血液透析抗凝技术幻灯片

第一页，共三十四页。血液(xuèyè)透析病人标准化抗凝中南大学湘雅医院血液净化(jìnghuà)中心宋加荣第二页，共三十四页。抗凝的重要性第三页，共三十四页。有效(yǒuxiào)抗凝的影响1、直接关系到液体(yètǐ)滤过效果2、溶质的去除效果3、滤器的使用寿命第四页，共三十四页。无效(wúxiào)抗凝的影响

1超滤率下降(xiàjiàng)2滤器凝血第五页，共三十四页。抗凝目的(mùdì)第六页，共三十四页。1减少膜接触反响

2维持滤器的功能完整性

3血管通路的有效性

4影响膜接触的细胞因子和

其他炎性介质产生(chǎnshēng)和结合第七页，共三十四页。理想(lǐxiǎng)抗凝目标第八页，共三十四页。1不影响全身凝血系统

2应用最小剂量的抗凝剂，

保证血液透析正常(zhèngcháng)运行

第九页，共三十四页。Adaptedfrom:KuwaharaMetal.ArteriosclerThrombVascBiol2002;22:329–34.血小板聚集(jùjí)牢固(láogù)、但可逆性的粘附不可逆的粘附(zhānfù)盘状静止期血小板的扫描电镜图活化的血小板聚集纤维蛋白条带流动的盘状血小板滚动的球形血小板半球形血小板平铺的血小板第十页，共三十四页。体外循环与凝血体外循环装置〔穿刺针、静脉内插管、导管(dǎoguǎn)、透析膜等〕外表有不同的致凝血性血小板黏附(niánfù)、聚集凝血血浆(xuèjiāng)蛋白附着产生血栓素A2，激活凝血级联反响第十一页，共三十四页。体外循环促进(cùjìn)凝血的因素低血容量高血细胞比容高超滤率透析通路(tōnglù)再循环透析中血液或血液制品的输注透析中脂肪制剂的输注使用动静脉壶〔空气暴露，气泡形成，血液振荡〕第十二页，共三十四页。理想(lǐxiǎng)的抗凝剂的特点第十三页，共三十四页。1用量小，维持体外循环有效

时间(shíjiān)长

2不影响血滤器膜的生物相容

性

3抗血栓作用强

4出血危险小

第十四页，共三十四页。

5药物作用时间(shíjiān)短，且局限于滤器内6监测简便易行，适合床边使用7长期使用无全身副作用8可有相应的拮抗药第十五页，共三十四页。目前(mùqián)常用的抗凝方法第十六页，共三十四页。1．普通肝素抗凝法

2.低分子(fēnzǐ)肝素抗凝法

3.无肝素透析

4.其他抗凝方法

第十七页，共三十四页。1、肝素(ɡānsù)肝素是从牛肺或猪肠粘膜(zhānmó)中提取的一组分子量不一的多聚阴离子酸性粘多糖混合物与内皮细胞和巨噬细胞和血浆蛋白相结合〔血小板因子4和vonWillebrand因子〕第十八页，共三十四页。肝素(ɡānsù)的结构平均(píngjūn)分子量为12,000道尔顿由40-45个糖基单位组成第十九页，共三十四页。常规肝素抗凝法

分两步：

1.滤器管路(ɡuǎnlù)肝素化：透析前用肝素盐水〔2500IU/L〕循环15～30分钟。

2.透析开始首剂肝素2000～3000IU〔16～24mg)或0.3～0.5mg/kg。

维持持续泵入肝素500～2000IU/h〔4～16mg/h)。

监测APTT、ACT延长根底值的80％第二十页，共三十四页。普通肝素透析的个体化

在充分抗凝的根底上调整(tiáozhěng)肝素剂量使其最小化，经2~3次透析制定出个体化的抗凝处方第二十一页，共三十四页。普通肝素的缺点(quēdiǎn)低分子肝素优点

易引起出血并发症相对生物半衰期短可引起骨质疏松：抑制骨形成促进骨吸收(xīshōu)。影响脂质代谢干扰血小板功能不易引起出血并发症相对生物(shēngwù)半衰期长引起骨质疏松的副作用较小具有良性降脂作用细胞保护作用对血小板影响小第二十二页，共三十四页。2.低分子(fēnzǐ)肝素抗凝法ERA-EDTA〔欧洲肾脏协会(xiéhuì)-欧洲血透和移植协会(xiéhuì)〕指南明确指出:“LMWH平安性良好疗效可靠使用方便LMWH比普通肝素更适宜血透〞第二十三页，共三十四页。 血透时预防血凝块形成 体重(kg) 血透开始时注射速碧林®剂量

<50 0.3ml 50~69 0.4ml ≥70 0.6ml假设血透时间超过4小时，应再给予较少剂量低分子®，此后血透所用剂量应根据(gēnjù)初次血透观察到的效果进行调整。在有出血危险性病人血透，低分子®用量应是常用剂量的一半。低分子(fēnzǐ)肝素对血液透析患者的用法FraxipanineSummaryofProductCharacteristics第二十四页，共三十四页。低分子肝素(ɡānsù)：血液透析抗凝治疗的首选其抗凝疗效至少与普通肝素相当出血并发症更少使用(shǐyòng)更方便，无需监测Xa因子活性第二十五页，共三十四页。3.无肝素(ɡānsù)透析适应症：1、活动性出血2、重度血小板减少3、其它因素(yīnsù)无法应用肝素的病人第二十六页，共三十四页。方法(fāngfǎ)1、肝素盐水〔3000～5000IU/L)冲洗管路滤器30分钟，再用生理盐水冲洗干净。2、高血流量透析，Qb>250ml/min3、严密监测(jiāncè)静脉压和跨膜压。4、每15～30分钟用100～200ml盐水冲洗一次透析器第二十七页，共三十四页。4.其他(qítā)抗凝方法枸橼酸钠抗凝法前列环素抗凝法甲磺奈莫司他〔FUT)日本(rìběn)已在应用戊糖单体第二十八页，共三十四页。指南5.2：无出血(chūxiě)倾向患者的透析抗凝无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素。〔证据水平：A级〕与普通肝素比较，低分子肝素更平安〔证据水平：A级〕、便于使用〔证据水平：C级〕且治疗(zhìliáo)效果相当〔证据水平：A级〕。低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢〔证据水平：B级〕、减少高钾血症〔证据水平：B级〕和减少透析失血〔证据水平：C级〕。第二十九页，共三十四页。指南(zhǐnán)5.3：出血倾向患者的透析抗凝出血倾向患者应防止全身肝素化抗凝，可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗管路/滤器或采用局部枸橼酸抗凝。因增加(zēngjiā)透析后出血危险，不推荐局部肝素化抗凝。〔证据水平：A级〕第三十页，共三十四页。指南(zhǐnán)5.4：肝素副作用如在维持性血液透析治疗过程中出现普通肝素相关(xiāngguān)副作用，应尽量防止继续使用普通肝素抗凝。〔证据水平：B级〕第三十一页，共三十四页。小结抗凝技术是血液透析治疗成功的重要组成局部。针对长期透析的病人的抗凝最重要的是“个体化〞抗凝。肝素、低分子肝素和无肝素透析三种是目前主要(zhǔyào)的透析抗凝方法。应重视抗凝带来的副作用。第三十二页，共三十四页。第三十三页，共三十四页。内容(nèiróng)总结血液透析病人标准化抗凝。体外循环装置〔穿刺针、静脉内插管、。使用动静脉壶〔空气暴露，气泡形成，血液振荡(zhèn