输血后紫癜诊断治疗指南

1、输血后紫癜诊断治疗指南 输血后紫癜(posttransfusion purpura，PTP)是一种少见的输血不良反应，主要发生在有妊娠史或输血史的妇女（平均年龄52岁），少数有输血史的男性患者亦可发生。PTP的发病机制可能是输注了含人类血小板抗原(human platelet antigen，HPA)的血液成分，产生了抗血小板抗体，发生抗原抗体反应所致。临床表现为严重的血小板减少症和出血。发病时血小板计数通常10109/L。如果治疗不及时，可导致严重甚至危及生命的出血，病死率约为1 0%15%。不过，大多数病例为自限性，约18周血小板恢复正常。 1. 病因和发病机制 PTP患者的血清或血浆中几

2、乎均可检测到高效价的血小板特异性的同种抗体，其中80%90%的病例中可检测到抗-HPA-la，此外，其他HPA可能也参与了PTP的发病，如HPA-1b、HPA-2b、HPA-3a、HPA-3b、HPA-4b、HPA-5a、HPA-5b、HPA15b、CD36等；约15%的病例有两种以上的HPA共同参与。 当这些抗原阴性的患者由于妊娠或输入这些抗原阳性的全血、红细胞或血浆（血浆只有2例报道）后被致敏，当患者再次接受这些抗原阳性的血小板时，体内抗体可与供者血小板抗原结合，通过同种免疫机制使输注的血小板和自身血小板破坏而发病。HPA-la抗原阴性患者体内血小板遭破坏的机制尚不清楚，目前认为可能有以下

3、3种机制。 (l) 获得性抗原机制：献血者的血小板释放可溶性的抗原如HPA-la，此抗原与受血者的血小板相结合，使后者获得了具有结合抗HPA-la的能力，使自身血小板破坏。 (2) 免疫复合物机制：受血者体内的同种抗体(如抗HPA-1a)与输入的HPA-la抗原结合形成可溶性的免疫复合物，然后再与HPA-1a阴性的受血者血小板结合，使自身血小板破坏。 (3) 自身抗体机制：通过交叉免疫反应，献血者的血小板抗原可刺激受血者产生效价低但破坏性高的自身抗体，使自身血小板破坏。 2. 临床表现 PTP发生于输血后512天，起病迅速，表现为严重的血小板减少症和出血。在发病1224小时内，血小板由正常下降

4、至10l09/L。出血常见，表现为皮肤黏膜广泛的紫癜和出血，鼻出血，泌尿道、消化道和颅内出血。颅内出血是常见的死亡原因。 3. 实验室检查 (1) 血常规和骨髓象：血小板计数减少，一般10l09/L。白细胞和红细胞变化不大。骨髓巨核细胞数量正常或增多。 (2) 血小板抗体检查：患者体内可检测到同种抗体。抗体检测可采用单克隆抗体免疫固定特异血小板抗原、间接血小板免疫荧光试验或改良的抗原捕获酶联吸附试验等方法。 (3) 血小板抗原的基因分型：可采用序列特异性引物-聚合酶链反应技术进行检测。 4. 诊断与鉴别诊断 PTP的诊断主要根据临床表现和血清学检查结果。包括：输注血液制品12周突然发生严重的血

5、小板减少；患者曾有妊娠史或输血史；患者的血清中可查到血小板同种抗体；除外其他原因引起的血小板减少；分子生物学检查有助于进一步明确诊断。 需要鉴别的疾病包括：自身免疫性血小板减少症；药物引起的血小板减少症，如肝素诱导的血小板减少症；非免疫性血小板消耗，如DIC和血栓性血小板减少性紫癜；当输血后48小时内出现血小板减少症时，应该排除被动输注了血小板特异性抗体（来自已经免疫的供者）；假性血小板减少症。当血象中出现不能解释的血小板减少症时，应排除乙二胺四乙酸依赖的抗体引起的假性血小板减少症。 5. 治疗 虽然PTP是自限性疾病，但出血往往频繁而严重，当血小板计数20109/L并伴有活动性出血时应立即治

6、疗：大剂量静脉滴注免疫球蛋白为本病的首选治疗。国外使用剂量多为400500mg/(kgd)，疗程最多10天。另外国外也有人使用lg/(kgd)，连用2天进行治疗；血浆置换：血浆置换是见效较快的治疗方法，可除去患者血液循环中的抗体和（或）免疫复合物，使血小板上升。一般连续置换34天，每天1.01.5个患者血浆容量；糖皮质激素：曾作为首选治疗，目前研究认为单用疗效不肯定。地塞米松每日1020mg静脉滴注，或泼尼松每日12mg/kg口服，好转后减量至停药；血小板输注：仅用于有危及生命的出血患者。选用与PTP患者HPA相匹配的供者血小板。通常为HPA-1a阴性的血小板。有报道，PTP患者输注血小板可引起严重的发热反应和肺损伤，可能的原因是HLA抗体与白细胞反应所致，这种情况下可选用去除白细胞的血小板；上述疗法均无效时可考虑脾切除。6. 预防 PTP在首次发病后3年或更长时间会出现复发，因此，需提高警惕进行预防。首先，输血的患者应该建立自己的输血档案，记录在什么时间、地点，接受