医疗保险和生育保险政策简介课件

1医疗保险和生育保险

政策简介1医疗保险和生育保险

政策简介医疗保险简介医疗保障体系基本医疗保险制度医疗保险主要政策医疗保险方针医疗保险基本原则改革历程医疗保险简介医疗保障体系基本医疗保险体系概述

我国的医疗保障体系是以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。基本医疗保障体系包括职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度，制度分别覆盖就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗三项制度构成了我国的基本医疗保险制度。基本医疗保险体系概述我国的医疗保障体系是

医疗保障体系疗障系医保体基本医疗保障体系补充医疗保险商业保险基本医疗保险制度城乡医疗救助制度职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗城镇就业人口城镇未就业人口农村人口城乡困难人员医疗保障体系疗障基本医疗保险制度

基本医疗保险制度是指用人单位、个人、集体组织和政府等，按照国家规定缴纳（筹措）资金，形成医疗保险基金，在参保人因患病和意外伤害而就医诊疗时，由医疗保险基金支付其符合规定的医疗费用，从而化解和减少参保人因患病引起的经济风险的社会保险制度。

基本医疗保险制度基本医疗保险制度是指用基本医疗保险制度的方针广覆盖、保基本、可持续基本医疗保险制度的方针广覆盖、保基本、可持续基本医疗保险制度建设遵循的基本原则

一是保障水平与国情相适应；二是公平与效率相结合；三是分担费用与分担风险相结合；四是权利与义务相适应。基本医疗保险制度建设遵循的基本原则一是保障水平与国情相适应医疗保险制度的改革历程国务院《决定》（国发[1998]44号）和省政府《实施意见》（苏政发[1999]83号）明确了全国和我省建立城镇职工基本医疗保险制度的主要政策。2002年，《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[2002]13号）提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，到2010年在全国农村基本建立起这一制度。2003年，国务院办公厅出台了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（国办发[2003]3号）2007年，国务院印发了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号），在全国开展城镇居民基本医疗保险试点，把中小学生、少年儿童和其他非从业城镇居民纳入保障范围。2008年，国务院又印发《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发[2008]119号），将大学生纳入居民基本医疗保险制度范围。2009年，城镇居民基本医疗保险制度在全国全面推开。医疗保险制度的改革历程国务院《决定》（国发[1998]44号医疗保险主要政策

一、职工基本医疗保险二、城镇居民基本医疗保险三、基本医疗保险关系转移接续四、医疗保险省内异地就医联网结算医疗保险主要政策一、职工基本医疗保险一、职工基本医疗保险

覆盖范围资金筹集支付政策医疗服务管理补充医疗保险一、职工基本医疗保险覆盖范围覆盖范围所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，有雇工的个体工商户和雇工，都要参加职工基本医疗保险。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险。覆盖范围所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民资金筹集

以职工身份参保的，由用人单位和职工共同缴纳医疗保险费。以灵活就业人员身份参保的，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。领取失业保险金人员参加职工医保应缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴费。

退休人员个人不缴费。资金筹集以职工身份参保的，由用人单位和职工共同缴纳医疗保险支付政策

城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成：个人账户主要支付门诊费用、住院费用中个人自负部分以及在定点药店购药费用。统筹基金用于支付住院医疗和部分门诊大病、慢性病费用。参保人员发生的符合规定的医疗费用超过起付标准、在最高支付限额之内的部分，主要由统筹基金支付。统筹基金具体的起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下的支付比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。

支付政策城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人医疗服务管理

医疗保险对医疗机构的服务行为进行有效管理和引导，其主要管理手段概括起来就是：三个目录、两个定点、一个结算办法，简称“三二一”。

医疗服务管理医疗保险对医疗机构的服务行补充医疗保险

大额医疗费用补助：为解决最高支付限额以上的医疗费用，各地普遍采取了职工大额医疗费用补助的办法，补助资金一般由单位和/或职工个人每年定额缴纳。补助资金按一定比例支付职工超出最高支付限额以上部分的医疗费用。企业补充医疗保险：国家鼓励效益好的企业为职工建立企业补充医疗保险，企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分列入成本，税前列支。公务员医疗补助：公务员在参加城镇职工基本医疗保险的基础上实行医疗补助。补助经费主要用于支付封顶线以上的费用、个人自付费用和超过一定数额的门诊费用。补充医疗保险大额医疗费用补助：为解决最高支二、居民医疗保险

覆盖范围筹资标准管理制度门诊统筹大病保险二、居民医疗保险覆盖范围覆盖范围城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的学生（包括大学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民，都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。灵活就业人员自愿选择参加城镇职工医保或城镇居民医保。将关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入城镇职工医保，确有困难的，经批准，可以参加城镇居民医保。覆盖范围城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的学生（筹资标准

省政府办公厅《关于建立城镇居民基本医疗保险筹资机制指导意见的通知》（苏政办发【2013】10号）明确：

城镇居民医保筹资水平按照统筹地区上一年度城镇居民人均可支配收入的1.5%－2.5%确定。其中，人均财政补助标准不低于筹资水平的80%和国家规定的财政最低补助标准，并随经济发展逐步提高。筹资标准省政府办公厅《关于建立城镇居民基本医疗保险筹管理制度支付政策：城镇居民基本医疗保险只建立统筹基金，不建立个人账户，门诊医疗费用由统筹基金支付。基金管理：城镇居民基本医疗保险基金单独列账管理。医疗服务管理：与城镇职工基本医疗保险基本相同，但在基本药品目录管理上补充了少儿特殊用药，在就医管理上增加了儿童医院为定点医疗机构。管理制度支付政策：城镇居民基本医疗保险只建立统门诊统筹

人力资源和社会保障部《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》（人社部发〔2011〕59号）提出：

门诊统筹立足保障参保人员基本医疗需求，主要支付在基层医疗卫生机构发生的符合规定的门诊医疗费用，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病。对在基层医疗卫生机构发生的符合规定的医疗费用，支付比例原则上不低于50%。门诊统筹人力资源和社会保障部《关于普遍开展城镇居民基本医大病保险

省发改委等6部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（苏发改社改发〔2013〕134号）明确：保障对象：城镇居民医保、新农合的参保（合）人。可探索建立覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。

资金来源：从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。

保障范围：城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用。合规医疗费用由省人力资源社会保障厅、省卫生厅等部门确定。

保障水平：大病保险实际支付比例不低于50%。大病保险省发改委等6部门《关于开展城乡居民大病保险工作的三、医疗保险关系转移接续

人力资源社会保障部、卫生部、财政部《关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》（人社部发【2009】191号）省人力资源和社会保障厅、

卫生厅、财政厅《转发人力资源和社会保障部卫生部财政部关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法通知的通知》（苏人社发【2010】272号）三、医疗保险关系转移接续人力资源社会保障部、卫生部、四、医疗保险省内异地就医

联网结算

一、服务对象服务对象为省内跨市（省辖市）有异地就医刷卡结算需求的医疗保险参保人员，主要包括：

（一）异地安置退休人员；

（二）长居外地退休人员和长期驻外工作、学习人员（6个月以上）；

（三）因大重病等需要转外就医的人员。四、医疗保险省内异地就医

联网结算一、服务对象二、定点就医（一）长期驻外人员可在居住地选择2－3家医疗保险定点的医疗机构定点就医；（二）转外就医人员可在参保地规定的转外就医定点医疗机构范围内选择一家定点就医。二、定点就医三、申请登记异地就医的申请登记手续办理由参保地医疗保险经办机构（以下简称经办机构）负责。（一）符合长期驻外条件的参保人员，需填写《参保人员异地就医申请表》（见附件1），提交至参保地经办机构；（二）转外就医人员，由参保地医疗机构出具符合要求的《参保人员转外就医审批表》（见附件2），提交至参保地经办机构；（三）参保地经办机构进行审核，确认就医地定点医疗机构，提交异地就医人员相关信息至医疗保险异地就医省内联网结算平台（以下简称省平台）。并将审核盖章后的《参保人员异地就医申请表》或《参保人员转外就医审批表》,交予异地就医参保人员。三、申请登记四、信息变更（一）长期驻外人员若异地居住地或定点医疗机构发生变更，或转外就医人员在异地医疗期间如需再次转院治疗的，均可通过江苏劳动保障网或直接向参保地经办机构申请变更，并经其审核确认。（二）异地就医人员的待遇享受状态如发生暂停、恢复、终止等变更，参保地经办机构必须及时将办理结果上传至省平台。四、信息变更

五、卡的管理（一）长期驻外人员，凭本人身份证和参保地出具的《参保人员异地就医申请表》，至就医地经办机构办理和领取就医地医疗保险卡或社会保障卡。（二）转外就医人员，凭本人身份证（代办人员需同时出示代办人员身份证）和《参保人员转外就医审批表》，至就医地经办机构办理和领取异地就诊卡（异地就诊卡只限用于转外就医人员）。（三）就医地经办机构在审核异地就医人员提供的材料，并接收省平台提供的异地就医人员相关信息后，应及时办理异地就医人员就诊时所需的卡，并将审核办理结果及时上传至省平台。（四）上述卡的挂失、补卡事宜在就医地经办机构办理。（五）转外就医人员本次就医结束后，异地就诊卡自行失效。五、卡的管理六、就医待遇及服务（一）异地就医人员持卡到定点医疗机构门诊或住院治疗，应执行就医地医疗机构就医流程和服务规范，医疗保险待遇实时享受，待遇标准执行参保地政策。（二）各定点医疗机构应为异地参保患者提供优良的医疗服务，不得拒收异地参保患者，不得拒用异地就诊卡结算费用。同时要对就医患者进行身份识别，防范冒名就医等欺诈行为发生。（三）各经办机构应针对异地就医省内联网实时结算的特点，优化服务流程，强化内部管理，为异地参保人员提供简便高效服务。六、就医待遇及服务七、费用结算与支付（一）个人费用的结算。异地就医人员持卡就诊实时结算。就医地医院要及时将异地就医人员就诊明细上传，按参保地政策结算其医疗费用，并提供相应的结算清单。住院结算清单须由本人签字。医疗费用应该由个人负担的部分，由个人直接支付就医医院；应该由医保个人帐户及统筹基金支付的部分，纳入就医地经办机构与定点医院的基金结付。（二）定点医疗机构与经办机构结算。原有结算方式不变。（三）经办机构之间的结算。实行互为垫付并定期按实差额结算方式。省平台于每月2日前生成经办机构间清算明细及汇总统计数据；各地经办机构于每月5日前，根据省平台提供的明细及汇总数据，做好上月异地就医发生医疗费用的核对工作，确认清算信息；每月10日前省平台完成各地差额结算数据；每月15日前各地经办机构将应支付异地的医疗保险差额费用，汇至省医保中心，再由省医保中心核对，于每月20日前分汇至各应差进的经办机构。七、费用结算与支付30生育保险简介

基本概念政策体系《江苏省职工生育保险规定》主要内容30生育保险简介基本概念31基本概念

狭义的生育保险是指由用人单位缴纳生育保险费，其职工按照国家规定享受生育保险待遇的一项社会保险制度。

广义的生育保险是指国家和社会对处于生育期的妇女给予关怀和照顾的社会政策。

31基本概念狭义的生育保险是指由用人单位缴纳生育保32基本概念狭义的生育保险

保障政策：职工生育保险制度

保障对象：参保职工及其未就业配偶

保障待遇：生育津贴、生育医疗费、一次性营养补助以及法律、法规规定的其他待遇。32基本概念狭义的生育保险33基本概念

职工生育保险制度的作用：有利于保障女职工的基本权益，体现妇女生育社会价值；有利于促进企业公平竞争，保障妇女平等就业；有利于提高人口出生素质，维持劳动力的再生产；有利于分散用人单位生育费用支出风险，保证社会稳定；有利于国家人口政策的贯彻实施。33基本概念职工生育保险制度的作用：34基本概念广义的生育保险

保障政策：职工生育保险制度、女职工劳动保护政策、城乡居民生育医疗保障政策、公共卫生服务政策（孕产妇保健、住院分娩补助等）、人口计划生育政策等

保障对象：职工、城乡居民

保障待遇：女职工产假、男职工护理假、计划生育手术休假和奖励假期、假期工资（生育津贴）、医疗保健、生活补助、女职工孕期和哺乳期劳动照顾等34基本概念广义的生育保险35政策体系女职工劳动保护政策

保障范围：所有用人单位及其女职工

保障内容：女职工怀孕、生育、哺乳期间的休假、工资、医疗等待遇（国务院第619号令）35政策体系女职工劳动保护政策36政策体系居民生育医疗保障政策

保障范围：城乡居民基本医疗保险（城镇居民医保、新农合）参保人员

保障内容：城镇居民医保包括产前检查、住院分娩医疗费用；新农合包括住院分娩的医疗费用。（人社厅发【2009】97号）36政策体系居民生育医疗保障政策政策体系灵活就业人员生育医疗保障政策

保障范围：参加职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的灵活就业人员

保障内容：参加职工基本医疗保险的人员参照职工生育保险规定享受生育的医疗费用待遇（苏人社发〔2013〕363号）；参加城乡居民医疗保险的人员按照居民医保、新农合的规定享受相应的生育医疗保障待遇。政策体系灵活就业人员生育医疗保障政策政策体系退休人员生育医疗保障政策

保障范围：享受职工基本医疗保险待遇的退休人员

保障内容：参照职工生育保险规定享受生育的医疗费用待遇（苏人社发〔2014〕263号）。政策体系退休人员生育医疗保障政策39政策体系

孕产妇保健服务

服务对象：通过城乡基层医疗卫生机构免费向城乡所有孕产妇（包括女职工）提供。

服务内容：为孕产妇建立保健手册，开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视。进行一般体格检查及孕期营养、心理等健康指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导。39政策体系孕产妇保健服务40政策体系计划生育技术服务

服务对象：所有公民

服务内容：基本项目的计划生育技术服务、节育手术休假；晚育的，女方延长产假、男方休护理假。（省人口计生条例）40政策体系计划生育技术服务41政策体系

其他相关法律规定

《妇女权益保护法》第二十七条规定：任何单位不得因结婚、怀孕、产假、哺乳等情形，降低女职工的工资。

《江苏省工资支付条例》第二十九条规定：劳动者依法享有晚婚晚育假、节育手术假、女职工孕期产前检查、产假、哺乳期内的哺乳时间、男方护理假等期间，用人单位应当视同劳动者提供正常劳动并支付其工资。41政策体系其他相关法律规定《江苏省职工生育保险规定》

2014年6月20日省政府第34次常务会议审议通过

2014年6月30日省政府94号令颁布

2014年10月１日起在全省施行

1999年10月1日实行的《江苏省城镇企业职工生育保险规定》废止《江苏省职工生育保险规定》2014年6月20日省政府第343《规定》的主要内容▲适用范围▲统筹层次▲基金来源▲缴费基数和缴费比例▲享受对象▲享受条件▲待遇项目▲项目内涵▲待遇标准▲支付方式▲用人单位责任43《规定》的主要内容▲适用范围▲待遇项目44适用范围《规定》第二条：

本规定适用于本省行政区域内的机关、企业、事业单位、社会组织以及有雇工的个体工商户(以下统称用人单位)及其职工（含个体工商户招用的雇工）。44适用范围《规定》第二条：45统筹层次《规定》第四条：

生育保险实行设区的市统筹，逐步实行省级统筹。45统筹层次《规定》第四条：46基金来源《规定》第三条：

用人单位按照属地原则依法参加生育保险，并按时足额缴纳生育保险费。职工个人不缴纳生育保险费。《规定》第七条：

县级以上地方人民政府在生育保险基金出现支付不足时，给予补贴。46基金来源《规定》第三条：47缴费基数和缴费比例

《规定》第九条：

用人单位按照本单位职工工资总额的一定比例缴纳生育保险费，缴费比例一般不超过0.5%。具体缴费比例由设区的市人民政府根据当地实际情况测算后提出，报省人民政府批准后实施。缴费比例超过0.5%的，经省人民政府批准后，报国务院人力资源和社会保障、财政部门备案。设区的市人民政府应当根据生育保险基金收支和累计结余情况，及时调整生育保险费缴费比例，按照规定程序报批后实施。

47缴费基数和缴费比例《规定》第九条：48缴费基数和缴费比例缴费基数：单位职工工资总额

缴费比例：动态调整

原省政府16号令规定：生育保险费的提取比例一般为企业职工工资总额的0.6%－0.8%，最高不得超过1%。48缴费基数和缴费比例缴费基数：单位职工工资总额49享受对象

《规定》第十四条：

职工所在用人单位按时足额为其缴纳生育保险费的，职工按照国家规定享受生育保险待遇；职工未就业配偶按照国家和省规定享受生育的医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。《规定》第二十一条：

参加生育保险的女职工失业后，在领取失业保险金期间，生育的医疗费用、一次性营养补助由生育保险基金按照规定支付。49享受对象《规定》第十四条：50享受对象包括职工、职工未就业配偶、失业女职工不包括新生儿、退休职工

《规定》第二十三条：下列费用不纳入生育保险基金支付范围：（七）新生儿疾病筛查、护理和医疗的费用。苏人社发〔2014〕263号文件明确：退休人员生育和计划生育手术的医疗费用，分别由职工医保基金和计划生育公共服务支付。50享受对象包括职工、职工未就业配偶、失业女职工51享受条件

《规定》第十四条：

职工所在用人单位按时足额为其缴纳生育保险费的，职工按照国家规定享受生育保险待遇；职工未就业配偶按照国家和省规定享受生育的医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。职工或者职工未就业配偶分娩、流产、引产或者实施计划生育手术时，用人单位为其连续缴费不足10个月的，职工生育医疗费用或者职工未就业配偶生育的医疗费用待遇由生育保险基金支付；职工的生育津贴和一次性营养补助，在用人单位连续缴费满10个月后，由生育保险基金支付。51享受条件《规定》第十四条：52享受条件《规定》第二十三条：

下列费用不纳入生育保险基金支付范围：（一）违反人口和计划生育法律、法规规定，生育或者实施计划生育手术的生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助。（二）不符合生育保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的费用；（三）应当由基本医疗保险基金支付的费用；（四）应当由公共卫生或者其他公共服务项目以及按照规定由免费的计划生育技术服务项目负担的费用；（五）属于医疗事故等，应当由第三人负担的费用；（六）在国外以及港澳台地区发生的生育医疗费用；（七）新生儿疾病筛查、护理和医疗的费用；（八）未经批准在非定点医疗机构就医的生育医疗费用（急诊、抢救的除外）；（九）国家和省规定的不属于生育保险基金支付的其他费用。

52享受条件《规定》第二十三条：53享受条件《规定》第二十条：

职工未就业配偶参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗的，应当按照城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和农村孕产妇住院分娩补助政策享受相关医疗待遇，生育保险基金不再支付其生育的医疗费用待遇。53享受条件《规定》第二十条：54待遇项目

《规定》第十三条：

生育保险待遇包括生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助。生育医疗费用包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用以及法律、法规规定的其他项目费用。54待遇项目《规定》第十三条：55待遇项目

职工待遇：生育的医疗费用、计划生育的医疗费、生育津贴和一次性营养补助

职工未就业配偶待遇：生育的医疗费用

失业女职工待遇：生育的医疗费用、一次性营养补助55待遇项目职工待遇：生育的医疗费用、计划生育的医疗费56项目内涵

生育的医疗费用

《规定》第十六条：生育保险基金支付的生育的医疗费用包括参加生育保险的职工在妊娠和分娩住院期间，因产前检查、住院分娩或者因生育而引起的流产、引产，所发生的符合生育保险规定的医疗费用。其中，分娩住院期间诊治生育引起的并发症、合并症符合生育保险规定的医疗费用，由生育保险基金支付；其他期间产生的上述费用，按照职工基本医疗保险规定，由职工基本医疗保险基金支付。

56项目内涵生育的医疗费用57项目内涵计划生育的医疗费用

《规定》第十七条：生育保险基金支付的计划生育的医疗费用包括参加生育保险的职工实施放置或者取出宫内节育器、人工流产术或者引产术、输卵管或者输精管结扎以及复通手术等，所发生的符合生育保险规定的医疗费用。其中，因实施计划生育手术引起的并发症的医疗费用，在手术和住院期间，由生育保险基金按照生育保险规定支付；手术或者出院之后产生的上述费用，按照职工基本医疗保险规定，由职工基本医疗保险基金支付。57项目内涵计划生育的医疗费用58项目内涵

生育津贴

《规定》第十八条：生育津贴是职工按照国家和省有关规定享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿。

58项目内涵生育津贴59待遇标准生育医疗费用：

《规定》第二十九条：参加生育保险的职工在二级及以下医疗机构生育和实施计划生育手术的医疗费用，符合生育保险规定的，由生育保险基金全额支付。《规定》第二十条：职工未就业配偶按照职工参保地规定的生育的医疗费用标准的50%享受生育的医疗费用待遇。《规定》第二十二条：职工异地生育或者实施计划生育手术的医疗费用，按照职工参保地的生育保险待遇标准支付。59待遇标准生育医疗费用：60待遇标准生育津贴：

《规定》第十八条：生育津贴按照职工产假或者休假天数计发，计发基数为职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30。60待遇标准生育津贴：61待遇标准生育津贴：

《规定》第十八条：生育津贴具体支付标准：（一）生育的，享受98天的生育津贴，其中难产的，增加15天的生育津贴；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天的生育津贴；晚育的，增加30天的生育津贴；（二）妊娠不满2个月流产的，享受20天的生育津贴；妊娠满2个月不满3个月流产的，享受30天的生育津贴；妊娠满3个月不满7个月流产、引产的，享受42天的生育津贴；妊娠满7个月引产的，享受98天的生育津贴；（三）实行输卵管结扎手术的，享受21天的生育津贴；实行输精管结扎手术的，享受7天的生育津贴；（四）实行输卵管复通手术的，享受