新指南的启示固定剂量复方制剂与高血压治疗课件

新指南与新规范

固定剂量复方制剂与高血压的初始治疗新指南与新规范

固定剂量复方制剂与高血压的初始治疗新指南的启示固定剂量复方制剂与高血压治疗课件2010版《中国高血压防治指南》3降压药物应用的基本原则小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化联合用药：以增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用固定复方制剂。2010版《中国高血压防治指南》3降压药物应用的基本原则小剂2010版《中国高血压防治指南》4选择单药或联合降压治疗流程图FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αCADB

确诊高血压

血压<160/100mmHg低危患者

血压≥160/100mmHg

；

高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象：第一步第二步

加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α:α受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。联合治疗单药治疗2010版《中国高血压防治指南》4选择单药或联合降压治疗流程2010版《中国高血压防治指南》5降压药的联合应用联合用药的意义：联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。许多高血压患者，为了达到目标血压水平需要应用≥2种降压药物。1)联合用药用的适应证：2级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物，如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药物。2）联合用药的方法：两药联合时，降压作用机制应具有互补性。因此，具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应。例如，在应用ACEI或ARB基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，降压效果可以达到甚至超过将原有的ACEI或ARB剂量翻倍的降压幅度。同样加用二氢吡啶类CCB也有相似效果。2010版《中国高血压防治指南》5降压药的联合应用联合用药的2010版《中国高血压防治指南》6降压药的联合应用3)联合用药方案：我国临床主要推荐应用的的优化联合治疗方案是二氢吡啶类CCB加ARB；二氢吡啶类CCB加ACEI；ARB加噻嗪类利尿剂；ACEI加噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB噻嗪类利尿剂;二氢吡啶类CCB加β受体阻滞剂。2010版《中国高血压防治指南》6降压药的联合应用3)联合2010版《中国高血压防治指南》7降压药的联合应用4)固定配比复方制剂：是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种降压药组成，也称为单片固定复方制剂。与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。新型的固定配比复方制剂：一般由不同作用机制的两种药物组成，多数每天口服1次，每次1片，使用方便，改善依从性。目前我国上市的新型的固定配比复方制剂主要包括：ACEI+噻嗪类利尿剂；ARB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB﹢ARB；二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂等。2010版《中国高血压防治指南》7降压药的联合应用4)固定2010版《中国高血压防治指南》8联合治疗方案推荐参考优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+β阻滞剂ACEI+β阻滞剂D-CCB+ACEIα阻滞剂+β阻滞剂ARB+β阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+β阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂

D-CCB+β阻滞剂2010版《中国高血压防治指南》联合治疗方案推荐参考82010版《中国高血压防治指南》联合治疗方案推荐参考82010版《中国高血压防治指南》82010版《中国高血压防治指南》8联合治疗方案推荐参考优先9内容ARB+利

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合高血压治疗的现状起

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势4123起始固定复方制剂，更多获益9内容ARB+利尿剂是优化降压组合高10内容ARB+利

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合高血压治疗的现状起

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势4123起始固定复方制剂，更多获益10内容ARB+利尿剂是优化降压组合高2010版《中国高血压防治指南》11PatriciaMKearney,etal.Lancet.2005;365:217-23.2000-2025年，全球高血压患者平均增幅高达60%高血压患者数(百万)成熟的市场印度拉美及加中东地中国其他亚洲撒哈拉以南经济国家勒比地区及岛国非洲国家2000年2025年2.91.5012342010版《中国高血压防治指南》PatriciaMKearney,etal.Lancet.2005;365:217-23.112010版《中国高血压防治指南》PatriciaMKearney,etal.Lancet.2005;365:217-23.2010版《中国高血压防治指南》11PatriciaMK12我国高血压控制率仅为8%，

远远落后于发达国家SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.血压控制率（%）12SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.1212我国高血压控制率仅为8%，

远远落后于发达国家Saile戚文航,潘长玉,林善琰中华心血管病杂志200735(3):457-46013ASCC研究:74.4%的我国高血压患者为

心血管高危/极高危人群患者比例%26655例原发高血压患者登记调查74.4%戚文航,潘长玉,林善琰中华心血管病杂志200735(3):457-460ASCC研究:74.4%的我国高血压患者为

心血管高危/极高危人群13戚文航,潘长玉,林善琰中华心血管病杂志200735(3):457-460ASCC研究:74.4%的我国高血压患者为

心血管高危/极高危人群戚文航,潘长玉,林善琰中华心血管病杂志20073514胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月伴发冠心病、糖尿病、肾脏疾病患者

血压达标率更低达标血压：糖尿病或肾病患者血压<130/80mmHg，其他患者<140/90mmHg胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月伴发冠心病、糖尿病、肾脏疾病患者

血压达标率更低14胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月伴发冠心病、糖尿病、肾脏疾病患者

血压达标率更低胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月伴发冠心病、糖尿病、肾脏疾病患者

血压达标率更低胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月14伴发冠心病、糖尿病、肾脏疾病患者

血压达标率更低胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月14胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管15

中国人群心血管疾病年龄标化死亡率近20年变化

(1990to2008)2009中国卫生统计年鉴(1/100000)27%130%126%73%15中国人群心血管疾病年龄标化死亡率近20年变化

(19916内容ARB+利

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合高血压治疗的现状起

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势4123起始固定复方制剂，更多获益16内容ARB+利尿剂是优化降压组合高17依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等

是血压难以达标的重要原因PeterBramlage,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion.2007;23(4):783-91.注：一项对17个国家的1259位全科医生进行的全球性调查研究医生比例%2426344172020406080依从性差未及时联合治疗单药疗效不佳无法耐受加量副作用剂量调整繁琐血压不达标原因调查依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等

是血压难以达标的重要原因PeterBramlage,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion.2007;23(4):783-91.17依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等

是血压难以达标的重要原因PeterBramlage,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion.2007;23(4):783-91.依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等

是血压难以达标的重要原因PeterBramlage,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion.2007;23(4):783-91.17依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等

是血压难以达标的重要原因PeterBramlage,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion.2007;23(4):783-91.17依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等

是血压难以达标起始联合治疗能否提高达标率？起始联合治疗能否提高达标率？19TALENT:多中心、随机、双盲、平行组试验Reproducedwithpermissionfrom:ManciaG.TheTALENTStudy.EuropeanCardiology2008:4;1405例有高危因素的高血压患者双盲治疗双盲治疗硝苯地平控释片20mg+替米沙坦80mg硝苯地平控释片20mg替米沙坦80mg硝苯地平控释片20mg+替米沙坦80mg如果需要，可提高硝苯地平控释片剂量，再联合治疗8周0weeks8weeks16weeks24weeksABC19TALENT:多中心、随机、双盲、平行组试验Repro20在心血管风险升高的高血压患者，

联合可有效降压ManciaG,etal.Abstractpresentedatthe20thEuropeanMeetingonHypertension,18–20June2010,Oslo,Norway基线Week2Week8Week16Week24组A(n=164)152.9/90.4138.7/83.2138.7/83.1135.4/82.2135.2/81.9组B(n=89)153.4/90.2142.7/85.1140.2/85.0133.8/81.8136.2/82.8组C(n=74)153.5/91.5142.0/84.4139.2/84.3134.6/82.5134.3/81.2BP(mmHg)治疗A组:硝苯地平控释片20mg+替米沙坦80mgB组:起始硝苯地平控释片20mg然后在8周时增加替米沙坦80mgC组:起始替米沙坦80mg然后在8周时增加硝苯地平控释片20mg20ManciaG,etal.Abstractpresentedatthe20thEuropeanMeetingonHypertension,18–20June2010,Oslo,Norway在心血管风险升高的高血压患者，

联合可有效降压ManciaG,etal.Abstractpresentedatthe20thEuropeanMeetingonHypertension,18–20June2010,Oslo,Norway20ManciaG,etal.Abstractpresentedatthe20thEuropeanMeetingonHypertension,18–20June2010,Oslo,Norway20ManciaG,etal.Abstractpresentedatthe20thEuropeanMeetingonHypertension,18–20June2010,Oslo,Norway在心血管风险升高的高血压患者，

联合可有效降压20ManciaG,etal.Abstractpresentedatthe20thEuropeanMeetingonHypertension,18–20June2010,Oslo,Norway20在心血管风险升高的高血压患者，

联合可有效降压Manci21Lancet.2011Jan22;377(9762):312-2021Lancet.2011Jan22;377(9762ACCELERATE研究22Lancet.2011Jan22;377(9762):312-20Oncethemonotherapypatientsprogressedtocombinationtheraphy,theirbloodpressurefelltowards,butnevernumericallycaughtupwiththatoftheinitialcombinationgroup.1.4mmHg,p=0.059ACCELERATE研究Lancet.2011Jan22;377(9762):312-2022ACCELERATE研究Lancet.2011Jan22;377(9762):312-20ACCELERATE研究Lancet.2011Jan22;377(9762):312-2022ACCELERATE研究Lancet.2011Jan22;377(9762):312-20ACCELERATE研究22Lancet.2011Ja23启示

初始联合治疗比起始单药治疗更早控制血压

;

但对长期控制血压并无优势23启示初始联合治疗比起始单药治疗更早控制血压;早期血压控制能否改善预后？早期血压控制能否改善预后？25VALUE:Systolicbloodpressure

instudyJuliusSetal.Lancet.June2004;363.mmHg01.02.03.04.01244823461218303642546066Months(orfinalvisit)5.0DifferenceinSBPBetweenValsartanandAmlodipine–1.0Valsartan

(N=7649)Amlodipine

(N=7596)135140145150155mmHgMonths(orfinalvisit)SittingSBPbyTimeandTreatmentGroupBaseline12448234612183036425460664.0mmHgVALUE:Systolicbloodpressure

instudyJuliusSetal.Lancet.June2004;363.25VALUE:Systolicbloodpressure

instudyJuliusSetal.Lancet.June2004;363.25VALUE:Systolicbloodpressu26早期降压有效的患者获益更多WeberMAetal.Lancet.2004;363:2047–49.致死/非致死性心脏事件致死/非致死性脑卒中全因死亡心肌梗死心衰住院1.01.21.4早期降压有效患者*(n=9336)非早期降压有效患者(n=5663)95%CI*一月内SBP降低≥10mmHg；一月时SBP≤基线血压。**P<0.05;†P<0.01.**†**0.88(0.79–0.97)0.83(0.71–0.98)0.90(0.81–0.99)0.89(0.76–1.04)0.87(0.75–1.01)风险比VALUE试验早期降压有效的患者获益更多WeberMAetal.Lancet.2004;363:2047–49.26早期降压有效的患者获益更多WeberMAetal.Lancet.2004;363:2047–49.26早期降压有效的患者获益更多WeberMAetal.27早期血压差异，更多CV获益——ASCOT研究BjörnDahlöf,etal.Lancet2005;366:895-906.

研究早期(<1年)，两组血压即出现显著差异A方案B方案n=9639收缩压mmHg120140160180年基线0.511.522.533.544.555.5137.7136.1随访结束163.9164.1n=9618平均差异=2.7，p≤0.0001B方案患者CV风险显著低于A方案患者A：阿替洛尔±氢氯噻嗪；B：氨氯地平±培哚普利p<0.0001脑卒中心血管事件心血管事件死亡p=0.001发生率%p=0.0003年3M5.9mmHg早期血压差异，更多CV获益——ASCOT研究BjörnDahlöf,etal.Lancet2005;366:895-906.27早期血压差异，更多CV获益——ASCOT研究BjörnDahlöf,etal.Lancet2005;366:895-906.27早期血压差异，更多CV获益——ASCOT研究Björn28SCOPE研究：提早3个月降压治疗，

非致死性脑卒中发生风险降低达27.8%HansLithell,etal.JHypertens2003;21:875-86.p=0.04一开始即降压治疗组n=24773个月后开始降压治疗组n=2460100%72.2%非致死性脑卒中(平均随访3.7年)风险降低27.8%SCOPE研究：提早3个月降压治疗，

非致死性脑卒中发生风险降低达27.8%HansLithell,etal.JHypertens2003;21:875-86.28HansLithell,etal.JHypertens2003;21:875-86.28SCOPE研究：提早3个月降压治疗，

非致死性脑卒中发生风险降低达27.8%HansLithell,etal.JHypertens2003;21:875-86.28SCOPE研究：提早3个月降压治疗，

非致死性脑卒中发生风险降低达27.8%HansLithell,etal.JHypertens2003;21:875-86.28SCOPE研究：提早3个月降压治疗，

非致死性脑卒中发生EarlyBPDifferencesAssociatedwithOutcomesALLHATCollaborativeResearchGroup.JAMA.2000;283:1967-75.Staessenetal.Lancet.1997;350(9080):757-64.Lithelletal.

JHypertens.2003;21:875-886.Dahlöfetal.Lancet.2005;366:895–906.29ALLHAT1:15%stroke(p=0.02)chlorthalidonevslisinoprilSyst-Eur2:28%stroke(p=0.01)earlyvslatetreatmentwithCCBSCOPE3:28%stroke(p=0.04)candesartanvscontrolASCOT4:23%stroke(p=0.0003)amlodipine-basedregimenEarlyBPDifferencesAssociate30启示对于高危人群，尽早启动降压治疗，控制血压越早越好；起始联合治疗能帮助大部分患者降低血压至目标值。即使是高危难治性高血压患者，哪怕是血压小的差别（2mmHg以上）都显示出对预后的不同影响；强调起始合理的联合用药。30启示对于高危人群，尽早启动降压治疗，控制血压越早越好；31起始联合治疗，众多权威指南的一致推荐指南地位描述JNC72003

当患者血压超过目标值20/10mmHg时，应该起始联合治疗ESH/ESC2007

2-3级高血压患者以及总心血管危险因素为高危或极高危的患者，应该采用起始联合治疗加拿大(CHEP)2009SBP/DBP高于目标20/10mmHg时采用起始联合治疗日本(JSH)2009

起始小剂量联合降压适用于：2-3级高血压患者；高危人群，目标血压值较低的1级高血压患者中国2005

高血压低剂量两种药物低剂量起始联合是合理的31起始联合治疗，众多权威指南的一致推荐指南地位描述JNC32内容ARB+利

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势4123起始固定复方制剂，更多获益32内容32内容ARB+利尿剂是优化降压组合高33ARB+利尿剂是众多指南推荐的优化降压组合GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension2009;27:2121-58.GradmanAH,etal.Combinationtherapyinhypertension.JAmSocHypertens,2010;4(1):42-50.OgiharaT,etal.HypertensRes2009;32(1):3-107.张维忠.中华高血压杂志.2007;15(z1):23-5.2010ASH联合治疗专家共识ACEI+利尿剂ARB+利尿剂ACEI+CCBARB+CCB++++ACEI利尿剂ARBCCBACEICCB2009日本高血压学会指南

ARB+利尿剂

是首选的联合降压方案之一2007单片复方制剂ARB/HCTZ临床应用中国专家共识在新诊断的高血压患者，无并发症的轻、中度高血压患者,包括老年收缩期高血压、合并糖尿病或代谢综合征，推荐ARB/HCTZ固定剂量联合进行初始降压治疗2009ESH高血压指南再评价：

有直接循证证据的组合Preferredcombination33ARB+利尿剂是众多指南推荐的优化降压组合Giusepp34ARB/DIURETIC联合治疗在多种降压药物联合治疗方案中,ARB/DIURETIC是一种双赢的联合方案。DIURETIC明显提高ACEI的降压幅度和速度；ARB显著减少和减轻DIURETIC的不良反应。34ARB/DIURETIC联合治疗在多种降压药物联合治疗35ConlinPR,etal.AmJHypertens.2000;13:418353535ARBs降压疗效的荟萃分析

43项研究，11281例

DBP(mmHg)降压有效率(%)

单药低剂量8.2-8.950

单药高剂量9.5-10.455

低剂量+HCTZ9.9-13.67035ConlinPR,etal.AmJHyper36LargeHypertensionTrialsComparingTwoorMoreAgents,OneIncludingaThiazideDiureticTrialNOutcomesCAPPP10800captoprillnotsuperiortodiureticSTOP-2

6628Isradipine/felodipine＆ACEInotsuperiortodiureticALLHAT

422418diureticsuperiortodoxazosin,amlodipine,lisinoprilNORDIL

10881diltiazemnotsuperiortodiureticINSIGHT

6592nifedipineGITSnotsuperiortodiureticCONVINCE

16602verapamilnotsuperiortodiureticANBP-2

6083ACEInotsuperiortodiureticINVEST

22576verapamil±trandolaprilequlvalenttoatenolol±HCTASCOT

19257amlodipine±perindopril

superiortoatenolol±diureticACCOMPLISH

11462

amlodipine±benazeprilsuperiorto

amlodipine±diuretic

36LargeHypertensionTrialsCoJAmHypertension28January2010JAmHypertension28January238Dose、SBPandPotassium?SBP-10mmHgK-0.2mmol/L38Dose、SBPandPotassium?SBP39incidencerateofdiabetesbychange

inserumpotassiumR=-0.54(P<0.01)Zillich,A.J.etal.Hypertension2006;48:219-224Copyright©2006AmericanHeartAssociation39incidencerateofdiabetes40HazardRatioofCardiovascularEvents,CoronaryHeartDisease,Stroke,andAll-CauseMortalityAccordingtoHypokalemicStatusatYear1Hypertension.2000;35:1025TreatmentGroupAnyCardiovascularEventHR(95%CI)CoronaryHeartDiseaseHR(95%CI)StrokeHR(95%CI)All-CauseMortalityHR(95%CI)PlaceboK3.5(n=2003)1111ActivetreatmentK<3.5(n=1951)1.18(0.73–1.76)1.46(0.79–2.67)1.43(0.74–2.74)0.73(0.34–1.58)ActivetreatmentK>3.5(n=1951)0.61(0.50–0.75)0.75(0.56–1.01)

0.51(0.36–0.71)

1.06(0.84–1.34)40HazardRatioofCardiovascul

优化组合ARBLosartan利尿剂HCTZ优化组合ARB利尿剂42内容ARB+利

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合高血压治疗的现状起

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势4123起始固定复方制剂，更多获益42内容ARB+利尿剂是优化降压组合高43Hypertension2006;47:345-35143Hypertension2006;47:345-3514444EffectsofTIscoreonbloodpressurecontrolratesaredepicted45Okonofua,E.C.etal.Hypertension2006;47:345-351Copyright©2006AmericanHeartAssociationEffectsofTIscoreonbloodpCompliance,Safety,andEffectivenessofFixed-DoseCombinationsofAntihypertensiveAgents:AMeta-AnalysisHypertension55(2)2010:399-40746Compliance,Safety,andEffectCompliance,Safety,andEffectivenessofFixed-DoseCombinationsofAntihypertensiveAgents:AMeta-AnalysisHypertension55(2)2010:399-40747Compliance,Safety,andEffect各国高血压指南推荐FDC作为起始降压治疗48Country/regionReferstofixed-doseFixed-doseasfirst-lineAustraliaXXCanadaXDenmarkEurope(ESH/ESC)*France*Germany*NetherlandsXXSpain*UK(JBS2)XUSA(JNC7)WHO/ISHCHINA(2010)各国高血压指南推荐FDC作为起始降压治疗48Country/

氯沙坦/氢氯噻嗪vs.ARB+CCB49ShimosawaT,etal.HypertensRes2007;30(9):831–837两组降压幅度相当氯沙坦/氢氯噻嗪vs.ARB+CCB49Shimosa

氯沙坦/氢氯噻嗪vs.ARB+CCB50ShimosawaT,etal.HypertensRes2007;30(9):831–837血压达标率203040506070801040%38%33%63%0氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg坎地沙坦8mg/氨氯地平5mg65岁以上整体SBP氯沙坦/氢氯噻嗪vs.ARB+CCB50Shimosa氯沙坦/氢氯噻嗪

使中至重度ISH患者血压显著下降51CushmanWC,etal.JClinHypertens(Greenwich).2002;4(2):101–107.a分级定义为基线ISH的严重程度；ISH定义为平均收缩压140到200mmHg而舒张压为70到89mmHg.

B按需要50mg氯沙坦增至50mg氯沙坦/氢氯噻嗪12.5mg或到氯沙坦/氢氯噻嗪100/25mg.一级

(140–159mmHg)a12周后收缩压自基线改变(mmHg)氯沙坦/氢氯噻嗪b安慰剂n=32

P=NSn=31n=98

与安慰剂相比，P<0.001n=95n=27

与安慰剂相比，P<0.001n=25二级

(160–179mmHg)a三级

(180–200mmHg)a–35–30–25–20–15–10–50–10.6–4.6–8.3–19.2–8.2–28.4主要终点=12周后收缩压自基线的改变:

应用氯沙坦/氢氯噻嗪者血压下降19.2mmHg，而安慰剂血压下降7.6mmHg(P<0.001)氯沙坦/氢氯噻嗪

使中至重度ISH患者血压显著下降51Cus氯沙坦/氢氯噻嗪对

肥胖型高血压患者的疗效524周前随机化第4周第8周第16周第12周安慰剂导入期活性药物治疗氯沙坦

50mg氯沙坦100mg氯沙坦/氢氯噻嗪

100/12.5mg氯沙坦/氢氯噻嗪100/25mg安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂本研究中坐位收缩压>180mmHg和/或坐位舒张压>115mmHg(8周后坐位舒张压>110mmHg)

的患者终止本研究.氯沙坦/氢氯噻嗪对

肥胖型高血压患者的疗效524周前随机化肥胖患者

使用氯沙坦/氢氯噻嗪后血压显著下降53氯沙坦起始剂量为50mg每天一次，逐步增加至100mg每天一次，氯沙坦/氢氯噻嗪100/12.5mg及氯沙坦/氢氯噻嗪100/25mg。请参阅推荐增加剂量的完整信息与基线相比，所有变化具有统计学意义(P<0.001).氯沙坦50mg

(n=126)血压自基线的变化(mmHg)氯沙坦100mg

(n=119)氯沙坦/氢氯噻嗪100/12.5mg

(n=109)氯沙坦/氢氯噻嗪100/25mg

(n=106)–25–15–10–50–11.4–9.4–16.9–9.6–11.9–19.1–14.1–13.1第4周第8周第12周第16周–20SBP DBPSBP DBPSBP DBPSBP DBP肥胖患者

使用氯沙坦/氢氯噻嗪后血压显著下降53氯沙坦起始剂PostHoc分析

氯沙坦/氢氯噻嗪使更多肥胖患者血压达标54收缩压舒张压P<0.001P<0.001P=0.002P<0.001第12周第16周患者达标率(%)第12周第16周患者(%)02040601008002040601008065.47543.638.56776.449.538.1(n=107)(n=110)(n=104)(n=104)(n=109)(n=106)(n=111)(n=105)氯沙坦/氢氯噻嗪

100/12.5mg安慰剂氯沙坦/氢氯噻嗪

100/25mg安慰剂氯沙坦/氢氯噻嗪

100/12.5mg安慰剂氯沙坦/氢氯噻嗪

100/25mg安慰剂氯沙坦起始剂量为50mg每天一次，逐步增加至100mg每天一次，氯沙坦/氢氯噻嗪100/12.5mg及氯沙坦/氢氯噻嗪100/25mg。请参阅推荐增加剂量的完整信息PostHoc分析

氯沙坦/氢氯噻嗪使更多肥胖患者血压达LIFE研究糖尿病亚组显示：

氯沙坦/氢氯噻嗪不影响患者血清葡萄糖水平55LindholmLHetal.Lancet2002;359:1004-1010.LIFE研究糖尿病亚组显示：

氯沙坦/氢氯噻嗪不影响患者血

氯沙坦/氢氯噻嗪不影响血钾水平56SarutaT,etal.HypertensRes2007;30:729-39.与基线相比，血钾水平无显著性差异氯沙坦/氢氯噻嗪不影响血钾水平56SarutaT,et与其他ARB相比，

氯沙坦/氢氯噻嗪不影响尿酸水平57Hamadaetal.,Arzneimittelfarechung60:71-75,2010与其他ARB相比，

氯沙坦/氢氯噻嗪不影响尿酸水平57Ham

氯沙坦/氢氯噻嗪不增加患者夜尿频率58KojimaT.et.al.JAmGeriatrSoc2008;56(11):2155-2156.氯沙坦/氢氯噻嗪不增加患者夜尿频率58KojimaT.e总结59NormalizationofBPearlyGoodtolerability

initialFDCtherapy

SimpledrugregimenDay-to-daycomplianceLong-termcomplianceCVD↓总结59NormalizationGoodinitial新指南与新规范

固定剂量复方制剂与高血压的初始治疗新指南与新规范

固定剂量复方制剂与高血压的初始治疗新指南的启示固定剂量复方制剂与高血压治疗课件2010版《中国高血压防治指南》62降压药物应用的基本原则小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化联合用药：以增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用固定复方制剂。2010版《中国高血压防治指南》3降压药物应用的基本原则小剂2010版《中国高血压防治指南》63选择单药或联合降压治疗流程图FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αCADB

确诊高血压

血压<160/100mmHg低危患者

血压≥160/100mmHg

；

高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象：第一步第二步

加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α:α受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。联合治疗单药治疗2010版《中国高血压防治指南》4选择单药或联合降压治疗流程2010版《中国高血压防治指南》64降压药的联合应用联合用药的意义：联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。许多高血压患者，为了达到目标血压水平需要应用≥2种降压药物。1)联合用药用的适应证：2级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物，如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药物。2）联合用药的方法：两药联合时，降压作用机制应具有互补性。因此，具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应。例如，在应用ACEI或ARB基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，降压效果可以达到甚至超过将原有的ACEI或ARB剂量翻倍的降压幅度。同样加用二氢吡啶类CCB也有相似效果。2010版《中国高血压防治指南》5降压药的联合应用联合用药的2010版《中国高血压防治指南》65降压药的联合应用3)联合用药方案：我国临床主要推荐应用的的优化联合治疗方案是二氢吡啶类CCB加ARB；二氢吡啶类CCB加ACEI；ARB加噻嗪类利尿剂；ACEI加噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB噻嗪类利尿剂;二氢吡啶类CCB加β受体阻滞剂。2010版《中国高血压防治指南》6降压药的联合应用3)联合2010版《中国高血压防治指南》66降压药的联合应用4)固定配比复方制剂：是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种降压药组成，也称为单片固定复方制剂。与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。新型的固定配比复方制剂：一般由不同作用机制的两种药物组成，多数每天口服1次，每次1片，使用方便，改善依从性。目前我国上市的新型的固定配比复方制剂主要包括：ACEI+噻嗪类利尿剂；ARB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB﹢ARB；二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂等。2010版《中国高血压防治指南》7降压药的联合应用4)固定2010版《中国高血压防治指南》67联合治疗方案推荐参考优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+β阻滞剂ACEI+β阻滞剂D-CCB+ACEIα阻滞剂+β阻滞剂ARB+β阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+β阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂

D-CCB+β阻滞剂2010版《中国高血压防治指南》联合治疗方案推荐参考672010版《中国高血压防治指南》联合治疗方案推荐参考672010版《中国高血压防治指南》672010版《中国高血压防治指南》8联合治疗方案推荐参考优先68内容ARB+利

尿

剂

是

优

化

降

压

组

合高血压治疗的现状起

始

联

合

治

疗

的

优

势4123起始固定复方制剂，更多获益9内容ARB+利尿剂是优化降压组合高69内容ARB+利

尿

剂

是

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压

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合高血压治疗的现状起

始

联

合

治

疗

的

优

势4123起始固定复方制剂，更多获益10内容ARB+利尿剂是优化降压组合高2010版《中国高血压防治指南》70PatriciaMKearney,etal.Lancet.2005;365:217-23.2000-2025年，全球高血压患者平均增幅高达60%高血压患者数(百万)成熟的市场印度拉美及加中东地中国其他亚洲撒哈拉以南经济国家勒比地区及岛国非洲国家2000年2025年2.91.5012342010版《中国高血压防治指南》PatriciaMKearney,etal.Lancet.2005;365:217-23.702010版《中国高血压防治指南》PatriciaMKearney,etal.Lancet.2005;365:217-23.2010版《中国高血压防治指南》11PatriciaMK71我国高血压控制率仅为8%，

远远落后于发达国家SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.血压控制率（%）71SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.7112我国高血压控制率仅为8%，

远远落后于发达国家Saile戚文航,潘长玉,林善琰中华心血管病杂志200735(3):457-46072ASCC研究:74.4%的我国高血压患者为

心血管高危/极高危人群患者比例%26655例原发高血压患者登记调查74.4%戚文航,潘长玉,林善琰中华心血管病杂志200735(3):457-460ASCC研究:74.4%的我国高血压患者为

心血管高危/极高危人群72戚文航,潘长玉,林善琰中华心血管病杂志200735(3):457-460ASCC研究:74.4%的我国高血压患者为

心血管高危/极高危人群戚文航,潘长玉,林善琰中华心血管病杂志20073573胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月伴发冠心病、糖尿病、肾脏疾病患者

血压达标率更低达标血压：糖尿病或肾病患者血压<130/80mmHg，其他患者<140/90mmHg胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月伴发冠心病、糖尿病、肾脏疾病患者

血压达标率更低73胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月伴发冠心病、糖尿病、肾脏疾病患者

血压达标率更低胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月伴发冠心病、糖尿病、肾脏疾病患者

血压达标率更低胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月73伴发冠心病、糖尿病、肾脏疾病患者

血压达标率更低胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月14胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管74

中国人群心血管疾病年龄标化死亡率近20年变化

(1990to2008)2009中国卫生统计年鉴(1/100000)27%130%126%73%15中国人群心血管疾病年龄标化死亡率近20年变化

(19975内容ARB+利

尿

剂

是

优

化

降

压

组

合高血压治疗的现状起

始

联

合

治

疗

的

优

势4123起始固定复方制剂，更多获益16内容ARB+利尿剂是优化降压组合高76依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等

是血压难以达标的重要原因PeterBramlage,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion.2007;23(4):783-91.注：一项对17个国家的1259位全科医生进行的全球性调查研究医生比例%2426344172020406080依从性差未及时联合治疗单药疗效不佳无法耐受加量副作用剂量调整繁琐血压不达标原因调查依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等

是血压难以达标的重要原因PeterBramlage,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion.2007;23(4):783-91.76依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等

是血压难以达标的重要原因PeterBramlage,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion.2007;23(4):783-91.依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等

是血压难以达标的重要原因PeterBramlage,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion.2007;23(4):783-91.76依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等

是血压难以达标的重要原因PeterBramlage,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion.2007;23(4):783-91.17依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等

是血压难以达标起始联合治疗能否提高达标率？起始联合治疗能否提高达标率？78TALENT:多中心、随机、双盲、平行组试验Reproducedwithpermissionfrom:ManciaG.TheTALENTStudy.EuropeanCardiology2008:4;1405例有高危因素的高血压患者双盲治疗双盲治疗硝苯地平控释片20mg+替米沙坦80mg硝苯地平控释片20mg替米沙坦80mg硝苯地平控释片20mg+替米沙坦80mg如果需要，可提高硝苯地平控释片剂量，再联合治疗8周0weeks8weeks16weeks24weeksABC19TALENT:多中心、随机、双盲、平行组试验Repro79在心血管风险升高的高血压患者，

联合可有效降压ManciaG,etal.Abstractpresentedatthe20thEuropeanMeetingonHypertension,18–20June2010,Oslo,Norway基线Week2Week8Week16Week24组A(n=164)152.9/90.4138.7/83.2138.7/83.1135.4/82.2135.2/81.9组B(n=89)153.4/90.2142.7/85.1140.2/85.0133.8/81.8136.2/82.8组C(n=74)153.5/91.5142.0/84.4139.2/84.3134.6/82.5134.3/81.2BP(mmHg)治疗A组:硝苯地平控释片20mg+替米沙坦80mgB组:起始硝苯地平控释片20mg然后在8周时增加替米沙坦80mgC组:起始替米沙坦80mg然后在8周时增加硝苯地平控释片20mg79ManciaG,etal.Abstractpresentedatthe20thEuropeanMeetingonHypertension,18–20June2010,Oslo,Norway在心血管风险升高的高血压患者，

联合可有效降压ManciaG,etal.Abstractpresentedatthe20thEuropeanMeetingonHypertension,18–20June2010,Oslo,Norway79ManciaG,etal.Abstractpresentedatthe20thEuropeanMeetingonHypertension,18–20June2010,Oslo,Norway79ManciaG,etal.Abstractpresentedatthe20thEuropeanMeetingonHypertension,18–20June2010,Oslo,Norway在心血管风险升高的高血压患者，

联合可有效降压79ManciaG,etal.Abstractpresentedatthe20thEuropeanMeetingonHypertension,18–20June2010,Oslo,Norway20在心血管风险升高的高血压患者，

联合可有效降压Manci80Lancet.2011Jan22;377(9762):312-2021Lancet.2011Jan22;377(9762ACCELERATE研究81Lancet.2011Jan22;377(9762):312-20Oncethemonotherapypatientsprogressedtocombinationtheraphy,theirbloodpressurefelltowards,butnevernumericallycaughtupwiththatoftheinitialcombinationgroup.1.4mmHg,p=0.059ACCELERATE研究Lancet.2011Jan22;377(9762):312-2081ACCELERATE研究Lancet.2011Jan22;377(9762):312-20ACCELERATE研究Lancet.2011Jan22;377(9762):312-2081ACCELERATE研究Lancet.2011Jan22;377(9762):312-20ACCELERATE研究22Lancet.2011Ja82启示

初始联合治疗比起始单药治疗更早控制血压

;

但对长期控制血压并无优势23启示初始联合治疗比起始单药治疗更早控制血压;早期血压控制能否改善预后？早期血压控制能否改善预后？84VALUE:Systolicbloodpressure

instudyJuliusSetal.Lancet.June2004;363.mmHg01.02.03.04.01244823461218303642546066Months(orfinalvisit)5.0DifferenceinSBPBetweenValsartanandAmlodipine–1.0Valsartan

(N=7649)Amlodipine

(N=7596)135140145150155mmHgMonths(orfinalvisit)SittingSBPbyTimeandTreatmentGroupBaseline12448234612183036425460664.0mmHgVALUE:Systolicbloodpressure

instudyJuliusSetal.Lancet.June2004;363.84VALUE:Systolicbloodpressure

instudyJuliusSetal.Lancet.June2004;363.25VALUE:Systolicbloodpressu85早期降压有效的患者获益更多WeberMAetal.Lancet.2004;363:2047–49.致死/非致死性心脏事件致死/非致死性脑卒中全因死亡心肌梗死心衰住院1.01.21.4早期降压有效患者*(n=9336)非早期降压有效患者(n=5663)95%CI*一月内SBP降低≥10mmHg；一月时SBP≤基线血压。**P<0.05;†P<0.01.**†**0.88(0.79–0.97)0.83(0.71–0.98)0.90(0.81–0.99)0.89(0.76–1.04)0.87(0.75–1.01)风险比VALUE试验早期降压有效的患者获益更多WeberMAetal.Lancet.2004;363:2047–49.85早期降压有效的患者获益更多WeberMAetal.Lancet.2004;363:2047–49.26早期降压有效的患者获益更多WeberMAetal.86早期血压差异，更多CV获益——ASCOT研究BjörnDahlöf,etal.Lancet2005;366:895-906.

研究早期(<1年)，两组血压即出现显著差异A方案B方案n=9639收缩压mmHg120140160180年基线0.511.522.533.544.555.5137.7136.1随访结束163.9164.1n=9618平均差异=2.7，p≤0.0001B方案患者CV风险显著低于A方案患者A：阿替洛尔±氢氯噻嗪；B：氨氯地平±培哚普利p<0.0001脑卒中心血管事件心血管事件死亡p=0.001发生率%p=0.0003年3M5.9mmHg早期血压差异，更多CV获益——ASCOT研究BjörnDahlöf,etal.Lancet2005;366:895-906.86早期血压差异，更多CV获益——ASCOT研究BjörnDahlöf,etal.Lancet2005;366:895-906.27早期血压差异，更多CV获益——ASCOT研究Björn87SCOPE研究：提早3个月降压治疗，

非致死性脑卒中发生风险降低达27.8%HansLithell,etal.JHypertens2003;21:875-86.p=0.04一开始即降压治疗组n=24773个月后开始降压治疗组n=2460100%72.2%非致死性脑卒中(平均随访3.7年)风险降低27.8%SCOPE研究：提早3个月降压治疗，

非致死性脑卒中发