急性心肌梗死心电图诊断的进展课件

急性心肌梗死

心电图诊断的进展

1急性心肌梗死

心电图诊断的进展临床急性心肌梗死的诊断标准典型的胸痛症状心电图特征性的动态演变心肌酶升高满足2个条件即可诊断2临床急性心肌梗死的诊断标准2急性心肌梗死心电图诊断的重要性特征性改变规律性演变快速、无创、便捷分期、定位范围、预后可多次重复检查3急性心肌梗死心电图诊断的重要性特征性改变3急性心肌梗死心电图诊断的复杂性典型改变诊断多无困难梗死部位（不影响QRS初始40ms向量）梗死范围（直径<30mm、厚度<5mm）检查时间（早期、急性期、陈旧期）多发或再发（多发、再发）合并束支阻滞和/或分支阻滞合并预激综合征室性心动过速或心室起搏还有多种原因致ST段抬高和异常Q波4急性心肌梗死心电图诊断的复杂性典型改变诊断多无困难4急性心肌梗死的心电图分类透壁性和非透壁性心梗（20世纪80年代以前）Q波心肌梗死和无Q波心肌梗死（20世纪80年代）ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死（近年）5急性心肌梗死的心电图分类透壁性和非透壁性心梗（20世纪80年进展更重视ST段抬高为急性心肌梗死诊断的依据1)ST段抬高型急性心肌梗死2)非ST段抬高型急性心肌梗死ST段抬高心绞痛持续>20min用硝酸甘油不能缓解者诊断急性心肌梗死特异性91%、敏感性46%6进展更重视ST段抬高为急性心肌梗死诊断的依据6

急性心梗的心电图表现和诊断

（非ST段抬高型心肌梗死）1)ST段下移为主要表现：A.常出现在V4-V6、Ⅰ、Ⅱ、aVL等导联B.多呈下斜或微凸面向上型C.持续时间24h以上D.部分可伴T波倒置当ST段下移的导联≽3个或压低幅度≽0.2mV时，诊断心梗的几率增高3~4倍7

急性心梗的心电图表现和诊断

（非ST段抬高急性心梗的心电图表现和诊断

（非ST段抬高型心肌梗死）2)T波倒置为主要表现：A，常出现在除aVR导联外大多数导联B，形态多呈宽、深、对称倒置C，有心梗后T波演变8急性心梗的心电图表现和诊断

（非ST段抬高型心肌梗死）8急性心梗的心电图表现和诊断

（非ST段抬高型心肌梗死）病理少见冠脉新鲜血栓、侧枝循环较丰富、心肌损伤标志物水平较低、室壁运动异常和心衰出现较少再梗死发生率高与Q波心肌梗死相反9急性心梗的心电图表现和诊断

（非ST段抬高型心肌梗死）病理少急性心肌梗死的心电图表现和诊断

（ST段抬高型急性心肌梗死）1）T波改变:出现时间最早（与缺血或胸痛发作几乎同步或稍滞后）表现为T波高尖，呈尖峰状或帐篷样。不典型者也可仅有细微变化如振幅增高随着病情进展T波逐渐降低，与弓背向上抬高的ST段融合，形成单向曲线

T波由直立-先正后负双向-倒置-加深-冠状T10急性心肌梗死的心电图表现和诊断

（ST段抬高型急性心肌梗死）急性心肌梗死的心电图表现和诊断

（ST段抬高型急性心肌梗死）2）ST段改变：冠脉闭塞早期改变相邻两个或两个以上导联ST段抬高（胸导联≽0.2mV，肢导联≽0.

1mV）高度提示发生急性心梗（特异性91%，敏感性46%）是早期再灌注的依据约50%~80%患者可在对应导联出现镜像改变，心梗发生数小时内最明显，24小时内消退。压低的幅度与ST段抬高的幅度相关，达到组织水平再灌注者ST段才会快速回落（2小时>50%）可作为冠脉再通的无创指标抬高的ST段在4~8周仍不恢复应考虑室壁瘤的发生

11急性心肌梗死的心电图表现和诊断

（ST段抬高型急性心肌梗死）早期再灌注治疗PCI治疗：冠脉再通率可达90%~95%静脉溶栓：冠脉再通率可达60%~80%早期再灌注治疗改变病理性Q波的发生率使ST段抬高者演变为无Q波心肌梗死使已出现的病理性Q波可有部分消失或变小12早期再灌注治疗12

早期再灌注治疗缩短急性心肌梗死的病程，加速ST-T演变1）早期ST段快速回降（2h内回降≽50%）2）加速T波演变ST段抬高导联24h内出现T波倒置，是反映梗死相关动脉再通的独立指标并与住院期存活率相关

3）可出现2次T波倒置加深的演变13

早期再灌注治疗缩短急性心肌梗死的病程，加速ST-T演变13

再灌注治疗对ST段的影响

1)早期ST段快速回落再灌注治疗后30~180min，ST段回落≽50%，是冠脉再通的表现3~24h之间缓慢回落72h达稳定水平14

再灌注治疗对ST段的影响

1)早期ST段快速回再灌注治疗对ST段的影响

2)ST段再抬高①再灌注治疗后，ST段快速回落前，可出现一过性再抬高与再灌注损伤有关，为梗死相关动脉开通的表现②24小时病情无变化，ST段一过性抬高与自溶再通有关③24小时ST段再抬高，如临床症状加重提示病情进展应警惕再梗死，结合临床及心肌酶

15再灌注治疗对ST段的影响

2)ST段再抬高再灌注治疗对ST段的影响

3）ST段持续抬高①再灌注治疗早期ST段未能快速回落，持续在较高水平，是心肌未得到再灌注的表现。②ST段持续抬高的在2周以上仍不恢复应考虑室壁瘤的发生16再灌注治疗对ST段的影响

3）ST段持续抬高①再灌再灌注治疗对Q波的影响①降低坏死性Q波的发生率，ST段抬高者再灌注治疗后30.2%演变为无Q波心梗，心功能恢复较好，30天和一年死亡率低②已出现坏死性Q波者，可有部分消失或变小，③此情况出现在心梗的急性期与顿抑心肌获救有关，出现在恢复期与病灶较小、疤痕组织退缩及邻近心肌代偿性肥厚有关17再灌注治疗对Q波的影响①降低坏死性Q波的发生率，ST段抬高再灌注治疗对缺血性T波演变的影响①24小时内出现早期T波倒置，是心肌组织成功再灌注的表现，与损伤心肌得到再灌注后，缺血减轻，动作电位时间延长有关。②2次T波倒置加深演变，第一次出现在再灌注48~72小时，变浅后再加深，第2次最深在心梗后2~4周③以后倒置T波逐渐变浅至直立，与冬眠心肌从异常代谢中逐渐恢复有关18再灌注治疗对缺血性T波演变的影响①24小时内出现早期T波倒置T波演变的临床意义①24h内ST段抬高导联出现早期T波倒置是反映梗死相关动脉再通的独立指标,并与住院存活率相关②第一次T波倒置的深度提示有顿抑心肌获救，心功能恢复相对较好，是室壁运动异常恢复的指标③T波倒置转为直立于是预示梗死区冬眠心肌功能恢复，倒置转为直立越早越好。心梗后持续倒置，预示心肌透壁坏死，左心功能恢复差，远期预后差19T波演变的临床意义①24h内ST段抬高导联出现早期T波倒置是病理性Q波相邻两个导联出现时限≽30ms，振幅≽0.1mV的Q波称为病理性Q波

(老标准是时限≽40ms，振幅≽同导联的1/4R波)一般认为心梗直径>2.5cm，梗死心肌的厚度>左室壁的50%或厚度>0.5~0.7cm、梗死部位心肌除极时间在心室除极起始的40ms之内，才会出现病理性Q波。20病理性Q波相邻两个导联出现时限≽30ms，振幅≽0.1m等位性Q波相当一部分AMI由于梗死面积、厚度或部位等多种原因，未能形成病理性Q波，但能产生一些特征性QRS波群改变，这种改变和病理性Q波意义相似，可作为AMI的诊断指标，这些伴随临床症状出现的特征性QRS波群改变称为“等位性Q波”。21等位性Q波相当一部分AMI由于梗死面积、厚度或部位等多种原因等位性Q波包括：小q波Q波区进展性Q波(24小时进行性增宽、加深或在无Q波导联出现小q波）新消失的间隔q波R波丢失QRS波群改变22等位性Q波包括：小q波22等位性Q波：小q波1）q波不够坏死性Q波的诊断标准，同导联Q波的振幅<0.1mV，时限≽30ms，且伴有q波内的切迹和粗钝2）Ⅲ导联达坏死性Q波的诊断标准，aVF导联q波时限≻0.02s，Ⅱ导联有q波即可诊断，aVR导联有r波更支持陈旧性下壁心肌梗死23等位性Q波：小q波1）q波不够坏死性Q波的诊断标准，同导联等位性Q波：小q波3）V1、V2导联呈qrS型，q波的出现可以排除右室肥厚或左前分支阻滞，（右室肥厚伴有电轴右偏且V3R、V4R呈qR型）4）V3~V6胸前导联q波宽于或深于下一个胸前导联，如qV3>qV4、qV4>

qV5、qV5>

qV6

。24等位性Q波：小q波3）V1、V2导联呈qrS型，q波的出等位性Q波：Q波区怀疑心肌梗死的患者在胸前某个导联q波未达到标准,若高一个或低一个肋间或向左、右略移动均可记录到q波的区域称“Q波区”。可鉴别肺气肿或左前分支阻滞引起的QS波或q波。（肺气肿在下一个肋间QS波可转变为rS波或q波消失）25等位性Q波：Q波区怀疑心肌梗死的患者在胸前某个导联q波未达等位性Q波：进展性Q波同一个病人，在相同的体位下、相同的导联，Q波呈进行性增宽或加深原无Q波导联出现q波。26等位性Q波：进展性Q波同一个病人，在相同的体位下、相同的导联等位性Q波：新消失的间隔q波Ⅰ、aVL、V5和V6导联q波消失或减小27等位性Q波：新消失的间隔q波Ⅰ、aVL、V5和V6导联q波消等位性Q波：QRS波群改变V4~V6导联QRS波起始部位有切迹、顿挫，出现大于0.5mV的负向波提示小面积心肌梗死①V1~V4导联R波递增不良或R波逆向递增RV1>RV2、RV2>

RV3、RV3

>

RV4、

RV4>

RV5②相临2个导联的R波振幅相差大于50%如RV3>1/2RV428等位性Q波：QRS波群改变V4~V6导联QRS波起始部位有等位性Q波：QRS波群改变③同一个导联的R波在以后的记录中呈进行性降低或丢失④V1、V2导联R波增大（正后壁心梗的镜像改变）⑤RⅢ<0.25mV，RaVF<0.25mV伴QⅡ存在；

RⅡ

<0.25mV伴QⅢ、QaVF存在。以上变化同时伴有ST-T改变诊断心梗价值更大。29等位性Q波：QRS波群改变③同一个导联的R波在以后的记录中等位性Q波的发生机制等位性Q波的发生机制同坏死性Q波发生梗死的心肌范围小，或深度浅，多支血管阻塞引起的较大面积心肌梗死，但产生的梗死向量相互抵消掉一部分，仅形成q波或者QRS波群电压改变。30等位性Q波的发生机制等位性Q波的发生机制同坏死性Q波30等位性Q波的临床意义有利于急性心肌梗死早期及时诊断再灌注治疗后的前壁急性心肌梗死中，67%梗死相关动脉完全闭塞者Q波消失，81%未完全闭塞者Q波消失，坏死性Q波大量减少。掌握等位性Q波的特点也有助于陈旧性心肌梗死的心电图分析31等位性Q波的临床意义有利于急性心肌梗死早期及时诊断31冠状动脉的供血(1)左冠状动脉左冠状动脉主干很短，分成前降支和左回旋支还发出对角支，左室血供80%源于左冠状动脉⑴前降支分布于左室前壁、前乳头肌、心尖、室间隔的前2/3与左、右束支和左前分支及右室前壁。左室血供的50%来源于前降支⑵左回旋支分布于左房、左室前壁、侧壁、后壁甚至可达后乳头肌，约40%的窦房结血供来自回旋支⑶对角支分布于左室前壁的上部32冠状动脉的供血(1)左冠状动脉左冠状动脉主干很短，分成前降支冠状动脉的供血(2)右冠状动脉右冠状动脉分布于右房、右室前壁、侧壁、后壁，左室后壁及室间隔后1/3，左后分支及房室结和窦房结等左室血供的来源于右冠脉。33冠状动脉的供血(2)右冠状动脉右冠状动脉分布于右房、右室前壁梗死相关动脉与心电图分析⑴急性心肌梗死时ST段的改变其出现的导联对罪犯血管的判断有重要意义⑵慢性或急性心肌梗死时主要依靠病理性Q波出现的导联判断⑶非Q波急性心肌梗死，主要依靠有演变过程的T波改变及ST段的改变判断34梗死相关动脉与心电图分析⑴急性心肌梗死时ST段的改变其出现的心肌梗死相关动脉的判断35心肌梗死相关动脉的判断35梗死相关动脉与心电图分析36梗死相关动脉与心电图分析36小结心电图诊断急性心肌梗死具有较大的重要性心电图诊断急性心肌梗死有其复杂性早期再灌注治疗，心电图又有新的变化冠造及PCI的临床普及，心电图对梗死部位的定位、推测梗死相关动脉，为进一步治疗及预后的判断有一定价值心电图百年来不断的发展，今后还会继续发展37小结37谢谢大家！38谢谢大家！38急性心肌梗死

心电图诊断的进展

39急性心肌梗死

心电图诊断的进展临床急性心肌梗死的诊断标准典型的胸痛症状心电图特征性的动态演变心肌酶升高满足2个条件即可诊断40临床急性心肌梗死的诊断标准2急性心肌梗死心电图诊断的重要性特征性改变规律性演变快速、无创、便捷分期、定位范围、预后可多次重复检查41急性心肌梗死心电图诊断的重要性特征性改变3急性心肌梗死心电图诊断的复杂性典型改变诊断多无困难梗死部位（不影响QRS初始40ms向量）梗死范围（直径<30mm、厚度<5mm）检查时间（早期、急性期、陈旧期）多发或再发（多发、再发）合并束支阻滞和/或分支阻滞合并预激综合征室性心动过速或心室起搏还有多种原因致ST段抬高和异常Q波42急性心肌梗死心电图诊断的复杂性典型改变诊断多无困难4急性心肌梗死的心电图分类透壁性和非透壁性心梗（20世纪80年代以前）Q波心肌梗死和无Q波心肌梗死（20世纪80年代）ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死（近年）43急性心肌梗死的心电图分类透壁性和非透壁性心梗（20世纪80年进展更重视ST段抬高为急性心肌梗死诊断的依据1)ST段抬高型急性心肌梗死2)非ST段抬高型急性心肌梗死ST段抬高心绞痛持续>20min用硝酸甘油不能缓解者诊断急性心肌梗死特异性91%、敏感性46%44进展更重视ST段抬高为急性心肌梗死诊断的依据6

急性心梗的心电图表现和诊断

（非ST段抬高型心肌梗死）1)ST段下移为主要表现：A.常出现在V4-V6、Ⅰ、Ⅱ、aVL等导联B.多呈下斜或微凸面向上型C.持续时间24h以上D.部分可伴T波倒置当ST段下移的导联≽3个或压低幅度≽0.2mV时，诊断心梗的几率增高3~4倍45

急性心梗的心电图表现和诊断

（非ST段抬高急性心梗的心电图表现和诊断

（非ST段抬高型心肌梗死）2)T波倒置为主要表现：A，常出现在除aVR导联外大多数导联B，形态多呈宽、深、对称倒置C，有心梗后T波演变46急性心梗的心电图表现和诊断

（非ST段抬高型心肌梗死）8急性心梗的心电图表现和诊断

（非ST段抬高型心肌梗死）病理少见冠脉新鲜血栓、侧枝循环较丰富、心肌损伤标志物水平较低、室壁运动异常和心衰出现较少再梗死发生率高与Q波心肌梗死相反47急性心梗的心电图表现和诊断

（非ST段抬高型心肌梗死）病理少急性心肌梗死的心电图表现和诊断

（ST段抬高型急性心肌梗死）1）T波改变:出现时间最早（与缺血或胸痛发作几乎同步或稍滞后）表现为T波高尖，呈尖峰状或帐篷样。不典型者也可仅有细微变化如振幅增高随着病情进展T波逐渐降低，与弓背向上抬高的ST段融合，形成单向曲线

T波由直立-先正后负双向-倒置-加深-冠状T48急性心肌梗死的心电图表现和诊断

（ST段抬高型急性心肌梗死）急性心肌梗死的心电图表现和诊断

（ST段抬高型急性心肌梗死）2）ST段改变：冠脉闭塞早期改变相邻两个或两个以上导联ST段抬高（胸导联≽0.2mV，肢导联≽0.

1mV）高度提示发生急性心梗（特异性91%，敏感性46%）是早期再灌注的依据约50%~80%患者可在对应导联出现镜像改变，心梗发生数小时内最明显，24小时内消退。压低的幅度与ST段抬高的幅度相关，达到组织水平再灌注者ST段才会快速回落（2小时>50%）可作为冠脉再通的无创指标抬高的ST段在4~8周仍不恢复应考虑室壁瘤的发生

49急性心肌梗死的心电图表现和诊断

（ST段抬高型急性心肌梗死）早期再灌注治疗PCI治疗：冠脉再通率可达90%~95%静脉溶栓：冠脉再通率可达60%~80%早期再灌注治疗改变病理性Q波的发生率使ST段抬高者演变为无Q波心肌梗死使已出现的病理性Q波可有部分消失或变小50早期再灌注治疗12

早期再灌注治疗缩短急性心肌梗死的病程，加速ST-T演变1）早期ST段快速回降（2h内回降≽50%）2）加速T波演变ST段抬高导联24h内出现T波倒置，是反映梗死相关动脉再通的独立指标并与住院期存活率相关

3）可出现2次T波倒置加深的演变51

早期再灌注治疗缩短急性心肌梗死的病程，加速ST-T演变13

再灌注治疗对ST段的影响

1)早期ST段快速回落再灌注治疗后30~180min，ST段回落≽50%，是冠脉再通的表现3~24h之间缓慢回落72h达稳定水平52

再灌注治疗对ST段的影响

1)早期ST段快速回再灌注治疗对ST段的影响

2)ST段再抬高①再灌注治疗后，ST段快速回落前，可出现一过性再抬高与再灌注损伤有关，为梗死相关动脉开通的表现②24小时病情无变化，ST段一过性抬高与自溶再通有关③24小时ST段再抬高，如临床症状加重提示病情进展应警惕再梗死，结合临床及心肌酶

53再灌注治疗对ST段的影响

2)ST段再抬高再灌注治疗对ST段的影响

3）ST段持续抬高①再灌注治疗早期ST段未能快速回落，持续在较高水平，是心肌未得到再灌注的表现。②ST段持续抬高的在2周以上仍不恢复应考虑室壁瘤的发生54再灌注治疗对ST段的影响

3）ST段持续抬高①再灌再灌注治疗对Q波的影响①降低坏死性Q波的发生率，ST段抬高者再灌注治疗后30.2%演变为无Q波心梗，心功能恢复较好，30天和一年死亡率低②已出现坏死性Q波者，可有部分消失或变小，③此情况出现在心梗的急性期与顿抑心肌获救有关，出现在恢复期与病灶较小、疤痕组织退缩及邻近心肌代偿性肥厚有关55再灌注治疗对Q波的影响①降低坏死性Q波的发生率，ST段抬高再灌注治疗对缺血性T波演变的影响①24小时内出现早期T波倒置，是心肌组织成功再灌注的表现，与损伤心肌得到再灌注后，缺血减轻，动作电位时间延长有关。②2次T波倒置加深演变，第一次出现在再灌注48~72小时，变浅后再加深，第2次最深在心梗后2~4周③以后倒置T波逐渐变浅至直立，与冬眠心肌从异常代谢中逐渐恢复有关56再灌注治疗对缺血性T波演变的影响①24小时内出现早期T波倒置T波演变的临床意义①24h内ST段抬高导联出现早期T波倒置是反映梗死相关动脉再通的独立指标,并与住院存活率相关②第一次T波倒置的深度提示有顿抑心肌获救，心功能恢复相对较好，是室壁运动异常恢复的指标③T波倒置转为直立于是预示梗死区冬眠心肌功能恢复，倒置转为直立越早越好。心梗后持续倒置，预示心肌透壁坏死，左心功能恢复差，远期预后差57T波演变的临床意义①24h内ST段抬高导联出现早期T波倒置是病理性Q波相邻两个导联出现时限≽30ms，振幅≽0.1mV的Q波称为病理性Q波

(老标准是时限≽40ms，振幅≽同导联的1/4R波)一般认为心梗直径>2.5cm，梗死心肌的厚度>左室壁的50%或厚度>0.5~0.7cm、梗死部位心肌除极时间在心室除极起始的40ms之内，才会出现病理性Q波。58病理性Q波相邻两个导联出现时限≽30ms，振幅≽0.1m等位性Q波相当一部分AMI由于梗死面积、厚度或部位等多种原因，未能形成病理性Q波，但能产生一些特征性QRS波群改变，这种改变和病理性Q波意义相似，可作为AMI的诊断指标，这些伴随临床症状出现的特征性QRS波群改变称为“等位性Q波”。59等位性Q波相当一部分AMI由于梗死面积、厚度或部位等多种原因等位性Q波包括：小q波Q波区进展性Q波(24小时进行性增宽、加深或在无Q波导联出现小q波）新消失的间隔q波R波丢失QRS波群改变60等位性Q波包括：小q波22等位性Q波：小q波1）q波不够坏死性Q波的诊断标准，同导联Q波的振幅<0.1mV，时限≽30ms，且伴有q波内的切迹和粗钝2）Ⅲ导联达坏死性Q波的诊断标准，aVF导联q波时限≻0.02s，Ⅱ导联有q波即可诊断，aVR导联有r波更支持陈旧性下壁心肌梗死61等位性Q波：小q波1）q波不够坏死性Q波的诊断标准，同导联等位性Q波：小q波3）V1、V2导联呈qrS型，q波的出现可以排除右室肥厚或左前分支阻滞，（右室肥厚伴有电轴右偏且V3R、V4R呈qR型）4）V3~V6胸前导联q波宽于或深于下一个胸前导联，如qV3>qV4、qV4>

qV5、qV5>

qV6

。62等位性Q波：小q波3）V1、V2导联呈qrS型，q波的出等位性Q波：Q波区怀疑心肌梗死的患者在胸前某个导联q波未达到标准,若高一个或低一个肋间或向左、右略移动均可记录到q波的区域称“Q波区”。可鉴别肺气肿或左前分支阻滞引起的QS波或q波。（肺气肿在下一个肋间QS波可转变为rS波或q波消失）63等位性Q波：Q波区怀疑心肌梗死的患者在胸前某个导联q波未达等位性Q波：进展性Q波同一个病人，在相同的体位下、相同的导联，Q波呈进行性增宽或加深原无Q波导联出现q波。64等位性Q波：进展性Q波同一个病人，在相同的体位下、相同的导联等位性Q波：新消失的间隔q波Ⅰ、aVL、V5和V6导联q波消失或减小65等位性Q波：新消失的间隔q波Ⅰ、aVL、V5和V6导联q波消等位性Q波：QRS波群改变V4~V6导联QRS波起始部位有切迹、顿挫，出现大于0.5mV的负向波提示小面积心肌梗死①V1~V4导联R波递增不良或R波逆向递增RV1>RV2、RV2>

RV3、RV3

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RV4、

RV4>

RV5②相临2个导联的R波振幅相差大于50%如RV3>1/2RV466等位性Q波：QRS波群改变V4~V6导联QRS波起始部位有等位性Q波：QRS波群改变③同一个导联的R波在以后的记录中呈进行