心血管药物95课件

心血管药物

CardiovascularDrugs血管收缩药物正性肌力药物β肾上腺素受体阻滞剂血管扩张药物钙通道阻滞剂控制心率与心脏节律的药物利尿剂肾上腺素受体肾上腺素能受体神经递质——肾上腺素、去甲肾上腺素交感神经节后纤维支配的各种器官中肾上腺素受体肾上腺素能受体为G-蛋白偶联受体分为：α肾上腺素受体α1（α1A、

α1B、

α1D）α2（α2A、

α2B、

α2C）β肾上腺素受体（

β1、β2、β3）α1受体分布于全身平滑肌的突触后膜，包括眼、肺、血管、子宫、肠道、及泌尿生殖系统激活α1受体细胞内的钙离子浓度增高，肌肉收缩瞳孔扩大、支气管收缩、血管收缩、子宫挛缩、胃肠道与泌尿生殖系统括约肌收缩抑制胰岛素分泌与脂肪溶解激活心肌α1受体：轻度正性变力作用、负性变时作用心肌缺血时，α1受体激动剂与α1受体偶联增强血管收缩，外周血管阻力、左心室后负荷，动脉血压增加α2受体激活神级末梢突触前膜α2受体抑制腺苷酸环化酶活动减少钙离子进入神经元的终端，从而减少储存在囊泡中的去甲肾上腺素的释放负反馈作用，抑制神经元进一步释放去甲肾上腺素激活血管平滑肌突触后α2受体血管收缩作用激活中枢神级系统突触后α2受体镇静减少交感神经兴奋，周围血管扩张，血压下降β2受体主要分布于全身平滑肌与腺体的突触后膜激活β2受体激活腺苷酸环化酶

松弛平滑肌导致支气管扩张、血管舒张、子宫放松（安胎）、膀胱与肠道平滑肌松弛增加胰岛素释放，增加糖原分解、脂肪溶解、糖异生激活钠-钾泵，驱动钾离子内流，引起低钾与心律失常α肾上腺素受体药物的影响利血平使神经细胞内NE耗竭间接作用的拟交感药物：作用↓长期使用诱导出现“去神经支配高敏化”状态，受体上调直接作用于受体的药物：作用↑使用直接作用的药物滴定监测血压α肾上腺素受体药物的影响单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶催化单胺氧化脱氨反应的酶作用于生物胺，即儿茶酚胺（去甲肾上腺素、肾上腺素）、5-羟色胺等单胺氧化酶抑制剂肼类和非肼类化合物抑制单胺氧化酶活性，减少儿茶酚胺代谢灭活增加脑内儿茶酚胺浓度，抗抑郁作用抑制肝脏药物代谢酶，肝脏毒性肾上腺素、去甲肾上腺素的代谢单胺氧化酶儿茶酚-O-甲基转移酶香草基扁桃酸α肾上腺素受体药物的影响单胺氧化酶抑制剂减少NE代谢And间接作用的肾上腺素受体激动剂/多巴胺促使神经元内储存的NE释放危及生命的高血压危象停药2-3周使用直接作用的药物肾上腺素、NE、异丙肾上腺素、苯肾上腺素、血管加压素、多巴酚丁胺小剂量滴定，监测Bp、ECG代表药物选择性激动剂甲氧胺（二羟基去甲肾上腺素）苯肾上腺素（新福林）混合型激动剂多巴胺麻黄碱肾上腺素去甲肾上腺素甲氧胺人工合成的非儿茶酚胺类药物选择性、直接作用α1受体激动剂，引起血管收缩药代动力学作用时间较新福林与NE长不被MAO与COMT代谢临床应用适应症与新福林相似作用时间长，不适于快速改变血流动力学1-5mgIV/次、10-20mgIM/次苯肾上腺素特点作用时间短：小于5min增加脑、肾、心脏冠状动脉灌注压，增加SVR减少胃肠道与外周灌注压降低SV与CO，增加PVR不增加心肌氧耗反射性减慢心率，阿托品治疗有效苯肾上腺素临床应用适应症外周血管扩张，低SVR引起的低血压，如感染性休克对抗硝酸甘油的作用对抗Fallot急性右向左分流的紫绀状态低血容量时的暂时性治疗措施IVinfusion：0.5-1.0μg/kg/minIVbolus：1-10μg/kg，SVR明显下降者可进一步增加剂量小儿Fallot治疗：5-50μg/kgIVbolus麻黄碱植物提取的生物碱，拟交感作用轻度直接α1、β1、β2受体激动作用拟交感作用，间接促进神经元释放NE药代动力学作用时间5-10min无MAO与COMT代谢作用肾脏清除麻黄碱特点升压与增加心肌收缩力作用时间短：IV5-10min，IM不超过1h加快心率作用有限不减少胎盘血流，可安全用于孕妇治疗蛛网膜下腔阻滞与硬膜外阻滞引起的低血容量与SVR下降交感阻滞NE耗竭者药效下降MAO抑制剂与可卡因可诱发恶性高血压快速耐药去甲肾上腺素生理性神经递质交感神经节后纤维支配的各种器官肾上腺髓质中枢神经系统神经元内直接α1、α2、β1受体激动作用体内β2受体激动作用不明显去甲肾上腺素药代动力学再分布神经摄取MAO与COMT代谢作用特点直接肾上腺素受体激动剂对β1受体的作用与肾上腺素相同收缩外周血管，血液重分布至重要脏器（心、脑），其余器官灌注减少，有肝、肾、皮肤等缺血风险增加心脏前负荷、增快心率，可能出现冠脉痉挛、心肌缺血肺血管收缩心律失常去甲肾上腺素临床应用适应症各种需要提高SVR的情况外周血管瘫痪（如感染性休克与CPB后血管麻痹）苯肾上腺素效果不佳建议经中心静脉用药IV（成人）：初始剂量15-30ng/kg/min常用剂量范围30-300ng/kg/min尽可能缩短用药时间监测患者是否出现少尿与代谢性酸中毒血管加压素特点不通过肾上腺素受体起作用在严重酸中毒、感染、CPB后使用仍能保持合适的SVR儿茶酚胺类药物作用↓↓↓维持灌注压同时不增快心率支气管收缩、子宫收缩血小板降低血管加压素临床应用心肺复苏时替代第一次/第二次肾上腺素IVbolus：40U治疗低SVR性休克脓毒血症CPB后血管麻痹ACEI/ARB治疗患者的低血压状IV：4-6U/h注意严重代谢酸中毒血管收缩药物正性肌力药物β肾上腺素受体阻滞剂血管扩张药物钙通道阻滞剂控制心率与心脏节律的药物利尿剂低CO的治疗目标增加组织器官灌注与氧供提供合适的平均动脉压通过增加SV和/或HR增加CO心肌氧供最大化动脉舒张压↑心率↓，舒张期时长↑血氧含量↑左心室舒张末期压↓心肌氧耗最小化避免心动过速避免左心室张力过大纠正代谢异常、心律失常、心肌缺血依赖于cAMP的药物β肾上腺素与多巴胺能受体激动剂β2受体激动剂血管扩张、支气管扩张心率↑、心肌收缩力↑突触后多巴胺受体肾血管扩张、尿量↑内脏血管扩张抑制NE释放PDE抑制剂胰高血糖素依赖于cAMP的药物β肾上腺素与多巴胺能受体激动剂β1受体激动剂依赖于cAMP的药物β肾上腺素与多巴胺能受体激动剂常用药物多巴酚丁胺多巴胺多培沙明（dopexamine）肾上腺素去甲肾上腺素异丙肾上腺素多巴酚丁胺人工合成的具有儿茶酚胺结构的外消旋混合物直接β1受体激动作用心肌收缩力↑心率↑↓轻微β2受体激动作用血管扩张作用α1受体(-)dobutamine：轻微激动作用(+)dobutamine代谢产物：阻滞作用无α2受体、多巴胺受体活性多巴酚丁胺药代动力学再分布COMT代谢与肝内葡萄糖苷酸结合血浆半衰期为2min多巴酚丁胺特点剂量依赖性增快心率后负荷↓（SVR↓、PVR↓）非选择性血管扩张剂改善左室、右室收缩功能可能出现轻度低血钾部分激动剂特殊情况下可抑制完全激动剂（如肾上腺素）的作用多巴酚丁胺临床应用适应症：低CO，伴SVR或PVR增高者尤为适用IV：2-20μg/kg/min（0.5-20μg/kg/min）低剂量时不增快心率增加心肌氧耗（弱于CO）增加冠脉血流（=硝酸甘油+多巴胺）与β受体阻滞剂合用，SVR↑多巴胺儿茶酚胺（NE、肾上腺素）的前体物质存在于神经末梢与肾上腺髓质直接α1、β1、β2、多巴胺受体激动作用间接作用：促进神经元NE释放多巴胺药代动力学再分布神经末梢再摄取MAO与COMT代谢多巴胺特点强心+缩血管药效弱于肾上腺素中低剂量增加肾灌注与尿量（DA1激动作用）血液再分布（骨骼肌→肾与内脏器官）收缩肺血管可能发生窦性、房性、室性心动过速与心律失常增加心肌氧耗，增加心肌缺血风险充血性心衰者，建议合用血管扩张药物多巴胺临床应用适应症低血压伴低CO或低SVR低血容量时的暂时性治疗措施IV：

1-20μg/kg/minCPB后使用多巴胺增强心肌收缩力，若用量超过5-10μg/kg/min

改用肾上腺素或加用米力农患者血压正常，希望降低后负荷

减小多巴胺用量、加用血管扩张剂多培沙明新人工合成的儿茶酚胺类药物，与多巴酚丁胺相似直接β2受体激动作用扩血管间接β1受体激动作用提高压力感受器的反射活性抑制神经元儿茶酚胺再摄取，提高NE活性正性频率作用和正性肌力作用轻微α1受体、α2受体作用多培沙明强效DA

1受体激动作用增加肾脏血流量药代动力学半衰期：6-11min清除：组织摄取，肝脏代谢多培沙明特点无血管收缩作用正性肌力作用<米力农、肾上腺素剂量依赖性增快心率快速耐药美国FDA未批准使用临床应用适应症：低CO状态IV：

0.5-4μg/kg/min，max6μg/kg/min肾上腺素肾上腺髓质合成的儿茶酚胺直接α1受体、α2受体、β1受体、β2受体激动作用增加心肌收缩力作用任何剂量SVR剂量依赖性：降低→不变→升高肾上腺素药代动力学神经元与组织摄取MAO与COMT快速代谢特点直接作用于受体，药效不依赖于内源性NE的释放对α受体、β受体均有作用心率↑，SV↑（CPB后使用优于多巴胺与多巴酚丁胺）高剂量致心动过速、心律失常肾上腺素特点收缩血管肾缺血密切监测肾功能肺血管收缩肺高压、右心衰合用血管舒张药物支气管扩张、稳定肥大细胞治疗严重哮喘、过敏血糖↑血乳酸↑肾上腺素特点心肌缺血Bp↑，左心室大小↓

心肌缺血可能↓正性肌力作用，增快心率作用

心肌氧耗↑，心肌缺血可能↑血钾↓作用于β2受体，激活钠-钾泵，驱动钾离子内流骨骼肌摄取钾增加肾上腺素临床应用适应症心肺复苏（心脏停搏、VF）过敏反应心源性休克（建议合用血管扩张药物）CPB后低心排支气管哮喘蛛网膜下腔阻滞/硬膜外阻滞后低血压肾上腺素临床应用SC：10μg/kg（max400μg）治疗轻中度过敏反应治疗支气管哮喘IV（中低剂量）0.03-0.2μg/kgbolus，0.01-0.3μg/kg/min治疗休克、低血压CPB后心脏复苏IV（大剂量）0.5-1

mgbolus，无效时可进一步加大剂量心肺复苏肾上腺素临床应用合并用药血管扩张剂对抗肾上腺素作用于α受体产生的血管收缩保留肾上腺素的强心作用米力农/氨力农减少肾上腺素用量适用于心脏手术患者异丙肾上腺素人工合成的儿茶酚胺类药物直接β1受体、β2受体激动作用无α受体作用药代动力学半衰期2min肝脏摄取，60%以原型排出MAO与COMT代谢异丙肾上腺素特点直接的β受体激动作用增加CO增加HR增加心肌收缩力，增加SV降低后负荷（SVR），增加SV扩张支气管异丙肾上腺素特点β2受体激动作用低血压，致组织器官低灌注血管扩张，血液再分布至非重要脏器（肌肉、皮肤）冠状血管扩张，缺血心肌血供进一步减少，非缺血心肌血供增加致心律失常作用对于存在异常AV传导通路的患者，可发生预激综合征异丙肾上腺素临床应用适应症心动过缓（对阿托品无反应，无起搏器可用）低CO，尤其需增强心肌收缩力且心动过速无害儿童（SV固定）室壁瘤切除术后（SV↓、固定）去神经支配的心脏（心脏移植术后）肺动脉高压/右心衰异丙肾上腺素临床应用适应症AV阻滞暂时治疗措施用于II度II型AV阻滞时可能加重传导阻滞哮喘持续状态密切ECG与Bp监测β受体阻滞剂过量禁忌症：心脏停搏（降低脑与冠脉血供）IV:20-500ng/kg/min依赖于cAMP的药物β肾上腺素与多巴胺能受体激动剂PDE抑制剂（磷酸二酯酶抑制剂）正性肌力作用抑制使cAMP裂解的磷酸二酯酶F-Ⅲ抑制cAMP裂解，增高细胞内cAMP浓度增加Ca内流扩血管作用增高血管平滑肌细胞内cAMP含量胰高血糖素依赖于cAMP的药物PDE抑制剂代表药物氨力农米力农氨力农吡啶类衍生物正性肌力作用、扩血管作用药代动力学清除半衰期2.5-4h，CHF患者延长为6h肝脏摄取，30%-35%以原型排出氨力农特点增加CO增加心肌收缩力、扩血管、降低后负荷优化Mvo2（心肌氧耗量）HR轻度↑、后负荷↓、LVEDP↓、室壁张力↓作用不依赖于β受体可用于β受体下调、失偶联（如CHF）、使用β受体阻滞剂等情况氨力农特点心动过速或心律失常发生率低若增加剂量，可致心动过速，增加Mvo2与β受体激动剂和多巴胺受体激动剂有协同作用极低剂量时有正性松弛作用（positivelusitropicproperties）心室松弛长时间用药（>24h）可致血小板减少氨力农特点肺血管扩张可引起低血压扩血管作用常发生于快速bolus给药时静脉输液与α受体激动剂可纠治使用不便光敏感氨力农临床应用静脉用药避免使用含糖溶液稀释负荷剂量：0.75-1.5mg/kgCPB后常用负荷剂量：1.5mg/kg维持剂量：5-20μg/kg/min常用维持剂量10μg/kg/min逐渐被米力农取代心脏手术中的作用与米力农相同副作用（影响血小板功能）较米力农大米力农强效正性肌力+扩血管药物增高细胞内cAMP浓度抑制心脏与血管平滑肌细胞中被cGMP抑制的PDE（PDE3）和cAMP特异性PDE（PDE4）

抑制cAMP降解米力农PS：PDEs作用水解细胞内第二信使（cAMP或cGMP）降解细胞内cAMP或cGMP终结其所传导的生化作用多基因大家族，11型共30余种心脏具有4种PDE亚型钙/钙调蛋白依赖型PDE（PDE1）被cGMP激活的PDE（PDE2）被cGMP抑制的PDE（PDE3）cAMP特异性PDE（PDE4）米力农强效正性肌力+扩血管药物心肌细胞内cAMP浓度↑增加心肌收缩力增加心肌舒张期的松弛程度负性频率作用，负性传导作用（AV传导）增加自主节律血管平滑肌细胞内cAMP浓度↑血管扩张作用米力农药代动力学静脉bolus使用时快速达到最大药效清除半衰期短于氨力农米力农特点单一用药时优化心肌氧供需平衡前负荷↓、后负荷↓、心动过速↔血管扩张作用，低血压作用不依赖于β受体可用于β受体下调、失偶联（如CHF）、使用β受体阻滞剂等情况致心律失常作用发生率低于β受体激动剂发生率低于多巴酚丁胺米力农特点与多巴酚丁胺等效剂量时PVR下降更明显RV射血分数增加更多心率增快更少心律失常更少Mvo2更低与刺激cAMP生成的药物（如β受体激动剂）合用具有协同效应无快速耐药作用长时间用药不会导致血小板减少米力农临床应用适应征低心排综合征，尤其适用于LVEDP增高肺动脉高压右心衰与β受体激动剂合用，增强疗效米力农临床应用负荷剂量：25-75μg/kg（1-10min）常用负荷剂量：50μg/kg建议在停CPB之前使用负荷剂量（更容易处理低血压）维持剂量：0.375-0.75μg/kg/min常用维持剂量：0.5μg/kg/min肾功能不全者减量使用胰高血糖素胰腺生成的肽类激素通过特殊受体，细胞内cAMP浓度↑药代动力学再分布肝脏、肾脏、血浆蛋白水解作用时间20-30min胰高血糖素特点使用β受体阻滞剂时仍表现出正性肌力作用心动过速嗜铬细胞瘤患者儿茶酚胺释放副作用恶心呕吐高血糖、低血钾过敏胰高血糖素临床应用适应征胰岛素过量引起的严重低血糖Oddi括约肌痉挛β受体阻滞剂过量引起的心衰由于胃肠道反应与严重心动过速，临床上较少使用IV:1-5mg（慢），25-75μg/minIMorSC：0.5-2mg非依赖于cAMP的药物钙地高辛三碘甲状腺氨酸（T3）左西孟旦钙钙以游离形态发挥生理作用体内血浆钙50%与蛋白和阴离子结合50%为游离钙（钙离子）影响游离钙浓度的因素碱中毒（呼吸性或代谢性）：↓酸中毒（呼吸性或代谢性）：↑枸橼酸结合白蛋白结合正常血浆钙浓度：1-1.3mmol/L钙药代动力学为肌肉骨骼组成成分与蛋白、游离脂肪酸、枸橼酸结合钙特点快速起效，作用时间10-15min（7mg/kg）逆转高钾血症的心脏毒性心律失常心脏传导阻滞负性肌力作用加重低钾血症引起的心脏问题增加洋地黄药物毒性，引起室性心律失常、房室传导阻滞或心脏停搏钙特点治疗下述因素引起的低血压吸入麻醉药物过量钙阻滞剂低钙血症CPB稀释性或枸橼酸诱导的低钙血症高钾性心脏麻痹心脏再灌注良好后使用，以免加重缺血再灌注损伤Β受体阻滞剂（注意心动过缓）钙特点细胞外钙浓度增高，可加重再灌注或缺血心肌损伤，甚至细胞死亡偶见CPB后冠脉痉挛CPB复苏后大剂量使用可能引起胰腺炎抑制患者对肾上腺素与多巴酚丁胺的反应钙临床应用适应证低钙血症大量输血+低体温/休克枸橼酸可被肝脏快速代谢低温与休克减慢枸橼酸代谢高钾血症（房室传导阻滞或心肌抑制）术中低钙血症或使用钙通道阻滞剂引起心肌收缩力下降产生的低血压吸入麻醉药物过量高镁血症钙临床应用10%氯化钙10ml含钙离子272mg/13.6mEq0.2g-1gIV（慢）10%葡萄糖酸钙10