗽通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高AC诊断标准慢性咳嗽肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性具有下列指征之一：过敏物质接触史变应原皮试阳性血清总IgE或特异性IgE增高咳嗽敏感性增高排除CVA、EB、UACS等其它原因引起的慢性咳嗽抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。AC的治疗 抗组胺药物必要时加用吸入或短期口服糖皮质激素 支气管内膜结核主要症状为慢性咳嗽，有时是唯一症状可伴低热、盗汗、消痩等结核中毒症状X线胸片多无明显异常对怀疑支气管内膜结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌纤支镜: 确诊支气管内膜结核的主要手段 ACEI类药物诱发的咳嗽咳嗽是服用AC

11、EI类降压药物常见副反应发生率约在10%30%，占慢性咳嗽病因的1%3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。血管紧张素受体拮抗剂，可以替代ACEIs。心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽小儿相对常见，儿童咳嗽病因中占3%10%典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。心理性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有其它可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽初诊患者主要因咳嗽，伴有或不伴咳痰、发热等症状求医临床评估咳嗽已持续多长时间？咳嗽时间3周咳嗽时间38周急性咳嗽感冒急性支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎支气管哮喘

12、亚急性咳嗽感冒后咳嗽(感染后咳嗽)细菌性鼻窦炎支气管哮喘咳嗽时间8周X线胸片检查有明确病变无明确病变肺炎肺结核肺癌慢性阻塞性肺疾病其它咳嗽变异型哮喘鼻后滴流综合征嗜酸粒细胞性支气管炎胃食管返流性咳嗽支气管扩张支气管内膜结核变应性咳嗽心理性咳嗽询问病史体格检查无效针对性治疗通气功能+激发试验，诱导痰检查sw明确诊断选择性检查有 效鼻窦CT鼻咽镜食管pH值支纤镜UACSGER针对性治疗可疑诊断CTSPT,IgEA C其 它有 效CVA其它E B无 效明显病变停用ACEI是否X线胸片是否服用ACEI无明显病变UACS 慢性咳嗽病因诊断流程图注：1.缩写ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；过敏原皮试，IgE:免疫球蛋白E；CVA：咳嗽变异型哮喘；UACS：上气道咳嗽综合征；EB：嗜酸细胞性支气管炎；GER：胃食道反流；AC：变应性咳嗽。2.对于经济条件受限或普通基层医院的病人，如有典型病史和咳嗽相关症状，可进行病因诊断性治疗。如果试验治疗无效，则应及时到有条件的医院进行检查，以免延误病情 慢性咳嗽的诊断原则 重视病史,包括耳鼻咽喉和