2022年医学专题-物诊3常见症状腹泻黄疸意识障碍

腹泻(Diarrhea)第一页，共七十五页。定义

Definition排便次数增多、粪质稀薄(xībó)，或带有粘液、脓血，或未消化的食物。如解液状便，每日3次以上，或每日排便量超过200克，含水量＞80％。Diarrheaiscommonlyusedtodenoteanincreaseinstoolfrequencyorvolumeandanincreaseintheloosenessofstool,orwithmucus,pusandbloodorundigestedfood,suchasdischargingloosestoolsmorethanthreetimesperday,orweightofstoolsabove200gwithcontainingwaterabove80%.第二页，共七十五页。分类(fēnlèi)

Classify

急性腹泻

(acutediarrhea)

慢性(mànxìng)腹泻

(chronicdiarrhea)

超过2个月morethan2month第三页，共七十五页。急性腹泻(fùxiè)的病因

Etiologyofacutediarrhea（1）肠道疾病：感染性肠炎、急性出血坏死性肠炎（1）Intestinaldiseases:infectiousenteritis,acutehemorrhagicenteritis（2）急性中毒

(2)Acutepoisoning（3）全身性感染:败血症，伤寒

(3)Systemicinfection:sepsis,typhoid（4）其他(qítā)：变态反应性肠炎；内分泌疾病

(4)Others第四页，共七十五页。慢性(mànxìng)腹泻的病因（1）

Etiologyofchronicdiarrhea(1)（1）消化系统疾病digestivesystemdiseases：胃部疾病stomachdisorder

肠道感染intestinalinfection：肠结核、慢性菌痢、血吸虫病(xuèxīchónɡbìnɡ)肠道非感染性疾病Non-infectiousintestinaldiseases：

溃疡性结肠炎肠道肿瘤intestinaltumor：小肠结肠恶性肿瘤胰腺疾病pancreaticdiseases：慢性胰腺炎、胰腺癌肝胆疾病hepato-biliarydiseases：肝硬化(cirrhosis)、慢性胆囊炎、胆石症第五页，共七十五页。

慢性腹泻(fùxiè)的病因（2）（2）全身性疾病systemicdiseases

内分泌及代谢障碍疾病Endocrineandmetabolicdisorders：甲亢、糖尿病性肠病、血管活性肠肽瘤、类癌综合征其他系统疾病othersystemicdiseases：尿毒症(uremia)、放射性肠炎(chángyán)药物副作用adverseeffects：利血平、甲状腺素、洋地黄类神经功能紊乱nervousdysfunction：肠易激综合征(irritablebowelsyndrome,IBS)第六页，共七十五页。发病(fābìng)机制Mechanism第七页，共七十五页。1分泌性腹泻

1Secretorydiarrhea肠粘膜分泌过多(ɡuòduō)的液体超过肠粘膜吸收能力所引起肠道非感染或感染性炎症：霍乱(cholera)阿米巴、细菌性、溃疡性结肠炎肠道内分泌肿瘤：胃泌素瘤(gastrinoma)

第八页，共七十五页。2渗出性腹泻(fùxiè)

渗出大量(dàliàng)粘液、脓血，如炎症性肠病、感染性肠炎、放射性肠炎第九页，共七十五页。3渗透性腹泻(fùxiè)

3Osmoticdiarrhea

肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起,常见于高渗性(hyperosmotic)药物(yàowù)、高渗性食物、胰腺病变、肝胆疾病第十页，共七十五页。4动力性腹泻(fùxiè)

4Dynamicdiarrhea

肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸收(xīshōu)；常见于肠炎，甲状腺功能亢进、糖尿病、胃肠功能紊乱hyperactiveperistalsisresultinshortresidencetimeofchymewithoutfullyabsorbed;itcanbeseeninenteritis,hyperthyroidism,diabetes,gastrointestinaldysfunction第十一页，共七十五页。5吸收不良性(liánɡxìnɡ)腹泻

5Malabsorptiondiarrhea由肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起，如小肠大部(dàbù)切除术，吸收不良综合征Intestinalabsorptionareadeclinedorabsorptiondysfunction,suchassmallIntestineresection,malabsorptionsyndrome第十二页，共七十五页。临床表现

Clinicalmanifestation

1起病(qǐbìnɡ)与病程Onsetandcourse

起病急、病程短rashonset,shortcourse：

感染或中毒infection,poisoning

起病缓慢、病程长slowoncet,longcourse：

慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、肠道肿瘤、神经功能紊乱chronicinfection,nonspecificinflammation,malabsorption,intestinaltumor,nervousdysfunction第十三页，共七十五页。

临床表现2腹泻次数与粪便性质2Diarrheatimesandstoolproperties急性(jíxìng)感染性腹泻acuteinfectiousdiarrhea:severaltimesorevendozensoftimesperday;pasteorwaterystools慢性腹泻chronicdiarrhea:severaltimesperday;loosestools阿米巴痢疾amoebicdysentery:darkredorlikejam肠易激综合征irritablebowelsyndrome(IBS):stoolswithmucusandwithoutpathologicalchanges第十四页，共七十五页。

临床表现

3腹泻与腹痛的关系relationshipwithabdomenpain急性腹泻常有腹痛，以感染性腹泻为明显Acutediarrheausuallyhasabdomenpain,andinfectivediarrheaisthemostobvious.小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后腹痛缓解不明显Thepainofintestinaldiseasediarrheaisalwaysaroundnavel,anditrelievesun-obviouslyafterdefecate.结肠疾病疼痛多在下腹，且便后疼痛常可缓解Thepainofcolonlesionsdiarrheaisalwaysinthelowerabdomen,anditrelievesobviouslyafterdefecate.分泌(fēnmì)性腹泻往往无明显腹痛Thepainofsecretorydiarrheaisnotobvious.第十五页，共七十五页。伴随(bànsuí)症状

Accompaniedsymptom1发热fever：痢疾(dysentery)、伤寒(typhoid)、肠结核(intestinaltuberculosis)2里急后重tenesmus：colonicdiseases,rectaldiseases提示直肠和乙状结肠病变3消瘦(xiāoshòu)

thin：小肠病变intestinediseases4皮疹、皮下出血skinrash,subcutaneoushemorrhage：败血症(sepsis)、伤寒(typhoid)第十六页，共七十五页。伴随(bànsuí)症状

5腹部包块abdominalmass：胃肠道肿瘤(zhǒngliú)Gastricorintestinalcarcinoma6重度失水severedehydration：霍乱cholera7关节痛、关节肿胀jointpain,jointswelling：Crohndiseases,ulcerativecolitis见于Crohn病、溃疡性结肠炎、肠结核、SLE等。第十七页，共七十五页。问诊要点(yàodiǎn)腹泻的起病大便(dàbiàn)的性状及臭味同食者群集发病的历史地区和家族中的发病情况腹泻加重、缓解的因素病后一般情况变化第十八页，共七十五页。第十九页，共七十五页。20黄疸(Jaundice)第二十页，共七十五页。21定义

Definition血清(xuèqīng)中胆红素(bilirubin)升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。Jaundiceisbothsymptomandsignofbecomingyellowintheskin,mucosaandscleraduetoincreaseofbilirubininserum.正常值normalvalue：总胆红素

(totalbilirubin,TB)

1.7~17.1μmol/L结合胆红素

(conjugatedbilirubin,CB)

0~3.42μmol/L非结合胆红素

(unconjugatedbilirubin,UCB)

1.7~13.68μmol/L第二十一页，共七十五页。22

胆红素升高increaseofbilirubin隐性黄疸(huángdǎn)

Novisiblejaundice：

bilirubin17.1~34.2umol/L可见黄疸Visiblejaundice：

bilirubin

＞34.2umol/L第二十二页，共七十五页。23第二十三页，共七十五页。24

胆红素的正常(zhèngcháng)代谢（1）体内(tǐnèi)胆红素的代谢：血循环中衰老的红细胞单核巨噬细胞系统↓血红蛋白血红素

血红素加氧酶↓胆绿素

胆绿素还原酶↓非结合胆红素（UCB）红细胞生成(shēnɡchénɡ)的血红蛋白：7.5g/d生成胆红素250mg/d占总胆红素的80～85％组织蛋白酶第二十四页，共七十五页。25

胆红素的正常(zhèngcháng)代谢（2）骨髓(ɡǔsuǐ)幼稚红细胞的血红蛋白肝内含亚铁血红素的蛋白质（过氧化氢酶、过氧化物酶、细胞色素氧化酶、肌红蛋白）↓旁路胆红素（bypassbilirubin)10～30mg/d

占15～20％第二十五页，共七十五页。26

胆红素的正常代谢非结合胆红素(UCB)——不溶于水，不能从肾小球滤出与白蛋白结合运输至肝与载体蛋白Y和Z结合后被运输至肝细胞的微粒体与葡萄糖醛酸结合形成胆红素葡萄糖醛酸酯——结合胆红素（CB）由葡萄糖醛酸转移酶催化经胆管、十二指肠乳头排入十二指肠在肠道细菌的作用下还原为尿胆原大部分被氧化成粪胆素从粪便排出小部分经肠道吸收回到肝脏肝肠循环小部分经肾排出第二十六页，共七十五页。27分类

ClassificationBasedonetilolgy（病因(bìngyīn)）溶血性黄疸

HemolyticJaudice肝细胞性黄疸

HepaticJaudice胆汁淤积性黄疸

CholestasisJaudice先天性非溶血性黄疸

CongenitalunhemolyticJaudiceBasedonqualityofbilirubin（胆红素性质(xìngzhì)）以UCB增高为主的黄疸Unconjugatedhyperbilirubinemia以CB增高为主的黄疸Conjugatedhyperbilirubinemia第二十七页，共七十五页。28病因(bìngyīn)、发生机制和临床表现Etiology,pathogenesisandclinicaloccurrence第二十八页，共七十五页。29

溶血性黄疸(huángdǎn)

HemolyticJuandice定义

凡能引起红细胞大量破坏(pòhuài)而产生溶血的疾病都可产生溶血性黄疸DefinitionHemolyticjuandiceiscausedbyhemolysiswithtoomucherythrocytesdestroyed.第二十九页，共七十五页。30常见疾病

先天性Congenital:

遗传性球形红细胞增多(zēnɡduō)症hereditaryspherocytosis

后天性Acquired:自身免疫性溶血autoimmunehemolysis,新生儿溶血newbornhemolysis,异型输血后的溶血hemolysisafterbloodtransfusionduetodifferentbloodgroups第三十页，共七十五页。31

溶血性黄疸(huángdǎn)代谢图破坏(pòhuài)↑↑↑第三十一页，共七十五页。32大量RBC破坏HbUCB，超过肝细胞的摄取、结合能力UCB

；ThisisusuallycausedbyhemolysisproducingUCBatarateexceedingthemaximalrateofliveruptake,conjugationandexcretion.缺氧和红细胞破坏产物对肝细胞的毒性作用(zuòyòng)肝细胞受损处理胆红素能力下降UCB

。Hypoxiaanderythrocytedestructionproducthavetoxiceffecttolivercell

Thelivercellsuffersinjury

Processingbilirubinabilitydrops.溶血性黄疸发生(fāshēng)机制Pathogenesisofhemolyticjuandice第三十二页，共七十五页。33

溶血性黄疸(huángdǎn)

HemolyticJuandice

临床表现clinicaloccurrence：黄疸较轻，呈浅柠檬色，不伴皮肤搔痒，其它症状为原发病的表现Thejaundiceislight,appearstheshallowcitrine,notaccompaniedbyskintitillation,othersymptomsareprimarydisease'sperformance.

急性溶血时：发热、寒战、腰痛、头痛呕吐、Hb尿急性肾功能衰竭(shuāijié)慢性溶血：多为先天性，贫血，脾肿大第三十三页，共七十五页。34

溶血性黄疸(huángdǎn)

HemolyticJuandice实验室检查(jiǎnchá)：血TB

以UCB为主，CB基本正常，CB/TB<20%

尿胆原和粪胆原、尿中无胆红素第三十四页，共七十五页。35肝细胞性黄疸(huángdǎn)

HepatocellularJuandice

定义

各种肝脏疾病(jíbìng)使肝细胞发生弥漫性损害而引起黄疸。第三十五页，共七十五页。36

肝细胞性黄疸(huángdǎn)代谢图受损第三十六页，共七十五页。37肝细胞性黄疸(huángdǎn)肝细胞受损→肝细胞处理胆红素的能力下降→血中UCB增加；未受损的肝细胞仍能将UCB→CB，部分CB经受损细胞或坏死细胞反流入血、胆汁(dǎnzhī)排泄受阻使CB返流入血→血中CB增加。第三十七页，共七十五页。38常见疾病病因

病毒性肝炎(ɡānyán)、肝硬化中毒性肝炎、败血症第三十八页，共七十五页。39肝细胞性黄疸(huángdǎn)

HepatocellularJuandice临床表现皮肤、粘膜浅黄至深黄色可伴有轻度皮肤搔痒肝脏原发病的表现：乏力、食欲减退严重者可有出血(chūxiě)倾向第三十九页，共七十五页。40肝细胞性黄疸(huángdǎn)

HepatocellularJuandice实验室检查血中CB与UCB均增加，CB/TB20-50%

黄疸型肝炎(ɡānyán)时，CB增加幅度高于UCB

不同程度的肝功能异常第四十页，共七十五页。41胆汁淤积(yūjī)性黄疸

CholestasisJuandice

分类

肝内性

肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎原发性胆汁性肝硬化药物性胆汁淤积

肝外性

胆总管结石、狭窄(xiázhǎi)、炎性水肿、肿瘤等阻塞所引起第四十一页，共七十五页。42胆汁(dǎnzhī)淤积性黄疸代谢图第四十二页，共七十五页。43胆汁淤积(yūjī)性黄疸

CholestasisJuandice

发病机制胆道阻塞↓其上方的压力升高↓小胆管与毛细胆管破裂↓胆汁中的胆红素反流入血肝内胆汁淤积有些并非是机械因素引起，而是由于胆汁分泌功能障碍，毛细胆管通透性增加，胆汁浓缩而流量减少(jiǎnshǎo)，导致胆道内胆盐沉淀和胆栓形成。第四十三页，共七十五页。44胆汁(dǎnzhī)淤积性黄疸

CholestasisJuandice

临床表现皮肤(pífū)呈暗黄色、黄绿色伴有皮肤搔痒尿色深大便颜色变浅或呈白陶土色第四十四页，共七十五页。45胆汁(dǎnzhī)淤积性黄疸

CholestasisJuandice实验室检查血清CB增加尿胆原和粪胆素减少或缺如血清碱性(jiǎnxìnɡ)磷酸酶和总胆固醇增高第四十五页，共七十五页。46三种(sānzhǒnɡ)黄疸实验室检查的区别项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性TBCB正常(zhèngcháng)CB/TB20%20~50%50%尿胆红素尿胆原轻度或消失ALT、AST正常

ALP正常

r-GT正常

PT正常延长延长第四十六页，共七十五页。47先天性非溶血性黄疸(huángdǎn)

CongenitalUnhemolyticJuandice

InherentJaundiceGilbertSyndrom

Dubin-JohnsonSyndromCrigle-NajjarSyndrom

RotorSyndrom第四十七页，共七十五页。48Gilbert综合征：病因：

肝细胞摄取UCB障碍葡萄糖醛酸转移酶不足(bùzú)肝细胞摄取UCB障碍

UCB转化成CB障碍

血中UCB升高肝活组织检查无异常第四十八页，共七十五页。49Dubin-Johnson综合征病因：肝细胞排泄CB障碍

CB向毛细胆管排泄障碍血中CB增高肝脏外观呈绿黑色，活检见肝细胞内有特异(tèyì)的棕褐色素颗粒第四十九页，共七十五页。50Crigler-Najjar综合征病因：葡萄糖醛酸转移酶缺乏肝细胞不能将UCB转化成CB

血中UCB明显(míngxiǎn)升高

核黄疸的产生第五十页，共七十五页。51Roter综合征肝细胞摄取非结合胆红素障碍肝细胞排泄结合胆红素障碍非结合、结合胆红素均增高肝活组织检查(jiǎnchá)正常第五十一页，共七十五页。52辅助(fǔzhù)检查B超观察肝胆脾胰的大小、形态，及有无(yǒuwú)占位，有无结石X线检查腹部平片可发现胆道钙化结石胆道造影可发现胆道结石影并可判断胆囊收缩功能及胆管有无扩张ERCP（经十二指肠镜逆行胰胆管造影）区分肝内或肝外胆管阻塞部位直接观察壶腹部、乳头部、胰腺有无病变第五十二页，共七十五页。53第五十三页，共七十五页。54辅助(fǔzhù)检查PTC（经皮肝穿刺胆管造影）区分肝外胆管阻塞与肝内胆汁淤积性黄疸，对胆管阻塞部位、程度及范围有所了解放射性核素检查198金，99锝，131碘-玫瑰红上腹部CT扫描鉴别肝、胆、胰等疾病引起的黄疸MRI（磁共振成像)对良性肿瘤的鉴别比CT为优肝穿刺活检及腹腔镜对疑难黄疸病例(bìnglì)的诊断第五十四页，共七十五页。55黄疸伴随(bànsuí)症状伴发热→急性胆管炎、肝脓肿；病毒性肝炎或急性溶血可先有发热、后出现黄疸伴上腹剧烈(jùliè)疼痛→胆道结石、胆道蛔虫病；右上腹剧痛、寒战高热、黄疸为夏科（Charcot）三联征，急性化脓性胆管炎伴肝肿大，持续性钝痛或胀痛→病毒性肝炎、原发性肝癌伴胆囊肿大→胆总管梗阻，胰头壶腹癌、胆总管癌等伴脾大、腹水→肝硬化失代偿期、肝癌等

第五十五页，共七十五页。56小结1.黄疸的概念。2.溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性黄疸的特点(tèdiǎn)。3.三大黄疸的鉴别。第五十六页，共七十五页。57第五十七页，共七十五页。意识(yìshí)障碍

Disturbanceofconsciousness第五十八页，共七十五页。定义(dìngyì)

Definition意识障碍：是指人对周围环境及自身(zìshēn)状态的识别和觉察能力出现障碍。Disturbanceofconsciousnessisdysfunctionoftheabilitythatallowanindividualtoperceive,comprehendandactontheinternalandexternalenvironments.第五十九页，共七十五页。病因(bìngyīn)

Etiology1重症急性感染：败血症，肺炎，痢疾、伤寒、颅脑感染1Severeacuteinfection:sepsis,pneumonia,dysentery,typhoid,braininfection2颅脑非感染性疾病：脑血管病，脑占位性疾病，颅脑损伤，癫痫2Brainnon-infectiousdiseases:cerebrovasculardiseases,braintumordiseases,braininjury,epilepsy3内分泌与代谢(dàixiè)障碍：尿毒症，肝性脑病，肺性脑病，糖尿病性昏迷3Endocrineandmetabolicdisorders:uremia,hepaticencephalopathy,pulmonaryencephalopathy,diabeticcoma4心血管疾病：重度休克，重度心律失常，阿-斯综合征4Cardiovasculardiseases:Severeshock,severearrythmia,Adams-Stokessyndrome第六十页，共七十五页。病因(bìngyīn)

Etiology5水电解质平衡紊乱waterfactorandelectrolyteimbalance:水中毒，低钠血症waterintoxication,hyponatremia

6外源性中毒Exogenouspoisoning:酒精中毒alcoholicintoxication7物理(wùlǐ)性及缺氧性损害physicalandanoxicdamages：中暑，触电heatshock,electricshock第六十一页，共七十五页。发生(fāshēng)机制意识内容(nèiróng)：大脑皮质功能活动“开关”系统：特异性上行投射系统（经典感觉传导路径）非特异性上行投射系统（脑干网状结构）由于脑部缺氧、缺血、葡萄糖供给不足、酶代谢异常等因素致脑代谢紊乱第六十二页，共七十五页。Consciousnessreferstoasetofneuralprocessesthatallowanindividualtoperceive,comprehend,andactontheinternalandexternalenvironments.Itconsistsoftwocomponents:awarenessandarousal.Awarenessreferstothehigher-levelintegrationofmultiplesensoryinputsthatpermitmeaningfulunderstandingselfandenvironment,residinginthecerebralcortex.Arousalreferstoan“on-offswitch”forthecorticalawarenesssystembyascendingreticularactivatingsystem(ARAS),residinginthebrainstem.Anyinjuriesinvolvingbothbilateraldiffusecerebralcortexand/orbrainstemcancausedisturbanceofconsciousness.发生(fāshēng)机制

Pathophysiology第六十三页，共七十五页。临床表现

ClinicalmanifestationDisturbancesofconsciousnesscanbeclassifiedaccordingtodegree,fromminortosevere:1嗜睡somnolence:最轻的意识障碍，病理性倦睡，可唤醒，正确回答和反应，停止(tíngzhǐ)刺激则入睡It’sthelightestdisturbancesofconsciousness,pathologytiredsleep,canbeawaken,cangivethecorrectreplyandresponse,butgotosleepafterstopingthestimulation第六十四页，共七十五页。临床表现

Clinicalmanifestation2意识模糊(móhu)

confusion:患者保持简单的精神活动，但对时间，地点，人物的定向力发生障碍。Thepatientmaintainsthesimplespiritualactivity,buthasthedisturbancestotheorientationoftime,placeandperson.3昏睡stupor:患者处于熟睡状态，不易唤醒，虽在强烈刺激下可被唤醒，但很快又在入睡。醒时答话含糊或答非所问。Thepatientisatdeepsleepcondition,noteasytobeawaken,althoughawakenundertheintensestimulationandwithambiguousorirrelevantlyreplies,butgoingtosleepveryquickly.第六十五页，共七十五页。4昏迷coma：严重的意识障碍，意识持续的中断或完全丧失It’stheseriousdisturbancesofconsciousness,consciousnessretainsinterruptedorevenlosescompletely.(1)轻度昏迷mildcoma：无自主活动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激有痛苦表情(biǎoqíng)或肢体退缩等防御性反应；生理反射可存在。It’snospontaneousactivity,noresponsetothesound-opticstimulation,havingthedefensiveresponses(painfulexpressionorwithdrawallimbs)totheachestimulation,thephysiologicalreflectionmayexist.

第六十六页，共七十五页。

(2)中度昏迷moderatecoma：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御性反射，各种生理反射减弱或迟钝，眼球无转动。Ithasnoresponsetothesurroundingsandallkindsofstimulation,ormaypresentthedefensivereflexregardingthefiercestimulation,eachphysiologicalreflectionisweakenorslow,theeyeballdoesnothavetherotation.(3)深度昏迷deepcoma：全身肌肉松弛(sōnɡchí)，刺激无反应，深浅反射均消失Thewholebodymuscleisrelaxation,noresponsetoanystimulation,norshallowreflectionanddeepreflection.第六十七页，共七十五页。谵妄delirium:意识模糊,定向力丧失,感觉(gǎnjué)错乱,躁动不安,言语杂乱aspeicaldisturbanceofconsciousnesswithincreasedexcitability.Forthepatient,awarenessisfuzzy,theorientationabilitylose