NSTEACS治疗-从临床实践到指南89张课件

NSTEACS治疗从临床实践到指南11、不为五斗米折腰。12、芳菊开林耀，青松冠岩列。怀此贞秀姿，卓为霜下杰。13、归去来兮，田蜀将芜胡不归。14、酒能祛百虑，菊为制颓龄。15、春蚕收长丝，秋熟靡王税。NSTEACS治疗从临床实践到指南NSTEACS治疗从临床实践到指南11、不为五斗米折腰。12、芳菊开林耀，青松冠岩列。怀此贞秀姿，卓为霜下杰。13、归去来兮，田蜀将芜胡不归。14、酒能祛百虑，菊为制颓龄。15、春蚕收长丝，秋熟靡王税。NSTEACS治疗

从临床实践到指南2ACC/AHA非ST段提高ACS指南–ClassesofRecommendationsIIIaIIbIII指那些已证实和/或一致公认有益,有用和有效的操作或治疗有关证据/观点倾向于有用/有效有关证据/观点不能充分说明有用/有效指那些已证实和一致公认没有用/无效并在有些病例可能是有害的操作或治疗更新的NSTEACS指南–证据级别1= 资料来自多中心大规模随机临床试验= 资料来自例数有限的对照试验,或来自对非随机试验或观察性资料注册登记的可信性分析= 专家建议BraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\31.构建“生活―课堂”模式，激发学生学习兴趣传统的小学教学模式往往以课堂练习和课外辅导为主要教学形式，使得数学这门学科几乎更难学习，同时也使得小学数学枯燥无趣。根据教育学家皮亚杰的认知发展理论，我们可以得知，在孩童阶段中，学生更注重发现和思考，反对记忆和背诵，学生的注意力大约只能维持在15分钟左右，因此，有趣的课堂构建并不单纯在于图形和色彩对学生的刺激，采用生活和课堂相结合的方式才能够使得学生利用对已有生活经验来解读和发现新的知识和技巧。前苏联教育学家苏霍姆林斯基同样认为，应该以知识学习知识，以已知学习未知。因此在某些小学数学课堂上，我们不妨将课程设计更贴近生活，侧重于对生活的发现和探究，激发学生学习的兴趣。2.以自我体验代替记忆灌输，内化数学知识相信小学数学教师在教学过程中也应该发现这类问题，学生在学习的同时，无论讲解得多么透彻，学生仍然是一头雾水，难以得到真正的理解。这种情况下，教师出于对教学目标和教学进度的追求，往往会要求学生采用背记的方式，先记忆后理解。这样不仅会造成学生记忆的负担，对学习的反感，还会使得学生在学习新的内容时，不能运用已有知识进行解答，做不到灵活运用。因此，在新课改视阈下小学数学的教学应该更注重以学生的自我体验，理解消化知识来替代记忆的强行灌输，使得数学知识能够作为基础知识得以内化。例如，在讲解“相遇问题”这一章节的内容时，可以让学生在讲台前进行示范，何时为相遇，何种为相向，同时出发又是什么意思，这样，学生亲眼看见，亲身体验，不仅记忆深刻，也能够使得数学课堂不再枯燥，学生参与学习的积极性也比较高。又如，我们在讲解“圆锥体积”这一章节时注意到，学生经常会忽略圆柱与圆锥的等底和等高的条件，从而存在理解的误区。因此，教师可以准备不同底和不同高的各类圆锥和圆柱，让学生进行比较和分析，从而直接论证了书上所提出的V=1/3Sh这一定律。由此可见，转变教学方式，让学生亲手联系，亲自体会，使之能够更为清晰地认识数学。3.发展学生语言思维表达能力，提高智力水平以往的教学课堂中，教师认为学生会做了就可以了，这其实是很浅层次的理解和应用。对小学学生来说，在不能够理解的时候，迫于教师的高压，往往会以习惯做题，记忆做题，因此做出的题目并非代表学生真正理解了知识。因此，在学生学习的过程中，不仅需要使得学生“心中有数”，而且要做到“言之有理”。这一方面，能够促进学生语言的表达能力，另外一方面，学生也能够梳理学过的知识，对所学知识进行二次的理解和消化，强化了记忆。4.鼓励学习积极性，提倡多元评价标准新课改视阈下，对学生的评价也应该是多元化的，而不是单一的以成绩为唯一评价标准。对于学生的学习积极性要进行保护和培养，通过多元化的衡量标准来对学生表示赞许。在教学过程中，我们应该通过多角度寻找学生值得鼓励和嘉奖的地方来进行评价，着眼于学生进步的地方和优势，而不应局限于不足和短板。例如，我们在解读“相遇”问题时，倡导学生自我发现和自我体验，鼓励主动发言。学生发现问题和提出问题时，教师应该对其进行分析和判断，肯定正确的内容，更正错误的内容，从而使得知识能够更迅速地为小学学生所接受。在新课程理念的引导下，在小学数学课堂中，体现教师的主导作用的同时，还应该注意以学生为主体，在教学过程中贯彻数学学习由“数学知识学习”到“学习技巧掌握”再到“学习兴趣培养”三个阶段的培养，并逐步实现在实践过程中，学生不断对知识进行体验、思考、感悟，从而达到对知识的理解和内化，为以后的数学学习打下基础。同时，在学习过程中，锻炼学生的思维能力和语言表达能力，使得学生能够适应更为复杂的数学环境，养成在生活中发现数学、解读数学的习惯。发现传统教学模式的漏洞，及时运用新的课程教学理念对小学数学的教学课堂进行斧正尤为重要。随着新课程改革的提高，兴趣教学在众多的教学方法中脱颖而出。兴趣是学生自身积累的情感体验，可以增强学生知识吸收的效果。在《美术新课程标准》的基本理念中，非常明确的提出了兴趣对学生学习美术知识的重要作用，广大美术教育工作者对兴趣教学方法进行了不断的开拓和发展。本文对兴趣教学在初中美术课堂教学中的应用进行了简要分析。一、兴趣教学在初中美术课堂中的重要性当前的初中美术课堂中存在危机与发展并存的局面，从发展的角度上来说，虽然已经有了一定的成绩，但同时也面临着很多切实的问题。首先，学生对美术课的态度是第一个问题。随着课程的发展，初中的课程已经不像小学课程一样轻松，学生所面临的中考使得美术课程相对于其他主要课程受到忽视。美术课程的设计上存在着一定问题，课程时间少，内容多，学生们的学习积极性长时间得不到提高。这样的情况使美术课程陷入一个尴尬的情况，也使得一些原本对美术兴趣浓厚的学生失去了发展自身特长的机会。美术教学并不是可有可无的课程，它的存在有其特殊的意义。只有对美术进行系统和专业的学习，才能塑造学生的审美能力，提高他们的品位和修养。随着社会的发展，拥有美术鉴赏能力的人是当今社会所必备的人才特性之一。发展兴趣教学，一方面对美术课程的开展十分有益，另一方面也对学生学习其他文化知识奠定了基础。二、发展美术兴趣教学的几项策略众所周知，教学过程是教师“教”和学生“学”的有机结合，有效的教学强调学生主体地位的确立。兴趣教学尊重了学生对课堂知识的吸收能力，提高了学生对美术教学的愉悦性和创造性。为了使学生们充分感受到美术的魅力，引导学生们积极自信的参与到各项美术活动中，可以从以下几个方面对初中美术的兴趣教学进行设计。（一）因材施教，创设良好的学习情境兴趣是学生能力发展的起点，初中阶段的学生有其自身的特点，这个阶段的学生在美术的理论上已经达到了一定程度上的认识，接触的新鲜事物也比较多。综合这种情况，教师在教学的过程中要考虑到学生的年龄需求，采取与之相符的教学手段，来激发学生的学习欲望，转变学生们的学习地位，改被动变主动，全神贯注地参与到学习中来。教学谚语中这样说道，兴趣是最好的老师，在美术的学习中要因材施教，提倡学生的自由发展，允许学生有独特的个性发展空间。教师要全面了解学生，承认学生所存在的个体差异，充分尊重学生的学习兴趣发展方向，为初中美术的教学创设良好的学习情境。例如，在课堂上对学生进行国画的培训时，有的同学特别擅长于临摹牡丹，而有的同学则对竹子非常感兴趣。如果此时，我强制命令学生们画牡丹或是竹子都是非常不合适的做法，不但会打消学生们的积极性，而且也会使他们的自尊心受到打击。于是，我根据课程的特点，要求同学们可根据自己所擅长的植物进行国画创作的表达。果然，在这个要求布置下去之后，课堂氛围顿时活跃起来，很多学生甚至纷纷卷起了袖子兴致勃勃的开始起自己的创作来。我在他们画画的过程中进行了随堂指导，对于不会运笔的学生进行了一对一的讲解，鼓励他们大胆创新，完全体验“浓墨重彩”的乐趣。虽然，在课堂作业的展示中，有很多同学的作品稍显稚嫩，不够完美，但是在我讲评作业的时候，可以看到他们积极的学习热情。课堂作业之中，不乏有一些佼佼者，如果我当初强行布置作业内容，不考虑学生的感受，那么所达到的效果一定不会这么好，学生的学习愉悦性也会大大降低。（二）切合实际，培养学生发现美教学课堂并不是教师的演讲时间，要使学生积极参与到课堂活动中需要一定的技巧。美术课深受学生欢迎是因为相对于其他繁重的文化课美术课更加轻松和自在，能够充分发挥学生的创作天赋。笔者作为一名身处工作一线的美术教师，在几年的教学工作中积累了经验，力求结合实际，让学生爱上美术课，乐于学习美术知识。发展美术兴趣教学是进行课程科学设计的首要依据。比如，在教学案例制作装饰画这一课程中，教师可以要求学生利用日常生活中常见的废弃物品进行合理设计，达到开动脑筋、绿色环保的目的。用铁丝、废纸、鸡蛋壳、塑料瓶子等物品都可以做出可爱的装饰画，并且因为材质的不同，造型也更加生动有趣、灵活丰富。我还将学生分为几个学习小组，让他们以组为单位一起完成装饰画的设计，学生们根据不同的思维设计不同的作品，然后由教师进行集中讲评，在校园里掀起了废物利用的热潮。通过这节课的学习，学生不仅学会了装饰画的设计相关专业知识，此举也向学生展示了环保生活中的有利之举。由此可见，美术教育对学生不仅有启发、展示的作用，更成为了一种学习动力的催化剂，激发学生有创造美丽生活的奇思妙想。加大废物利用是绿色美术教育的主要内容，这样一来，不仅降低了美术课的材料费，更加能够使学生创新思想，创作出别具一格的设计作品来。见到成效的孩子们积极性大大提高。抛开一些昂贵的画材、教材、美术兴趣教育的开展可以利用生活中各种废弃的玻璃、毛线、碎布、石子，通过师生之间的巧妙设计一样可以达到良好的效果。（三）出外写生，放飞孩子的绘画天赋美术兴趣教育的培养不仅仅局限在三尺讲堂上，也可以走进自然环境中进行实地写生。在课堂上，凭借教师的说教孩子们的表现会受到一定制约，初中美术兴趣的培养大可以回归生态环境之中。这个举措得到的学生反响是非常热烈的，学生们运用实地的体验，认真的观察，践行了艺术来源于生活的伟大哲理。比如，在给七年级的学生讲述向日葵这一阶段的课程时，我带领学生来到野外，进行色彩风景的临摹。为了缓解初中生的学业压力，我将学生们的画具进行了认真的简化，让他们所携带的工具便捷实用，在大自然美丽的怀抱之下，学生们仔仔细细的进行绘画，再没有课堂上的吵吵嚷嚷，他们真诚的态度让我感动。可见，美术兴趣教育的开展并不复杂，也没有什么诀窍，只要教师认真地了解学生的心理，挖掘他们的艺术需要，那么一定会将美术兴趣教育开展到最好。（四）增强学生信心，重视培养表现意识美术是生活中美的升化，这其中包括一定的思想性和教育性，美术课的开展要重视学生的自我意识，培养他们自主创新能力。可以将美术教育与其他元素相互结合，如故乡、祖国，针对于教材本身的核心，为学生树立远大的目标。提高学生的自信心，不要将学生转化为教学的机器，而是要建立和谐的学习氛围。教师在整个教学过程中扮演主导者的角色，对激发学生学习热情担负着重要的使命。教师是教学情境的创建者，也是学生心灵的倾听者。学生对学习的感受会第一时间反映给教师。在兴趣教学的应用中，教师只要牢牢把握真诚帮助、科学布局的课堂设计原则，就可以彰显出学生的青春活力，提高学生的学习兴趣，充分发挥学生在美术教学中的主体作用。教师要不断开阔创新，引导学生将美术学习转化为自我升华的发展需要。只要让学生建立起浓厚的学习兴趣，每一堂课都会是学生的精彩舞台。让学生的美术教育之路畅通无阻，是我等美术教育工作者不变的追求。NSTEACS治疗从临床实践到指南11、不为五斗米折腰。NNSTEACS治疗

从临床实践到指南2NSTEACS治疗

从临床实践到指南2NSTEACS治疗-从临床实践到指南89张课件NSTEACS治疗-从临床实践到指南89张课件NSTEACS治疗-从临床实践到指南89张课件NSTEACS治疗-从临床实践到指南89张课件案例-1年龄:65岁性别:男性主诉:患者一月前无明显诱因出现阵发胸痛,持续3-5分钟,自服消心痛缓解,近2天,每天发作2次,持续时间同前.既往史:高血压20年,服用洛汀新10mgQD.糖尿病病史2年,拜糖平50mgtid查体:BP140/80mmhg,HR60次/分,律齐.余无殊辅助检查:ECG:IavlV2-V6ST压低0.1-0.15MV心肌酶+TnI:正常LGL住院号1891957案例-1年龄:65岁LGL住院号1891957案例-1入院诊断冠心病不稳定心绞痛高血压糖尿病II型LGL住院号189195A:是A:是A:是A:是B:否B:否B:否B:否√√√√8案例-1入院诊断冠心病LGL住院号189195A:是案例-1问题(1)选择早期保守治疗选择早期有创治疗9案例-1问题(1)选择早期保守治疗9早期危险度分层IIIaIIbIII12导联心电图(10分钟内)测定心脏肌钙蛋白即刻如果阴性,6-12小时内,重复测定症状发作6小时内,还应考虑测定肌红蛋白或CK-MB亚型总CK无MBC反应蛋白(CRP)和其他炎性标记物检查非冠状动脉原因导致的症状BraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\10早期危险度分层IIIaIIbIII12导联心电图(10分需要早期的有创治疗策略的病人IIIaIIbIII新出现的ST段下移肌钙蛋白升高尽管已采取强化抗缺血治疗,但是仍有静息或低活动量的复发心绞痛/心肌缺血患者复发性心绞痛或静息心肌缺血伴充血性心力衰竭症状,S3奔马律,肺水肿,肺部罗音增多或恶化的二尖瓣关闭不全无创性负荷试验有高危表现左心室收缩功能障碍血流动力学不稳定;静息性心绞痛伴血压下降持续性心动过速既往PCI(<6月)或既往CABG

复发性ACS的病人BraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\11需要早期的有创治疗策略的病人IIIaIIbIII新出现的ST

实施早期干预治疗或早期保守治疗

的病人分层IIIaIIbIIIBraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\未有高危表现的病人低到中危病人没有血管再通术的禁忌症12实施早期干预治疗或早期保守治疗

的病人分层IIIaIIbOngoingEvaluationinanEarlyConservativeStrategyRecurrentSymptoms/ischemiaHeartfailureSeriousarrhythmiaPatient

stabilizesEF.40StressTestNotlowriskFollowonMedicalRxEvaluateLVfunctionEF<.40LowriskEarlymedicalmanagementImmediateangiography13OngoingEvaluationinanEarly案例-1问题(1)选择药物治疗选择有创治疗√14案例-1问题(1)选择药物治疗√14案例-1问题(2)

抗缺血治疗-药物阻断剂?钙阻滞剂?长效?短效?非二氢吡叮类钙拮抗剂替代阻滞剂短效二氢吡叮类钙拮抗剂与阻滞剂

合用ACEI?15案例-1问题(2)

抗缺血治疗-药物阻断剂?15最初的抗缺血治疗IIIaIIbIII卧床,床旁连续ECG监测硝酸甘油,舍下含服或口喷,即以静脉滴注补足氧气,如果有紫绀或呼吸困难或动脉血氧饱和度(SaO2)90%静脉注射硫酸吗啡,如果硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血

and/orsevereagitationispresent

ACE抑制剂用于糖尿病病人

ACEinhibitorifBPpersistswithNTG+

阻滞剂用于左心室功能受损或慢心衰的病人ACE抑制剂用于所有ACS病人BraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\16最初的抗缺血治疗IIIaIIbIII卧床,床旁连续ECG

阻滞剂(静脉口服),如果没有禁忌症连续/频繁发作缺血的病人(如果阻断剂禁忌和如果没有严重的左心功能障碍)选用非二氢吡叮类钙拮抗剂.对再发缺血的病人,长效钙拮抗剂替代硝酸甘油+阻断剂(如无禁忌症)非二氢吡叮类钙拮抗剂替代阻滞剂

短效二氢吡叮类钙拮抗剂与阻滞剂

合用最初的抗缺血治疗IIIaIIbIIIBraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\17阻滞剂(静脉口服),如果没有禁忌症最初的抗缺血治疗IRESULTS%-blockersinhospitalGRACE2*:CountriesarenotinGRACE18RESULTS%-blockersinhospit入院时Beta-Blocker

UA&NSTEMI-CHINA19入院时Beta-Blocker

UA&NSTEMI-CRESULTSACE-I

inhospital%GRACE2*:CountriesarenotinGRACE20RESULTSACE-I

inhospital%GRAC案例-1问题(2)

抗缺血治疗-药物阻断剂钙阻滞剂长效?短效?非二氢吡叮类钙拮抗剂替代阻滞剂短效二氢吡叮类钙拮抗剂与阻滞剂

合用ACEI洛汀新10mgQd络活喜5mgQd倍他乐克6.25mgBid加至12.5mgBid21案例-1问题(2)

抗缺血治疗-药物阻断剂洛汀新10案例-1问题(3)

抗栓治疗-抗血小板药物阿司匹林剂量如不耐受GPIIb/IIIa?A:是B:否A:50mgB:100mgC:150mg22案例-1问题(3)

抗栓治疗-抗血小板药物阿司匹林A:是B入院时阿司匹林-

UA&NSTEMI-CHINA23入院时阿司匹林-

UA&NSTEMI-CHINA2AntithromboticTrialists’Collaboration:EvidenceSupportsLowDoseASA(75–150mg)11.AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86.ASAdose %oddsreduction500–1500mgdaily160–325mgdaily 75–150mgdaily

<75mgdaily

AnyASAdose 23±2

(p<0.0001)1.00.50.01.52.0ControlbetterASAbetter24AntithromboticTrialists’CollRESULTSTiclopidine/Clopidogrel

inhospital%GRACE2*:CountriesarenotinGRACE25RESULTSTiclopidine/ClopidogrCURE:EarlyandLong-TermBenefits

ofClopidogrel1,20.000.020.040.060.04036912Monthsoffollow-upCumulativehazardrateTheCURETrialInvestigators.

NEnglJMed2001;345:494–502.Dataonfile,2002,p73internalCSR-EFC3307.Placebo*

(n=6,303)Clopidogrel*

(n=6,259)20%relative

riskreductionp=0.00009CumulativeEvents(MyocardialInfarction,Stroke,orCardiovascularDeath)*Inadditiontostandardtherapy(includingASA)26CURE:EarlyandLong-TermBeneCUREInvestigators.NEnglJMed.2001;345:494.*P<0.001;DeathorMI10.5%vs.8.6%;RR:0.81;P<0.001Riskratio&95%CIPlacebo

betterClopidogrel

betterCVdeath,MI,strokeCVdeath

MI

Stroke0.511.5————%————(n=6,303)Placebo1.4(n=6,259)Clopidogrel 9.3* 5.1 5.2 1.20.800.930.770.86CURECURE27CUREInvestigators.NEnglJM阿司匹林;如阿司匹林不能耐受,使用氯吡格雷低分子肝素或普通肝素与普通肝素比较,依诺肝素优先使用.除非准备在24小时内做CABG

使用Eptifibatide或tirofiban在以下病人:

持续性缺血TnI或TnT升高有其他高危表现需早期保守治疗的病人

最初的抗栓治疗IIIaIIbIIIBraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\28阿司匹林;需早期保守治疗的病人

最初的抗栓治疗IIIaII在不伴持续性缺血或高危表现的患者,使用Eptifibatide或tirofiban不推荐在不准备做PCI的患者使用阿昔单抗(Abciximab)氯吡格雷使用至少1个月氯吡格雷使用9个月需早期保守治疗的病人

最初的抗栓治疗(2)IIIaIIbIIIBraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\29在不伴持续性缺血或高危表现的患者,使用Eptifibatid案例-1问题(4)

抗栓治疗-抗凝血酶药物普通肝素低分子肝素哪种低分子肝素A:是A:是A:克赛B:否B:否B:速碧林C:法安明30案例-1问题(4)

抗栓治疗-抗凝血酶药物普通肝素A:是Therouxetal,1988RISCGroup,1990Cohenetal,1990Cohenetal,1994Holdrightetal,1994Gurfinkeletal,1995SummaryRelativeRisk相对危险性0.010.1110文献住院病人死亡或心梗的相对危险性(JAMA1996;276:811-815)肝素+阿司匹林占优阿司匹林占优Therouxetal,1988相对危险性0.010.抗凝药物处方情况UFH30%LMWH46%UFH+IIb/IIIa4%LMWH+IIb/IIIa2%None18%32抗凝药物处方情况UFH30%LMWH46%UFH+IIbLMWH在医院

-UA&NSTEMI-CHINA33LMWH在医院

-UA&NSTEMI-CHINARESULTS%EnoxaparininhospitalGRACE2*:CountriesarenotinGRACE34RESULTS%Enoxaparininhospital是有效的，已有证据表明几种低分子肝素在急性冠脉综合征中的疗效至少与普通肝素相当。低分子肝素常作为阿司匹林的补充治疗。问题

低分子肝素治疗急性冠脉综合征是否有效？35是有效的，已有证据表明几种低分子肝素在急性冠脉综合征中的疗效低分子肝素治疗不稳定性心绞痛和非Q波心梗研究名称 低分子肝素 vs.对照组 结果FRISC 法安明vs.安慰剂 +/-FRISC-II 法安明vs.安慰剂/介入vs.非介入 -FRIC 法安明vs.普通肝素 +/-FRAXIS 速碧林vs.普通肝素 -ESSENCE 克赛vs.普通肝素 ++TIMI-11B 克赛vs.普通肝素 ++36低分子肝素治疗不稳定性心绞痛和非Q波心梗研究名称 低分子是有效的，已有证据表明几种低分子肝素在急性冠脉综合征中的疗效至少与普通肝素相当。低分子肝素常作为阿司匹林的补充治疗。问题

低分子肝素治疗急性冠脉综合征是否有效？37是有效的，已有证据表明几种低分子肝素在急性冠脉综合征中的疗效只有enoxaparin(依诺肝素)优于普通肝素，其相关证据来源于2项研究（ESSENCE研究、TIMI11B研究），但dalteparin(达肝素)（FRIC研究）和fraxiparin（FRAXIS研究）两种低分子肝素并没有类似证据。至于这些结果真正反映了不同低分子肝素之间的差别，还是仅仅是实验中不同方法学所带来的差异还存有争议。不过，很可能是独特的药理学特性决定了依诺肝素优于dalteparin(达肝素)和fraxiparin的疗效。因为已有资料表明，enoxaparin(依诺肝素)药代动力学特性优于dalteparin和fraxiparin。ΔKaulS,ShahPK:JAmCollCardiol35,1699-1712（2000）ΔHirshJ:Circulation98,1575-1582(1998)问题

低分子肝素是否优于普通肝素？38只有enoxaparin(依诺肝素)优于普通肝素，其相关证据FRAXIS

2(nadroparin)n=3468FRIC

3(dalteparin)n=1482TIMI11B

4

(enoxaparin)n=3910ESSENCE

5(enoxaparin)n=3171RRR-20%-15%-10%-5%0%5%10%15%20%3.9%0%

-14.9%-16.2%1.CohenM.SeminThrombHemost1999;25(suppl3):113-212.TheFRAXISstudygroup.EurHeartJ1999;20:1553-62.3.KleinW,etal.Circulation1997;96:61-8.4.AntmanEA,etal.Circulation1999;100:1593-601.5.CohenM,etalNEnglJMed1997;337:447-52.低分子肝素占优普通肝素占优相对风险比(RRR)显著性

NSP=0.03P=0.02NS低分子肝素治疗UA&NQWMI14天的复合终点139FRAXIS2(nadroparin)FRIC3(dNEWYORK(ReutersHealth)Aug19-Inarandomizedhead-to-headcomparativetrial,enoxaparin(100IU/kg,twicedaily)wassuperiortotinzaparin(175IU/kg,oncedaily)inthepreventionofrecurrentangina,MI,anddeathinpatientswithnon-ST-segmentelevationacutecoronarysyndromes(NSTACS)ClinicaltrialshaveraisedthesuspicionthatnotalllowmolecularweightheparinshaveequivalentefficacyinNSTACS,Dr.LamprosK.MichalisandcolleaguesfromtheUniversityofIoanninainGreecewritetheAugustissueoftheAmericanHeartJournal.Theresultsofthe438-patientEnoxaparinVersusTinzaparininNSTACSstudyfuelthissuspicion.At7days,theincidenceofdeath,MI,andrecurrentangina(theprimarycompositeendpoint)wassignificantlylowerinenoxaparin-thanintinzaparin-treatedsubjects,12.3%versus21.1%.Thesuperiorityofenoxaparinwassustainedthroughday30,withacompositeeventrateof17.7%versus28.0%inthetinzaparingroup.Enoxaparin-treatedsubjectsalsohadlowerrateofrevascularizationatboth7days(8.6%versus17.9%)and30days(16.4%versus26.1%).Theincidenceofmajorhemorrhagewasnotsignificantlydifferentbetweenthetwotreatmentarms(3.6%),butwashigherthanthatreportedintheESSENCEtrial(1.1%)andtheTIMI11Btrial(0.8%),Dr.Michalisandcolleaguesnote.BasedonthefindingsoftheEnoxaparinVersusTinzaparininNSTACSstudy,theresearchersconcludethatsaytinzaparin(175IU/kg,oncedaily)"cannotberecommendedforthetreatmentofNSTACS."TheresultsoftheEnoxaparinVersusTinzaparininNSTACStrialare"helpfulinsettlingthequestionofwhetherclinicallyimportantdifferencesexistamonglowmolecularweightheparins,"Dr.ElliottM.AntmanofHarvardMedicalSchoolinBostoncommentsinanaccompanyingeditorial."Thedatatothispointdonotsupportthebeliefthatalllowmolecularweightheparinsprovidethesamebenefit,"headds.AmHeartJ2003;146:191-192,304-310.NotAllLowMolecularWeightHeparinsAreCreatedEqual不是所有低分子肝素产生等同的效果40NEWYORK(ReutersHealth)Aug只有enoxaparin(依诺肝素)优于普通肝素，其相关证据来源于2项研究（ESSENCE研究、TIMI11B研究），但dalteparin(达肝素)（FRIC研究）和fraxiparin（FRAXIS研究）两种低分子肝素并没有类似证据。至于这些结果真正反映了不同低分子肝素之间的差别，还是仅仅是实验中不同方法学所带来的差异还存有争议。不过，很可能是独特的药理学特性决定了依诺肝素优于dalteparin(达肝素)和fraxiparin的疗效。因为已有资料表明，enoxaparin(依诺肝素)药代动力学特性优于dalteparin和fraxiparin。ΔKaulS,ShahPK:JAmCollCardiol35,1699-1712（2000）ΔHirshJ:Circulation98,1575-1582(1998)问题

低分子肝素是否优于普通肝素？41只有enoxaparin(依诺肝素)优于普通肝素，其相关证据低分子肝素往往与阿斯匹林联合应用。一般而言，低分子肝素的治疗作用优于安慰剂，和普通肝素疗效接近。它用于急性冠脉综合征的优点在于不用检测APTT，而且每天只需皮下给药两次。因此，低分子肝素在临床上比普通肝素更易于操作。缺点在于治疗费用高，但它降低血管再通治疗的作用可以部分补偿它的高费用。问题

如何总结低分子肝素和普通肝素

的治疗结果？42低分子肝素往往与阿斯匹林联合应用。一般而言，低分子肝素的治疗在急性冠脉综合征治疗中至少48小时，最多8天。问题

低分子肝素的治疗时间？43在急性冠脉综合征治疗中至少48小时，最多8天。问题

低分子肝FRAXIS有效性：死亡，心梗或再发心绞痛18.1%

0246810121416182004812169014天速碧林6天速碧林20.0%%天17.8%普通肝素26.2%22.2%22.3%MACE44FRAXIS有效性：死亡，心梗或再发心绞痛18.1%02FRAXIS

结果主要临床终点(心因死亡，心梗，再发心绞痛)在6天和14天时，三个治疗组之间没有显著差异但是速碧林14天治疗组在第6个月时，明显较差延长至14天的速碧林治疗，非但没有取得附加的临床收益，而且增加病人出血的危险45FRAXIS

结果主要临床终点(心因死亡，心梗，再发心绞主要临床终点:43天

死亡，心梗或急诊血运重建02468101214161820048121620242832364043P=0.048

RRR12%普通肝素克赛19.7%17.3%%天TIMI-11B46主要临床终点:43天

死亡，心梗或急诊血运重建024681结论：急性期克赛在急性期治疗不稳定性心绞痛和非Q波心梗，减少死亡和严重心脏缺血事件方面，明显优于普通肝素具有这样的优越性的同时，克赛并不增加严重出血TIMI11B研究的结果肯定了克赛治疗不稳定性心绞痛和非Q波心肌梗塞患者的优越性克赛初始的临床优势一直维持到第43天，可是并未观察到与慢性期治疗有关的心脏事件的进一步降低慢性期治疗中，克赛组的主要出血（病人自发的和与治疗有关的）较安慰剂组有增加，但总数值仍然很低TIMI-11B结论：慢性期47结论：急性期克赛在急性期治疗不稳定性心绞痛和非Q波心梗，减少死亡，心梗或急诊血运重建:治疗早期ESSENCETIMI11B

0123456789081624324048566472%PtsUFHENOX5.2%4.2%RRR18%P=0.20随机分组后小时0123456789081624324048566472%Pts7.3%5.5%RRR24%P=0.026UFHENOXTIMI-11B随机分组后小时48死亡，心梗或急诊血运重建:治疗早期ESSENCETIMI在急性冠脉综合征治疗中至少48小时，最多8天。问题

低分子肝素的治疗时间？49在急性冠脉综合征治疗中至少48小时，最多8天。问题

低分子肝阿司匹林;如阿司匹林不能耐受,使用氯吡格雷低分子肝素或普通肝素与普通肝素比较,依诺肝素优先使用.除非准备在24小时内做CABG

使用Eptifibatide或tirofiban在以下病人:

持续性缺血TnI或TnT升高有其他高危表现需早期保守治疗的病人

最初的抗栓治疗IIIaIIbIIIBraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\50阿司匹林;需早期保守治疗的病人

最初的抗栓治疗IIIaII案例-1问题(4)

出院后抗缺血治疗阻断剂?钙阻滞剂?长效?短效?非二氢吡叮类钙拮抗剂替代阻滞剂短效二氢吡叮类钙拮抗剂与阻滞剂

合用ACEI?51案例-1问题(4)

出院后抗缺血治疗阻断剂?51出院时Beta-Blocker-NSTEMI-CHINA52出院时Beta-Blocker-NSTEMI-CHINA无禁忌症时,阿司匹林由于过敏或胃肠道严重不适而不能耐受阿司匹林氯吡格雷UA/NSTEMI后,联合应用阿司匹林和氯吡格雷9个月

受体阻滞剂,无禁忌症时,Lipidagents+diet,ifLDL>130mg/dLLipidagents,ifLDL>100mg/dLwithdietACEI,充血型心衰,左心功能障碍(EF<40%)糖尿病,高血压出院/出院后药物治疗IIIaIIbIIIBraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\53无禁忌症时,阿司匹林出院/出院后药物治疗IIIaIIbIII案例-1问题(5)

出院抗栓治疗阿司匹林剂量?疗程?抵科立得?剂量?疗程?氯吡格雷剂量?疗程?54案例-1问题(5)

出院抗栓治疗阿司匹林54出院时阿司匹林-NSTEMI-CHINA55出院时阿司匹林-NSTEMI-CHINA55无禁忌症时,阿司匹林由于过敏或胃肠道严重不适而不能耐受阿司匹林氯吡格雷UA/NSTEMI后,联合应用阿司匹林和氯吡格雷9个月

受体阻滞剂,无禁忌症时,Lipidagents+diet,ifLDL>130mg/dLLipidagents,ifLDL>100mg/dLwithdietACEI,充血型心衰,左心功能障碍(EF<40%)糖尿病,高血压出院/出院后药物治疗IIIaIIbIIIBraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\56无禁忌症时,阿司匹林出院/出院后药物治疗IIIaIIbIII案例-2年龄:75岁性别:男性主诉:患者与今2am睡眠中,突感左前胸疼痛,为绞痛,向左肩,左臂放射,自服硝酸甘油2片无效,急呼999送入我院急诊.既往史:高血压10年,服用拜心痛可控制.发现血脂升高4年4年,服用舒降之20mg.查体:BP130/80mmhg,HR76次/分,律齐.余无殊辅助检查:ECG:IavlV2-V6ST压低0.1-0.15MV心肌酶+TnI:心肌酶正常,TnI0.22ng/MLZZB住院号3668157案例-2年龄:75岁ZZB住院号3668157案例-2入院诊断冠心病非ST段抬高心梗高血压A:是A:是A:是B:否B:否B:否√√√ZZB住院号3668158案例-2入院诊断冠心病A:是A:是A:是B:否B:案例-2问题(1)选择药物治疗选择有创治疗√59案例-2问题(1)选择药物治疗√59案例-2问题(1)选择药物治疗选择有创治疗√药物治疗方案同案例-160案例-2问题(1)选择药物治疗√药物案例-2问题(1)选择药物治疗选择有创治疗√61案例-2问题(1)选择药物治疗√61心导管

-UA&NSTEMI-CHINA62心导管

-UA&NSTEMI-CHINA62RESULTSCardiaccatheterization%GRACE2*:CountriesarenotinGRACE63RESULTSCardiaccatheterization案例-2问题(3)

抗栓治疗-抗血小板药物阿司匹林?剂量?如不耐受?GPIIb/IIIa?64案例-2问题(3)

抗栓治疗-抗血小板药物阿司匹林?650.010040100200300400Cumulativehazardrates31%RRRp=0.002n=2658Daysoffollow-upabPlacebo‡

Clopidogrel‡TheCUREInvestigators.LancetAugust2001a=mediantimefromrandomizationtoPCI(10days)b=30daysaftermediantimeofPCI†upto12months‡InadditiontostandardtherapyincludingASA12.6%8.8%CompositeofCV-deathorMIfromrandomizationtoendoffollow-up†PCI-CURE–Long-termEfficacyofClopidogrel650.0100401002003004CREDO-Long-termBenefitsofClopidogrelinPCIPatients27%RRRp=0.02Clopidogrel*Placebo*COMBINEDENDPOINTOCCURRENCE(%)MONTHSFROMRANDOMIZATION0369128.5%11.5%(MI,Stroke,orDeath)1yearresultsJAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–20*

StandardtherapyincludingASA66CREDO-Long-termBenefitsofCl阿司匹林;如阿司匹林不能耐受,使用氯吡格雷低分子肝素或普通肝素与普通肝素比较,依诺肝素优先使用.除非准备在24小时内做CABG如果计划心导管检查和PCI,使用GPIIb-IIIa拮抗剂,

在不准备做PCI的患者使用阿昔单抗(Abciximab)需早期有创治疗的病人

最初的抗栓治疗IIIaIIbIIIBraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\67阿司匹林;需早期有创治疗的病人

最初的抗栓治疗IIIaII在不伴持续性缺血或高危表现的患者,使用Eptifibatide或tirofiban不推荐在不准备做PCI的患者使用阿昔单抗(Abciximab)氯吡格雷使用至少1个月氯吡格雷使用9个月需早期有创治疗的病人

最初的抗栓治疗IIIaIIbIIIBraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\68在不伴持续性缺血或高危表现的患者,使用Eptifibatid案例-2问题(4)

抗栓治疗-抗凝血酶药物普通肝素?低分子肝素?哪种低分子肝素?69案例-2问题(4)

抗栓治疗-抗凝血酶药物普通肝素?69阿司匹林;如阿司匹林不能耐受,使用氯吡格雷低分子肝素或普通肝素与普通肝素比较,依诺肝素优先使用.除非准备在24小时内做CABG如果计划心导管检查和PCI,使用GPIIb-IIIa拮抗剂,

在不准备做PCI的患者使用阿昔单抗(Abciximab)需早期有创治疗的病人

最初的抗栓治疗IIIaIIbIIIBraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\70阿司匹林;需早期有创治疗的病人

最初的抗栓治疗IIIaIIGPIIb-IIIa拮抗剂

如果患者需要诊断性心导管或血管再通术,在使用氯吡格雷,阿司匹林,肝素同时加用GPIIb-IIIa拮抗剂不推荐在不准备做PCI的患者使用阿昔单抗(Abciximab)如计划行PCI,氯吡格雷使用至少1个月PCI后使用氯吡格雷使用9个月在准备CABG的病人,氯吡格雷停药5-7天在准备24小时内,做CABG的病人,停用依诺肝素需早期有创治疗-

冠脉造影的病人的抗栓治疗IIIaIIbIIIBraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\71GPIIb-IIIa拮抗剂需早期有创治疗-

冠脉造影的RecommendationsforRevascularizationCardiacCatheterizationCoronaryArteryDiseaseLeftMainDiseaseDischargefromProtocolNOCABG1or2Vessel

DiseasePCIorCABG,

ifeligible3VesselDiseaseor2VesselDiseasewithproximalLADinvolvementLeftVentricularDysfunctionOrTreatedDiabetesCABGPCIorCABGYESNONOYES72RecommendationsforRevascularRESULTS%PCIGRACE2*:CountriesarenotinGRACE73RESULTS%PCIGRACE2*:Countrie30天存活率(所有PCI)Deathrates:

+GP+stent2.8% +GP–stent6.6% –GP+stent3.2% –GP–stent16.5%–GP+stent+GP+stent+GP–stent–GP–stent

P<0.00017430天存活率(所有PCI)Deathrates: +G在准备血管再通术的病人–

抗栓治疗在准备做PCI的病人,使用GPIIb-IIIa拮抗剂,也可在PCI之前使用在准备做PCI的病人,氯吡格雷使用1个月在准备做PCI的病人,氯吡格雷使用9个月,在准备CABG的病人,氯吡格雷停药5-7天在准备24小时内,做CABG的病人,停用依诺肝素IIIaIIbBraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\IIIaIIbIII75在准备血管再通术的病人–

抗栓治疗在准备做PCI的病人,PCI治疗

-UA&NSTEMI-CHINA76PCI治疗

-UA&NSTEMI-CHINA76GRACE

UA&NSTEMI其他77GRACE

UA&NSTEMI其他77住院时间

-UA&NSTEMI-CHINA78住院时间

-UA&NSTEMI-CHINA78RESULTS%Stresstest79RESULTS%Stresstest79RESULTSEchocardiography%80RESULTSEchocardiography%80RESULTS%ThrombolyticsGRACE2*:CountriesarenotinGRACE81RESULTS%ThrombolyticsGRACE2*RESULTSCardiogenicshock%GRACE2*:CountriesarenotinGRACE82RESULTSCardiogenicshock%GRACERESULTS%DeathGRACE2*:CountriesarenotinGRACE83RESULTS%DeathGRACE2*:Countr医院死亡

-UA&NSTEMI-CHINA84医院死亡

-UA&NSTEMI-CHINA848585GRACE

GlobalRegistryofAcute

CoronaryEvents

评价今日的治疗模式

改善明日的治疗

86GRACE

GlobalRegistryofAcut“Wedon’twanttomakethewrongmistake.”YogiBerra87“Wedon’twanttomake87谢谢你的阅读知识就是财富丰富你的人生谢谢你的阅读知识就是财富56、书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉。——库法耶夫

57、生命不可能有两次，但许多人连一次也不善于度过。——吕凯特

58、问渠哪得清如许，为有源头活水来。——朱熹

59、我的努力求学没有得到别的好处，只不过是愈来愈发觉自己的无知。——笛卡儿

60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地走到底，决不回头。——左拉56、书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉。—NSTEACS治疗从临床实践到指南11、不为五斗米折腰。12、芳菊开林耀，青松冠岩列。怀此贞秀姿，卓为霜下杰。13、归去来兮，田蜀将芜胡不归。14、酒能祛百虑，菊为制颓龄。15、春蚕收长丝，秋熟靡王税。NSTEACS治疗从临床实践到指南NSTEACS治疗从临床实践到指南11、不为五斗米折腰。12、芳菊开林耀，青松冠岩列。怀此贞秀姿，卓为霜下杰。13、归去来兮，田蜀将芜胡不归。14、酒能祛百虑，菊为制颓龄。15、春蚕收长丝，秋熟靡王税。NSTEACS治疗

从临床实践到指南2ACC/AHA非ST段提高ACS指南–ClassesofRecommendationsIIIaIIbIII指那些已证实和/或一致公认有益,有用和有效的操作或治疗有关证据/观点倾向于有用/有效有关证据/观点不能充分说明有用/有效指那些已证实和一致公认没有用/无效并在有些病例可能是有害的操作或治疗更新的NSTEACS指南–证据级别1= 资料来自多中心大规模随机临床试验= 资料来自例数有限的对照试验,或来自对非随机试验或观察性资料注册登记的可信性分析= 专家建议BraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\31.构建“生活―课堂”模式，激发学生学习兴趣传统的小学教学模式往往以课堂练习和课外辅导为主要教学形式，使得数学这门学科几乎更难学习，同时也使得小学数学枯燥无趣。根据教育学家皮亚杰的认知发展理论，我们可以得知，在孩童阶段中，学生更注重发现和思考，反对记忆和背诵，学生的注意力大约只能维持在15分钟左右，因此，有趣的课堂构建并不单纯在于图形和色彩对学生的刺激，采用生活和课堂相结合的方式才能够使得学生利用对已有生活经验来解读和发现新的知识和技巧。前苏联教育学家苏霍姆林斯基同样认为，应该以知识学习知识，以已知学习未知。因此在某些小学数学课堂上，我们不妨将课程设计更贴近生活，侧重于对生活的发现和探究，激发学生学习的兴趣。2.以自我体验代替记忆灌输，内化数学知识相信小学数学教师在教学过程中也应该发现这类问题，学生在学习的同时，无论讲解得多么透彻，学生仍然是一头雾水，难以得到真正的理解。这种情况下，教师出于对教学目标和教学进度的追求，往往会要求学生采用背记的方式，先记忆后理解。这样不仅会造成学生记忆的负担，对学习的反感，还会使得学生在学习新的内容时，不能运用已有知识进行解答，做不到灵活运用。因此，在新课改视阈下小学数学的教学应该更注重以学生的自我体验，理解消化知识来替代记忆的强行灌输，使得数学知识能够作为基础知识得以内化。例如，在讲解“相遇问题”这一章节的内容时，可以让学生在讲台前进行示范，何时为相遇，何种为相向，同时出发又是什么意思，这样，学生亲眼看见，亲身体验，不仅记忆深刻，也能够使得数学课堂不再枯燥，学生参与学习的积极性也比较高。又如，我们在讲解“圆锥体积”这一章节时注意到，学生经常会忽略圆柱与圆锥的等底和等高的条件，从而存在理解的误区。因此，教师可以准备不同底和不同高的各类圆锥和圆柱，让学生进行比较和分析，从而直接论证了书上所提出的V=1/3Sh这一定律。由此可见，转变教学方式，让学生亲手联系，亲自体会，使之能够更为清晰地认识数学。3.发展学生语言思维表达能力，提高智力水平以往的教学课堂中，教师认为学生会做了就可以了，这其实是很浅层次的理解和应用。对小学学生来说，在不能够理解的时候，迫于教师的高压，往往会以习惯做题，记忆做题，因此做出的题目并非代表学生真正理解了知识。因此，在学生学习的过程中，不仅需要使得学生“心中有数”，而且要做到“言之有理”。这一方面，能够促进学生语言的表达能力，另外一方面，学生也能够梳理学过的知识，对所学知识进行二次的理解和消化，强化了记忆。4.鼓励学习积极性，提倡多元评价标准新课改视阈下，对学生的评价也应该是多元化的，而不是单一的以成绩为唯一评价标准。对于学生的学习积极性要进行保护和培养，通过多元化的衡量标准来对学生表示赞许。在教学过程中，我们应该通过多角度寻找学生值得鼓励和嘉奖的地方来进行评价，着眼于学生进步的地方和优势，而不应局限于不足和短板。例如，我们在解读“相遇”问题时，倡导学生自我发现和自我体验，鼓励主动发言。学生发现问题和提出问题时，教师应该对其进行分析和判断，肯定正确的内容，更正错误的内容，从而使得知识能够更迅速地为小学学生所接受。在新课程理念的引导下，在小学数学课堂中，体现教师的主导作用的同时，还应该注意以学生为主体，在教学过程中贯彻数学学习由“数学知识学习”到“学习技巧掌握”再到“学习兴趣培养”三个阶段的培养，并逐步实现在实践过程中，学生不断对知识进行体验、思考、感悟，从而达到对知识的理解和内化，为以后的数学学习打下基础。同时，在学习过程中，锻炼学生的思维能力和语言表达能力，使得学生能够适应更为复杂的数学环境，养成在生活中发现数学、解读数学的习惯。发现传统教学模式的漏洞，及时运用新的课程教学理念对小学数学的教学课堂进行斧正尤为重要。随着新课程改革的提高，兴趣教学在众多的教学方法中脱颖而出。兴趣是学生自身积累的情感体验，可以增强学生知识吸收的效果。在《美术新课程标准》的基本理念中，非常明确的提出了兴趣对学生学习美术知识的重要作用，广大美术教育工作者对兴趣教学方法进行了不断的开拓和发展。本文对兴趣教学在初中美术课堂教学中的应用进行了简要分析。一、兴趣教学在初中美术课堂中的重要性当前的初中美术课堂中存在危机与发展并存的局面，从发展的角度上来说，虽然已经有了一定的成绩，但同时也面临着很多切实的问题。首先，学生对美术课的态度是第一个问题。随着课程的发展，初中的课程已经不像小学课程一样轻松，学生所面临的中考使得美术课程相对于其他主要课程受到忽视。美术课程的设计上存在着一定问题，课程时间少，内容多，学生们的学习积极性长时间得不到提高。这样的情况使美术课程陷入一个尴尬的情况，也使得一些原本对美术兴趣浓厚的学生失去了发展自身特长的机会。美术教学并不是可有可无的课程，它的存在有其特殊的意义。只有对美术进行系统和专业的学习，才能塑造学生的审美能力，提高他们的品位和修养。随着社会的发展，拥有美术鉴赏能力的人是当今社会所必备的人才特性之一。发展兴趣教学，一方面对美术课程的开展十分有益，另一方面也对学生学习其他文化知识奠定了基础。二、发展美术兴趣教学的几项策略众所周知，教学过程是教师“教”和学生“学”的有机结合，有效的教学强调学生主体地位的确立。兴趣教学尊重了学生对课堂知识的吸收能力，提高了学生对美术教学的愉悦性和创造性。为了使学生们充分感受到美术的魅力，引导学生们积极自信的参与到各项美术活动中，可以从以下几个方面对初中美术的兴趣教学进行设计。（一）因材施教，创设良好的学习情境兴趣是学生能力发展的起点，初中阶段的学生有其自身的特点，这个阶段的学生在美术的理论上已经达到了一定程度上的认识，接触的新鲜事物也比较多。综合这种情况，教师在教学的过程中要考虑到学生的年龄需求，采取与之相符的教学手段，来激发学生的学习欲望，转变学生们的学习地位，改被动变主动，全神贯注地参与到学习中来。教学谚语中这样说道，兴趣是最好的老师，在美术的学习中要因材施教，提倡学生的自由发展，允许学生有独特的个性发展空间。教师要全面了解学生，承认学生所存在的个体差异，充分尊重学生的学习兴趣发展方向，为初中美术的教学创设良好的学习情境。例如，在课堂上对学生进行国画的培训时，有的同学特别擅长于临摹牡丹，而有的同学则对竹子非常感兴趣。如果此时，我强制命令学生们画牡丹或是竹子都是非常不合适的做法，不但会打消学生们的积极性，而且也会使他们的自尊心受到打击。于是，我根据课程的特点，要求同学们可根据自己所擅长的植物进行国画创作的表达。果然，在这个要求布置下去之后，课堂氛围顿时活跃起来，很多学生甚至纷纷卷起了袖子兴致勃勃的开始起自己的创作来。我在他们画画的过程中进行了随堂指导，对于不会运笔的学生进行了一对一的讲解，鼓励他们大胆创新，完全体验“浓墨重彩”的乐趣。虽然，在课堂作业的展示中，有很多同学的作品稍显稚嫩，不够完美，但是在我讲评作业的时候，可以看到他们积极的学习热情。课堂作业之中，不乏有一些佼佼者，如果我当初强行布置作业内容，不考虑学生的感受，那么所达到的效果一定不会这么好，学生的学习愉悦性也会大大降低。（二）切合实际，培养学生发现美教学课堂并不是教师的演讲时间，要使学生积极参与到课堂活动中需要一定的技巧。美术课深受学生欢迎是因为相对于其他繁重的文化课美术课更加轻松和自在，能够充分发挥学生的创作天赋。笔者作为一名身处工作一线的美术教师，在几年的教学工作中积累了经验，力求结合实际，让学生爱上美术课，乐于学习美术知识。发展美术兴趣教学是进行课程科学设计的首要依据。比如，在教学案例制作装饰画这一课程中，教师可以要求学生利用日常生活中常见的废弃物品进行合理设计，达到开动脑筋、绿色环保的目的。用铁丝、废纸、鸡蛋壳、塑料瓶子等物品都可以做出可爱的装饰画，并且因为材质的不同，造型也更加生动有趣、灵活丰富。我还将学生分为几个学习小组，让他们以组为单位一起完成装饰画的设计，学生们根据不同的思维设计不同的作品，然后由教师进行集中讲评，在校园里掀起了废物利用的热潮。通过这节课的学习，学生不仅学会了装饰画的设计相关专业知识，此举也向学生展示了环保生活中的有利之举。由此可见，美术教育对学生不仅有启发、展示的作用，更成为了一种学习动力的催化