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文档简介

1、聚餐引起的食品安全事故个案调查表第一部分 基本信息1.被调查对象类别（根据临床信息调查结果进行判定）疑似病例 可能病例 确诊病例 非病例2.姓名： 3.性别：男性 女性 4.出生日期： 年 月（年龄： 岁）5.家庭住址： 6.电话： 第二部分 临床信息 年 月 日您参加过 宴席后到 年 月 日（调查之日）， 是否出现腹泻、腹痛、恶心、呕吐、发热、头痛、头晕等任何不适症状？ 是 ；否（跳转至问题15） 。8.发病时间： 月 日 时（如不能确定几时，可注明上午、下午、上半夜、下半夜）。9.首发症状： 。10.是否有以下症状（调查员对以下列出的疾病相关症状进行询问，并在“”中划“”，如果症状仍在持续

2、，编码填写999）。腹泻有（ 次/天）无不确定持续时间 腹痛有（ 次/天）无不确定持续时间 恶心有（ 次/天）无不确定持续时间 呕吐有（ 次/天）无不确定持续时间 发热有（ 次/天）无不确定持续时间 头痛有（ 次/天）无不确定持续时间 其他症状（详细注明）：11.是否就诊：否 是（门诊 急诊 住院，住院天数 天）。12.是否采样：否 是，采样时间： 月 日 时。 样本名称： 。 检验指标： 。 检验结果： 。13.医院诊断： 。医院用药： 。药物治疗效果： 。14.是否自行服药否 是，药物名称： 。第三部分 饮食暴露信息15.根据婚宴的食谱，调查宴席中所有食品品种及饮料的进食史，并在“”中划“

3、”食 谱进食情况吃（夹了筷子）未吃不记得吃（夹了筷子）未吃不记得吃（夹了筷子）未吃不记得吃（夹了筷子）未吃不记得吃（夹了筷子）未吃不记得吃（夹了筷子）未吃不记得吃（夹了筷子）未吃不记得吃（夹了筷子）未吃不记得吃（夹了筷子）未吃不记得吃（夹了筷子）未吃不记得吃（夹了筷子）未吃不记得喝（喝了杯）未喝不记得喝（喝了杯）未喝不记得应按统一的容器询问饮用数量，如一次性纸杯、500ml矿泉水瓶等16. 宴席期间是否喝过生水：否；是，喝了 杯。被调查人签名： 调查人员签名： 调查日期： 年 月 日附表3-5 学校等集体单位发生的食品安全事故个案调查表第一部分 基本信息1.被调查对象类别（根据临床信息调查结果进行判定）疑似病例 可能病例 确诊病例 非病例（同寝室 同班级 其他）姓名： 3.性别：男 女 4.出生日期： 年 月（年龄： 岁）5.职业：学生 教师 食堂工作人员 教工 其

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