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1、PAGE 1PAGE 13附件1：郑州市工程技术研究中心组建项目申 请 书中心名称：_依托单位：_（签章章）推荐部门：_（签章章）填报时间：_年_月月_日郑州市科学学技术局局编制依托单位概概况单位名称单位性质1、企业业 22、科研研院所 3、高高等学校校 44、其他他企业登记注注册类型型1、国有有企业 22、集体体企业 33、股份份合作企企业 4、联联营企业业5、有限公公司 6、股股份有限限公司 7、私私营企业业 8、港港澳台投投资企业业9、外商投投资企业业企业情况是否省百百户重点点工业企企业 是否省高高成长性性高新技技术企业业是否国家家级企业业技术中中心是否省级级企业技技术中心心是否省级级工

2、程技技术研究究中心企企业技术术中心是否市高高成长性性高新技技术企业业 是否市级级企业技技术中心心是否科技技自主创创新工程程企业地 址银行信用等等级联 系 人人电 话邮政编码职工总数技术人员中高级技术术人员工程技术研研究中心心主要人人员配置置情况姓名年龄学历职称/职务务工作单位一、组建工工程技术术研究中中心的目目的和意意义二、组建工工程技术术研究中中心的主主要目标标和任务务三、依托单单位已具具备的基基本条件件四、组建工工程技术术研究中中心项目目的实施施方案五、分年度度工作进进度年 度主 要 工 作 内 容六、新增仪仪器设备备清单及及经费概概算仪器、设备备名称型号数量主要用途添置方式经费概算经费合计添置方式为为：国内内引进、国国内购置置、自行行研制七、组建项项目的资资金计划划1、投资总总额(万万元)：来 源预 算 金 额(万元)比 例(%)省 拨 款款银行贷款自筹部 门地 方依托单位其 它合 计2、分年度度拨款计计划(万万元)：年度投资总额省拨款部门(匹配配)地方(匹配配)单位自筹备注组建项目依依托单位位意见依托单位负负责人： （签签章）年 月 日 推荐部门意意见负责人： （签章章）年 月 日 市科技局归归口专业业处意见见负责

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