ICU病人镇痛镇静治疗43张课件

ICU病人镇痛镇静治疗1、纪律是管理关系的形式。——阿法纳西耶夫2、改革如果不讲纪律，就难以成功。3、道德行为训练，不是通过语言影响，而是让儿童练习良好道德行为，克服懒惰、轻率、不守纪律、颓废等不良行为。4、学校没有纪律便如磨房里没有水。——夸美纽斯5、教导儿童服从真理、服从集体，养成儿童自觉的纪律性，这是儿童道德教育最重要的部分。——陈鹤琴ICU病人镇痛镇静治疗ICU病人镇痛镇静治疗1、纪律是管理关系的形式。——阿法纳西耶夫2、改革如果不讲纪律，就难以成功。3、道德行为训练，不是通过语言影响，而是让儿童练习良好道德行为，克服懒惰、轻率、不守纪律、颓废等不良行为。4、学校没有纪律便如磨房里没有水。——夸美纽斯5、教导儿童服从真理、服从集体，养成儿童自觉的纪律性，这是儿童道德教育最重要的部分。——陈鹤琴ICU病人镇痛镇静治疗引言ICU病人镇痛与镇静治疗指征ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护一、要以爱为基础，信任、理解学生教师常常会碰到：有的学生刚刚来到一个新的集体，带着自身的“特点”走进来；有的学生地位特殊或有着特殊的经历，与教师和同学不能融洽相处；有的学生在课堂上大错不犯、小错不断；有的学生偏偏在教师强调某个问题时“闯红灯”；有的学生恰恰在最不该出问题时出了“漏子”……这时，教师不能认为学生故意和自己过不去，不能采取不冷不热的态度，甚至实行高压政策。此时，他们最需要班主任给予帮助，而不是不理不睬或训斥；此时，班主任最易用接纳的态度触动其心灵。尊重是心灵沟通的“灵丹妙药”。教师保护学生的自尊心，对学生人格的提升和学习的进步有着重要的作用。心理学家罗杰斯认为：“接纳应是集体的接纳，不但包括他的优点，连“问题”也包括在内”。令人遗憾的是，有些教师非但不能接纳学生的求异思维，反而将一些思想和行为视为扰乱课堂纪律的叛逆行为，殊不知，这些思想和行为正是思想火花迸发的表现，不幸的是，这些灵感之源往往被扼杀在摇篮之中。对此，我们应该感到惋惜。二、加强自主学习的引导在新课改倡导的自主学习方式的构建中，教师的引导作用更是举足轻重。引导可以表现为启迪——当学生迷路的时候，教师不是轻易告诉他方向，而是引导他学会辨明方向；引导可以表现为激励——当学生登山畏惧的时候，教师不是拉着他走，而是唤起他内在的精神动力，鼓励他不断地向上攀登。没有引导的课堂，即使小组学习搞得轰轰烈烈、热热闹闹，热烈活跃的氛围也只是一种表象，达不到高效的学习效果，因为问题设计没有真实性、开放性和探究性，致使自主学习无效。教师要引导设疑，促使学生带着问题去学习，引发学生质疑的兴趣，以趣生疑，在疑点处点燃他们思维的火花，使之产生好奇，由好奇引发需要，由需要而积极思考，进而不断地发现问题、解决问题，让学生经历主动的尝试和探索解决问题的过程。三、教给学生最有效的学习方法在我们的身边就不乏这样的学生，他们学习，学习，再学习，但成绩却止步不前，这不是因为他们不学习，而是因为他们不会学习，没有掌握适合自己的学习方法。“授之以鱼，不如授之以渔”。就是说，教师不仅要教学生学会知识，更重要的是教会学生学习的方法。世界上最宝贵的知识是关于“方法”的知识，把这种知识当做良种，总是会种一颗，绿一片，收一筐的。总之，教师要明确什么样的教学内容适合于什么样的学习方法，并引导学生反思自己的学习，避免盲目模仿，寻找到适合自己的学习方法，使他们在“活动”中学习，在“主动”中求知，在“合作”中发展，在“探究”中创新，使学习变得既轻松又高效。阅读教学课是初中语文课堂教学的基本课型，它在整个初中语文教学中至关重要。质量高效的阅读教学课堂，一定会对提高学生听、说、读、写能力产生极大的影响。因此，阅读教学设计的好，会使学生的综合语文素养在不知不觉中得到很大提高。新课程改革的许多新理念给语文阅读课堂带来了无限的生机和活力，阅读教学开始走向自主、人文、活跃、开放。这无疑是语文教学的一大进步。但如何提高阅读教学质量，提高学生对文本的理解分析能力呢？本人尝试下列做法。一.课前推荐名言，激发兴趣大家知道好的开头等于成功的一半，因此课堂教学成功与否，开头的导入举足轻重。导入设计好了能够一下吸引学生的注意力，为下面的讲课做好铺垫。我曾设计上课前先让学生上台向大家推荐一句名言格言警句，并简要分析及谈感悟。这个环节既有助于提高学生的口头表达能力锻炼胆量，又达到扩大学生视野，积累了知识的作用，更是活跃了课堂气氛，又可激发了学生兴趣，培养学生的理解感悟能力。为该堂课创设了一个好氛围，为下面学习课文做好铺垫。二.朗读指导，做好范例朗读是阅读教学中的重要一环，完成好这一过程有助于培养学生良好的语言表达能力，并对文章内容的准确理解起着一定的辅助作用。指导学生学习朗读不仅仅是听朗读录音或教师范读而已。老师的重点应该是认真评价和指导学生的具体朗读。在学生展示朗读的过程中除对他们的音准、节奏、停顿、语气舒缓等进行优劣评价外，更要指导其中朗读不恰当、不合作者意图的地方，并做好示范朗读，让学生知道该怎样读效果才更好。有感情的朗读是朗读教学中的较高层次。在这个过程中，教师应提倡和鼓励学生根据自己的不同理解和感受读出个性化的情感，从而逐步培养学生在朗读上形成自己的风格。三.七嘴八舌，质疑讨论在教学时我很注重学生的情感体验。在学生认真阅读课文的基础上，我先是让学生谈谈自己对课文的最初体验，鼓励学生大胆质疑。因此我总是先询问学生读完课文有什么感觉、什么疑问，让他们能够把对文本的感受与疑问提出来讨论，并结合自己的情感体验，那么就加深了对文本的理解。同时通过对学生提出的问题而展开讨论及分析，鼓励学生各执己见大胆发言，以此培养他们的质疑精神和独立思考能力。实践证明，这样质疑、讨论、分析、总结的教学流程，对学生的兴趣及理解文本有着至关重要的作用。在上《马说》（八年级下册）时，在结合课本注释和相关资料疏通文意的基础上，针对千里马被埋没的原因展开讨论，当时请学生换位思考：假如我是千里马会采取什么方法呢？在当今社会中“万马奔腾，人才辈出”的情况下，你会如何去做呢？是等待“伯乐”来发现？还是自己主动出击：或勇于表现，或毛遂自荐？结果学生踊跃发言，分别说出自己的观点。有的说我们中国的传统美德是谦虚谦让；有的说不自吹自擂不毛遂自荐就不被发现。大家争得面红耳赤，在争论中更好地理解文章的主旨。在辩论的基础上，最后老师才归纳总结：首先你是一匹真正的千里马――具有真才实学，然后不能坐等机遇幻想伯乐来发现你；其次你要有敢于表现的精神有毛遂自荐的勇气，这样才更有利于你成就大业！进入角色，感受人物思想感情。例如在上《父母的心》（八年级上册）时，我让学生选择其中一个身份，假如你是父母或是其中的一个孩子，你会怎么想怎么做？学生选择不同的身份发表感想，当时课堂气氛热烈，各抒自见，在争辩中学生更理解了父母所想所做的出发点都是为了孩子着想，在送与不送的矛盾中，更加体现了父母深沉的爱。这正如日本谚语所说“父恩比山高，母恩比海深”。在此基础上再进行情感熏陶感染：理解父母，感恩父母！四.精读品味，鉴赏探究精读品味是阅读教学的高层次思维境界，是培养阅读良好品质、提高品位和阅读能力的必经途径。斯蒂夫•爱伦在《怎样欣赏名著》一文中指出：“不要只把你的脚尖浸在名著这潭深水中，要跳进去。像前面一代聪明的人类一样。你会觉得自己的灵魂深处被那些历史上最有天赋的作家的思想和洞察力鼓舞着”。因此，这一环节极为重要。其步骤和方法：（1）疏通文意，了解大意，得其梗概。（2）研究全文的层次，思考每段的作用与内在联系。（3）深入剖析重点段落及精彩语句。（4）归纳主题，联系写作背景，领会写作意图。例如教学《孔乙己》时，在感性阅读的基础上，联系作者和文章主人公时五.纵横拓展，开阔视野课文只是学生学习的一个范例，是培养学生阅读能力的一个载体。优秀文学作品犹如浩瀚的大海，因此，学生仅读课文是远远不够的，老师的任务是如何引导学生从课内延伸到课外去阅读大量的精美散文及中外名著，只有拓展课外阅读才能开阔视野、增长知识，从而提高学生的阅读理解能力。加强课内外学习资源的有机结合，实现由课内到课外、由书本到生活、由学习到实践的拓展与延伸。拓展的方式是多样的：①以某篇课文为基点，向同类题材的作品拓展。如教学七年级的《古代寓言二则》时，我推荐学生阅读中国《古代寓言故事》、希腊《伊索寓言》、法国《拉封丹寓言》、德国《莱辛寓言》、俄罗斯《克雷洛夫寓言》、《圣经寓言故事》、等等。教冰心的《纸船》时，可分别将其与席慕容的《乡愁》、泰戈尔的《纸船》作对比阅读。教议论文时，推荐阅读杂志《细节》《杂论》《培根随笔》，以及一些名家的随笔等。②以节选的文章为基点，向整部著作拓展。例如教《在烈日与暴风雨下》时，可要求学生课外阅读《骆驼祥子》及老舍其他作品，教《范进中举》时，建议学生阅读《儒林外史》。③以某位作家的某一作品为基点，向该作家的其他作品拓展。如教学《童年的朋友》时，可让学生阅读高尔基的自传三部曲：《童年》《在人间》《我的大学》;教《从百草园到三味书屋》时向《朝花夕拾》扩展；教《变色龙》时，推荐学生阅读《契可夫短篇小说集》。以此达到拓展学生的阅读空间，扩大学生的阅读视野，提高学生的阅读欣赏能力。ICU病人镇痛镇静治疗1、纪律是管理关系的形式。——阿法纳西ICU病人镇痛镇静治疗

ICU病人

引言

ICU病人镇痛与镇静治疗指征

ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价

ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护总论引言总论

镇痛与镇静治疗是ICU病人基本治疗的一部分

ICU病人镇痛镇静治疗的目的与意义

ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别 镇痛镇静治疗在ICU综合治疗中的地位引言

镇痛与镇静治疗是ICU病人基本治疗的一部分引言镇痛与镇静治疗

是ICU病人基本治疗的一部分1．自身严重疾病的影响2．环境因素3．隐匿性疼痛4．对未来命运的忧虑ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：镇痛与镇静治疗

是ICU病人基本治疗的一部分1．自身严重疾病ICU病人镇痛镇静治疗

目的与意义

消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需

ICU病人镇痛镇静治疗

目的与意义消除或减轻病人的疼痛及躯ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别

此处有个对比图ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别此处有个对重症病人救治的目的1.保护支持多器官功能2.恢复机体内环境稳定重症病人救治的手段1.祛除致病因素2.保护器官功能1 .降低代谢和氧需氧耗2. 镇痛镇静治疗在ICU综合治疗中的地位重症病人救治的目的1.保护支持多器官功能重症病人救治的手段ICU病人镇痛镇静指征疼痛焦虑躁动瞻望睡眠障碍ICU病人镇痛镇静指征疼痛疼痛定义：疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。ICU病人疼痛的诱发因素包括:原发疾病各种监测治疗手段长时间卧床制动气管插管。疼痛导致机体应激,睡眠不足和代谢改变，进而出现疲劳和定向力障碍，导致心动过速、组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增加等。疼痛还可刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛等限制胸壁和膈肌运动进而造成呼吸功能障碍。镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。镇痛药物可减轻重症病人的应激反应。疼痛定义：疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一焦虑

定义：一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。产生焦虑的原因：病房环境对自己疾病和生命的担忧；高强度的医源性刺激各种疼痛；原发疾病本身的损害；对诊断和治疗措施的不了解与恐惧；对家人和亲朋的思念焦虑定义：一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。躁动1.定义：躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。2.躁动的原因：机体原因：

药物的副作用、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其它药物的戒断反应、机械通气不同步。其他原因：

疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、

失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制活动躁动1.定义：躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者小结1：在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。（C级）2：为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。(E级)3：为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。(E级)小结1：在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接谵妄定义：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。谵妄的原因：焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变表现：精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变，伴有或不伴有躁动状态；还可以出现整个白天醒觉状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒谵妄定义：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。小结

ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理。（B级推荐）小结睡眠障碍分型：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍原因：持续噪音灯光刺激高强度的医源性刺激疾病本身的损害以及病人对自身疾病的担心和不了解。睡眠障碍分型：小结应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪。（B级）采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠。(E级)小结应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善环境ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价

疼痛评估1.语言评分法2.视觉模拟法3.数字评分法4.面部表情评分法5.术后疼痛评分法ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价语言评分法(Verbalratingscale,VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。

语言评分法(Verbalratingscale,VRS

视觉模拟法(Visualanaloguescale,VAS)：用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。不疼疼痛难忍视觉模拟法(Visualanaloguescale,数字评分法(Numericratingscale,NRS)：NRS是一个从0—10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。

014567892310不疼痛，但可忍受疼痛难忍数字评分法(Numericratingscale,NR面部表情评分法：（FacesPainScale，FPS）:由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。面部表情评分法：（FacesPainScale，FPS术后疼痛评分法(Prince-Henry评分法)该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，评分方法如下：分值描述0咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受术后疼痛评分法(Prince-Henry评分法)该方法

小结应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。(C级)。病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度。(B级)。观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。(B级)。小结应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼Ramsay评分分数描述1病人焦虑、躁动不安2病人配合，有定向力、安静3病人对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应Ramsay评分分数描述1病人焦虑、躁动不安2病人配合，Riker镇静和躁动评分

SAS分值描述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令Riker镇静和躁动评分SAS分值描述定义7危险躁动拉拽气肌肉运动评分法，MAAS分值定义描述7危险躁动无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来6躁动无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）5烦躁但能配合无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令4安静、配合无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令3触摸、叫姓名有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动2仅对恶性刺激有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动1无反应恶性刺激时无运动肌肉运动评分法，MAAS分值定义描述7危险躁动无外界刺激就有应个体化制定ICU病人的镇静目标，及时评估镇静效果(C级)。应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估(B级)。在有条件的情况下可采用客观的评估方法。(E级)。应个体化制定ICU病人的镇静目标，及时评估镇静效果(C级)ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU)临床特征评价指标1、精神状态突然改变或起伏不定病人是否出现精神状态的突然改变？过去24小时是否有反常行为。如：时有时无或者时而加重时而减轻？过去24小时镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？2、注意力散漫病人是否有注意力集中困难？病人是否有保持或转移注意力的能力下降？病人注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意。）3、思维无序若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：1.

石头会浮在水面上吗？2.

海里有鱼吗？3.

比重吗？4.

你能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？1.

你是否有一些不太清楚的想法？2.

举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头）。3.

现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。4、意识程度变化（指清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。警醒：过于兴奋嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。，对交谈无自主、适当的应答。ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU)临床特征评价小结*若病人有特征1和2，或者特征3，或者特征4，就可诊断为谵妄。SAS：镇静镇痛评分，MAAS：肌肉运动评分，GCS：Glasgow昏迷评分应常规评估ICU病人是否存在谵妄；CAM-ICU是对ICU病人进行谵妄评估的可靠方法。(B级)。小结*若病人有特征1和2，或者特征3，或者特征4，就可诊ICU病人镇痛镇静治疗43张课件ICU病人镇痛镇静治疗43张课件ICU病人镇痛镇静治疗43张课件

ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择镇痛治疗药物治疗阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药、局麻药非药物治疗心理治疗、物理治疗

ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择镇痛治疗阿片类镇痛药物治疗

优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉

副作用：引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱药物选择：吗啡芬太尼瑞芬太尼舒芬太尼哌替啶（杜冷丁）使用阿片类镇痛药物治疗优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢强效镇痛效应静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。但明显的蓄积和延时效应芬太尼各种原因的疼痛，但仅用于癌症剧痛和其他镇痛药无效时的短期应用。缓解对心肌梗死引起的剧痛不良反应：恶心、呕吐、便秘、排尿困难、耐受性及依赖性、成瘾性。吗啡强效镇痛效应静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡短效μ受体激动剂，采用持续输注没有发生蓄积作用，对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸瑞芬太尼舒芬太尼舒芬太尼的镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。一项与瑞芬太尼的比较研究证实，舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少，但唤醒时间延长。短效μ受体激动剂，采用持续输注