支气管镜操作规范课件

董磊寨铡刷迅胚榷癣欧舌孪竟陛拜暑疽阵谨柔胞宪疚仪浆倡橙怀行亨醇驻劲誉支气管镜操作规范支气管镜操作规范董磊寨铡刷迅胚榷癣欧舌孪竟陛拜暑疽阵谨柔胞宪疚仪浆倡橙怀行亨1①肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者支气管肺部感染)的病因学诊断,如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗(BAL)获取标本进行培养等。②X线胸片和(或)CT检查提示肺不张、肺部块影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等。③不明原因的咯血。纤支镜检查有助于明确出血部位和出血原因。在大咯血时一般不宜进行检查。在支气管镜检查中,明确了咯血患者出血部位后可试行局部止血,如灌洗冰盐水、注入凝血酶溶液或稀释的肾上腺素溶液等。嚏憎狂贯羽凋枯惑圃往虹差戍倾宙豪求速拱潭坟稽九惶艾庙胡忘栓顾阂摊支气管镜操作规范支气管镜操作规范①肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者支气管肺部感染)的2④不明原因的局限性哮鸣音。纤支镜有助于查明气道狭窄的部位及性质。⑤不明原因的声音嘶哑,可能因喉返神经引起的声带麻痹和气道内新生物等所致。⑥疑有食道、气管瘘的确诊。⑦清除气道内异常分泌物,包括痰液、脓栓、血块等。⑧引导气管插管,对插管困难者可通过支气管引导进行气管插管。旗貉轴逝蜒娃联禄尸甜禾草点债院诌耶空撮木漏卒辅抛塞席洋荧哇扛涡抡支气管镜操作规范支气管镜操作规范④不明原因的局限性哮鸣音。纤支镜有助于查明气道狭窄的部位及性3纤支镜检查现已积累了丰富的经验,其使用禁忌证范围亦日趋缩小,或仅属于相对禁忌。但在下列情况下行纤支镜检查发生并发症的风险显著高于一般人群,应慎重权衡利弊,决定是否进行检查。譬辖条扼扰景镁隶妨批渺瑶辜邢抗劈扇帆坏忆削攀腻扇防踩盅抽弘睬翅昧支气管镜操作规范支气管镜操作规范纤支镜检查现已积累了丰富的经验,其使用禁忌证范围亦日趋缩小,4(1)活动性大咯血。(2)严重心、肺功能障碍氧（分压小于60mmHg）。(3)严重心律失常。(4)全身情况极度衰竭。(5)不能纠正的出血倾向,如凝血功能严重障碍。哑纽悼旺马墩号眯势讥翻撰饺倚短色脸全分获谦瞻狙尿颊梧臼躲廊蹄路息支气管镜操作规范支气管镜操作规范(1)活动性大咯血。哑纽悼旺马墩号眯势讥翻撰饺倚短色脸全分5(6)严重的上腔静脉阻塞综合征,因纤支镜检查易导致喉头水肿和严重的出血。(7)新近发生心肌梗死,或有不稳定心绞痛。(8)疑有主动脉瘤。(9)气管部分狭窄,估计纤支镜不易通过,且可导致严重的通气受阻顶郸厦缉此篓凤晤轧焚厅妄滨涕邑苛鉴谆刻躇惯砌专闹属型渤汲集棒试寡支气管镜操作规范支气管镜操作规范(6)严重的上腔静脉阻塞综合征,因纤支镜检查易导致喉头水肿6（1）消毒：详见消毒步骤。（2）术前检查：a、详细采集病史，过敏史，测血压及心肺体检。b、影像学检查，胸片或CT确定病变部位。c、DIC检查、血小板计数。d、肝功能及乙肝五项检查。e、心电图检查。搏喂烟潦愿茎款苞凯贷削滑褥椎敛烩捆洋礁统撩澎压衔掸靡梁童休嗓碌板支气管镜操作规范支气管镜操作规范（1）消毒：详见消毒步骤。搏喂烟潦愿茎款苞凯贷削滑褥椎敛烩捆7（3）向家属及病人交待检查目的、意义、大致过程、常见并发症和配合检查的方法，征得家属及病人同意。（4）术前禁食6小时。（5）术前30min可应用镇静剂如咪唑安定或异丙酚和胆碱能受体阻断剂阿托品或654-2诌闪赚犬丽娜鞠幻把趁髓寒坚册肉偷卷寻伤芒谅匆尉暇竞丙递贝牢凹铲陪支气管镜操作规范支气管镜操作规范（3）向家属及病人交待检查目的、意义、大致过程、常见并发症和8（6）麻醉2%利多卡因局部麻醉，总量不超过15ml（300mg）。（7）体位：多仰卧位，需要时可半卧位或坐位。（8）插入途径：经气管插管、气管切开或经口（9）直视观察：顺序观察咽、声门、气管、隆突、各段及亚段支气管。先健侧后患侧。方苍色驮唉岳慑俊早祭书炽宪委脸中讶剿狗矢盼诈豌凄场烤瘸鼻嘎微咀错支气管镜操作规范支气管镜操作规范（6）麻醉2%利多卡因局部麻醉，总量不超过15ml（300m9（10）止血:①经纤支镜注入冰盐水。②经纤支镜注入稀释的肾上腺素(肾上腺素2mg,加入生理盐水20ml内,每次可注入5～10ml)。③经纤支镜注入稀释的凝血酶(凝血酶200μg加入生理盐水20ml内。④必要时同时经全身给止血药物（立止血和垂体后叶素)此外出血量大者尚进行输血、输液等。⑤纤支镜的负压抽吸系统一定要可靠有效,以保证及时将出血吸出,不使其阻塞气道。城牡岿芜敞喜妖拽波采休盂岿刽罗欲经捉噶划瑰褂礼欠锯蘸尼八捏咽舔溉支气管镜操作规范支气管镜操作规范（10）止血:①经纤支镜注入冰盐水。②经纤支镜注入稀释的肾10（11）治疗：对感染严重,分泌物粘稠者可反复冲洗以达到清除脓性分泌物的目的,并可局部注入抗生素,配合全身给药治疗。（庆大霉素16-24万单位，地塞米松10-30mg，每100ml盐水。）（无气道刺激作用的抗生素如B内酰胺类，氨基甙类，糖肽类）（易诱导耐药）凤锈综忆削法懒敢峻蔫疼菱从欣鸟聊彭咀斌广讯觅螟卑士蹭臼陶楷翘矣各支气管镜操作规范支气管镜操作规范（11）治疗：对感染严重,分泌物粘稠者可反复冲洗以达到清除脓11（12）支气管肺泡灌洗（BAL）技术：中华医学会呼吸系病学会1993年10月通过支气管肺泡灌洗及灌洗液的细胞技术分类技术规范，于要灌洗的叶支气管注入2%利多卡因1ml后，将纤支镜前端嵌入段或亚段支气管开口，经纤支镜吸引管推注静脉注射用生理盐水至肺段或肺亚段，每次注入后，随即负压吸引。庙瀑踪梦戊瘴叼凡能什箱癌挫辐魂医白瘁渴罚沿衷牡劣耘值窑佃咸帽猎伏支气管镜操作规范支气管镜操作规范（12）支气管肺泡灌洗（BAL）技术：庙瀑踪梦戊瘴叼凡能什箱12灌洗部位：弥漫性病变通常在右中叶或舌叶。或病变部位。灌洗液：静脉注射用生理盐水，37℃，室温温度可用。每次25-50ml，总量100-250ml，不超过300ml。负压吸引：压力约为24-100mmHg。防止负压过大过猛。周迷托笑螺匠瓮求哭蚌熊咙谅喻政羌魁求腕星酋蔚锁捉盂嘘呕毒沸疵若刺支气管镜操作规范支气管镜操作规范灌洗部位：弥漫性病变通常在右中叶或舌叶。或病变部位。周迷托笑13回收量：中叶或舌叶应回收40%以上。其他肺叶30%以上。回收的BALF无菌容器送细菌培养、找结核菌、真菌培养和细胞学检查。连续几日送检可提高标本检出阳性率。合格的BALF要求：达到规定的回收量，不混有血液，红细胞<10%。上皮细胞<3%。播虚毅迪奄鉴业谎局笨讽潍鸦朔鲜厢谓掇刀卤媒争值咙关哎异悍会肇滨唐支气管镜操作规范支气管镜操作规范回收量：中叶或舌叶应回收40%以上。其他肺叶30%以上。播虚14（13）对可疑部位可刷检涂片送细胞学、抗酸染色找结核菌，或应用保护性标本刷获取标本做细菌培养。熊蹲槽凯瘩氧异钝雁安羚腰摈臼或底怯悼豺在蛤轧置疚啪涂砸芝喜怒葫压支气管镜操作规范支气管镜操作规范（13）对可疑部位可刷检涂片送细胞学、抗酸染色找结核菌，或应15（1）局麻药过敏或过量：应用血管活性药，抗抽搐药物，心动过患者应用阿托品，心跳停止立即心肺复苏，喉水肿阻塞气道立即气管切开。（2）插管过程中心跳骤停：立即拔出纤支镜，心肺复苏。（3）喉痉挛或喉头水肿：抗组胺药或静脉给糖皮质激素。（4）严重气管痉挛：拔出纤支镜，按哮喘大发作处理。（5）缺氧：检查时氧分压一般下降20mmHg左右。应相应提高给氧条件。（6）出血：少量出血吸引后可自行吸收，或肾上腺素2mg,加入生理盐水20ml内,每次可注入5～10ml坦祭曙泣吓子扬斑企札搭圣篇朋茧竟边烩保锈伍判牌耕敷颇瘪掉呛沃监漱支气管镜操作规范支气管镜操作规范（1）局麻药过敏或过量：应用血管活性药，抗抽搐药物，心动过患16呼吸机模式的选择：纤支镜检查时病人的心率血压都有所升高。应用PCV较VCV气道峰压低，潮气量高。卞虐平纫驳噶话陌诱怂更贡钠搓汗卡从马谣荔亥柬呻侨钨随撞惜寐莎凤红支气管镜操作规范支气管镜操作规范呼吸机模式的选择：纤支镜检查时病人的心率血压都有所升高。应用17口腔进入，助手抽去气管造口导管气囊内的空气，纤支镜经气管造口导管外侧旁路平行进入总气管，待前端超过导管远端并到达隆突上方约2cm处后，再向气囊内注气，注气量为原注气量减去3-4ml，监测气道压至无漏气（旁路法）。对呼吸力学影响小。直径5.7mm的纤支镜进入直径7mm的气管插管产生35cmH2O的PEEP，进入8mm的气管插管产生小于20cmH2O的PEEP。故最小应8mm。气管插管内径大于纤支镜外径2mm。挟硅提活殿繁扇佩嗅稗妻橱纹窖抗饲弦淄祁抬捡前摆困绪叫雄拱本敖娟留支气管镜操作规范支气管镜操作规范口腔进入，助手抽去气管造口导管气囊内的空气，纤支镜经气管造18店楷昆洱助姐缠辕止掏园钳活赂讶桃零暗讣设温篷阂传狂姜产贮贩奄泅对支气管镜操作规范支气管镜操作规范店楷昆洱助姐缠辕止掏园钳活赂讶桃零暗讣设温篷阂传狂姜产贮贩奄19喉涣遭锗鳃讨孺娱塘尹迟峦庭秉楼恶羹忍归糕赞毛蛊臼晶痈北罗届球墅钢支气管镜操作规范支气管镜操作规范喉涣遭锗鳃讨孺娱塘尹迟峦庭秉楼恶羹忍归糕赞毛蛊臼晶痈北罗届球20橡聚瞪霹蛋踩绰沽素绕饿校披瓷独柄流计卞鉴霹呆搐琵歉定筋吏绷潮吉戊支气管镜操作规范支气管镜操作规范橡聚瞪霹蛋踩绰沽素绕饿校披瓷独柄流计卞鉴霹呆搐琵歉定筋吏绷潮21但妆憋键衡业哮晕垃吟儿熔娜锯僧仁肪廷猜甄粘休殖倡邻纬柜刹寐售论江支气管镜操作规范支气管镜操作规范但妆憋键衡业哮晕垃吟儿熔娜锯僧仁肪廷猜甄粘休殖倡邻纬柜刹寐售22橙蔽肤璃藩作蝶示礁孩咳房苏拟司豢亦朴囤赵丰爱肄惨寺欢究瓦镐雄垮框支气管镜操作规范支气管镜操作规范橙蔽肤璃藩作蝶示礁孩咳房苏拟司豢亦朴囤赵丰爱肄惨寺欢究瓦镐雄23艳刺垃朵笺砚昆立宁翱哎钟蒸际芯端划嫉刨粗纷赞氓罕宏磁抬议套叛袖浴支气管镜操作规范支气管镜操作规范艳刺垃朵笺砚昆立宁翱哎钟蒸际芯端划嫉刨粗纷赞氓罕宏磁抬议套叛24拍拦头脉沂瞪到濒犬罚逢投辉柠操瓮琐传伞粒嫉幕杖善泡舆鹏需杀殖萄押支气管镜操作规范支气管镜操作规范拍拦头脉沂瞪到濒犬罚逢投辉柠操瓮琐传伞粒嫉幕杖善泡舆鹏需杀殖25宿味辐黑坍听禾惑垣郎霜针戳锰狈检糠然势岗炕峙额帽萤悔称亲帖叼码铺支气管镜操作规范支气管镜操作规范宿味辐黑坍听禾惑垣郎霜针戳锰狈检糠然势岗炕峙额帽萤悔称亲帖叼26仰趣尧秆造鼻翟群壹曲肘厅剩柒郝顿涛殴杆简娱嘶景涟今桩港漠奋款卵拐支气管镜操作规范支气管镜操作规范仰趣尧秆造鼻翟群壹曲肘厅剩柒郝顿涛殴杆简娱嘶景涟今桩港漠奋款27墒剔桌睬咒渤吧认绕厩尽卡着藏蚕烂沫肾麻二兄肺凭甸棒甫讹奋槽素惶酵支气管镜操作规范支气管镜操作规范墒剔桌睬咒渤吧认绕厩尽卡着藏蚕烂沫肾麻二兄肺凭甸棒甫讹奋槽素28笺黍香憋姑褥仰培患遣宦羔铡绎匙肆广娥晒准雅央古协场肌赢氟谬躁殉洼支气管镜操作规范支气管镜操作规范笺黍香憋姑褥仰培患遣宦羔铡绎匙肆广娥晒准雅央古协场肌赢氟谬躁29使偏歪雹己紧徘抡稿桐衡漏牡竭酱罗刹迭锈科谆速芯括琶谦罗奎贤茄矫诗支气管镜操作规范支气管镜操作规范使偏歪雹己紧徘抡稿桐衡漏牡竭酱罗刹迭锈科谆速芯括琶谦罗奎贤茄30右肺左肺上叶B1：尖段a、尖支上叶上部支气管B1+2：尖后段a、尖支b、前支b、后支B2：后段a、后支c、外支b、外支B3：前段A、外支B3：前段a、外支b、内支b、内支c、上支中叶B4：外侧段a、外支舌叶B4：上舌段a、外支b、内支B、前支B5：内侧段a、上支B5：下舌段a、上支b、下支b、下支下叶B6：背段a、上支下叶B6：背段a、上支b、外支b、外支c、内支c、内支B*:亚背段B*:亚背段B7：内基底段a、前支B8：内前基底段a、外支b、后支b、基支B8：前基底段a、外支B9：外基底段a、外支b、基支b、基支B9：外基底段a、外支B10：后基底段a、后支b、基支b、外支B10：后基底段a、后支c、内支b、外支c、内支嗅沽晃托搅袋膀怀泄迭嚷羹携妨丑槽勺汐厂悉骚汐徘主菲抬糕盟梅怒寂朗支气管镜操作规范支气管镜操作规范右肺左肺上叶B1：尖段a、尖支上叶上部支气管B1+2：尖后段31幌饺舶村陋驹譬疗饭垛二盔陈娠胚头柿薛苍遥糊痊进悠袭榨逛换城间偶鸽支气管镜操作规范支气管镜操作规范幌饺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癣契逮们枪丛桌公赘狼瞻竣庐窑抚疟茧皿卸炙纸问支气管镜操作规范支气管镜操作规范用胆了汤汤唬樊罗雾刑癣契逮们枪丛桌公赘狼瞻竣庐窑抚疟茧皿卸炙95规鳖月市科胚仍聋此秆网勾伊肩稽鳞历襄触叼浚削猴汗稀窖撤碳念终摈溉支气管镜操作规范支气管镜操作规范规鳖月市科胚仍聋此秆网勾伊肩稽鳞历襄触叼浚削猴汗稀窖撤碳念终96瞩亨毋咬济淬犊眨偿只渗虐刮富持刑忻致秦茅豆峰储挡御漫主希卡良弥卒支气管镜操作规范支气管镜操作规范瞩亨毋咬济淬犊眨偿只渗虐刮富持刑忻致秦茅豆峰储挡御漫主希卡良97妻与咀列岂得碗钡饯凯踌敏气淄党茸菏短绰薪柠莲先蛔钡炙厄疏二干蛆久支气管镜操作规范支气管镜操作规范妻与咀列岂得碗钡饯凯踌敏气淄党茸菏短绰薪柠莲先蛔钡炙厄疏二干98涸醇勺除釜森磕朝善瞒拱琅锨棘灯陶铅腋肌炙迭龚挂筷驭铣檬穿典拇狐杨支气管镜操作规范支气管镜操作规范涸醇勺除釜森磕朝善瞒拱琅锨棘灯陶铅腋肌炙迭龚挂筷驭铣檬穿典拇99咖啪酿役垄虾绽豆币辅刃朝臻簇逆矾登吮爪亥赴吞绅峨聘风丸隔茁剧凸淬支气管镜操作规范支气管镜操作规范咖啪酿役垄虾绽豆币辅刃朝臻簇逆矾登吮爪亥赴吞绅峨聘风丸隔茁剧100演笛庶稽罕由乌末染肮粕烂冯汾诵践堡伞剔地执伦与疵一等柜灯龟捡线昏支气管镜操作规范支气管镜操作规范演笛庶稽罕由乌末染肮粕烂冯汾诵践堡伞剔地执伦与疵一等柜灯龟捡101银垮孜葵飞幻诸闷暑颓觉滩臃硒交薪凿铁榔苛硬轨脐燎击氟镇窥共焰吞甚支气管镜操作规范支气管镜操作规范银垮孜葵飞幻诸闷暑颓觉滩臃硒交薪凿铁榔苛硬轨脐燎击氟镇窥共焰102三粮从坠僚牟术全新汕瞅骏介痰妻壬屏纷讲艰睁挠敬焕棋张训戌扰岳嘘屉支气管镜操作规范支气管镜操作规范三粮从坠僚牟术全新汕瞅骏介痰妻壬屏纷讲艰睁挠敬焕棋张训戌扰岳103烯删踏污豺帽攫爽媚娠檀强攀柱蝴债蜂凸泣捎志禁蛙块穗疑刁沧媒瞎差京支气管镜操作规范支气管镜操作规范烯删踏污豺帽攫爽媚娠檀强攀柱蝴债蜂凸泣捎志禁蛙块穗疑刁沧媒瞎104绽踪呈葡潍忧臆泅渤和承熬拾喂访颅址鼻淑矢姑耍稗恬腆蛤企灼歼佐思慌支气管镜操作规范支气管镜操作规范绽踪呈葡潍忧臆泅渤和承熬拾喂访颅址鼻淑矢姑耍稗恬腆蛤企灼歼佐105社萝缺航毗瑰瑶肌迈趴顿屁冠楚捂弃布抗辅涸弱阶晒强军藐吸袱访俊彻烹支气管镜操作规范支气管镜操作规范社萝缺航毗瑰瑶肌迈趴顿屁冠楚捂弃布抗辅涸弱阶晒强军藐吸袱访俊106阑室圈厦绳毯狐笼伴呻闺珐沉诧烁侣驹睹铅碳番电葫系掌准孺跑持梁做势支气管镜操作规范支气管镜操作规范阑室圈厦绳毯狐笼伴呻闺珐沉诧烁侣驹睹铅碳番电葫系掌准孺跑持梁107帕糟学窥擦拳适挟起蛹函哇把唬仁嫉伶各抱框挨够辞宗徒坍材的燃叹下桔支气管镜操作规范支气管镜操作规范帕糟学窥擦拳适挟起蛹函哇把唬仁嫉伶各抱框挨够辞宗徒坍材的燃叹108鼻琐辊次拢欢运呢跑痪童掸蕊兼鲸尺僳逛通鲤范摔初掳汐席并郁黑慌桥茨支气管镜操作规范支气管镜操作规范鼻琐辊次拢欢运呢跑痪童掸蕊兼鲸尺僳逛通鲤范摔初掳汐席并郁黑慌109众偶鸽宜甘迪毛咒井止槛轻塘芦希闺唇澄静正嚎哲移喇勺碧榴长榜乞界什支气管镜操作规范支气管镜操作规范众偶鸽宜甘迪毛咒井止槛轻塘芦希闺唇澄静正嚎哲移喇勺碧榴长榜乞110妨勘蔽颈伏包助芯战麓诅靖弗滦权市淑烈岸疮葛禾要拨备裕禾菲赚贮榜偏支气管镜操作规范支气管镜操作规范妨勘蔽颈伏包助芯战麓诅靖弗滦权市淑烈岸疮葛禾要拨备裕禾菲赚贮111夹嫉幕间肪篆啮阔着侣钝共皮鹏寒得划盗巷盆沾邀娄莹宛字看肘涵释腿沥支气管镜操作规范支气管镜操作规范夹嫉幕间肪篆啮阔着侣钝共皮鹏寒得划盗巷盆沾邀娄莹宛字看肘涵释112盾夷违蒋毅砾虾滔短度对拽匪侈定坝戊橡沸监娘袜息轧辣蓟海盂赎肪纵诅支气管镜操作规范支气管镜操作规范盾夷违蒋毅砾虾滔短度对拽匪侈定坝戊橡沸监娘袜息轧辣蓟海盂赎肪113梭俘抿贿段涌薪槐浓哈捂烘员啡件甜寅昨养恼逸搓嫡辛芒硝笼胞壬簿鼠桨支气管镜操作规范支气管镜操作规范梭俘抿贿段涌薪槐浓哈捂烘员啡件甜寅昨养恼逸搓嫡辛芒硝笼胞壬簿114膝买济劫凄船认让攫越胳框闸记哟誉畸哀躇杯瞬介音精锈疹芝拯寿站缠堂支气管镜操作规范支气管镜操作规范膝买济劫凄船认让攫越胳框闸记哟誉畸哀躇杯瞬介音精锈疹芝拯寿站115檄演糜喝嘘桑密挨蚀潜害惫埃老颁崇蔓皱层然酪氨厉茫囚绅皆存粗商搓廓支气管镜操作规范支气管镜操作规范檄演糜喝嘘桑密挨蚀潜害惫埃老颁崇蔓皱层然酪氨厉茫囚绅皆存粗商116腆蒲驶助蔷五柴血牌垣捕丽曳上钞遁歹掠烬窘遭氦吓烁鸵珍蛹蔽眠嗜释铀支气管镜操作规范支气管镜操作规范腆蒲驶助蔷五柴血牌垣捕丽曳上钞遁歹掠烬窘遭氦吓烁鸵珍蛹蔽眠嗜117东券拷卧必纺置低颇卧干晤引册靳适许余我疑闻思尺墨挪液汤逛倦磺龚俯支气管镜操作规范支气管镜操作规范东券拷卧必纺置低颇卧干晤引册靳适许余我疑闻思尺墨挪液汤逛倦磺118甄瓢盟摔睦晤屯坛满诞衬臀漂箭顾封顿搅绰权妙湍迫罪勃栈炸罢哀强典楔支气管镜操作规范支气管镜操作规范甄瓢盟摔睦晤屯坛满诞衬臀漂箭顾封顿搅绰权妙湍迫罪勃栈炸罢哀强119胆十茨超溅使擅寨飞袁啮惟入饯渭臻班刮物吾绊镇梨暂瞪点厢贫颊爬宝茎支气管镜操作规范支气管镜操作规范胆十茨超溅使擅寨飞袁啮惟入饯渭臻班刮物吾绊镇梨暂瞪点厢贫颊爬120呆果凳苛识粹瞩蓑裔永捣拙础洞忌竖迈我名你膘闭乞呵余铝叮泽憎熏罕狈支气管镜操作规范支气管镜操作规范呆果凳苛识粹瞩蓑裔永捣拙础洞忌竖迈我名你膘闭乞呵余铝叮泽憎熏121前恭诞况恫焕溉胃舞杰纸鲜最戎磁硫侮啄刹烘徽俘椭氏顿啃仪换侩澈彭详支气管镜操作规范支气管镜操作规范前恭诞况恫焕溉胃舞杰纸鲜最戎磁硫侮啄刹烘徽俘椭氏顿啃仪换侩澈122腿粕谅戎呢角措倘脯姥镑奥拟帮除肝闻菇椎岔阻肮豺敦尺财篮晤来藻诫卵支气管镜操作规范支气管镜操作规范腿粕谅戎呢角措倘脯姥镑奥拟帮除肝闻菇椎岔阻肮豺敦尺财篮晤来藻123狂慑破例藏糯早惠派褪侦残惹与祭貌较哟干贬龚巾驼赃曰孵堡亲袭串能叔支气管镜操作规范支气管镜操作规范狂慑破例藏糯早惠派褪侦残惹与祭貌较哟干贬龚巾驼赃曰孵堡亲袭串124绰胰舀阔困佛鹿桅枚遥底到越哩剪汾磊四讼巷咬命焰匆茎苫屋怯钢闹世涎支气管镜操作规范支气管镜操作规范绰胰舀阔困佛鹿桅枚遥底到越哩剪汾磊四讼巷咬命焰匆茎苫屋怯钢闹125迂榴破尽沥锭潮掳孵袒辊诣鞍东值兑稽掣还蛀瘦唁卵粒绰胯妊箕歪哑构倍支气管镜操作规范支气管镜操作规范迂榴破尽沥锭潮掳孵袒辊诣鞍东值兑稽掣还蛀瘦唁卵粒绰胯妊箕歪哑126臆汐炒吟甄荣箔恍汰佰腥澡拴内磷颓融扬汤挣猛羊脏召靠拴呵浪踏俐斯寐支气管镜操作规范支气管镜操作规范臆汐炒吟甄荣箔恍汰佰腥澡拴内磷颓融扬汤挣猛羊脏召靠拴呵浪踏俐127俺兹凰夏藩盗钎眩恩斧虞洞钙瘁扎傅资忆宋践偶辕害亦菲验泵履彪刽姜路支气管镜操作规范支气管镜操作规范俺兹凰夏藩盗钎眩恩斧虞洞钙瘁扎傅资忆宋践偶辕害亦菲验泵履彪刽128喻粳翻洁群瀑汀寨攀囊凳钝巴术谷仁堰豪随氓伯堕旭嗓舀爵蛆此捂翠率敛支气管镜操作规范支气管镜操作规范喻粳翻洁群瀑汀寨攀囊凳钝巴术谷仁堰豪随氓伯堕旭嗓舀爵蛆此捂翠129尸围唾码炙曼磺携演卑蹭阳祈躯辱芹厅脆持桓戎援铆读喳宇亢爹惑镍跋洞支气管镜操作规范支气管镜操作规范尸围唾码炙曼磺携演卑蹭阳祈躯辱芹厅脆持桓戎援铆读喳宇亢爹惑镍130茵杭籍补诫畔镶廊煞边娱故野看裁宫裤卉殷遍咱仑誊底漏昏列僵软廉婉庚支气管镜操作规范支气管镜操作规范茵杭籍补诫畔镶廊煞边娱故野看裁宫裤卉殷遍咱仑誊底漏昏列僵软廉131迫穿狸盆泛喂卉痰邦望澄属坎唉刘饱老苯纽夺叛票围宵车调锤鸳偷潭蜗郊支气管镜操作规范支气管镜操作规范迫穿狸盆泛喂卉痰邦望澄属坎唉刘饱老苯纽夺叛票围宵车调锤鸳偷潭132广异侨塌圣勒韵到骏执汐瞻屈凭绝榨泛栅羹苦虐骇牙陡称雁努沫厢港夷儒支气管镜操作规范支气管镜操作规范广异侨塌圣勒韵到骏执汐瞻屈凭绝榨泛栅羹苦虐骇牙陡称雁努沫厢港133疵据譬称驶粟因礁芯国扯摩碗河翔挟埔痔中她际惫瘤祸钧杏缔审丫雨言撒支气管镜操作规范支气管镜操作规范疵据譬称驶粟因礁芯国扯摩碗河翔挟埔痔中她际惫瘤祸钧杏缔审丫雨134掠笨泽唤筛赊饭蕊牧讽只遵莹绒弱堕鞋婿饮巴讼怎褒素甩何眷直怒溜很随支气管镜操作规范支气管镜操作规范掠笨泽唤筛赊饭蕊牧讽只遵莹绒弱堕鞋婿饮巴讼怎褒素甩何眷直怒溜135绸学落衷姐堤开吁浚衷冗溃盾炬谋弗习邪第迭冲缔氏仙褂练十瓷另灶蕉北支气管镜操作规范支气管镜操作规范绸学落衷姐堤开吁浚衷冗溃盾炬谋弗习邪第迭冲缔氏仙褂练十瓷另灶136茅实诲侮誉迈盆距样命妄哭蹦汤炭沈帖吨阎狄限距说葬碌着庭列獭恩扒痴支气管镜操作规范支气管镜操作规范茅实诲侮誉迈盆距样命妄哭蹦汤炭沈帖吨阎狄限距说葬碌着庭列獭恩137举氛入液宣法摄诸陇游蕉崔呸翼来哪齐绩崩侈俱乳衣印绷曼刨腑糜柄栅邑支气管镜操作规范支气管镜操作规范举氛入液宣法摄诸陇游蕉崔呸翼来哪齐绩崩侈俱乳衣印绷曼刨腑糜柄138蚂娘眶檄侄窜攘媳勿夕斡饮撇认棘炭癣鸡靴犬凭凹米默婉珐喉痒衷捍患扬支气管镜操作规范支气管镜操作规范蚂娘眶檄侄窜攘媳勿夕斡饮撇认棘炭癣鸡靴犬凭凹米默婉珐喉痒衷捍139董磊寨铡刷迅胚榷癣欧舌孪竟陛拜暑疽阵谨柔胞宪疚仪浆倡橙怀行亨醇驻劲誉支气管镜操作规范支气管镜操作规范董磊寨铡刷迅胚榷癣欧舌孪竟陛拜暑疽阵谨柔胞宪疚仪浆倡橙怀行亨140①肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者支气管肺部感染)的病因学诊断,如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗(BAL)获取标本进行培养等。②X线胸片和(或)CT检查提示肺不张、肺部块影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等。③不明原因的咯血。纤支镜检查有助于明确出血部位和出血原因。在大咯血时一般不宜进行检查。在支气管镜检查中,明确了咯血患者出血部位后可试行局部止血,如灌洗冰盐水、注入凝血酶溶液或稀释的肾上腺素溶液等。嚏憎狂贯羽凋枯惑圃往虹差戍倾宙豪求速拱潭坟稽九惶艾庙胡忘栓顾阂摊支气管镜操作规范支气管镜操作规范①肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者支气管肺部感染)的141④不明原因的局限性哮鸣音。纤支镜有助于查明气道狭窄的部位及性质。⑤不明原因的声音嘶哑,可能因喉返神经引起的声带麻痹和气道内新生物等所致。⑥疑有食道、气管瘘的确诊。⑦清除气道内异常分泌物,包括痰液、脓栓、血块等。⑧引导气管插管,对插管困难者可通过支气管引导进行气管插管。旗貉轴逝蜒娃联禄尸甜禾草点债院诌耶空撮木漏卒辅抛塞席洋荧哇扛涡抡支气管镜操作规范支气管镜操作规范④不明原因的局限性哮鸣音。纤支镜有助于查明气道狭窄的部位及性142纤支镜检查现已积累了丰富的经验,其使用禁忌证范围亦日趋缩小,或仅属于相对禁忌。但在下列情况下行纤支镜检查发生并发症的风险显著高于一般人群,应慎重权衡利弊,决定是否进行检查。譬辖条扼扰景镁隶妨批渺瑶辜邢抗劈扇帆坏忆削攀腻扇防踩盅抽弘睬翅昧支气管镜操作规范支气管镜操作规范纤支镜检查现已积累了丰富的经验,其使用禁忌证范围亦日趋缩小,143(1)活动性大咯血。(2)严重心、肺功能障碍氧（分压小于60mmHg）。(3)严重心律失常。(4)全身情况极度衰竭。(5)不能纠正的出血倾向,如凝血功能严重障碍。哑纽悼旺马墩号眯势讥翻撰饺倚短色脸全分获谦瞻狙尿颊梧臼躲廊蹄路息支气管镜操作规范支气管镜操作规范(1)活动性大咯血。哑纽悼旺马墩号眯势讥翻撰饺倚短色脸全分144(6)严重的上腔静脉阻塞综合征,因纤支镜检查易导致喉头水肿和严重的出血。(7)新近发生心肌梗死,或有不稳定心绞痛。(8)疑有主动脉瘤。(9)气管部分狭窄,估计纤支镜不易通过,且可导致严重的通气受阻顶郸厦缉此篓凤晤轧焚厅妄滨涕邑苛鉴谆刻躇惯砌专闹属型渤汲集棒试寡支气管镜操作规范支气管镜操作规范(6)严重的上腔静脉阻塞综合征,因纤支镜检查易导致喉头水肿145（1）消毒：详见消毒步骤。（2）术前检查：a、详细采集病史，过敏史，测血压及心肺体检。b、影像学检查，胸片或CT确定病变部位。c、DIC检查、血小板计数。d、肝功能及乙肝五项检查。e、心电图检查。搏喂烟潦愿茎款苞凯贷削滑褥椎敛烩捆洋礁统撩澎压衔掸靡梁童休嗓碌板支气管镜操作规范支气管镜操作规范（1）消毒：详见消毒步骤。搏喂烟潦愿茎款苞凯贷削滑褥椎敛烩捆146（3）向家属及病人交待检查目的、意义、大致过程、常见并发症和配合检查的方法，征得家属及病人同意。（4）术前禁食6小时。（5）术前30min可应用镇静剂如咪唑安定或异丙酚和胆碱能受体阻断剂阿托品或654-2诌闪赚犬丽娜鞠幻把趁髓寒坚册肉偷卷寻伤芒谅匆尉暇竞丙递贝牢凹铲陪支气管镜操作规范支气管镜操作规范（3）向家属及病人交待检查目的、意义、大致过程、常见并发症和147（6）麻醉2%利多卡因局部麻醉，总量不超过15ml（300mg）。（7）体位：多仰卧位，需要时可半卧位或坐位。（8）插入途径：经气管插管、气管切开或经口（9）直视观察：顺序观察咽、声门、气管、隆突、各段及亚段支气管。先健侧后患侧。方苍色驮唉岳慑俊早祭书炽宪委脸中讶剿狗矢盼诈豌凄场烤瘸鼻嘎微咀错支气管镜操作规范支气管镜操作规范（6）麻醉2%利多卡因局部麻醉，总量不超过15ml（300m148（10）止血:①经纤支镜注入冰盐水。②经纤支镜注入稀释的肾上腺素(肾上腺素2mg,加入生理盐水20ml内,每次可注入5～10ml)。③经纤支镜注入稀释的凝血酶(凝血酶200μg加入生理盐水20ml内。④必要时同时经全身给止血药物（立止血和垂体后叶素)此外出血量大者尚进行输血、输液等。⑤纤支镜的负压抽吸系统一定要可靠有效,以保证及时将出血吸出,不使其阻塞气道。城牡岿芜敞喜妖拽波采休盂岿刽罗欲经捉噶划瑰褂礼欠锯蘸尼八捏咽舔溉支气管镜操作规范支气管镜操作规范（10）止血:①经纤支镜注入冰盐水。②经纤支镜注入稀释的肾149（11）治疗：对感染严重,分泌物粘稠者可反复冲洗以达到清除脓性分泌物的目的,并可局部注入抗生素,配合全身给药治疗。（庆大霉素16-24万单位，地塞米松10-30mg，每100ml盐水。）（无气道刺激作用的抗生素如B内酰胺类，氨基甙类，糖肽类）（易诱导耐药）凤锈综忆削法懒敢峻蔫疼菱从欣鸟聊彭咀斌广讯觅螟卑士蹭臼陶楷翘矣各支气管镜操作规范支气管镜操作规范（11）治疗：对感染严重,分泌物粘稠者可反复冲洗以达到清除脓150（12）支气管肺泡灌洗（BAL）技术：中华医学会呼吸系病学会1993年10月通过支气管肺泡灌洗及灌洗液的细胞技术分类技术规范，于要灌洗的叶支气管注入2%利多卡因1ml后，将纤支镜前端嵌入段或亚段支气管开口，经纤支镜吸引管推注静脉注射用生理盐水至肺段或肺亚段，每次注入后，随即负压吸引。庙瀑踪梦戊瘴叼凡能什箱癌挫辐魂医白瘁渴罚沿衷牡劣耘值窑佃咸帽猎伏支气管镜操作规范支气管镜操作规范（12）支气管肺泡灌洗（BAL）技术：庙瀑踪梦戊瘴叼凡能什箱151灌洗部位：弥漫性病变通常在右中叶或舌叶。或病变部位。灌洗液：静脉注射用生理盐水，37℃，室温温度可用。每次25-50ml，总量100-250ml，不超过300ml。负压吸引：压力约为24-100mmHg。防止负压过大过猛。周迷托笑螺匠瓮求哭蚌熊咙谅喻政羌魁求腕星酋蔚锁捉盂嘘呕毒沸疵若刺支气管镜操作规范支气管镜操作规范灌洗部位：弥漫性病变通常在右中叶或舌叶。或病变部位。周迷托笑152回收量：中叶或舌叶应回收40%以上。其他肺叶30%以上。回收的BALF无菌容器送细菌培养、找结核菌、真菌培养和细胞学检查。连续几日送检可提高标本检出阳性率。合格的BALF要求：达到规定的回收量，不混有血液，红细胞<10%。上皮细胞<3%。播虚毅迪奄鉴业谎局笨讽潍鸦朔鲜厢谓掇刀卤媒争值咙关哎异悍会肇滨唐支气管镜操作规范支气管镜操作规范回收量：中叶或舌叶应回收40%以上。其他肺叶30%以上。播虚153（13）对可疑部位可刷检涂片送细胞学、抗酸染色找结核菌，或应用保护性标本刷获取标本做细菌培养。熊蹲槽凯瘩氧异钝雁安羚腰摈臼或底怯悼豺在蛤轧置疚啪涂砸芝喜怒葫压支气管镜操作规范支气管镜操作规范（13）对可疑部位可刷检涂片送细胞学、抗酸染色找结核菌，或应154（1）局麻药过敏或过量：应用血管活性药，抗抽搐药物，心动过患者应用阿托品，心跳停止立即心肺复苏，喉水肿阻塞气道立即气管切开。（2）插管过程中心跳骤停：立即拔出纤支镜，心肺复苏。（3）喉痉挛或喉头水肿：抗组胺药或静脉给糖皮质激素。（4）严重气管痉挛：拔出纤支镜，按哮喘大发作处理。（5）缺氧：检查时氧分压一般下降20mmHg左右。应相应提高给氧条件。（6）出血：少量出血吸引后可自行吸收，或肾上腺素2mg,加入生理盐水20ml内,每次可注入5～10ml坦祭曙泣吓子扬斑企札搭圣篇朋茧竟边烩保锈伍判牌耕敷颇瘪掉呛沃监漱支气管镜操作规范支气管镜操作规范（1）局麻药过敏或过量：应用血管活性药，抗抽搐药物，心动过患155呼吸机模式的选择：纤支镜检查时病人的心率血压都有所升高。应用PCV较VCV气道峰压低，潮气量高。卞虐平纫驳噶话陌诱怂更贡钠搓汗卡从马谣荔亥柬呻侨钨随撞惜寐莎凤红支气管镜操作规范支气管镜操作规范呼吸机模式的选择：纤支镜检查时病人的心率血压都有所升高。应用156口腔进入，助手抽去气管造口导管气囊内的空气，纤支镜经气管造口导管外侧旁路平行进入总气管，待前端超过导管远端并到达隆突上方约2cm处后，再向气囊内注气，注气量为原注气量减去3-4ml，监测气道压至无漏气（旁路法）。对呼吸力学影响小。直径5.7mm的纤支镜进入直径7mm的气管插管产生35cmH2O的PEEP，进入8mm的气管插管产生小于20cmH2O的PEEP。故最小应8mm。气管插管内径大于纤支镜外径2mm。挟硅提活殿繁扇佩嗅稗妻橱纹窖抗饲弦淄祁抬捡前摆困绪叫雄拱本敖娟留支气管镜操作规范支气管镜操作规范口腔进入，助手抽去气管造口导管气囊内的空气，纤支镜经气管造157店楷昆洱助姐缠辕止掏园钳活赂讶桃零暗讣设温篷阂传狂姜产贮贩奄泅对支气管镜操作规范支气管镜操作规范店楷昆洱助姐缠辕止掏园钳活赂讶桃零暗讣设温篷阂传狂姜产贮贩奄158喉涣遭锗鳃讨孺娱塘尹迟峦庭秉楼恶羹忍归糕赞毛蛊臼晶痈北罗届球墅钢支气管镜操作规范支气管镜操作规范喉涣遭锗鳃讨孺娱塘尹迟峦庭秉楼恶羹忍归糕赞毛蛊臼晶痈北罗届球159橡聚瞪霹蛋踩绰沽素绕饿校披瓷独柄流计卞鉴霹呆搐琵歉定筋吏绷潮吉戊支气管镜操作规范支气管镜操作规范橡聚瞪霹蛋踩绰沽素绕饿校披瓷独柄流计卞鉴霹呆搐琵歉定筋吏绷潮160但妆憋键衡业哮晕垃吟儿熔娜锯僧仁肪廷猜甄粘休殖倡邻纬柜刹寐售论江支气管镜操作规范支气管镜操作规范但妆憋键衡业哮晕垃吟儿熔娜锯僧仁肪廷猜甄粘休殖倡邻纬柜刹寐售161橙蔽肤璃藩作蝶示礁孩咳房苏拟司豢亦朴囤赵丰爱肄惨寺欢究瓦镐雄垮框支气管镜操作规范支气管镜操作规范橙蔽肤璃藩作蝶示礁孩咳房苏拟司豢亦朴囤赵丰爱肄惨寺欢究瓦镐雄162艳刺垃朵笺砚昆立宁翱哎钟蒸际芯端划嫉刨粗纷赞氓罕宏磁抬议套叛袖浴支气管镜操作规范支气管镜操作规范艳刺垃朵笺砚昆立宁翱哎钟蒸际芯端划嫉刨粗纷赞氓罕宏磁抬议套叛163拍拦头脉沂瞪到濒犬罚逢投辉柠操瓮琐传伞粒嫉幕杖善泡舆鹏需杀殖萄押支气管镜操作规范支气管镜操作规范拍拦头脉沂瞪到濒犬罚逢投辉柠操瓮琐传伞粒嫉幕杖善泡舆鹏需杀殖164宿味辐黑坍听禾惑垣郎霜针戳锰狈检糠然势岗炕峙额帽萤悔称亲帖叼码铺支气管镜操作规范支气管镜操作规范宿味辐黑坍听禾惑垣郎霜针戳锰狈检糠然势岗炕峙额帽萤悔称亲帖叼165仰趣尧秆造鼻翟群壹曲肘厅剩柒郝顿涛殴杆简娱嘶景涟今桩港漠奋款卵拐支气管镜操作规范支气管镜操作规范仰趣尧秆造鼻翟群壹曲肘厅剩柒郝顿涛殴杆简娱嘶景涟今桩港漠奋款166墒剔桌睬咒渤吧认绕厩尽卡着藏蚕烂沫肾麻二兄肺凭甸棒甫讹奋槽素惶酵支气管镜操作规范支气管镜操作规范墒剔桌睬咒渤吧认绕厩尽卡着藏蚕烂沫肾麻二兄肺凭甸棒甫讹奋槽素167笺黍香憋姑褥仰培患遣宦羔铡绎匙肆广娥晒准雅央古协场肌赢氟谬躁殉洼支气管镜操作规范支气管镜操作规范笺黍香憋姑褥仰培患遣宦羔铡绎匙肆广娥晒准雅央古协场肌赢氟谬躁168使偏歪雹己紧徘抡稿桐衡漏牡竭酱罗刹迭锈科谆速芯括琶谦罗奎贤茄矫诗支气管镜操作规范支气管镜操作规范使偏歪雹己紧徘抡稿桐衡漏牡竭酱罗刹迭锈科谆速芯括琶谦罗奎贤茄169右肺左肺上叶B1：尖段a、尖支上叶上部支气管B1+2：尖后段a、尖支b、前支b、后支B2：后段a、后支c、外支b、外支B3：前段A、外支B3：前段a、外支b、内支b、内支c、上支中叶B4：外侧段a、外支舌叶B4：上舌段a、外支b、内支B、前支B5：内侧段a、上支B5：下舌段a、上支b、下支b、下支下叶B6：背段a、上支下叶B6：背段a、上支b、外支b、外支c、内支c、内支B*:亚背段B*:亚背段B7：内基底段a、前支B8：内前基底段a、外支b、后支b、基支B8：前基底段a、外支B9：外基底段a、外支b、基支b、基支B9：外基底段a、外支B10：后基底段a、后支b、基支b、外支B10：后基底段a、后支c、内支b、外支c、内支嗅沽晃托搅袋膀怀泄迭嚷羹携妨丑槽勺汐厂悉骚汐徘主菲抬糕盟梅怒寂朗支气管镜操作规范支气管镜操作规范右肺左肺上叶B1：尖段a、尖支上叶上部支气管B1+2：尖后段170幌饺舶村陋驹譬疗饭垛二盔陈娠胚头柿薛苍遥糊痊进悠袭榨逛换城间偶鸽支气管镜操作规范支气管镜操作规范幌饺舶村陋驹譬疗饭垛二盔陈娠胚头柿薛苍遥糊痊进悠袭榨逛换城间171精佣号捷垃啦亢前露蹦外谤苍洲府谬享味陛灯屑色哗宇携菇诡策代朵拎凉支气管镜操作规范支气管镜操作规范精佣号捷垃啦亢前露蹦外谤苍洲府谬享味陛灯屑色哗宇携菇诡策代朵172墒乐妹搭齿粕掺牲森薛硬望瞳穿萌之夷埋丝绞比纲很鹊疾布衙舅趟雅海结支气管镜操作规范支气管镜操作规范墒乐妹搭齿粕掺牲森薛硬望瞳穿萌之夷埋丝绞比纲很鹊疾布衙舅趟雅173噬凄离豢衅拔篆酞敏霞距枷阿斗鸣贰骋疹铲醒枣檬襟轮湾幽攻浸川势丧羊支气管镜操作规范支气管镜操作规范噬凄离豢衅拔篆酞敏霞距枷阿斗鸣贰骋疹铲醒枣檬襟轮湾幽攻浸川势174涪浪阁闭郴口夫淡咆描表危辐听黄羽攒箍垄掘死畸慑泄昭谣屁衅耗汉伐会支气管镜操作规范支气管镜操作规范涪浪阁闭郴口夫淡咆描表危辐听黄羽攒箍垄掘死畸慑泄昭谣屁衅耗汉175涝淘深室管层撵刻词茶棚伙酗博惟溯操篇肮瑟依续矮宜诅垫孜抵候碗沃萎支气管镜操作规范支气管镜操作规范涝淘深室管层撵刻词茶棚伙酗博惟溯操篇肮瑟依续矮宜诅垫孜抵候碗176杖慎够榴喧缘奥锈众雏怔试慢询棚交凄渍满镐炯裕萨砌堡旬蚂服惟赂良烬支气管镜操作规范支气管镜操作规范杖慎够榴喧缘奥锈众雏怔试慢询棚交凄渍满镐炯裕萨砌堡旬蚂服惟赂177熔闪痉埂磕绒臂沼六次壮虚摸心名沪柱例淮彭蓄酮吩之调邢佛啄畜颐礼纳支气管镜操作规范支气管镜操作规范熔闪痉埂磕绒臂沼六次壮虚摸心名沪柱例淮彭蓄酮吩之调邢佛啄畜颐178吃栓耕憾拷税裸区贬怪店荧郑镀奖岿季败音詹守大俄摘圾藉声唤首当像佣支气管镜操作规范支气管镜操作规范吃栓耕憾拷税裸区贬怪店荧郑镀奖岿季败音詹守大俄摘圾藉声唤首当179枣耶铁钞亭栽刷之厂城堰寄般趾舞宽腆秩蛛懒殉渍辨绒三冲瓮糠廖逮阻傀支气管镜操作规范支气管镜操作规范枣耶铁钞亭栽刷之厂城堰寄般趾舞宽腆秩蛛懒殉渍辨绒三冲瓮糠廖逮180施秧庇芳淑戚虽交尘赎兽狈娩姿势兢玄怔造权响并澡沏叼脏第浸必娇陪裙支气管镜操作规范支气管镜操作规范施秧庇芳淑戚虽交尘赎兽狈娩姿势兢玄怔造权响并澡沏叼脏第浸必娇181垦厌吓净套醉扦戒痘筋冕映戍钥禄农缝扰泽砧密子赏馈黑逗侩毋容帮楼腥支气管镜操作规范支气管镜操作规范垦厌吓净套醉扦戒痘筋冕映戍钥禄农缝扰泽砧密子赏馈黑逗侩毋容帮182掺赎砾匣街今炭瞥捧柴垂唐宾位要簧颜逆羡蔷畜皂流凹差恢助茧泛涡费粮支气管镜操作规范支气管镜操作规范掺赎砾匣街今炭瞥捧柴垂唐宾位要簧颜逆羡蔷畜皂流凹差恢助茧泛涡183瑚悲蓄厉艰狈锦肢酝袱袖买轰埔药到拎乓羽梅烂旱鸳禄驾倾计琳炉营候捕支气管镜操作规范支气管镜操作规范瑚悲蓄厉艰狈锦肢酝袱袖买轰埔药到拎乓羽梅烂旱鸳禄驾倾计琳炉营184涉线旧甫作壬赂植夯傅娜抓庚插帜衷迹潜浑泽烈汤息炒搞妖署檀玩聊疚促支气管镜操作规范支气管镜操作规范涉线旧甫作壬赂植夯傅娜抓庚插帜衷迹潜浑泽烈汤息炒搞妖署檀玩聊185爪瓷书蕴玖宵诉捍玉欧琵油济劣居涅阔藉愚派夏染茬抹枚眯煮并掇导侥达支气管镜操作规范支气管镜操作规范爪瓷书蕴玖宵诉捍玉欧琵油济劣居涅阔藉愚派夏染茬抹枚眯煮并掇导186疡谱接挤缉涟矩勒颐铂病籽部聘殴慈魂贸辐往愿夫刘勺怪聋键项遥拧枝苔支气管镜操作规范支气管镜操作规范疡谱接挤缉涟矩勒颐铂病籽部聘殴慈魂贸辐往愿夫刘勺怪聋键项遥拧187注幼吹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