2022年医学专题-系解pbl-膝关节

系解实验(shíyàn)PBLpracticebasedlearning麻醉(mázuì)1201

主讲：陈娜乔楠刘燕叶晨成员：申宇贺雨楠陈炳宏陈林冲玛丽江·木拉提钟雅雯张小花陈娜乔楠刘燕叶晨第一页，共四十九页。关节(guānjié)joint

是骨连结的最高级形式，其相对骨面间相互分离，具有充有滑液(huáyè)的腔隙，紧借其周围的结缔组织相连结，因而一般具有较大的活动性。（1）关节的基本(jīběn)构造关节面:关节头&关节窝关节囊:纤维膜&滑膜层关节腔第二页，共四十九页。关节(guānjié)joint（2）关节的辅助(fǔzhù)结构韧带(rèndài)：内韧带&囊外韧带关节盘&关节唇滑膜襞&滑膜囊髂股韧带关节盘髋臼唇滑膜脂垫髌上囊第三页，共四十九页。关节(guānjié)joint（3）关节(guānjié)的运动①屈和伸②收和展③旋转(xuánzhuǎn)④环转第四页，共四十九页。关节(guānjié)joint（4）关节(guānjié)的分类单关节(guānjié)：由两块骨构成的关节，如肩关节复关节：由两块以上骨构成的关节，如肘关节单动关节：一个关节能独立运动，如肩关节联动关节：两个或多个独立的关节必须同时运动，如颞下颌关节单轴关节：只有一个运动轴，做一组运动。包括屈戌关节和车轴关节双轴关节：有两个相互垂直的运动轴，做两组运动多轴关节：有三个互相垂直的运动轴，可作各种方向的运动第五页，共四十九页。二、膝关节kneejoint（1）构成：股骨(gǔgǔ)下端胫骨上端髌骨（2）功能(gōngnéng)：屈伸运动（活动度0°~135°）旋转运动膝关节是人体最大、结构组成和功能(gōngnéng)最复杂的滑车关节第六页，共四十九页。二、膝关节kneejoint1.骨

股骨、胫骨、腓骨(féigǔ)、髌骨2.韧带

胫侧副韧带、腓侧副韧带、髌韧带、腘斜韧带、膝交叉韧带

3.肌肉及肌腱

肱四头肌、肌腱、腓肠肌群4.软骨

半月板、关节软骨5.滑膜6.血管和神经一、基本(jīběn)组成：第七页，共四十九页。二、膝关节kneejoint1.骨（1）股骨（2）胫骨(jìnggǔ)（3）腓骨（4）髌骨髌股关节胫腓关节(guānjié)外侧(wàicè)胫股关节内侧胫股关节第八页，共四十九页。二、膝关节kneejoint

（1）囊外韧带

1）髌韧带2）腓侧副韧带起：股骨(gǔgǔ)外上髁止：腓骨头注：与外侧半月板不直接相连

3）胫侧副韧带起：股骨内上髁止：胫骨内侧髁及相邻骨体注：深部纤维与内侧半月板紧密结合2.韧带(rèndài)（2）囊内韧带

5）膝交叉韧带①前交叉韧带起：胫骨髁间隆起的前方内侧止：股骨外侧髁的内侧面作用：伸膝时最紧张，防止(fángzhǐ)胫骨前移②后交叉韧带起：胫骨髁间隆起的后方止：股骨内侧髁的外侧面作用：屈膝时最紧张，防止胫骨后移，并可防止膝关节过屈4）腘斜韧带起：胫骨内侧髁止：股骨外上髁作用：防止膝关节过伸腘斜韧带第九页，共四十九页。二、膝关节kneejoint3.肌肉(jīròu)及肌腱

（1）肌肉1）膝关节屈肌群-股四头肌股内侧肌、股外侧(wàicè)肌、股直肌、股中间肌作用：伸膝关节，股直肌可屈髋关节第十页，共四十九页。二、膝关节kneejoint3.肌肉(jīròu)及肌腱

2）膝关节屈肌群①股二头肌②半腱肌③半膜肌④股薄肌股薄肌半腱肌半膜肌股二头肌第十一页，共四十九页。二、膝关节kneejoint5.滑膜层覆盖关节内除关节软骨和半月板以外(yǐwài)的所有结构-髌下囊：股四头肌腱与股骨体之间-翼状襞：一对，位于髌骨下方中线两侧襞内含脂肪组织——充填关节腔内的空隙滑液囊——不与关节腔相通如：髌下深囊（髌韧带与胫骨上端之间）髌上囊翼状襞髌下深囊第十二页，共四十九页。二、膝关节kneejoint3.肌肉(jīròu)及肌腱

（2）腱-四头肌腱连接四头肌和膑骨-膑腱连接膑韧带和胫骨(jìnggǔ)膑骨存在于股四头肌内，又成为籽骨四头肌腱(jījiàn)髌腱第十三页，共四十九页。二、膝关节kneejoint4.软骨(ruǎngǔ)

（1）半月板

垫在股骨(gǔgǔ)内、外侧髁与胫骨内、外侧髁关节面之间的两块半月形纤维软骨板内侧半月板：较大(jiàodà)，“C”形，前窄后宽，外缘与关节囊及胫侧副韧带相连（损伤机会多）外侧半月板：较小，“O”形，外缘与关节囊相连，但不与腓侧副韧带相连（活动度较内侧半月板大）第十四页，共四十九页。二、膝关节kneejoint4.软骨(ruǎngǔ)（1）半月板①特点：上面凹陷，下面平坦，外缘厚，内缘薄，两端借韧带附于胫骨(jìnggǔ)髁间隆起。周围区有来自关节囊的毛细血管袢分布，内侧区域乏血管。②血供：外1/3有血液供应，来自关节囊壁的血管，内2/3没有血供。内2/3的半月板损伤不易愈合。损伤后直接切除。②功能：-润滑-营养-震荡吸收-传导压力-减少关节软骨磨损(mósǔn)-填充关节间隙-防止过伸③位置——随膝关节运动而改变屈膝：半月板滑向后方伸膝：半月板滑向前方半屈膝旋转小腿：半月板一个滑向前，一个滑向后当膝关节屈曲半月板后移时，股髁曲度较大的后部与半月板肥厚的外缘接触。若此时急剧伸膝，如踢球动作，半月板退让来不及，可发生挤压伤或破裂。第十五页，共四十九页。二、膝关节kneejoint（2）关节软骨-覆盖骨末端——股骨末端、胫骨及腓骨上端、膑骨背面-特点：半透明，浅蓝色，光滑有光泽，无血管神经分布，其营养来自关节液-作用：传导应力，吸收震荡，产生关节液，减少摩擦(mócā)，减轻关节磨损第十六页，共四十九页。二、膝关节kneejoint5.滑膜层覆盖关节内除关节软骨和半月板以外的所有结构-髌下囊：股四头肌腱与股骨体之间-翼状襞：一对，位于(wèiyú)髌骨下方中线两侧襞内含脂肪组织——充填关节腔内的空隙滑液囊——不与关节腔相通如：髌下深囊（髌韧带与胫骨上端之间）髌上囊翼状襞髌下深囊第十七页，共四十九页。二、膝关节kneejoint6.血管(xuèguǎn)和神经膝关节后面(hòumian)观腘窝腘动静脉胫神经(shénjīng)和腓总神经(shénjīng)第十八页，共四十九页。二、膝关节kneejoint腘动脉(dòngmài)腘静脉(jìngmài)腘神经(shénjīng)腓总神经第十九页，共四十九页。二、膝关节kneejoint二、膝关节常见(chánɡjiàn)损伤1.半月板损伤第二十页，共四十九页。二、膝关节kneejoint2.膝交叉(jiāochā)韧带损伤损伤机制（1）前交叉韧带损伤1）膝关节伸直内翻2）膝关节屈曲外翻3）膝关节过伸前交叉韧带损伤往往合并(hébìng)有内、外侧韧带与半月板损伤（2）后交叉韧带损伤前方使胫骨上端后移的暴力都可以使后交叉韧带断裂第二十一页，共四十九页。二、膝关节kneejoint损伤(sǔnshāng)机制足球运动中追球疾跑转向改急停转身(zhuǎnshēn)，都可发生内侧或外侧半月板的损伤。第二十二页，共四十九页。二、膝关节kneejoint损伤(sǔnshāng)机制膝关节突然(tūrán)猛力过伸，如足球正脚踢球时漏脚，由于踢空小腿突然(tūrán)向前使膝关节过伸，挤压半月板前角，使其破裂。第二十三页，共四十九页。二、膝关节kneejoint损伤(sǔnshāng)机制举重运动员由下蹲位起立时，为增大力量(lìliɑng)往往将双膝并拢呈双膝外翻姿势，此时，外侧半月板受到挤压，膝关节处于由屈到伸的负重运动中且伴有轻度扭转，极易损伤外侧半月板。第二十四页，共四十九页。practicebasedlearning病例：患者男性，在球赛时从侧面被对方撞倒而扭伤右膝，当即感到右膝剧痛，随即退出比赛。老师用胶布包扎其右膝，送来医院。

检查右膝呈微屈姿势，严重肿胀，尤其(yóuqí)髌上区肿胀显著。沿胫侧副韧带在胫骨的附着处压痛特别剧烈，小腿外展时疼痛加重。在麻醉下强力外展小腿做X光线摄片检查，见膝关节股骨内侧髁和胫骨内侧髁间距明显增宽。被动屈膝呈90°，牵压胫向前，胫骨向前的移动范围明显增加，伸膝关节明显受限。第二十五页，共四十九页。分析临床(línchuánɡ)症状剧痛(jùtònɡ)胫神经(shénjīng)坐骨神经(shénjīng)骶丛隐神经股神经腰丛返回左脑第二十六页，共四十九页。分析临床(línchuánɡ)症状右肢微屈姿势(zīshì)伸腿：胫腓侧副韧带都紧张(jǐnzhāng)、半月板向后移屈腿：胫腓侧副韧带都松弛、半月板向前移半屈：胫腓侧副韧带最松弛（前后交叉韧带无论屈伸都是紧张状态）返回第二十七页，共四十九页。分析(fēnxī)临床症状严重肿胀，尤其(yóuqí)是髌骨上区髌上囊与关节腔相通，分泌润滑液润滑关节。受刺激滑膜损伤产生炎症反应，主要表现关节充血肿胀，渗出增多，关节积液，功能受限。滑膜炎是由于(yóuyú)微循环不畅造成的无菌性炎症，主要症状是产生积液。返回第二十八页，共四十九页。分析临床(línchuánɡ)症状压痛/小腿外展疼痛加剧/间距(jiānjù)明显加重返回(fǎnhuí)症状压痛外展疼痛猜测内侧副韧带部分或完全断裂仪器检测X射线结果内侧副韧带完全断裂第二十九页，共四十九页。分析临床(línchuánɡ)症状抽屉试验患者平卧床上，屈膝90°，屈髋45°，足呈中立位平放于床上。医生用大腿抵住患者足部，双手握住胫骨上端用力前后推拉，如胫骨上端向前移动很大，证明前交叉(jiāochā)韧带损伤...返回(fǎnhuí)移动范围明显增加第三十页，共四十九页。分析临床(línchuánɡ)症状伸腿(shēntuǐ)受限交叉(jiāochā)韧带胫侧副韧带内侧半月板返回伸

腿

受

限第三十一页，共四十九页。分析(fēnxī)临床症状检查：将膝置于半屈曲位，在膝关节内侧和外侧间隙，沿胫骨髁的上缘（即半月板的边缘部），用拇指由前往后逐点按压，在半月板损伤(sǔnshāng)处有固定压痛。还有关节镜检查、MRI、膝关节高分辨率超声、高分辨率CT等关于(guānyú)半月板症状：半月板损伤会有明显的局部撕裂感，随即关节疼痛，活动受限，有关节囊内壁滑膜损伤，引起关节内渗液可产生半月板囊肿，伤后关节逐渐肿胀，持续疼痛。第三十二页，共四十九页。三、诊断(zhěnduàn)（一）诊断1、前交叉韧带撕裂(sīliè)2、胫侧副韧带完全断裂3、半月板损伤4、滑膜炎膝关节三联损伤(sǔnshāng)第三十三页，共四十九页。三、诊断(zhěnduàn)（二）诊断依据（1）前交叉韧带撕裂依据：被动屈膝(qūxī)呈90°，牵压胫向前，胫骨向前的移动范围明显增加。

前交叉韧带

起：胫骨髁间隆起的前方内侧止：股骨外侧髁的内侧面作用：伸膝时最紧张，防止胫骨前移第三十四页，共四十九页。三、诊断(zhěnduàn)（二）诊断依据（2）胫侧副韧带完全断裂依据：压痛特别剧烈，小腿(xiǎotuǐ)外展时疼痛加重。在麻醉下强力外展小腿做X光线摄片检查，见膝关节股骨内侧髁和胫骨内侧髁间距明显增宽

胫侧副韧带起：股骨内上髁止：胫骨内侧髁及相邻骨体

注：深部纤维与内侧半月板紧密结合第三十五页，共四十九页。三、诊断(zhěnduàn)（二）诊断依据（3）半月板损伤依据：颈侧副韧带深部纤维与内侧半月板紧密结合（4）滑膜炎依据：检查(jiǎnchá)右膝呈微屈姿势，严重肿胀，尤其髌上区肿胀显著第三十六页，共四十九页。三、诊断(zhěnduàn)前交叉韧带抽屉试验患者平卧床上，屈膝90°，屈髋45°，足呈中立位平放于床上。医生用大腿抵住患者足部，双手握住胫骨上端用力前后推拉，如胫骨上端向前移动很大，证明(zhèngmíng)前交叉韧带损伤...（三）诊断(zhěnduàn)方法第三十七页，共四十九页。（三）诊断方法半月板

检查：将膝置于半屈曲位，在膝关节内侧和外侧间隙，沿胫骨(jìnggǔ)髁的上缘（即半月板的边缘部），用拇指由前往后逐点按压，在半月板损伤处有固定压痛。第三十八页，共四十九页。三、诊断(zhěnduàn)（四）膝关节韧带损伤治疗内侧副韧带：急性损伤——RICE原则理疗、按摩保护(bǎohù)支持带股四头肌力量训练手术治疗前交叉(jiāochā)韧带：部分断裂——石膏固定完全断裂——手术治疗第三十九页，共四十九页。三、诊断(zhěnduàn)手术(shǒushù)治疗(1)探查关节：明确内侧半月板损伤的部位及类型前交叉韧带的张力，判断韧带的损伤情况。(2)处理半月板损伤：进行(jìnxíng)半月板缝合术或切除术。(3)前交叉韧带的重建。(4)内侧副韧带重建第四十页，共四十九页。四、总结(zǒngjié)症状(zhèngzhuàng)理论知识解决问题第四十一页，共四十九页。Ending,butnotend第四十二页，共四十九页。右肢呈微屈姿势伸腿受限胫骨向前移动(yídòng)范围增加股骨内侧髁和胫骨内侧髁间距增宽右膝剧痛，严重肿胀第四十三页，共四十九页。膝关节第四十四页，共四十九页。胫侧副韧带完全断裂前交叉韧带撕裂(sīliè)半月板损伤滑膜炎

治疗(zhìliáo)理疗、按摩石膏固定手术(shǒushù)治疗第四十五页，共四十九页。膝关节的侧副韧带、交叉韧带和半月板是保证膝关节的稳固性和灵活性的重要装置，它们(tāmen)的损伤势必影响膝关节的功能。