陕西XXXX公共卫生项目疾控方案1

1、PAGE PAGE 51陕西省2011年基本公共卫生服务项目指导方案疾病控制部部分目录录1、陕西省省20111年基基本公共共卫生预预防接种种服务项项目实施施方案2、陕西省省20111年基基本公共共卫生高高血压患患者健康康管理服服务项目目实施方方案3、陕西省省20111年基基本公共共卫生22型糖尿尿病患者者健康管管理服务务项目实实施方案案4、陕西省省20111年基基本公共共卫生重重性精神神疾病患患者管理理服务项项目实施施方案5、陕西省省20111年基基本公共共卫生传传染病及及突发公公共卫生生事件报报告和处处理服务务项目实实施方案案陕西省20011年年度预防防接种服服务项目目指导方案为贯彻落实实传

2、染染病防治治法和和疫苗苗流通和和预防接接种管理理条例，科科学实施施免疫规规划工作作，有效效预防和和控制疫疫苗针对对传染病病，根据据国家家基本公公共卫生生服务规规范（220111年版），特特制定本本方案。一、项目目目标 为适龄儿童童和其他他重点人人群接种种国家免免疫规划划疫苗，预预防和有有效控制制国家免免疫规划划疫苗针针对的传传染病发发病，保保护群众众健康。二、服务对对象辖区内0-6岁儿儿童和其其他重点点人群。三、服务内内容（一）预防防接种管管理1.及时为为辖区内内所有居居住满33个月的的066岁儿童童建立预预防接种种证和预预防接种种卡等儿儿童预防防接种档档案。2.采取预预约、通通知单、电电话、

3、手手机短信信、网络络、广播播通知等等适宜方方式，通通知儿童童监护人人，告知知接种疫疫苗的种种类、时时间、地地点和相相关要求求。在边边远山区区等交通通不便的的地区，可可采取入入户巡回回的方式式进行预预防接种种。未按按照接种种程序按按时接种种疫苗者者，要在在1月内内及时补补种。3.每半年年对责任任区内儿儿童预防防接种卡卡进行11次核查查和整理理。（二）预防防接种根据国家免免疫规划划疫苗免免疫程序序，对适适龄儿童童进行常常规接种种。在部部分市县县对重点点人群接接种出血血热疫苗苗。在重重点地区区对高危危人群实实施炭疽疽疫苗、钩钩体疫苗苗应急接接种。根根据传染染病控制制需要，开开展脊灰灰等疫苗苗强化免免

4、疫、群群体性接接种工作作和应急急接种工工作。1.接种前前的工作作。接种种工作人人员在对对儿童接接种前应应查验儿儿童预防防接种证证（卡），核核对受种种者姓名名、性别别、出生生日期及及接种记记录，确确定本次次受种对对象、接接种疫苗苗的品种种。询问问受种者者的健康康状况以以及是否否有接种种禁忌等等，告知知受种者者或者其其监护人人所接种种疫苗的的品种、作作用、禁禁忌、不不良反应应以及注注意事项项，可采采用书面面或（和和）口头头告知的的形式，并并如实记记录告知知和询问问的情况况。2.接种时时的工作作。接种种工作人人员在接接种操作作时再次次查验核核对受种种者姓名名、预防防接种证证、接种种凭证和和本次接接种

5、的疫疫苗品种种，核对对无误后后严格按按照预预防接种种工作规规范规规定的接接种月（年年）龄、接接种部位位、接种种途径、安安全注射射等要求求予以接接种。3.接种后后的工作作。告知知儿童监监护人，受受种者在在接种后后应在留留观室观观察300分钟。接接种后及及时在预预防接种种证、卡卡上记录录，与儿儿童监护护人预约约下次接接种疫苗苗的种类类、时间间和地点点。有条条件的地地区录入入计算机机并进行行网络报报告。（三）疑似似预防接接种异常常反应处处理如发现疑似似预防接接种异常常反应，接接种人员员应按照照全国国疑似预预防接种种异常反反应监测测方案的的要求进进行处理理和报告告。四、服务流流程五、组织实实施（一）职

6、责责分工1.省级卫卫生行政政部门负负责全省省预防接接种服务务工作的的部署、督督导和考考核。2.市级卫卫生行政政部门负负责制定定本市的的实施方方案，对对辖区各各县（区区）的工工作进行行督导、考考核和评评估。3.县（区区）卫生生行政部部门负责责项目的的组织实实施。要要制定具具体的实实施方案案，加强强相关人人员技术术培训，定定期进行行监督检检查，对对项目执执行情况况进行检检查评估估。（二）实施施要求1.接种单单位（村村级接种种点和乡乡镇、社社区及其其它医疗疗机构设设立的预预防接种种门诊）必必须为区区县级卫卫生行政政部门指指定的预预防接种种单位，并并具备有有疫苗苗储存和和运输管管理规范范规定定的冷藏藏

7、设施、设设备和冷冷链管理理制度并并按照要要求进行行疫苗的的领发和和冷链管管理，保保证疫苗苗质量。2.承担预预防接种种的人员员应当具具备执业业医师、执执业助理理医师、执执业护士士或者乡乡村医生生资格，并并经过县县级或以以上卫生生行政部部门组织织的预防防接种专专业培训训，考核核合格后后持证方方可上岗岗。3.基层医医疗卫生生机构应应积极通通过公安安、乡镇镇（街道道）、村村（居）委委会等多多种渠道道，利用用提供其其他医疗疗服务、发发放宣传传资料、入入户排查查等方式式，向预预防接种种服务对对象或监监护人传传播相关关信息，主主动做好好辖区内内服务对对象的发发现和管管理。4.各县（区区）级卫卫生行政政部门要

8、要结合本本地实际际，根据据辖区人人口数（含含流动人人口）、辖辖区范围围、便民民性等因因素，合合理确定定预防接接种服务务形式，即即在定点点接种中中，采取取在预防防接种门门诊（乡乡镇和社社区及以以上医疗疗结构设设立）或或村级接接种点接接种均可可。同时时，根据据预防接接种需要要，合理理安排接接种门诊诊开放频频率、开开放时间间和预约约服务的的时间，提提供便利利的接种种服务。预预防接种种门诊每每月至少少提供22次接种种服务，村村级接种种点每月月至少提提供1次次接种服服务。5.各级疾疾病预防防控制机机构、乡乡镇卫生生院、社社区卫生生机构和和预防接接种单位位要严格格按照疫疫苗流通通和预防防接种管管理条例例、

9、预预防接种种工作规规范、全全国疑似似预防接接种异常常反应监监测方案案等相相关规定定，认真真履行各各自职责责，做好好预防接接种服务务工作。六、资金安安排（一）预防防接种服服务项目目经费从从基本公公共卫生生服务补补助经费费中列支支。根据据医改基基本公共共卫生服服务均等等化有关关要求，要要合理划划分乡、村村两级在在预防接接种工作作中的任任务和经经费。为为确保项项目的顺顺利实施施，项目目的宣传传、组织织和管理理经费由由同级政政府另行行安排，不不得占用用公共卫卫生服务务经费。（二）县（区区）财政政局要及及时、足足额拨付付预防接接种服务务项目经经费。（三）各地地要加强强对基本本公共卫卫生服务务补助资资金的

10、监监管，加加强考核核评估，建建立并完完善资金金管理的的长效机机制，保保证项目目资金专专款专用用。七、项目监监督与评评估全省将预防防接种服服务工作作纳入基基本公共共卫生服服务项目目，统一一安排、统统一部署署，按照照全省基基本公共共卫生服服务项目目考核办办法进行行考核，尤尤其要将将疫苗针针对传染染病发病病和消除除麻疹工工作相关关内容纳纳入考核核指标。（一）省级级督导每每年进行行1-22次，并并对市级级考核结结果进行行抽查。（二）设区区市卫生生行政部部门对县县（区）每每半年进进行1次次督导，并并对县（区区）的考考核结果果进行抽抽查和复复核。（三）县（区区）卫生生行政部部门负责责对辖区区所有乡乡镇卫生

11、生院、社社区卫生生机构和和预防接接种单位位项目执执行情况况的督导导、日常常质量监监控及全全面考评评工作。（四）项目目考核指指标及解解释1.辖区适适龄儿童童建证率率：以县县为单位位达到995%以以上。建证率=年年度辖区区内建立立预防接接种证人人数/年年度辖区区内应建建立预防防接种证证人数1000%。2.疫苗接接种率：适龄儿儿童乙肝肝疫苗、卡卡介苗、脊脊灰减毒毒活疫苗苗、百白白破疫苗苗、白破破疫苗、麻麻疹类疫疫苗、流流脑疫苗苗、乙脑脑疫苗等等接种率率以乡为为单位达达到900%；麻麻疹常规规接种率率达到995%以以上。辖辖区适龄龄流动儿儿童接种种率达到到90%以上。某种疫苗接接种率=年度辖辖区内某某

12、种疫苗苗年度实实种人数数/某种种疫苗年年度应种种人数1000%。附件：1.疫苗免免疫程序序2.预防接接种卡附件1疫苗苗免疫程程序疫 苗接 种 对对 象月（年）龄龄接种剂次接 种 部部 位接种途径接 种 剂剂 量/剂次备 注乙肝疫苗0、1、66月龄3上臂三角肌肌肌内注射酵母苗5g/00.5mml，CHO苗110g/11ml、220g/11ml出生后244小时内内接种第第1剂次次，第11、2剂剂次间隔隔28天天卡介苗出生时1上臂三角肌肌中部略略下处皮内注射0.1mll脊灰疫苗2、3、44月龄，4周岁4口服1粒第1、2剂剂次，第第2、33剂次间间隔均28天天百白破疫苗苗3、4、55月龄，18244月

13、龄4上臂外侧三三角肌肌内注射0.5mll第1、2剂剂次，第第2、33剂次间间隔均28天天白破疫苗6周岁1上臂三角肌肌肌内注射0.5mll麻风疫苗（麻疹疫苗苗）8月龄1上臂外侧三三角肌下下缘附着着处皮下注射0.5mll麻腮风疫苗苗（麻腮腮疫苗、麻麻疹疫苗苗）18244月龄1上臂外侧三三角肌下下缘附着着处皮下注射0.5mll乙脑（减毒毒）8月龄,22周岁2上臂外侧三三角肌下下缘附着着处皮下注射0.5mll流脑A618月月龄2上臂外侧三三角肌附附着处皮下注射30g/0.55ml第1、2剂剂次间隔隔3个月月流脑A+CC3周岁,66周岁2上臂外侧三三角肌附附着处皮下注射100gg/0.5mll2剂次间隔

14、隔3年；第1剂剂次与AA群流脑脑疫苗第第2剂次次间隔12个个月甲肝（减毒毒）18月龄1上臂外侧三三角肌附附着处皮下注射1ml出血热疫苗苗（双价价）16600周岁3上臂外侧三三角肌肌内注射1ml接种第1剂剂次后114天接接种第22剂次，第第3剂次次在第11剂次接接种后66个月接接种炭疽疫苗炭疽疫情发发生时，病病例或病病畜间接接接触者者及疫点点周围高高危人群群1上臂外侧三三角肌附附着处皮上划痕0.05mml（22滴）病例或病畜畜的直接接接触者者不能接接种钩体疫苗流行地区可可能接触触疫水的的760岁岁高危人人群2上臂外侧三三角肌附附着处皮下注射成人第1剂剂0.55ml， 第2剂剂1.00ml713岁

15、岁剂量减减半，必必要时77岁以下下儿童依依据年龄龄、体重重酌量注注射，不不超过成成人剂量量1/44接种第1剂剂次后7710天天接种第第2剂次次乙脑灭活疫疫苗8月龄（22剂次），2周岁,66周岁4上臂外侧三三角肌下下缘附着着处皮下注射0.5mll第1、2剂剂次间隔隔710天天甲肝灭活疫疫苗18月龄,24300月龄2上臂三角肌肌附着处处肌内注射0.5mll2剂次间隔隔6个月月注：1.CCHO疫疫苗用于于新生儿儿母婴阻阻断的剂剂量为220g/mml。2.未收入入药典的的疫苗，其其接种部部位、途途径和剂剂量参见见疫苗使使用说明明书。附件2预防接种卡卡姓名 编号号-性别： 出生日日期： 年 月月 日监护

16、人姓名名： 与与儿童关关系： 联系电电话：家庭现住址址：县（区区）乡镇镇（街道道）户籍地址：1同家家庭地址址 22 省市县（区区）乡镇镇（街道道）迁入时间：年月日 迁出时时间：年年月日 迁出原原因：疫苗异常反反应史：接种禁忌：传染病史: 建卡日期：年月日 建卡卡人：疫苗与剂次次接种日期接种部位疫苗批号接种医生备注乙肝疫苗123卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗苗1234白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗苗12麻腮疫苗麻疹疫苗12A群流脑疫苗12A+C群流流脑疫苗苗12乙脑（减毒毒）活疫疫苗12乙脑灭活疫苗1234甲肝减毒活活疫苗甲肝灭活疫疫苗12其他疫苗填表说明1姓名：根据儿儿童居民民身份证证的姓名名填

17、写。可可暂缺，儿儿童取名名后应及及时补充充记录。2出生日日期：按按照年（44位）、月月（2位位）、日日（2位位）顺序序填写，如如1944901101。3监护人人姓名：只填写写一个，并并在“与儿童童关系”中注明明母亲、父父亲或其其他关系系。4家庭现现住址：只填写写至乡级级。5户籍住住址：若若同家庭庭现住址址，则在在“同家庭庭现住址址”前数字字1上划划“”，若若不同，请请具体填填写只填填写至乡乡级。6异常反反应史、接接种禁忌忌和传染染病史：在每次次接种前前询问后后填写。7每次完完成接种种后，接接种医生生应将接接种日期期、接种种部位、疫疫苗批号号、生产产企业、接接种单位位等内容容登记到到预防接接种证

18、中中，并及及时签名名；同时时将接种种日期、接接种部位位、疫苗苗批号、接接种医生生等内容容登记到到儿童预预防接种种卡中。其其中，“接种部部位”只填写写注射用用疫苗的的接种部部位：左左侧用11表示，右右侧用22表示；“有效日日期”指有效效截止日日期。8“备注注”栏用于于记录某某疫苗某某剂次接接种的其其他重要要信息,例如：接种乙乙肝疫苗苗的种类类（酵母母苗/CCHO苗苗）、接接种百白白破疫苗苗的种类类（全细细胞苗/无细胞胞苗）、特特殊情况况下的不不同接种种剂量等等等。9接种其其他疫苗苗时，按按上述内内容进行行登记。陕西省20011年年高血压压患者健健康管理理服务项目实实施方案案一、服务对对象辖区内3

19、55岁及以以上原发发性高血血压患者者。二、服务内内容（一）筛查查1.对辖区区内355岁及以以上常住住居民，每每年在其其第一次次到乡镇镇卫生院院、村卫卫生室、社社区卫生生服务中中心（站站）就诊诊时为其其测量血血压。2.对第一一次发现现收缩压压1400mmHHg和（或或）舒张张压90mmmHgg的居民民在去除除可能引引起血压压升高的的因素后后预约其其复查，非非同日33次血压压高于正正常，可可初步诊诊断为高高血压。如如有必要要，建议议转诊到到上级医医院确诊诊，2周周内随访访转诊结结果，对对已确诊诊的原发发性高血血压患者者纳入高高血压患患者健康康管理。对对可疑继继发性高高血压患患者，及及时转诊诊。3.

20、建议高高危人群群每半年年至少测测量1次次血压，并并接受医医务人员员的生活活方式指指导。（二）随访访评估对原发性高高血压患患者，每每年要提提供至少少4次面面对面的的随访。1.测量血血压并评评估是否否存在危危急情况况，如出出现收缩缩压1800mmHHg和（或或）舒张张压1100mmHHg；意意识改变变、剧烈烈头痛或或头晕、恶恶心呕吐吐、视力力模糊、眼眼痛、心心悸、胸胸闷、喘喘憋不能能平卧及及处于妊妊娠期或或哺乳期期同时血血压高于于正常等等危急情情况之一一，或存存在不能能处理的的其他疾疾病时，须须在处理理后紧急急转诊。对对于紧急急转诊者者，乡镇镇卫生院院、村卫卫生室、社社区卫生生服务中中心（站站）应

21、在在2周内内主动随随访转诊诊情况。2.若不需需紧急转转诊，询询问上次次随访到到此次随随访期间间的症状状。3.测量体体重、心心率，计计算体质质指数（BBMI）。4.询问患患者疾病病情况和和生活方方式，包包括心脑脑血管疾疾病、糖糖尿病、吸吸烟、饮饮酒、运运动、摄摄盐情况况等。5.了解患患者服药药情况。 （三）分类类干预1.对血压压控制满满意（收收缩压1400且舒张张压990mmmHg）、无无药物不不良反应应、无新新发并发发症或原原有并发发症无加加重的患患者，预预约进行行下一次次随访时时间。2.对第一一次出现现血压控控制不满满意，即即收缩压压1400 mmmHg和和（或）舒舒张压90mmmHgg，或

22、出出现药物物不良反反应的患患者，结结合其服服药依从从性，必必要时增增加现用用药物剂剂量、更更换或增增加不同同类的降降压药物物，2周周内随访访。3.对连续续两次出出现血压压控制不不满意或或药物不不良反应应难以控控制以及及出现新新的并发发症或原原有并发发症加重重的患者者，建议议其转诊诊到上级级医院，22周内主主动随访访转诊情情况。4.对所有有的患者者进行有有针对性性的健康康教育，与与患者一一起制定定生活方方式改进进目标并并在下一一次随访访时评估估进展。告告诉患者者出现哪哪些异常常时应立立即就诊诊。（四）健康康体检对原发性高高血压患患者，每每年进行行1次较较全面的的健康检检查，可可与随访访相结合合。

23、内容容包括体体温、脉脉搏、呼呼吸、血血压、身身高、体体重、腰腰围、皮皮肤、浅浅表淋巴巴结、心心脏、肺肺部、腹腹部等常常规体格格检查，并并对口腔腔、视力力、听力力和运动动功能等等进行粗粗测判断断。具体体内容参参照城城乡居民民健康健健康档案案管理服服务规范范健康康体检表表。三、服务流流程（一）高血血压筛查查流程图图（二）高血血压患者者随访流流程图四、组织实实施（一）职责责分工1.省级卫卫生行政政部门负负责全省省高血压压患者健健康管理理工作的的部署、督督导与考考核。2.市级卫卫生行政政部门负负责制定定本市的的实施方方案，对对辖区各各县（区区）的工工作进行行督导、考考核和评评估。3.各县（区区）卫生生

24、行政部部门负责责项目的的组织实实施，要要制定具具体的实实施方案案，加强强相关人人员技术术培训，定定期进行行监督检检查，对对项目执执行情况况进行检检查评估估。4.乡镇卫卫生院、村村卫生室室和社区区卫生服服务中心心（站）是是为辖区区内慢性性病患者者建立管管理档案案、实施施随访和和健康指指导的具具体实施施单位，要要严格按按照要求求规范管管理，并并逐步实实现资料料的信息息化管理理和共享享。（二）服务务要求1.高血压压患者的的健康管管理由医医生负责责，应与与门诊服服务相结结合，对对未能按按照管理理要求接接受随访访的患者者，乡镇镇卫生院院、村卫卫生室、社社区卫生生服务中中心（站站）医务务人员应应主动与与患

25、者联联系，保保证管理理的连续续性。2.随访包包括预约约患者到到门诊就就诊、电电话追踪踪和家庭庭访视等等。3.乡镇卫卫生院、村村卫生室室、社区区卫生服服务中心心（站）可可通过本本地区社社区卫生生诊断和和门诊服服务等途途径筛查查和发现现高血压压患者。有有条件的的地区，对对人员进进行规范范培训后后，可参参考中中国高血血压防治治指南对对高血压压患者进进行健康康管理。4.发挥中中医药在在改善临临床症状状、提高高生活质质量、防防治并发发症中的的特色和和作用，积积极应用用中医药药方法开开展高血血压患者者健康管管理服务务。5.加强宣宣传，告告知服务务内容，使使更多患患者愿意意接受服服务。6.每次提提供服务务后

26、及时时将相关关信息记记入患者者的健康康档案。五、资金安安排（一）高血血压患者者健康管管理服务务项目经经费从基基本公共共卫生服服务补助助经费中中统筹安安排。为为确保项项目的顺顺利实施施，项目目的宣传传、组织织和管理理经费由由同级政政府安排排，不得得占用公公共卫生生服务经经费。（二）县（区区）财政政局要及及时、足足额拨付付患者高高血压患患者健康康管理服服务项目目经费，不不得因经经费问题题延误工工作进度度。（三）各地地要加强强对基本本公共卫卫生服务务补助资资金的监监管，加加强考核核评估，建建立并完完善资金金管理的的长效机机制，保保证项目目资金专专款专用用。六、项目监监督与考考核评估估全省将高血血压患

27、者者健康管管理服务务工作纳纳入基本本公共卫卫生服务务项目，统统一安排排、统一一部署，并并按照全全省公共共卫生服服务考核核办法进进行考核核。（一）省级级监督指指导每年年进行11-2次次，并对对市级考考核结果果进行抽抽查和复复核。（二）各设设区市卫卫生局对对县（区区）每半半年进行行一次监监督指导导，并对对各县（区区）的考考核结果果进行抽抽查和复复核。（三）县（区区）卫生生行政部部门负责责辖区所所有乡镇镇卫生院院和社区区卫生服服务机构构项目的的日常质质量监控控及全面面考评工工作。（四）考核核指标1.高血压压患者健健康管理理率=年年内已管管理高血血压人数数/年内内辖区内高血压压患者总总人数1000。注

28、：辖区高高血压患患病总人人数估算算：辖区区常住成成年人口口总数成年人人高血压压患病率率（通过过当地流流行病学学调查、社社区卫生生诊断获获得或是是选用本本省（区区、市）或或全国近近期高血血压患病病率指标标）。2.高血压压患者规规范管理理率=按按照规范范要求进进行高血血压患者者管理的的人数/年内管管理高血血压患者者人数1000。3.管理人人群血压压控制率率=最近近一次随随访血压压达标人数数/已管理的高高血压人人数1000。附件 高血压压患者随随访服务务记录表表姓名： 编号号-随访日期年 月 日日年 月 日日年 月 日日年 月 日日随访方式1门诊 22家庭 3电话话 1门诊 22家庭 3电话话 1门

29、诊 22家庭 3电话话 1门诊 22家庭 3电话话 症状1无症状2头痛头晕晕 3恶心呕吐吐4眼花耳鸣鸣 5呼吸困难难6心悸胸闷闷 7鼻衄出血血不止8四肢发麻麻 9下肢水肿肿/其他：其他：其他：其他：体征血压（mmmHg）体重（kgg) 体质指数 心率其 他生活方式指导日吸烟量（支支） 日饮酒量（两两） 运 动 次/周周 分钟钟/次 次/周周 分钟钟/次 次/周周 分钟钟/次 次/周周 分钟钟/次 次/周周 分钟钟/次 次/周周 分钟钟/次 次/周周 分钟钟/次 次/周周 分钟钟/次摄盐情况（咸咸淡） 轻/中/重重 轻/中中/重 轻/中中/重 轻轻/中/重 轻/中中/重 轻轻/中/重 轻/中/重

30、重 轻/中中/重心理调整 般3 般31良好 2一般般 33差1良好 2一般般 33差遵医行为 般3 般31良好 2一般般 33差1良好 2一般般 33差辅助检查*服药依从性性1规律2间间断3不不服药1规律2间间断3不不服药1规律2间间断3不不服药1规律2间间断3不不服药药物不良反反应有1无 2有有1无 2有有1无 2有有此次随访分分类1控制满意意2控制制不满意意3不良良反应44并发症症 1控制满意意2控制制不满意意3不良良反应44并发症症 1控制满意意2控制制不满意意3不良良反应44并发症症 1控制满意意2控制制不满意意3不良良反应44并发症症 用药情况药物名称11用法用量每日 次每次 mmg

31、每日 次每次 mmg每日 次每次 mmg每日 次每次 mmg药物名称22用法用量每日 次每次 mmg每日 次每次 mmg每日 次每次 mmg每日 次每次 mmg药物名称33用法用量每日 次每次 mmg每日 次每次 mmg每日 次每次 mmg每日 次每次 mmg其他药物用法用量每日 次每次 mmg每日 次每次 mmg每日 次每次 mmg每日 次每次 mmg转诊原 因机构及科别别下次随访日日期随访医生签签名填表说明1本表为为高血压压患者在在接受随随访服务务时由医医生填写写。每年年的健康康体检后后填写城城乡居民民健康档档案管理理服务规规范的健健康体检检表。2体征：体质指指数=体体重（kkg）/身高的

32、的平方（mm2），体体重和体体质指数数斜线前前填写目目前情况况，斜线线后下填填写下次次随访时时应调整整到的目目标。如如果是超超重或是是肥胖的的高血压压患者，要要求每次次随访时时测量体体重并指指导患者者控制体体重；正正常体重重人群可可每年测测量一次次体重及及体质指指数。如如有其他他阳性体体征，请请填写在在“其他”一栏。3生活方方式指导导：在询询问患者者生活方方式时，同同时对患患者进行行生活方方式指导导，与患患者共同同制定下下次随访访目标。日吸烟量：斜线前前填写目目前吸烟烟量，不不吸烟填填“0”，吸烟烟者写出出每天的的吸烟量量“支”，斜线线后填写写吸烟者者下次随随访目标标吸烟量量“支”。日饮酒量：

33、斜线前前填写目目前饮酒酒量，不不饮酒填填“0”，饮酒酒者写出出每天的的饮酒量量相当于于白酒“两”，斜线线后填写写饮酒者者下次随随访目标标饮酒量量相当于于白酒“两”。白酒酒1两相相当于葡葡萄酒44两，黄黄酒半斤斤，啤酒酒1瓶，果果酒4两两。运动：填写写每周几几次，每每次多少少分钟。即即“次周周，分钟次”。横线线上填写写目前情情况，横横线下填填写下次次随访时时应达到到的目标标。摄盐情况：斜线前前填写目目前摄盐盐的咸淡淡情况。根根据患者者饮食的的摄盐情情况，按按咸淡程程度在列列出的“轻、中中、重”之一上上划“”分类类，斜线线后填写写患者下下次随访访目标摄摄盐情况况。心理调整：根据医医生印象象选择对对

34、应的选选项。遵医行为：指患者者是否遵遵照医生生的指导导去改善善生活方方式。4辅助检检查：记记录患者者在上次次随访到到这次随随访之间间到各医医疗机构构进行的的辅助检检查结果果。5服药依依从性：“规律”为按医医嘱服药药，“间断”为未按按医嘱服服药，频频次或数数量不足足，“不服药药”即为医医生开了了处方，但但患者未未使用此此药。6药物不不良反应应：如果果患者服服用的降降压药物物有明显显的药物物不良反反应，具具体描述述哪种药药物，何何种不良良反应。7此次随随访分类类：根据据此次随随访时的的分类结结果，由由随访医医生在44种分类类结果中中选择一一项在“”中填填上相应应的数字字。“控制满满意”意为血血压控

35、制制满意，无无其他异异常、“控制不不满意”意为血血压控制制不满意意，无其其他异常常、“不良反反应”意为存存在药物物不良反反应、“并发症症”意为出出现新的的并发症症或并发发症出现现异常。如如果患者者同时并并存几种种情况，填填写最严严重的一一种情况况，同时时结合上上次随访访情况确确定患者者下次随随访时间间，并告告知患者者。8用药情情况：根根据患者者整体情情况，为为患者开开具处方方，并填填写在表表格中，写写明用法法、用量量。9转诊：如果转转诊要写写明转诊诊的医疗疗机构及及科室类类别，如如市人人民医院院心内科科，并在在原因一一栏写明明转诊原原因。10.下次次随访日日期：根根据患者者此次随随访分类类，确

36、定定下次随随访日期期，并告告知患者者。11.随访访医生签签名：随随访完毕毕，核查查无误后后随访医医生签署署其姓名名。陕西省20011年年2型糖糖尿病患患者健康管理服服务项目目实施方方案一、服务对对象辖区内355岁及以以上2型型糖尿病病患者。二、服务内内容（一）筛查查。对工工作中发发现的22型糖尿尿病高危危人群进进行有针针对性的的健康教教育，建建议其每每年至少少测量11次空腹腹血糖，并并接受医医务人员员的健康康指导。（二）随访访评估。对对确诊的的2型糖糖尿病患患者，每每年提供供4次免免费空腹腹血糖检检测，至至少进行行4次面面对面随随访。1.测量空空腹血糖糖和血压压，并评评估是否否存在危危急情况况

37、，如出出现血糖糖16.7mmmol/L或血血糖3.99mmool/LL；收缩缩压1800mmHHg和/或舒张张压1100mmHHg；有有意识或或行为改改变、呼呼气有烂烂苹果样样丙酮味味、心悸悸、出汗汗、食欲欲减退、恶恶心、呕呕吐、多多饮、多多尿、腹腹痛、有有深大呼呼吸、皮皮肤潮红红；持续续性心动动过速（心心率超过过1000次/分分钟）；体温超超过399摄氏度度或有其其他的突突发异常常情况，如如视力突突然骤降降、妊娠娠期及哺哺乳期血血糖高于于正常等等危险情情况之一一，或存存在不能能处理的的其他疾疾病时，须须在处理理后紧急急转诊。对对于紧急急转诊者者，乡镇镇卫生院院、村卫卫生室、社社区卫生生服务中

38、中心（站站）应在在2周内内主动随随访转诊诊情况。2.若不需需紧急转转诊，询询问上次次随访到到此次随随访期间间的症状状。3.测量体体重，计计算体质质指数（BBMI），检检查足背背动脉搏搏动。4.询问患患者疾病病情况和和生活方方式，包包括心脑脑血管疾疾病、吸吸烟、饮饮酒、运运动、主主食摄入入情况等等。5.了解患患者服药药情况。（三）分类类干预1.对血糖糖控制满满意（空空腹血糖糖值77.0mmmoll/L），无无药物不不良反应应、无新新发并发发症或原原有并发发症无加加重的患患者，预预约进行行下一次次随访。2.对第一一次出现现空腹血血糖控制制不满意意（空腹腹血糖值值7.00mmool/LL）或药药物不

39、良良反应的的患者，结结合其服服药依从从情况进进行指导导，必要要时增加加现有药药物剂量量、更换换或增加加不同类类的降糖糖药物，22周内随随访。3.对连续续两次出出现空腹腹血糖控控制不满满意或药药物不良良反应难难以控制制以及出出现新的的并发症症或原有有并发症症加重的的患者，建建议其转转诊到上上级医院院，2周周内主动动随访转转诊情况况。4.对所有有的患者者进行针针对性的的健康教教育，与与患者一一起制定定生活方方式改进进目标并并在下一一次随访访时评估估进展。告告诉患者者出现哪哪些异常常时应立立即就诊诊。（四）健康康体检。对对确诊的的2型糖糖尿病患患者，每每年进行行1次较较全面的的健康体体检，体体检可与

40、与随访相相结合。内内容包括括体温、脉脉搏、呼呼吸、血血压、身身高、体体重、腰腰围、皮皮肤、浅浅表淋巴巴结、心心脏、肺肺部、腹腹部等常常规体格格检查，并并对口腔腔、视力力、听力力和运动动功能等等进行粗粗测判断断。具体体内容参参照城城乡居民民健康档档案管理理服务规规范健健康体检检表。三、服务流流程四、组织实实施（一）职责责分工1.省级卫卫生行政政部门负负责全省省2型糖糖尿病患患者健康康管理工工作的部部署、督督导与考考核。2.市级卫卫生行政政部门负负责制定定本市的的实施方方案，对对辖区各各县（区区）的工工作进行行督导、考考核和评评估。3.各县（区区）卫生生行政部部门负责责项目的的组织实实施，要要制定

41、具具体的实实施方案案，加强强相关人人员技术术培训，定定期进行行监督检检查，对对项目执执行情况况进行检检查评估估。4.乡镇卫卫生院、村村卫生室室和社区区卫生服服务中心心（站）是是为辖区区内慢性性病患者者建立管管理档案案、实施施随访和和健康指指导的具具体实施施单位，要要严格按按照要求求规范管管理，并并逐步实实现资料料的信息息化管理理和共享享。（二）服务务要求1.2型糖糖尿病患患者的健健康管理理由医生生负责，应应与门诊诊服务相相结合，对对未能按按照健康康管理要要求接受受随访的的患者，乡乡镇卫生生院、村村卫生室室、社区区卫生服服务中心心（站）应应主动与与患者联联系，保保证管理理的连续续性。2.随访包包

42、括预约约患者到到门诊就就诊、电电话追踪踪和家庭庭访视等等方式。3.乡镇卫卫生院、村村卫生室室、社区区卫生服服务中心心（站）要要通过本本地区社社区卫生生诊断和和门诊服服务等途途径筛查查和发现现2型糖糖尿病患患者，掌掌握辖区区内居民民型糖糖尿病的的患病情情况。4.发挥中中医药在在改善临临床症状状、提高高生活质质量、防防治并发发症中的的特色和和作用，积积极应用用中医药药方法开开展糖尿尿病患者者健康管管理服务务。5.加强宣宣传，告告知服务务内容，使使更多的的患者愿愿意接受受服务。6.每次提提供服务务后及时时将相关关信息记记入患者者的健康康档案。五、资金安安排（一）2型型糖尿病病患者健健康管理理服务项项

43、目经费费从基本本公共卫卫生服务务补助经经费中统统筹安排排。为确确保项目目的顺利利实施，项项目的宣宣传、组组织和管管理经费费由同级级政府另另行安排排，不得得占用公公共卫生生服务经经费。（二）县（区区）财政政局要及及时、足足额拨付付患者高高血压患患者健康康管理服服务项目目经费，不不得因经经费问题题延误工工作进度度。（三）各地地要加强强对基本本公共卫卫生服务务补助资资金的监监管，加加强考核核评估，建建立并完完善资金金管理的的长效机机制，保保证项目目资金专专款专用用。六、项目监监督与考考核评估估全省将2型型糖尿病病患者健健康管理理工作纳纳入基本本公共卫卫生服务务项目，统统一安排排、统一一部署，并并按照

44、全全省公共共卫生服服务考核核办法进进行考核核。（一）省级级监督指指导每年年进行11-2次次，并对对市级考考核结果果进行抽抽查和复复核。（二）各设设区市卫卫生局对对县（区区）每半半年进行行一次监监督指导导，并对对各县（区区）的考考核结果果进行抽抽查和复复核。（三）县（区区）卫生生行政部部门负责责辖区所所有乡镇镇卫生院院和社区区卫生服服务机构构项目的的日常质质量监控控及全面面考评工工作。（四）考核核指标1.糖尿病病患者健健康管理理率=年年内已管管理糖尿尿病患者者人数/年内辖辖区内糖糖尿病患患者总人人数1000。注：辖区内内糖尿病病患者总总人数估估算：辖辖区常住住成年人人口总数数成年人人糖尿病病患病

45、率率（通过过当地流流行病学学调查、社社区卫生生诊断获获得或是是选用本本省（区区、市）或或全国近近期2型型糖尿病病患病率率指标）。2.糖尿病病患者规规范健康康管理率率=按照照要求进进行糖尿尿病患者者健康管管理的人人数/年年内管理理糖尿病病患者人人数1000。3.管理人人群血糖糖控制率率=最近近一次随随访空腹腹血糖达达标人数数/已管管理的糖糖尿病患患者人数数1000。附件2型糖尿病病患者随随访服务务记录表表姓名： 编号号-随访日期随访方式1门诊2家家庭3电电话 1门诊2家家庭3电电话 1门诊2家家庭3电电话 1门诊2家家庭3电电话 症 状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊糊6感染 7手脚麻木木8

46、下肢浮肿肿9 体重明明显下降降/其他其他其他其他体征血压（mmmHg）体重（kgg）/体质指数/搏1 未触及及2 触触及 1未触及22 触及及 及触 1 未触及及2 触触及 其 他 生活方式指导日吸烟量 / 支支 / 支支 / 支支 / 支支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两运 动 次/周 分分钟/次次 次/周 分分钟/次次 次/周 分分钟/次次 次/周 分分钟/次次 次/周 分分钟/次次 次/周 分分钟/次次 次/周 分分钟/次次 次/周 分分钟/次次主食（克/天）/心理调整1良好 22一般 3差 1良好2一一般 33差 1良好2一一般 33差 1良好 22一般 3差 遵医行为1良好

47、22一般 3差 1良好2一一般 33差 1良好2一一般 33差 1良好 22一般 3差 辅助检查空腹血糖值值mmol/Lmmol/L mmol/L mmol/L其他检查*糖化血红蛋蛋白检查日期：月日糖化血红蛋蛋白 检查日期：月日糖化血红蛋蛋白 检查日期：月日糖化血红蛋蛋白检查日期：月日服药依从性性1规律2间间断3不不服药1规律2间间断3不不服药1规律2间间断3不不服药1规律2间间断3不不服药药物不良反反应1无 2有有 1无 2有有 1无 2有有 1无 2有有 低血糖反应应1无 2 偶尔 3频繁繁 1无2 偶偶尔3频频繁 1无 2 偶尔33频繁 1无 2 偶尔 3频繁繁 此次随访分分类意制意应并

48、意制意应并意制意应并意制意应并用药情况药物名称11用法用量每日 次每次 mmg每日 次每次 mmg每日 次每次 mmg每日 次每次 mmg药物名称22用法用量每日 次每次 mmg每日 次每次 mmg每日 次每次 mmg每日 次每次 mmg药物名称33用法用量每日 次每次 mmg每日 次每次 mmg每日 次每次 mmg每日 次每次 mmg胰岛素种类：用法和用量量：种类：用法和用量量：种类：用法和用量量：种类：用法和用量量：转诊原 因机构及科别别下次随访日日期随访医生签签名填表说明1本表为为2型糖糖尿病患患者在接接受随访访服务时时由医生生填写。每每年的健健康体检检填写居居民健康康档案的的健康体体检

49、表。2体征：体质指指数=体体重（kkg）/身高的的平方（mm2），体体重和体体质指数数斜线前前填写目目前情况况，斜线线后填写写下次随随访时应应调整到到的目标标。如果果是超重重或是肥肥胖的患患者，要要求每次次随访时时测量体体重并指指导患者者控制体体重；正正常体重重人群可可每年测测量一次次体重及及体质指指数。如如有其他他阳性体体征，请请填写在在“其他”一栏。3生活方方式指导导：在询询问患者者生活方方式时，同同时对患患者进行行生活方方式指导导，与患患者共同同制定下下次随访访目标。 日日吸烟量量：斜线线前填写写目前吸吸烟量，不不吸烟填填“0”，吸烟烟者写出出每天的的吸烟量量“支”，斜线线后填写写吸烟者

50、者下次随随访目标标吸烟量量“支”。 日日饮酒量量：斜线线前填写写目前饮饮酒量，不不饮酒填填“0”，饮酒酒者写出出每天的的饮酒量量相当于于白酒“两”，斜线线后填写写饮酒者者下次随随访目标标饮酒量量相当于于白酒“两”。白酒酒1两相相当于葡葡萄酒44两，黄黄酒半斤斤，啤酒酒1瓶，果果酒4两两。 运运动：填填写每周周几次，每每次多少少分钟。即即“次周周，分钟次”。横线线上填写写目前情情况，横横线下填填写下次次随访时时应达到到的目标标。主食：根据据患者的的实际情情况估算算主食（米米饭、面面食、饼饼干等淀淀粉类食食物）的的摄入量量。为每每天各餐餐的合计计量。心理调整：根据医医生印象象选择对对应的选选项。遵

51、医行为：指患者者是否遵遵照医生生的指导导去改善善生活方方式。4辅助检检查：为为患者进进行空腹腹血糖检检查，记记录检查查结果。若若患者在在上次随随访到此此次随访访之间到到各医疗疗机构进进行过糖糖化血红红蛋白或或其他辅辅助检查查，应如如实记录录。5服药依依从性：“规律”为按医医嘱服药药，“间断”为未按按医嘱服服药，频频次或数数量不足足，“不服药药”即为医医生开了了处方，但但患者未未使用此此药。6药物不不良反应应：如果果患者服服用的降降糖药物物有明显显的药物物不良反反应，具具体描述述哪种药药物，何何种不良良反应。7低血糖糖反应：根据上上次随访访到此次次随访之之间患者者出现的的低血糖糖反应情情况。8此

52、次随随访分类类：根据据此次随随访时的的分类结结果，由由责任医医生在44种分类类结果中中选择一一项在“”中填填上相应应的数字字。“控制满满意”意为血血糖控制制满意，无无其他异异常、“控制不不满意”意为血血糖控制制不满意意，无其其他异常常、“不良反反应”意为存存在药物物不良反反应、“并发症症”意为出出现新的的并发症症或并发发症出现现异常。如如果患者者同时并并存几种种情况，填填写最严严重的一一种情况况，同时时结合上上次随访访情况确确定患者者下次随随访时间间，并告告知患者者。9用药情情况：根根据患者者整体情情况，为为患者开开具处方方，并填填写在表表格中，写写明用法法、用量量。10转诊诊：如果果转诊要要

53、写明转转诊的医医疗机构构及科室室类别，如如市人人民医院院心内科科，并在在原因一一栏写明明转诊原原因。11.下次次随访日日期：根根据患者者此次随随访分类类，确定定下次随随访日期期，并告告知患者者。12随访访医生签签名：随随访完毕毕，核查查无误后后随访医医生签署署其姓名名。陕西省20011年年重性精精神疾病病患者管理服务项项目实施施方案一、服务对对象辖区内诊断断明确、在在家居住住的重性性精神疾疾病患者者。重性性精神疾疾病是指指临床表表现有幻幻觉、妄妄想、严严重思维维障碍、行行为紊乱乱等精神神病性症症状，且且患者社社会生活活能力严严重受损损的一组组精神疾疾病。主主要包括括精神分分裂症、分分裂情感感性

54、障碍碍、偏执执性精神神病、双双相障碍碍、癫痫痫所致精精神障碍碍、精神神发育迟迟滞伴发发精神障障碍。二、服务内内容（一）患者者信息管管理在将重性精精神疾病病患者纳纳入管理理时，需需由家属属提供或或直接转转自原承承担治疗疗任务的的专业医医疗卫生生机构的的疾病诊诊疗相关关信息，同同时为患患者进行行一次全全面评估估，为其其建立一一般居民民健康档档案，并并按照要要求填写写重性精精神疾病病患者个个人信息息补充表表。（二）随访访评估对应管理的的重性精精神疾病病患者每每年至少少随访44次，每每次随访访应对患患者进行行危险性性评估；检查患患者的精精神状况况，包括括感觉、知知觉、思思维、情情感和意意志行为为、自知

55、知力等；询问患患者的躯躯体疾病病、社会会功能情情况、服服药情况况及各项项实验室室检查结结果等。其其中，危危险性评评估分为为6级（00级：无无符合以以下15级中中的任何何行为；1级：口头威威胁，喊喊叫，但但没有打打砸行为为；2级级：打砸砸行为，局局限在家家里，针针对财物物。能被被劝说制制止；33级：明明显打砸砸行为，不不分场合合，针对对财物；不能接接受劝说说而停止止；4级级：持续续的打砸砸行为，不不分场合合，针对对财物或或人，不不能接受受劝说而而停止。包包括自伤伤、自杀杀；5级级：持管管制性危危险武器器的针对对人的任任何暴力力行为，或或者纵火火、爆炸炸等行为为，无论论在家里里还是公公共场合合）。

56、（三）分类类干预根据患者的的危险性性分级、精精神症状状是否消消失、自自知力是是否完全全恢复，工工作、社社会功能能是否恢恢复，以以及患者者是否存存在药物物不良反反应或躯躯体疾病病情况对对患者进进行分类类干预。1.病情不不稳定患患者。若若危险性性为35级或或精神病病症状明明显、自自知力缺缺乏、有有急性药药物不良良反应或或严重躯躯体疾病病，对症症处理后后立即转转诊到上上级医院院。必要要时报告告当地公公安部门门，协助助送院治治疗。对对于未住住院的患患者，在在精神专专科医师师、居委委会人员员、民警警的共同同协助下下，2周周内随访访。2.病情基基本稳定定患者。若若危险性性为12级，或或精神症症状、自自知力

57、、社社会功能能状况至至少有一一方面较较差，首首先应判判断是病病情波动动或药物物疗效不不佳，还还是伴有有药物不不良反应应或躯体体症状恶恶化。分分别采取取在规定定剂量范范围内调调整现用用药物剂剂量和查查找原因因对症治治疗的措措施，必必要时与与患者原原主管医医生取得得联系，或或在精神神专科医医师指导导下治疗疗，经初初步处理理后观察察2周，若若情况趋趋于稳定定，可维维持目前前治疗方方案，33个月时时随访;若初步步处理无无效，则则建议转转诊到上上级医院院，2周周内随访访转诊情情况。3.病情稳稳定患者者。若危危险性为为0级，且且精神症症状基本本消失，自自知力基基本恢复复，社会会功能处处于一般般或良好好，无

58、严严重药物物不良反反应，躯躯体疾病病稳定，无无其他异异常，继继续执行行上级医医院制定定的治疗疗方案，33个月时时随访。4.每次随随访根据据患者病病情的控控制情况况，对患患者及其其家属进进行有针针对性的的健康教教育和生生活技能能训练等等方面的的康复指指导，对对家属提提供心理理支持和和帮助。（四）健康康体检在患者病情情许可的的情况下下，征得得监护人人与患者者本人同同意后，每每年进行行1次健健康检查查，可与与随访相相结合。内内容包括括一般体体格检查查、血压压、体重重、血常常规(含含白细胞胞分类)、转氨氨酶、血血糖、心心电图。三、服务流流程四、组织实实施（一）职责责分工1.省级卫卫生行政政部门负负责全

59、省省重性精精神疾病病患者管管理工作作的部署署、督导导与考核核。2.市级卫卫生行政政部门负负责制定定本市的的实施方方案，对对辖区各各县（区区）的工工作进行行督导、考考核和评评估。3.各县（区区）卫生生行政部部门负责责项目的的组织实实施，要要制定具具体的实实施方案案，加强强相关人人员技术术培训，定定期进行行监督检检查，对对项目执执行情况况进行检检查评估估。4.乡镇卫卫生院、村村卫生室室和社区区卫生服服务中心心（站）是是为辖区区内慢性性病患者者建立管管理档案案、实施施随访和和健康指指导的具具体实施施单位，要要严格按按照要求求规范管管理，并并逐步实实现资料料的信息息化管理理。（二）服务务要求1.配备接

60、接受过重重性精神神疾病管管理相关关培训的的专（兼兼）职人人员，开开展相关关健康管管理工作作。2.与相关关部门加加强联系系，及时时为辖区区内新发发现的重重性精神神疾病患患者建立立健康档档案并按按时更新新。3.随访包包括预约约患者到到门诊就就诊、电电话追踪踪和家庭庭访视等等方式。4.加强宣宣传，鼓鼓励和帮帮助病人人进行生生活功能能康复训训练，指指导患者者参与社社会活动动，接受受职业训训练。五、资金安安排（一）重性性精神疾疾病患者者管理服服务项目目经费从从基本公公共卫生生服务补补助经费费中统筹筹安排。为为确保项项目的顺顺利实施施，项目目的宣传传、组织织和管理理经费由由同级政政府另行行安排，不不得占用