结缔组织病和风湿病课件

1、 结缔组织病和风湿病 2022/10/171风湿（rheumatism）是指骨骼肌肉的慢性疼痛。 风湿性疾病是泛指累及骨，关节及其周围软组织的一组疾病，而无论其病因是什么（感染性，免疫性，代谢性，内分泌性，退行性，地理环境性，遗传性，肿瘤性）都包括在内，范围相当广泛，根据美国风湿病学会编著的风湿病概要一书将风湿病分为十大类，弥漫性结缔组织病（CTD）只是其中的一类。2022/10/172 结缔组织是人体的支架，具有保护重要脏器和机体行动的功能。其包括皮肤，骨骼，肌腱，筋膜，血管和所有脏器的间质，均属于结缔组织，由于结缔组织分布广，所以结缔组织病大多是一种多系统多器官的病变。2022/10/17

2、3一结缔组织病的共同临床特点（一）大多有发热和疼痛为主的临床表现：关节，肌肉，皮肤或内脏疼痛。（二）病程大多呈慢性，甚至终身不愈，常可导致肢体残疾或脏器功能障碍，病情往往有发作缓解发作的特点。少数呈急性或暴发性过程。（三）同一种结缔组织病表现可有很大差异，而不同的结缔组织病又有相似的表现。病变累及多个系统，以血管和结缔组织慢性炎症为病理基础。2022/10/174（四）都是自身免疫性疾病，在内在和外来的因素 作用下，机体丧失了正常的免疫 耐受性，以致淋巴细胞不能正确的识别其自身组织，从而引起自身免疫性疾病。1可检出多种自身抗体：抗细胞核物质抗体：对诊断价值最高。抗细胞浆物质抗体：抗核糖体抗体，

3、抗心磷酯抗体。抗血细胞膜抗原抗体：淋巴细胞毒抗体；红细胞抗体；抗血小板抗体。2022/10/175（3） 抗非组蛋白抗体：共同特点是不含组蛋白，效价与疾病的严重程度及活动度无关。抗SM抗体：以病人SMITH而命名。来源于脾脏。抗SM被视为SLE的标记性抗体，其阳性率为30%左右。对早期，不典型的SLE或经治疗后回顾性诊断有极大的帮助。抗SSA和抗SSB抗体：又分别称Ro抗体和La抗体，同SS有关，抗SSA的阳性率为60%，抗SSB为40%，并于口，眼干燥症状有关，抗SSA敏感性高于抗SSB，但抗SSB的特异性则优于SSA，两者同时测定，可提高SS的诊断率。2022/10/177抗Scl70抗体

4、：因该抗体多出现在PSS病人，且分子量为70KD，故得名。其为PSS的标记性抗体，阳性率为2060%，其它疾病极少阳性。抗Jo1抗体：以病人命名，约25%的PM病人阳性，合并肺间质病变的PM的阳性率达60%。DM病人阳性率10%。其他均阴性。抗着丝点抗体（ACA）：其抗原为紧附于分裂时相时染色体着丝点的DNA蛋白质，此抗体多见于PSS的CREST型（软组织钙化，雷诺现象，食管功能低下，指端硬化，毛细血管扩张），阳性率达7080%，被称为CREST的标记性抗体。（现发现特发性雷诺现象的病人25%也有此抗体。）2022/10/178二.弥漫性结缔组织病分类 （一）类风湿性关节炎（RA）： 是一组侵

5、及关节，以慢性，对称性，多关节炎为主是临床表现的全身性自身免疫性疾病。1病因。不明，认为感染是其的诱发或启动因素，而某些遗传因素和易感因素是发病的内因。2机理。自身免疫性疾病，被活化的病原体抗原沉积在关节的滑膜等部位，并诱导产生抗体（IgM？），从而激活补体，在免疫反应中导致滑膜炎。2022/10/17103病理。基本改变是滑膜炎，早期滑膜充血水肿，浆液渗出及以淋巴细胞为主的炎症细胞浸润，中期滑膜增生，滑膜绒毛变粗大，肉芽组织形成和毛细血管增生使滑膜高度增生变厚形成肉芽血管翳，并侵入到骨骼中，破坏骨质，后期关节纤维化，骨质疏松和破坏，关节僵直畸形。2022/10/17114临床。女性多见，多数

6、慢性起病，以对称性关节炎为主要表现的全身性疾病，受累的关节以双手关节，尤其以近端指间关节，腕，膝，足关节最为多见，典型早期的体征是近端指关节的梭形肿胀，关节晨僵现象持续一小时，到晚期掌指关节半脱位和尺侧偏斜，若合并腕关节的桡侧偏斜，使手成“之”字畸形式，以及指间关节呈“天鹅颈”或“钮扣孔”样畸形。部分病人尚有关节外症状如皮下结节，血管炎，心脏损害等。2022/10/1712(二)系统性红斑狼疮（SLE）(三)系统性硬化症（硬皮病）（PSS） 是一种结缔组织异常纤维化的系统性病变，病变常侵犯皮肤，血管，滑膜及骨骼肌，还可侵犯食道，胃肠道，肺，心，肾等器官。表现为雷诺现象，皮肤病变分水肿期，硬化期

7、，萎缩期。可伴晨僵，皮肤变硬如皮革，不易捏起，不起皱纹，手呈屈曲畸形为爪形手，面呈蜡样光泽，假面具形，张口困难，吞咽困难，肺纤维化和肾衰。2022/10/1714(四)多肌炎和皮肌炎（PM/DM） 是横纹肌的弥漫性病变，引起进行性肢带肌，颈肌，和咽部肌肉软弱无力和萎缩。伴典型皮疹者称皮肌炎。对称性近侧肌群软弱为特征，卧位和坐位起身困难，上楼困难，步态不稳，梳头和两臂抬举不能，咽下和发音困难，早期肌肉疼痛，晚期萎缩。特征性皮疹（Gottron皮疹）为微隆起的暗红色斑块，略脱屑，多见于肘和手足的背侧，及膝和踝。40%病人上眼睑有一种均匀淡紫色肿胀称向阳性皮疹。实验室检查中血肌酸增高、尿肌酸增多、血

8、清CPK明显增高。2022/10/1715(六)干燥综合征（SS） 是一种以侵犯唾液腺，泪腺为主的系统性自身免疫性疾病。表现为口干燥症：口干、牙齿变黑，猖獗龋齿剩留残根，腮腺肿大压痛，复发性口疮；眼干和结膜炎，干涩异物感，怕光泪少，视力下降。可伴有皮疹，雷诺现象；关节肌肉，心肾等系统症状。 2022/10/1717(七)混合性结缔组织病（MCTD) 指具有SLE、PSS、PM、RA、SS的某些临床特点而又不足以诊断这些病的一组患者。2022/10/1718 系统性红斑狼疮 （SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS SLE）2022/10/1719病因 SLE的病因尚不甚清楚。

9、现在越来越多的学者认为SLE不是一个单一的疾病，而是由不同的致病因素引起的一组不同体征与症状的综合征。研究认为其病因可能是宿主，致病原及环境三者之间复杂的相互作用所致，其中包括病毒感染，遗传，环境因素及激素的影响，而不是由一个独立因素引起。 2022/10/1720一遗传 部分SLE具有家族史，近亲发病率高达13%，同卵孪生高达40%，而异卵双胞仅3%。中国人发病率高于西方人，海外华裔仍高于当地人，目前认为HLA-II类分子（DR，DQ）与SLE的易感性和自身抗体的形成有关。二雌激素。 大多数SLE发生于育龄期妇女，且无论女性或男性患者体内雌酮羟基化产物都增高。妊娠可诱发本病也提示性激素的作用

10、。2022/10/1721三环境。（一）感染： 动物实验中证实某些病毒与SLE的发病有关，但在人类尚缺乏充分有依据。（二）日光：日光过敏见于40%的SLE患者。紫外线的照射使皮肤的DNA转化为胸腺嘧啶二聚体，提高了免疫原性，并使皮肤产生I L-I，增强了免疫反应。（三）药物：某些药物如肼苯哒嗪，普鲁卡因酰胺和苯妥因钠可引起所谓药物性LE，临床表现与SLE相似，但停药后症状和自身抗体都可以消失。尚无依据说明两者之间有必然联系。2022/10/1722二.皮肤粘膜 80%SLE有皮肤粘膜损害，常发生在阳光照射部位。（一）面部 （1）蝶形红斑：40%面颊，鼻梁和眉弓处呈现水肿性红斑，表面光 滑，毛细

11、血管扩张。缓解期红肿消退，留下色素沉着。（2）盘状红斑：常发生于头面部，胸部和上臂，为不规则环形红斑，边缘隆起，中央有较多鳞屑，角质栓和毛囊口扩大，逐渐形成萎缩的凹陷疤痕，色素减退。以盘状红斑为主要表现而无系统症状者称盘状 狼疮，SLE病人仅10%出现盘状红斑。（3）光敏性皮炎：曝晒后出疹率为40%，红肿为主，但可出现严重的荨麻疹及大疱性皮疹。光敏皮炎也是活动期指标之一。 2022/10/1724（二）四肢（1）手脚掌的鱼际，指趾端出现红斑，斑丘疹，紫斑. （2）雷诺氏征：手足受冷后疼痛，皮肤发白，继而红肿。（二）口腔，鼻腔粘膜溃疡：反复出现，经久不愈。 (三) 脱发：毛囊破坏。 2022/1

12、0/1725五肾脏：从病理角度来讲SLE必有肾脏累及，病理类型可以是系膜型；膜型； 局灶型和弥漫增殖型。但临床上仅75%病人有尿检异常如蛋白尿，血尿，管型或肾功能异常。若症状明显可称狼疮性肾炎，狼疮肾炎表现多样，可以是肾病综合症；慢性肾炎；尿毒症；急性肾炎；远端肾小管酸中毒等。2022/10/1727六心脏：10%的病人累及心肌或心内膜，可表现为心动过速和二尖办杂音。七肺：10%狼疮性肺炎，两肺斑片状阴影，游走性。八消化道：可表现为腹痛，腹泻，呕吐，吞咽困难，少数发生腹膜炎，肠坏死穿孔。10%出现肝脏肿大和肝功能异常。2022/10/1728九神经系统：发生率约20%。（1）癫痫；发生率15%

13、，原因常为脑梗塞，颅内或蛛网膜下腔出血。（2）偏瘫：2-5%，多与脑血管炎有关。可为首发表现。（3）精神异常：10%不等，多表现 为精分症，以躁狂症为主，少数为抑郁症，幻觉，偏执等。（4）周围神经损害：3-18%。主要表现为肢体远端麻木，痛觉减退，足下垂2022/10/1729实验室检查一血液检查：大多数病人在活动期有轻度贫血，10%有AIHA，重度贫血且Coombs 试验阳性。50%病人在活动期有粒细胞和淋巴细胞有减少。20%有血小板减少，同时可检出抗血小板抗体。2022/10/1730二. 免疫学检查： 1ANA：阳性率达95%以上，特异性不高，其它CTD都可阳性，可作为筛选试 验。若阴性

14、则SLE的可能性较小。 2抗dsDNA抗体：阳性率为70%，特异性相当高95%，尤其与SLE的活动有关，其效价随疾病的活动或缓解而升降，故常可作为SLE活动期的指标。2022/10/1731 3抗SM抗体：阳性率仅为25%，但特异性很高99%，几乎仅见于SLE，被认为是SLE的标记抗体。且不随病情缓解而马上转阴，对早期，不典型的病人经过治疗后回顾性诊断有很大帮助。 4其它自身抗体：抗RNP抗体、抗SSA、抗SSB、抗心磷脂抗体等对SLE的诊断也有重要的辅助价值。 5血清补体，CIC和血沉的变化与病情的活动和缓解有关。2022/10/1732三病理活组织检查 1肾穿刺活检：判断狼疮性肾炎的病理类

15、型。 2皮肤狼疮带试验：皮肤活检冰冷切片+荧光素抗人球蛋白（孵育） 抗原抗体抗人球蛋白荧光素荧光显微镜。阳性率为50-70%。2022/10/1733诊断 1982年ARA修订了SLE的诊断标准（4/11）：（1)蝶形红斑；（2)盘状红斑；（3）光过敏；（4）口腔溃疡（5）关节炎（6）浆膜炎；（7）肾脏病变：蛋白尿0.5g/d或细胞管型；（8）神经系统异常：抽搐或精神异常；（9）血液学异常：溶血性贫血，白细胞减少或血小板减少；（10）免疫学异常：LE细胞阳性，dsDNA抗体阳性或抗SM抗体阳性； (11)ANA阳性2022/10/1734 疾病活动度的判断： （1）有无活动性炎症：皮疹，浆膜炎

16、，AIHA，血小板减少 持续尿检异常； （2）有无全身症状：发热，乏力，消瘦 （3）化验dsDNA效价增高，CH50，C3下降。一般说明病情恶化。2022/10/1735治疗一一般治疗（一）注意休息，活动期卧床休息，缓解期可恢复轻工作。（二）光敏感或日光强时应避光。（三）并发感染时应积极抗感染治疗。（四）避免应用可诱发药物性狼疮和损害肾脏的药物。 (五) 活动期严格避孕，且不能用避孕药。 2022/10/1736 二药物治疗（一）非甾体消炎药：FENBID等，抑制前列腺素合成，消除关节痛，肌痛和发 热等症状。但可影响肾血流量，避免长期使用。适用于轻型SLE。（二）氯喹：能抑制DNA and A

17、NTI-DNA抗体相结合，口服后主要聚集于皮肤对控制SLE皮疹，光敏感有效，主要用于盘状狼疮的治疗。2022/10/1737(三) 糖皮质激素：是目前治疗SLE的主要药物。 适应征（1）急性期或暴发性狼疮；（2）有重要脏器受累：心，肾，脑，肺;（3）伴AIHA和ITP。（4） 妊娠期。 用法：通常用泼尼松1mg/Kg/d，重症可加倍，轻症减半。一般应用46周后减至2/3量，以后每12周减5mg。但很多病人需要长期服用小剂量以维持病情稳定，如1015mg/d。对病情突然恶化的肾病或脑病患者，可用甲基泼尼松龙1g/d静滴3天2022/10/1738（四）免疫抑制剂 适应证（1）激素无效或依赖者； （2）激素副作用大或有禁忌症； （3）顽固性肾炎或脑病。 用法： （1）环磷酰胺50mg2-3次/日；（2）硫唑嘌呤50mg 2-3次/日； （3） 环胞素A 3-5mg/Kg/d。（五）中草药：雷公藤对狼疮性肾炎有较好的疗效。