心瓣膜病手术时期选择课件

中山大学附属第一医院心血管医学部何建桂瓣膜性心脏病的手术时期中山大学附属第一医院瓣膜性心脏病的手术时期XX，男，52岁，私企老板5年前体检发现心脏杂音，UCG发现：二叶式主动脉瓣畸形并狭窄，瓣口面积0.9㎝2，LVEF53%，但一般活动不受限2年前开始反复劳累时胸闷，持续数分钟，休息或服丹参滴丸可缓解。近日因反复出现夜间阵发性呼吸困难入院。临床病例--主动脉瓣狭窄病史2XX，男，52岁，私企老板临床病例--主动脉瓣狭窄病史2入院时端坐呼吸，口唇发绀，BP80/50mmHg，HR110bpm，律齐，双肺布满干湿性罗音。床边UCG：主动脉瓣二叶式畸形并狭窄，面积0.5㎝2

，二尖瓣中度返流胸片：肺水肿改变入院检查临床病例--主动脉瓣狭窄3入院时端坐呼吸，口唇发绀，BP80/50mmHg，HR11入院后吸氧、吗啡、西地兰、多巴胺、硝普钠等，效果不佳心外科会诊…结果….治疗经过临床病例--主动脉瓣狭窄4入院后吸氧、吗啡、西地兰、多巴胺、硝普钠等，效果不佳治疗经过5年前严重瓣膜狭窄，无症状2年前严重瓣膜狭窄，有症状(心绞痛？)本次入院，严重瓣膜狭窄，急性充血性心力衰竭手术时期病例反思--主动脉瓣狭窄？55年前严重瓣膜狭窄，无症状手术时期病例反思--主动脉瓣狭窄风湿性心瓣膜病变先天性畸形退行性钙化病因主动脉瓣狭窄6风湿性心瓣膜病变病主动脉瓣狭窄6狭窄程度瓣口面积cm2平均压力阶差mmHg喷射速率m/s正常2.5～3.5轻度>1.5<25<3.0中度1.0～1.525～403.0～4.0重度<1.0>40>4.0主动脉瓣狭窄7狭窄程度瓣口面积平均压力阶差喷射速率正常2.5～3.5轻度>88991010主动脉瓣狭窄--自然病程无症状期死亡率低有症状期死亡率高症状寿命心绞痛5years晕厥2-3years充血性心衰1-2years<1%/年11主动脉瓣狭窄--自然病程无症状期死亡率低症状寿命主动脉瓣狭窄--自然病程无症状期死亡率低有症状期死亡率高症状寿命心绞痛5years晕厥2-3years充血性心衰1-2years<1%/年12主动脉瓣狭窄--自然病程无症状期死亡率低症状寿命主动脉瓣狭窄的手术时期无症状期死亡率低有症状期死亡率高症状寿命心绞痛5years晕厥2-3years充血性心衰1-2years经典的手术适应证有症状的严重AS13主动脉瓣狭窄的手术时期无症状期死亡率低症状寿命心有症状重度AS(Ⅰ类)拟行冠状动脉搭桥术的重度AS(Ⅰ类)

行主动脉瓣或其他瓣膜手术的重度AS。(Ⅰ类)4.左心室收缩功能不全（EF<0.50）的重度AS。

(Ⅰ类)ACC/AHA-2006指南主动脉瓣狭窄瓣膜置换术的强适应症14有症状重度AS(Ⅰ类)ACC/AHA-2006指南主动无症状严重AS是否手术？15无症状严重AS是否手术？15PredictorsofOutcomeinSevere,AsymptomaticAorticStenosis

126例无症状AS，随访22±18月-RosenhekR,etal

NEnglJMed2000,343:611–61716PredictorsofOutcomeinSever无症状严重AS是否手术无症状期死亡率低AVR风险：手术死亡率8.8%术后：瓣膜寿命、抗凝？预防猝死预防左室功能不可逆损害防止心肌纤维化5年内出现症状的概率>50%术后10年的生存率85%手术不手术17无症状严重AS是否手术无症状期死亡率低？预防猝死手术不手术1无症状严重AS是否手术？一般采取保守治疗定期复查UCG轻：1次/5年中：1次/2年重：1次/1年体力活动轻：不受限中、重：限制ACC/AHA-2006指南18无症状严重AS是否手术？一般采取保守治疗ACC/AHA-20无症状的严重AS伴：---ACC/AHA瓣膜病指南2006

左室收缩功能不全（LVEF＜50%）I负荷试验不正常(出现症状或低血压)IIb病情有迅速发展的可能(年龄、钙化和冠心病)或一旦出现症状就错过了手术机会IIb极重度狭窄

面积<0.6cm2IIb无上述情况、为预防猝死Ⅲ无症状严重AS是否手术？19无症状的严重AS伴：---ACC/AHA瓣膜病指南2006无症状的严重AS伴：

左心室肥厚（>15mm）IIb室性心动过速IIb无症状严重AS是否手术？---ACC/AHA瓣膜病指南199820无症状的严重AS伴：

左心室肥厚（>15mm）IIb室性级别左室收缩功能不全（LVEF＜50%）ⅠC运动试验出现症状ⅠC运动试验血压下降低于基线值ⅡaC中-重度瓣膜钙化，峰值速度进展率≥0.3m/s每年ⅡaC---ESC瓣膜病指南2007

无症状严重AS是否手术？无症状的严重AS伴：21级别左室收缩功能不全ⅠC运动试验出现症状ⅠC运动试验血压下降ManagementstrategyforpatientswithsevereaorticstenosisLVEF主动脉瓣置换术负荷试验症状22Managementstrategyforpatien血流动力学不稳定的AS成人患者AVR高危时，可以施行BAV，作为后继施行外科手术的桥梁(Ⅱb类)成人AS球囊瓣膜成形术(BAV)的适应症AS成人患者由于严重合并性疾病不能施行AVR时，可以施行BAV作姑息治疗(Ⅱb类)只能短期改善院内死亡率3.5%～13.5%30天死亡率7%6个月再狭窄率高25%至少有一种并发症23血流动力学不稳定的AS成人患者AVR高危时，可以施行BAV，血流动力学不稳定的AS成人患者AVR高危时，可以施行BAV，作为后继施行外科手术的桥梁(Ⅱb类)成人AS球囊瓣膜成形术(BAV)的适应症AS成人患者由于严重合并性疾病不能施行AVR时，可以施行BAV作姑息治疗(Ⅱb类)24血流动力学不稳定的AS成人患者AVR高危时，可以施行BAV，有症状(心绞痛、晕厥、劳力性呼吸困难)，左心室/主动脉压力峰值梯度≥50mmHg，没有严重的瓣膜钙化。无症状，导管检查显示左心室/主动脉压力峰值梯度>60mmHg。无症状，休息或运动时时出现ECG左胸导联ST-T波倒置，左心室/主动脉压力峰值梯度>50mmHg。青少年和年轻成人主动脉瓣球囊瓣膜成形术的强适应症症状、压力峰值梯度、心电图25有症状(心绞痛、晕厥、劳力性呼吸困难)，左心室/主动脉压力峰主动脉瓣狭窄----治疗决策依据年龄及瓣膜病类型症状：心绞痛、心衰、晕厥瓣膜狭窄程度LVEF：<50%？合并症：冠脉搭桥？其他瓣膜手术？负荷试验：症状、血压反应儿童、青少年多为先天性畸形可行BAVEF<35%手术危险性高，但可从手术中获益26主动脉瓣狭窄----治疗决策依据年龄及瓣膜病类型儿童、青少年主动脉瓣返流(AorticRegurgitation)27主动脉瓣返流(AorticRegurgitation)2主动脉瓣返流风湿热感染性心内膜炎先天性畸形主动脉根部病变……病程：急性慢性病因：28主动脉瓣返流风湿热病程：急性病因：28急性严重AR：表现为严重的呼吸困难、低血压等易致肺水肿、室性心动过速、心源性休克一旦诊断，尽早手术

急性主动脉瓣返流29急性严重AR：急性主动脉瓣返流29EchocardiographicCriteriaofSeverityofAorticRegurgitation

(colorflowjetwidth)SeverityJet/LVOTMild<25%Moderate25%-50%Severe>50%ChronicAorticRegurgitation30EchocardiographicCriteriaof慢性主动脉瓣返流----自然病程5年生存率：75%10年生存率：50%一旦出现症状，进展加快心绞痛：预期寿命4年心力衰竭：预期寿命2年31慢性主动脉瓣返流----自然病程5年生存率：75%31慢性主动脉瓣返流----治疗决策依据症状：心绞痛、心衰LVEF：<50%？左室直径32慢性主动脉瓣返流----治疗决策依据症状：心绞痛、心衰32Bonow,R.O.etal.JAmCollCardiol2006;48:e1-e148Managementstrategyforpatientswithchronicsevereaorticregurgitation症状左室功能左室直径“55定律”EF<50%-55%LVESD>55mmLVESV>55ml/m233Bonow,R.O.etal.JAmColl主动脉瓣返流瓣膜置换术的强适应症ACC/AHA-2006指南有症状严重AR患者，无论左心室收缩功能状况如何。(I类)无症状慢性严重AR，但EF<0.50。(I类)慢性严重AR做外科冠状动脉搭桥术或主动脉或其他瓣膜手术时。(I类)34主动脉瓣返流瓣膜置换术的强适应症ACC/AHA-2006指南术后生存率相关因素术前症状严重程度LVEF下降程度术前左心功能不全的时间－－NYHAⅣ级且EF＜25%，手术危险性高。尽可能在心功能尚好（NYHAⅡ）时手术，35术后生存率相关因素术前症状严重程度－－NYHAⅣ级且EF二尖瓣狭窄(mitralstenosis)36二尖瓣狭窄(mitralstenosis)36二尖瓣狭窄正常瓣口面积:4-6cm2轻度狭窄:MVA1.5-2.5cm2Minimalsymptoms中度狭窄：MVA1.0-1.5cm2usuallydoesnotproducesymptomsatrest重度狭窄：MVA<1.0cm237二尖瓣狭窄正常瓣口面积:4-6cm237风湿热到出现临床症状20～40年出现症状到心衰、活动耐量明显下降10～12年无症状患者10年生存率>80%轻微的、无进展症状的患者10年生存率≈60%有心衰症状患者10年生存率0～15%有症状患者出现房颤的比率≈40%体循环栓塞的比率20%～30%二尖瓣狭窄----自然病程38风湿热到出现临床症状20～40年出现症状到心衰、活动耐量明显二尖瓣狭窄----治疗决策依据症状：心功能分级瓣膜狭窄程度：轻、中、重瓣膜形态：适合PMBV？肺动脉高压手术方式：球囊成形术闭式分离术直视下分离术瓣膜置换术39二尖瓣狭窄----治疗决策依据症状：心功能分级手术方式：球囊Managementstrategyforpatientswithmitralstenosis症状PMBV？PASP>50mmHg中、重度MS轻度MS二尖瓣球囊成形术40ManagementstrategyforpatienManagementstrategyforpatientswithmitralstenosisandmildsymptoms有症状MS，心功能Ⅱ级中、重度MSPMBV？PMBV？41ManagementstrategyforpatienCopyright©2006AmericanCollegeofCardiologyFoundation.Restrictionsmayapply.Managementstrategyforpatientswithmitralstenosisandmoderatetoseveresymptoms有症状MS，心功能Ⅲ-Ⅳ级PMBV？中、重度MS42Copyright©2006AmericanColle无症状的中、重度MS、二尖瓣形态适合PMVB术、肺动脉高压（静息PSV>50mmHg或运动时>60mmHg）、没有左心房血栓或中、重度MI的患者。(I类)ACC/AHA-2006指南二尖瓣球囊成形术的强适应症有症状（心功能NYHA分级II、III或IV级）的中、重度MS、瓣膜形态适合PMVB术、没有左心房血栓或中、重度MI的患者。(I类)43无症状的中、重度MS、二尖瓣形态适合PMVB术、肺动脉高压（有症状(NYHA功能分级I-II级)、中、重度MS、伴肺动脉高压(PAP>60mmHg)、瓣膜不适合PMBV者(Ⅱa类)ACC/AHA-2006指南二尖瓣狭窄瓣膜置换或修补术的适应症有症状（NYHA功能分级III-IV级）的中度、重度MS患者，伴中、重度二尖瓣返流，或尽管抗凝但是仍有左心房血栓，或瓣膜钙化等不适合PMBV。(I类)44有症状(NYHA功能分级I-II级)、中、重度MS、伴肺动脉二尖瓣瓣膜置换术后生存率相关因素：术前症状严重心功能状况年龄合并症围手术期死亡率：平均6.4%年轻无合并症围手术期死亡率<5%老年有肺高压围手术期死亡率：10%-20%心功能NYHAⅣ级：围手术期死亡率：20%45二尖瓣瓣膜置换术后生存率相关因素：术前症状严重心功能状况围手二尖瓣狭窄—瓣膜置换术时期心功能NYHAⅢ级，中、重狭窄:

心功能NYHAⅣ级，中、重狭窄:手术死亡率高，尽可能在发展到此阶段前手术，但不能成为拒绝手术的理由心功能NYHAI-Ⅱ级,中、重狭窄：如肺动脉高压(PAP>60mmHg)，术有利于预防右心衰医生？病人和医生均易接受病人？46二尖瓣狭窄—瓣膜置换术时期心功能NYHAⅢ级，中、重狭窄:二尖瓣关闭不全(MR)47二尖瓣关闭不全(MR)47器质性各种原因导致瓣叶本身的损害缺血性：急性心肌缺血导致乳状肌断裂或功能不全慢性心肌缺血导致瓣下结构扩张功能性：左室扩大致二尖瓣环扩大二尖瓣关闭不全急性慢性48器质性二尖瓣关闭不全急性484949二尖瓣返流----治疗决策依据返流程度：仅限于重度返流症状：心衰左心室收缩功能：LVEFESD肺动脉高压、新出现的房颤瓣膜能否修复<60%为异常50二尖瓣返流----治疗决策依据返流程度：仅限于重度返流<60Copyright©2006AmericanCollegeofCardiologyFoundation.Restrictionsmayapply.Managementstrategyforpatientswithchronic

severemitralregurgitation症状LVEFLVEF51Copyright©2006AmericanColleCopyright©2006AmericanCollegeofCardiologyFoundation.Restrictionsmayapply.Managementstrategyforpatientswithchronic

severemitralregurgitation症状LVEFLVEF52Copyright©2006AmericanColle有症状的急性严重MR患者。(I类)ACC/AHA-2006指南二尖瓣返流手术的强适应症慢性严重MR和心功能II、III或IV级、没有严重的左室功能不全的患者（EF<0.30）和（或）ESD>55mm的患者。(I类)无症状的慢性严重MR、轻、中度左心室功能不全、射血分数0.30～0.60和（或）ESD≥40mm的患者。(I类)53有症状的急性严重MR患者。(I类)ACC/AHA-2006指无症状、左室功能正常者，通常临床随访，少数出现房颤或肺动脉高压才考虑手术，重度MR并EF<0.3，手术死亡率高，通常采用药物治疗，除非可行瓣膜修复术症状年龄房颤左室功能瓣膜能否修补瓣膜术后生存率相关因素：修补术死亡率2%置换术死亡率6%>75岁手术死亡率>14%常需CABG54无症状、左室功能正常者，通常临床随访，少数出现房颤或肺动脉高急性IE伴有狭窄或返流导致心力衰竭患者。急性IE伴主动脉瓣或有左心室舒张未压或左心房压升高血流动力学证据的患者。真菌或其它顽固微生物引起的IE的患者。合并有心脏传导阻滞、瓣环或主动脉瓣脓肿或破坏性穿透性损伤的患者。自体瓣膜心内膜炎--外科手术的强适应症55急性IE伴有狭窄或返流导致心力衰竭患者。自体瓣膜心内膜炎--人工瓣膜性IE的患者，应请心外科医师会诊。心力衰竭的人工瓣膜性IE患者。电影透视或超声心动图检查证明存在裂开的人工瓣膜性IE患者。伴有阻塞加重或返流加重的IE患者伴有并发症如脓肿形成人工瓣膜性IE患者。

人工瓣膜心内膜炎--外科手术的强适应症56人工瓣膜性IE的患者，应请心外科医师会诊。人工瓣膜心内膜炎-小结及时发现无症状中的“高危”患者有症状及时手术尽可能在心功能发展到Ⅳ级前手术57小结及时发现无症状中的“高危”患者57Thankyou谢谢58Thankyou谢谢58中山大学附属第一医院心血管医学部何建桂瓣膜性心脏病的手术时期中山大学附属第一医院瓣膜性心脏病的手术时期XX，男，52岁，私企老板5年前体检发现心脏杂音，UCG发现：二叶式主动脉瓣畸形并狭窄，瓣口面积0.9㎝2，LVEF53%，但一般活动不受限2年前开始反复劳累时胸闷，持续数分钟，休息或服丹参滴丸可缓解。近日因反复出现夜间阵发性呼吸困难入院。临床病例--主动脉瓣狭窄病史60XX，男，52岁，私企老板临床病例--主动脉瓣狭窄病史2入院时端坐呼吸，口唇发绀，BP80/50mmHg，HR110bpm，律齐，双肺布满干湿性罗音。床边UCG：主动脉瓣二叶式畸形并狭窄，面积0.5㎝2

，二尖瓣中度返流胸片：肺水肿改变入院检查临床病例--主动脉瓣狭窄61入院时端坐呼吸，口唇发绀，BP80/50mmHg，HR11入院后吸氧、吗啡、西地兰、多巴胺、硝普钠等，效果不佳心外科会诊…结果….治疗经过临床病例--主动脉瓣狭窄62入院后吸氧、吗啡、西地兰、多巴胺、硝普钠等，效果不佳治疗经过5年前严重瓣膜狭窄，无症状2年前严重瓣膜狭窄，有症状(心绞痛？)本次入院，严重瓣膜狭窄，急性充血性心力衰竭手术时期病例反思--主动脉瓣狭窄？635年前严重瓣膜狭窄，无症状手术时期病例反思--主动脉瓣狭窄风湿性心瓣膜病变先天性畸形退行性钙化病因主动脉瓣狭窄64风湿性心瓣膜病变病主动脉瓣狭窄6狭窄程度瓣口面积cm2平均压力阶差mmHg喷射速率m/s正常2.5～3.5轻度>1.5<25<3.0中度1.0～1.525～403.0～4.0重度<1.0>40>4.0主动脉瓣狭窄65狭窄程度瓣口面积平均压力阶差喷射速率正常2.5～3.5轻度>6686796810主动脉瓣狭窄--自然病程无症状期死亡率低有症状期死亡率高症状寿命心绞痛5years晕厥2-3years充血性心衰1-2years<1%/年69主动脉瓣狭窄--自然病程无症状期死亡率低症状寿命主动脉瓣狭窄--自然病程无症状期死亡率低有症状期死亡率高症状寿命心绞痛5years晕厥2-3years充血性心衰1-2years<1%/年70主动脉瓣狭窄--自然病程无症状期死亡率低症状寿命主动脉瓣狭窄的手术时期无症状期死亡率低有症状期死亡率高症状寿命心绞痛5years晕厥2-3years充血性心衰1-2years经典的手术适应证有症状的严重AS71主动脉瓣狭窄的手术时期无症状期死亡率低症状寿命心有症状重度AS(Ⅰ类)拟行冠状动脉搭桥术的重度AS(Ⅰ类)

行主动脉瓣或其他瓣膜手术的重度AS。(Ⅰ类)4.左心室收缩功能不全（EF<0.50）的重度AS。

(Ⅰ类)ACC/AHA-2006指南主动脉瓣狭窄瓣膜置换术的强适应症72有症状重度AS(Ⅰ类)ACC/AHA-2006指南主动无症状严重AS是否手术？73无症状严重AS是否手术？15PredictorsofOutcomeinSevere,AsymptomaticAorticStenosis

126例无症状AS，随访22±18月-RosenhekR,etal

NEnglJMed2000,343:611–61774PredictorsofOutcomeinSever无症状严重AS是否手术无症状期死亡率低AVR风险：手术死亡率8.8%术后：瓣膜寿命、抗凝？预防猝死预防左室功能不可逆损害防止心肌纤维化5年内出现症状的概率>50%术后10年的生存率85%手术不手术75无症状严重AS是否手术无症状期死亡率低？预防猝死手术不手术1无症状严重AS是否手术？一般采取保守治疗定期复查UCG轻：1次/5年中：1次/2年重：1次/1年体力活动轻：不受限中、重：限制ACC/AHA-2006指南76无症状严重AS是否手术？一般采取保守治疗ACC/AHA-20无症状的严重AS伴：---ACC/AHA瓣膜病指南2006

左室收缩功能不全（LVEF＜50%）I负荷试验不正常(出现症状或低血压)IIb病情有迅速发展的可能(年龄、钙化和冠心病)或一旦出现症状就错过了手术机会IIb极重度狭窄

面积<0.6cm2IIb无上述情况、为预防猝死Ⅲ无症状严重AS是否手术？77无症状的严重AS伴：---ACC/AHA瓣膜病指南2006无症状的严重AS伴：

左心室肥厚（>15mm）IIb室性心动过速IIb无症状严重AS是否手术？---ACC/AHA瓣膜病指南199878无症状的严重AS伴：

左心室肥厚（>15mm）IIb室性级别左室收缩功能不全（LVEF＜50%）ⅠC运动试验出现症状ⅠC运动试验血压下降低于基线值ⅡaC中-重度瓣膜钙化，峰值速度进展率≥0.3m/s每年ⅡaC---ESC瓣膜病指南2007

无症状严重AS是否手术？无症状的严重AS伴：79级别左室收缩功能不全ⅠC运动试验出现症状ⅠC运动试验血压下降ManagementstrategyforpatientswithsevereaorticstenosisLVEF主动脉瓣置换术负荷试验症状80Managementstrategyforpatien血流动力学不稳定的AS成人患者AVR高危时，可以施行BAV，作为后继施行外科手术的桥梁(Ⅱb类)成人AS球囊瓣膜成形术(BAV)的适应症AS成人患者由于严重合并性疾病不能施行AVR时，可以施行BAV作姑息治疗(Ⅱb类)只能短期改善院内死亡率3.5%～13.5%30天死亡率7%6个月再狭窄率高25%至少有一种并发症81血流动力学不稳定的AS成人患者AVR高危时，可以施行BAV，血流动力学不稳定的AS成人患者AVR高危时，可以施行BAV，作为后继施行外科手术的桥梁(Ⅱb类)成人AS球囊瓣膜成形术(BAV)的适应症AS成人患者由于严重合并性疾病不能施行AVR时，可以施行BAV作姑息治疗(Ⅱb类)82血流动力学不稳定的AS成人患者AVR高危时，可以施行BAV，有症状(心绞痛、晕厥、劳力性呼吸困难)，左心室/主动脉压力峰值梯度≥50mmHg，没有严重的瓣膜钙化。无症状，导管检查显示左心室/主动脉压力峰值梯度>60mmHg。无症状，休息或运动时时出现ECG左胸导联ST-T波倒置，左心室/主动脉压力峰值梯度>50mmHg。青少年和年轻成人主动脉瓣球囊瓣膜成形术的强适应症症状、压力峰值梯度、心电图83有症状(心绞痛、晕厥、劳力性呼吸困难)，左心室/主动脉压力峰主动脉瓣狭窄----治疗决策依据年龄及瓣膜病类型症状：心绞痛、心衰、晕厥瓣膜狭窄程度LVEF：<50%？合并症：冠脉搭桥？其他瓣膜手术？负荷试验：症状、血压反应儿童、青少年多为先天性畸形可行BAVEF<35%手术危险性高，但可从手术中获益84主动脉瓣狭窄----治疗决策依据年龄及瓣膜病类型儿童、青少年主动脉瓣返流(AorticRegurgitation)85主动脉瓣返流(AorticRegurgitation)2主动脉瓣返流风湿热感染性心内膜炎先天性畸形主动脉根部病变……病程：急性慢性病因：86主动脉瓣返流风湿热病程：急性病因：28急性严重AR：表现为严重的呼吸困难、低血压等易致肺水肿、室性心动过速、心源性休克一旦诊断，尽早手术

急性主动脉瓣返流87急性严重AR：急性主动脉瓣返流29EchocardiographicCriteriaofSeverityofAorticRegurgitation

(colorflowjetwidth)SeverityJet/LVOTMild<25%Moderate25%-50%Severe>50%ChronicAorticRegurgitation88EchocardiographicCriteriaof慢性主动脉瓣返流----自然病程5年生存率：75%10年生存率：50%一旦出现症状，进展加快心绞痛：预期寿命4年心力衰竭：预期寿命2年89慢性主动脉瓣返流----自然病程5年生存率：75%31慢性主动脉瓣返流----治疗决策依据症状：心绞痛、心衰LVEF：<50%？左室直径90慢性主动脉瓣返流----治疗决策依据症状：心绞痛、心衰32Bonow,R.O.etal.JAmCollCardiol2006;48:e1-e148Managementstrategyforpatientswithchronicsevereaorticregurgitation症状左室功能左室直径“55定律”EF<50%-55%LVESD>55mmLVESV>55ml/m291Bonow,R.O.etal.JAmColl主动脉瓣返流瓣膜置换术的强适应症ACC/AHA-2006指南有症状严重AR患者，无论左心室收缩功能状况如何。(I类)无症状慢性严重AR，但EF<0.50。(I类)慢性严重AR做外科冠状动脉搭桥术或主动脉或其他瓣膜手术时。(I类)92主动脉瓣返流瓣膜置换术的强适应症ACC/AHA-2006指南术后生存率相关因素术前症状严重程度LVEF下降程度术前左心功能不全的时间－－NYHAⅣ级且EF＜25%，手术危险性高。尽可能在心功能尚好（NYHAⅡ）时手术，93术后生存率相关因素术前症状严重程度－－NYHAⅣ级且EF二尖瓣狭窄(mitralstenosis)94二尖瓣狭窄(mitralstenosis)36二尖瓣狭窄正常瓣口面积:4-6cm2轻度狭窄:MVA1.5-2.5cm2Minimalsymptoms中度狭窄：MVA1.0-1.5cm2usuallydoesnotproducesymptomsatrest重度狭窄：MVA<1.0cm295二尖瓣狭窄正常瓣口面积:4-6cm237风湿热到出现临床症状20～40年出现症状到心衰、活动耐量明显下降10～12年无症状患者10年生存率>80%轻微的、无进展症状的患者10年生存率≈60%有心衰症状患者10年生存率0～15%有症状患者出现房颤的比率≈40%体循环栓塞的比率20%～30%二尖瓣狭窄----自然病程96风湿热到出现临床症状20～40年出现症状到心衰、活动耐量明显二尖瓣狭窄----治疗决策依据症状：心功能分级瓣膜狭窄程度：轻、中、重瓣膜形态：适合PMBV？肺动脉高压手术方式：球囊成形术闭式分离术直视下分离术瓣膜置换术97二尖瓣狭窄----治疗决策依据症状：心功能分级手术方式：球囊Managementstrategyforpatientswithmitralstenosis症状PMBV？PASP>50mmHg中、重度MS轻度MS二尖瓣球囊成形术98ManagementstrategyforpatienManagementstrategyforpatientswithmitralstenosisandmildsymptoms有症状MS，心功能Ⅱ级中、重度MSPMBV？PMBV？99ManagementstrategyforpatienCopyright©2006AmericanCollegeofCardiologyFoundation.Restrictionsmayapply.Managementstrategyforpatientswithmitralstenosisandmoderatetoseveresymptoms有症状MS，心功能Ⅲ-Ⅳ级PMBV？中、重度MS100Copyright©2006AmericanColle无症状的中、重度MS、二尖瓣形态适合PMVB术、肺动脉高压（静息PSV>50mmHg或运动时>60mmHg）、没有左心房血栓或中、重度MI的患者。(I类)ACC/AHA-2006指南二尖瓣球囊成形术的强适应症有症状（心功能NYHA分级II、III或IV级）的中、重度MS、瓣膜形态适合PMVB术、没有左心房血栓或中、重度MI的患者。(I类)101无症状的中、重度MS、二尖瓣形态适合PMVB术、肺动脉高压（有症状(NYHA功能分级I-II级)、中、重度MS、伴肺动脉高压(PAP>60mmHg)、瓣膜不适合PMBV者(Ⅱa类)ACC/AHA-2006指南二尖瓣狭窄瓣膜置换或修补术的适应症有症状（NYHA功能分级III-IV级）的中度、重度MS患者，伴中、重度二尖瓣返流，或尽管抗凝但是仍有左心房血栓，或瓣膜钙化等不适合PMBV。(I类)102有症状(NYHA功能分级I-II级)、中、重度MS、伴肺动脉二尖瓣瓣膜置换术后生存率相关因素：术前症状严重心功能状况年龄合并症围手术期死亡率：平均6.4%年轻无合并症围手术期死亡率<5%老年有肺高压围手术期死亡率：10%-20%心功能NYHAⅣ级：围手术期死亡率：20%103二尖瓣瓣膜置换术后生存率相关因素：术前症状严重心功能状况围手二尖瓣狭窄—瓣膜置换术时期心功能NYHAⅢ级，中、重狭窄:

心功能NYHAⅣ级，中、重狭窄:手术死亡率高，尽可能在发展到此阶段前手术，但不能成为拒绝手术的理由心功能NYHAI-Ⅱ级,中、重狭窄：如肺动脉高压(PAP>60mmHg)，术有利于预防右心衰医生？病人和