介入治疗路径的选择及穿刺技术

介入治疗路径的选择及穿刺技术（一）桡动脉入路国内报道，男性桡动脉直径为3.1±0.6mm，女性为2.8±0.6mm，完全可以通过6F的造影导管或指引导管。桡动脉在掌部通过掌深弓和掌浅弓与尺动脉汇合，形成侧枝循环，为手掌双重供血，即使桡动脉闭塞，也不至于导致手部缺血，安全性较好。加上桡动脉表浅，即使服用抗凝药物，也较容易压迫止血。其操作简便，并发症少，术后不需要卧床，尤其适用于不能平卧的患者。存在的不利因素：①桡动脉细小，穿刺相对困难，学习曲线长；②管径偏小，限制通过器械的最大直径为7F，处理复杂病变时，器械应用受到限制；③桡动脉容易出现痉挛，不能耐受长时间手术操作；④桡动脉血管壁偏薄，一旦导引钢丝进入分支，容易出现前臂血肿，重者出现骨筋膜室综合征；⑤术后穿刺点过度压迫又容易出现桡动脉闭塞；禁忌症：①Allen试验异常；（阴性）②桡动静脉短路；③桡动脉严重迂曲变形；④已知桡动脉近端存在阻塞性病变；⑤右臂有雷诺现象；⑥手术需要较大直径的鞘管≥8F；⑦桡动脉作为搭桥或透析用血管。桡动脉穿刺的操作步骤：①常规消毒、铺巾，消毒范围为自肘关节上15-20cm处至掌部；②穿刺前仔细摸清桡动脉走行，选择桡动脉搏动最强，走行最直的部位为穿刺出，一般距腕横纹2-3cm处，此处桡动脉表浅，搏动最强；③用1%-2%的利多卡因1-2mL在选择的穿刺处局部行表浅麻醉。不宜过多、过深；④常规的桡动脉穿刺时，采用21号穿刺针，25cm长的0.019英寸的直导丝，11cm长的6F鞘管。进针时进针方向与桡动脉走行方向一致，角度为30°-60°。见喷血后用左手固定穿刺针，右手轻柔地送入导丝。导丝进入时一定要非常顺利，没有任何阻力，若导丝遇到阻力后强行进入可穿破血管或导致局部桡动脉夹层，不能顺利置入动脉鞘管。然后用刀片沿穿刺针切开皮肤约2-4mm，撤出穿刺针，沿导丝插入桡动脉鞘，撤出导丝完成鞘管置入。另一种方法为穿过法，穿刺针直接穿透桡动脉的前壁和后壁，然后缓慢回撤穿刺针，见动脉血喷出后固定穿刺针，导入钢丝，其余步骤同前；桡动脉容易痉挛，如遇阻力，不可强行推进。此时可经鞘管血管内给予硝酸甘油100-200ug，合贝爽0.5-1.0mg，再继续进入导管；如桡动脉痉挛严重或造影显示迂曲严重或锁骨下动脉闭塞，可考虑改股动脉入路。推进导丝时可全程透视，防止进入小分支或其他动脉。（二）股动脉入路急诊、复杂病变患者需要大管径鞘管或多次PCI的患者，首先考虑股动脉入路；股动脉压力较高，容易出现穿刺部位的并发症，且穿刺后止血相对困难，需要长时间压迫或使用较昂贵的封堵器械。其他穿刺禁忌症包括：①股动脉在一周内曾经被穿刺过；②在三个月之内使用过股动脉封堵器如Angioseal封堵股动脉的；③穿刺侧足背动脉搏动消失；④间歇性跛行；⑤髂总动脉闭塞；⑥主动脉夹层或主动脉瘤。股动脉穿刺技术中，定位非常重要。最佳的穿刺位置应该位于股总动脉。如果鞘管置入股浅或股深动脉，会增加发生血管并发症的风险。解剖和放射学标志有助于确定股动脉入路的位置，尤其是肥胖者。最可靠的标志是股骨头中下1/3的结合部，这个部位对应的正好是股总动脉处，此处和腹股沟韧带（腹股沟韧带走行于髂前上棘和耻骨结节之间）下2-3cm处的位置相对应。腹股沟皮肤皱褶容易误导穿刺部位，因此不可以将腹股沟皮肤皱褶作为穿刺点的标识。确定穿刺部位后，采用2%利多卡因（10-20mL）进行局部麻醉。采用单壁穿刺技术经皮穿刺股总动脉，但不穿透后壁，此时可见搏动性血流从穿刺针流出。将0.035~0.038英寸导丝送入血管，移除穿刺针，切开穿刺点皮肤后，沿导丝将扩张管和动脉鞘送入股动脉。移除导丝和扩张管，回抽并冲洗动脉鞘管。一般情况下，使用股动脉入路专用的钢丝和导管，可以非常顺利地沿髂总动脉—降主动脉—主动脉弓—升主动脉导入到主动脉窦。髂总动脉扭曲的患者，往往需要换用长鞘。注意防止导丝进入肾动脉；此外，导管导丝操作要轻柔，以免血管上的斑块脱落，导致栓塞。（三）桡动脉入路肱动脉和股动脉入路完全可以满足一般介入治疗的需要。但对于这两种入路都不适合的患者，也可以考虑使用肱动脉入路进行介入操作。其禁忌症与桡动脉相同。经典的肱动脉入路采用肱动脉切开术。操作时先切开皮肤，游离肱动脉，然后切开动脉壁，导入鞘管，操作比较复杂。目前，常规采用肱动脉直接穿刺技术导入动脉鞘管。穿刺时，为避免血管分叉处及肘关节前方穿刺相关的弯曲，穿刺部位以及血管鞘应选择在肘关节上端2cm处。操作过程一定要定位准确，并采用“Single-wall”穿刺技术，尽量一针见血，其余步骤同桡动脉穿刺技术。注意，切莫盲目穿刺、容易伤及近邻肱动脉的正中神经。（四）尺动脉入路男性和女性的尺动脉相对直径分别大于2.5mm和2.3mm，可以通过6F导管。在桡动脉以