抗菌素临床应用及进展1课件

抗菌素临床应用及进展哈尔滨医科大学附属二院呼吸内科吕福祯抗菌素的分类⑴β内酰胺类⑵大环内酯类⑶喹诺酮类⑷氨基糖甙类⑸四环素类⑹氯霉素类⑺多糖肽类

⑻林可霉素⑼利福霉素⑽抗厌氧菌⑾抗真菌⑿磺胺类⒀抗病毒类β内酰胺类抗菌素头孢霉素及头霉素㈠代与号的关系﹑分代的原则㈡介绍头孢霉素第一代：1～10号临床药理作用：

①主要针对G+球菌，对厌氧菌无效②对β内酰胺酶不稳定

③有一定肾毒性第一代头孢霉素常用1.头孢氨苄

2.头孢唑林3.头孢拉定4.头孢硫咪头孢硫咪临床应用时间短，对绝大多数革兰氏阳性球菌及部分阴性杆菌作用强。是唯一一个对肠球菌有效的头孢菌素类药物。头孢硫脒与万古霉素.丁胺卡那.环丙沙星与氟喹洪酮类联合应用

对葡萄球菌.肠球菌协同作用,肠球菌对多种抗生素固有耐药如青霉素.头孢霉素.克林霉素.氨卞青霉素年.泰能04---05年我科以头孢硫脒治疗肠球菌肺炎8例均获得满意疗效第三代：

头孢噻肟钠

头孢曲松

头孢地嗪

头孢他啶

头孢哌酮临床药理作用：①主要对G-杆菌具抗菌活性②对β内酰胺酶稳定

③肾毒性很低

头孢地嗪

提高机体免疫功能

头孢哌酮

①胆汁排泄，对胆道感染首选②不能通过血脑屏障③不能饮酒，易产生酒硫样症状

头孢曲松

①半衰期长，可Qd静点②对肠杆菌属作用强③对绿脓杆菌作用差

第四代：

头孢匹罗

头孢吡肟药理作用特点：①增强了第三代头孢抗球菌及抗杆菌的作用。②对β内酰胺酶稳定。

③对MRSA/MRSE无效。

④是临床治疗难治性感染首选药物⑤1~2gBid不典型β内酰胺类抗菌素单环类：氨曲南碳青霉烯类：泰能美平

克倍宁

复合制剂β内酰胺类抗菌素单环类：氨曲南①对G-杆菌作用强于3代头孢②是目前治疗G-杆菌感染的首选药物，可通过血脑屏障③与凯复啶合用是治疗G-杆菌及绿脓杆菌最好的联合用药④1~2g/Bid肾毒性极低碳青霉希类：亚胺培南/西司他丁钠(泰能)美平克倍宁复合制剂β内酰胺类抗菌素

阿莫西林/舒巴坦氨苄/舒巴坦

羟氨苄/棒酸替卡西林/棒酸哌拉西林/舒巴坦美洛西林钠/舒巴坦头孢噻肟/舒巴坦头孢哌同/舒巴坦头霉素

如何分代

？喹诺酮类抗菌素人工合成的含4-喹诺酮母核的抗菌素研制进展及分代第一个喹诺酮类抗菌素萘啶酸，于

60年代问世，抗菌谱窄，主要对G-

杆菌有效，已被淘汰。

第二代：吡哌酸，70年代产品，对G-

杆菌有效，主要应用于泌尿和肠道感染。临床药理特点：广谱抗菌素：对肠伤寒及痢疾有特效部分对TB有效：环丙沙星﹑氧氟沙星﹑左氧氟沙星﹑乳酸左氧氟沙星﹑可乐必妥﹑氟罗沙星﹑诺美沙星﹑培氟沙星。第三﹑四代对支原体﹑衣原体﹑淋球菌﹑厌氧菌有效。注意事项：过敏者禁用﹑癫痫禁用年龄18岁以下禁用严重肝肾功能不全禁用脑血管疾病慎用与茶碱不能合用﹑同时用环丙沙星与利富平合用，RFP疗效下降与麦滋林合用，可减少胃肠道反应本类与其他类抗菌素之间无交叉耐药各药之间有交叉耐药使用时不宜直接光照射万古霉素

多糖肽类抗菌素进口：万古霉素稳可信替考拉宁国产：去甲万古霉素万古霉素临床药物作用特点对金葡菌及表皮感染有效，特别是MRSA/MRSE几乎全部有效。具一定肝﹑肾毒性，耳鸣。用法：0.5Q8h

1.0Bid对多重耐药的革兰阳性菌具有显著的抗菌活性

他格适与万古？？？对金葡菌的抗菌活性比万古霉素强2~4倍对MRCNS的抗菌活性与万古霉素相同对肠球菌的抗菌活性比万古霉素强4~8倍对溶血葡萄球菌抗菌作用较万古霉素差对肺链和化链抗菌活性相似万古霉素与替考拉宁体外抗菌活性和抗菌谱相当,但除表皮葡萄球菌外其他球菌MIC90比万古霉素小,细菌学有效率相当万古霉素与替考拉宁临床有效率相当良好的组织渗透性

三.良好的安全性和耐药性与氨基糖苷类或环孢素肾毒性较强的药物合用时肾毒性较低与其他抗生素合用也无相互交叉作用没有输液相关反映,红人综合症发生率极低(0.04%)肾毒性低,不必终止治疗前3天按原剂量使用,第4天根据肌酐清除率使用,对严重感染血清浓度不应低于10mg/L

肌酐清除率剂量调正４０－６０ml/min正常剂量1/2Q12h.或正常剂量隔日一次<40ml/min正常剂量1/3Q12h或正常剂量隔3天一次四.使用方便静脉或肌肉注射400mg/d第二天200mg/d一天一次无须常规监测血药浓度小结

他格适是一种不同于万古霉素,强效而且较安全的糖肽类抗生素大环内酯类抗菌素大环内酯类抗菌素50年代以红霉素为代表以一一问世目前国内第一代：红霉素白霉素麦迪霉素交沙霉素螺旋霉素第一代大环内酯类抗菌素胃肠道反应重，半衰期较短，血管反应重。80年代末第二代问世目前国内第二代：罗红霉素阿奇霉素利君沙克拉美欧卡临床药理特点：抗菌普与青霉素相似，主要用于青霉素过敏及耐药。主要对G+

球菌疗效高。对支原体﹑衣原体﹑军团菌有效。是目前治疗院外呼吸道感染首选药物。新用途3点。第二代半衰期长，具有后作用，可达到炎症区域，组织浓度高血50倍。对淋球菌有特效。细菌耐药及对策抗感染治疗现状及问题预防性用药失控(广谱.大量.长期),静脉用药>口服用药发热必用抗生素社区感染中大部为病毒或非典型致病菌首次治疗不当(升阶梯)或长期应用或短期更换病原菌未明之前重锤出击=泰能+万古+大扶康某些医生对抗生素新用途.新进展不了解(大环内酯)细菌感染病人.病情改变;不分析具体条件更换.升级抗生素;不重视病人全身状况没有局域性药敏资料和经验性治疗方案对痰细菌学及耐药不能正确解析！！！细菌耐药机理

产生灭活酶，使抗菌素失效（80%）

β内酰胺酶ESBLAmpe

细菌靶位pr改变

细菌生长分裂所需要的靶pr为PBP1﹑2﹑3

细菌通过

A改变PBP与抗生素的亲和力

B增加PBP的数量

C产生新的PBP

外膜屏障和主动泵出机制什么叫ESBLESBL是超广谱β内酰胺酶该酶由质粒介导，可水解三代头孢菌素头孢他啶﹑头孢噻肟﹑头孢曲松及氨曲南。其活性可被酶抑制剂抑制。肺炎克雷伯杆菌及大肠杆菌最易产生ESBL怎样在细菌培养及药敏中初步判定ESBL存在如细菌为：肺炎克雷伯杆菌﹑大肠杆菌﹑沙门氏菌﹑变形杆菌。对第三代头孢耐药（特别是对头孢噻肟和头孢曲松）。不要以头孢他啶为标准，因为头孢他啶在体外不耐药，在体内耐药。怎样治疗ESBL感染①首选泰能②第四代头孢部分有效③对卡他霉素较敏感④头孢西丁敏感，但应避免长期应用⑤克拉维酸可抑制其活性可②＋④联合②＋⑤联合产ESBL的常见细菌*肺炎克雷伯氏*大肠杆菌变形杆菌沙门氏菌菌属细菌耐药情况耐青霉素的肺炎球菌PRP10~20%耐甲氧西林金葡菌等等MRSA50~70%耐甲氧西林表皮菌等等MRSE50~70%耐万古的肠球菌VRE>10%ESBL---各种G-

杆菌，其中以大肠杆菌﹑肺炎克雷伯氏最多见

ESBL的出现使临床感染的治疗出现更大的困难（第三代头孢耐药）Ampc(阴沟杆菌)耐大环内酯的肺炎链球菌增加耐喹诺酮的大肠杆菌>30%多重耐药的非发酵菌铜绿假单孢杆菌.鲍曼不动杆菌.嗜麦芽窄食单胞菌多重耐药的鲍曼不动杆菌

定义:对哌拉西林.头孢他啶.亚胺培南和庆大霉素耐药

美国1.2%加拿大0.9%亚太地区1.6%欧洲4.7%拉丁美洲8.2%INSPEAR将不动杆菌中对碳青霉烯类耐药菌株称为全球性哨兵事件也有学者将对亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌称为G–的MRSA,韩国.英国医院曾发生院内爆发感染第3代头孢霉素应用增加的后果1.细菌产ESBL增加------泰能增加------真菌.嗜麦芽.不动杆菌增加2.肠球菌增加------万古霉素------VRE增加高产Ampc酶易产Ampc酶的细菌(阴沟杆菌.;氟劳地枸橼酸杆菌.沙雷氏杆菌.绿脓杆菌)同一菌株即可产生ESBL.又可产生Ampc酶,这样的菌株对第四代头孢耐药，称超超广谱β内酰胺酶高产Ampc酶:1.对泰能95%敏感2.对4代头孢较敏感3.对丁卡.环丙.氟喹诺酮部分敏感高产Ampc酶:1.对菌克单R2.头孢霉素及头霉素R3.加酶抑制剂复合R 非发酵菌感染增多及耐药日益受到重视（绿脓假单胞菌﹑不动杆菌﹑嗜麦芽窄食单胞菌、产气杆菌）

非发酵菌(天然多重耐药菌):定义:非发酵菌指不发酵也不氧化糖类,专性需氧的无芽孢G–杆菌

1994~2001年国内32家医院ICU共分离出4450株铜绿假单孢菌------46.5%不动杆菌------31%嗜麦芽窄食单孢菌------9.2%产碱杆菌------1.9%细菌耐药给临床抗感染治疗带来更大问题可选用β内酰胺类（舒普深、特治星、泰能）嗜麦牙假单孢菌对泰能不敏感，可用（磺胺

、特美订、4代喹诺酮、舒普深治疗）对铜绿假单孢菌的治疗（1）3代头孢+氨基糖甙→呼吸道首选（2）特治星（3）舒普深→消化道、呼吸道首选嗜麦芽窄食单胞菌医院内感染的主要致病菌之一易引起支气管炎肺内严重感染易发生于免疫受损、