德州市居民基本医疗保险办法

—PAGE17—德州市居民基本医疗保险办法（征求意见稿）第一章总则第一条为统筹城乡居民基本医疗保险制度，健全完善居民基本医疗保障体系，保障居民基本医疗需求，根据国家和省有关规定，结合本市实际，制定本办法。第二条本办法适用于本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城乡居民，包括农村居民，城镇非从业居民，持居住证明在本市长期居住的外地户籍居民，随父母(至少一方取得德州市居住证)居住的非本市户籍未成年子女及国家和省市规定的其他人员。第三条居民医疗保险基金坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行市级统筹，全市统一参保范围和项目、统一缴费标准、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办流程、统一信息管理。各县（市、区）不得自行调整或制定居民医疗保险政策。第四条医疗保障部门负责居民基本医疗保险工作，组织协调有关部门制定相关配套政策，会同有关部门进行宏观指导和协调，其所属的医疗保险经办机构具体承办居民基本医疗保险经办业务。各县市区政府（管委会）负责辖区内居民基本医疗保险的组织实施工作；乡镇政府（街道办事处）、村（居）委会负责居民基本医疗保险的政策宣传、参保登记及基金代收代缴等工作。发改部门负责将居民基本医疗保险工作纳入国民经济和社会发展规划。财政部门负责会同医疗保障部门制定财政补助政策，做好预算安排、资金拨付和基金监管等工作。卫健部门负责制定医疗机构管理的配套政策，规范医疗行为，加强对医疗机构的监督管理，组织开展医疗乱象整治。教体部门负责协助做好在校学生、托幼机构在册儿童等参保的组织工作。民政部门负责对低保、特困人员的身份认定，及时向医疗保障和基金征缴部门提供相关信息，协助做好低保、特困人员的参保组织实施工作。扶贫部门负责建档立卡贫困人口的身份认定，提供相关信息，协助做好建档立卡贫困人口的参保组织实施工作。税务部门负责做好基金征管工作。公安部门负责参保居民的户籍认定，并提供相关信息。市场监督管理、审计等部门按照各自职责，做好居民基本医疗保险的相关工作。第二章基金筹集第五条居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应医疗保险待遇。2020年个人缴费标准为每人260元。政府补助资金由中央、省及市财政按规定对县（市、区）给予补助，补助后的差额部分由县级财政补足。市属在校学生所需补助资金，中央、省级财政补助后差额部分由市财政承担。各级财政部门要将补助经费按年度列入财政预算，确保及时足额拨付。个人缴费和政府补助标准由市医疗保障局会同市财政局，根据国家和省有关规定、经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求、基金收支等情况适时调整。第六条低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口个人缴费部分通过城乡医疗救助等渠道予以资助。其中特困人员给予全额资助，低保对象、建档立卡贫困人口给予定额资助，具体资助标准由市医疗保障局会同相关单位确定。有条件的县（市、区）、乡镇（街道）、村集体、社会团体可对居民参保给予资金扶持。有条件的用人单位可对职工供养的直系亲属参保给予缴费补助。第七条每年9月1日至12月31日集中缴纳下年度医疗保险费，享受医疗保险待遇期限为下一年1月1日至12月31日（按学制缴费的全日制大中专院校学生，享受待遇时间为入学年9月1日至毕业年12月31日）。新生儿出生6个月内办理参保手续，仅缴纳个人缴费部分，享受自出生之日起本年度内的居民医疗保险待遇；除新生儿及另有规定的情况以外，在集中征缴期内未能及时缴费的居民，允许补缴，补缴标准为当年度个人缴费和各级政府补助标准之和，享受医保待遇时间为补缴费用之日起30日后至12月31日。未按规定参保缴费的，不享受医保待遇。待遇享受期内终止居民医保关系的，已缴纳的基本医疗保险费不予退还。第八条居民基本医疗保险费由国家税务部门征缴，下列单位负责代收代缴:（一）居民以家庭为单位由其户籍所在地乡镇政府（街道办事处）负责代收代缴。（二）在校学生（含托幼机构儿童）由学校负责代收代缴，已经以家庭为单位参保的学生不再缴纳。全日制大中专院校的学生以缴费时年度个人缴费标准按学制缴费；已经按学制缴费的，学制内个人缴费标准提高时不再补缴。各县（市、区）可根据本地实际确定缴费形式，并建立辖区内参保信息及时沟通机制，避免漏保重保现象发生。第九条各代收代缴单位应当做好居民基本医疗保险费收缴、参保信息登记和变更工作，协助医疗保险经办机构做好参保信息确认等相关工作，及时将居民基本医疗保险费缴存国家税务部门，不得截留、挪用。医疗保险经办机构应为参保的居民建立缴费和待遇支付记录，并为参保人员提供信息查询服务。第三章医疗保险待遇第十条居民基本医疗保险执行山东省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。第十一条居民基本医疗保险实行门诊统筹。门诊统筹基金重点解决参保居民门诊多发病、常见病的医疗费用，主要用于支付在基层定点医疗机构就医的医保甲类药品、基本药物、一般诊疗费和其他基层医疗服务必需的医疗费用。参保居民应就近选择基层定点医疗机构签约就医，除无责任方意外伤害首次急诊外，对于在非签约基层医疗机构发生的门诊医疗费用，基金不予支付。（一）普通门诊。村（站）级、乡镇（社区卫生服务中心）级定点医疗机构无起付线，政策范围内的医疗费用报销比例50%，每人每年基金支付封顶80元。（二）门诊观察（输液）。乡镇（社区卫生服务中心）级定点医疗机构无起付线，政策范围内的医疗费用报销比例50%，每人每日基金支付不超过30元，每人每年封顶1000元。（三）办理了医疗保险异地安置手续的参保人员，暂不纳入门诊统筹医疗保险范围。第十二条参保居民因患恶性肿瘤、尿毒症、器官或组织移植术后、血友病、白血病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、系统性红斑狼疮（合并症）、高血压（合并症）、糖尿病（合并症）、类风湿性关节炎（活动期）、股骨头坏死、重性精神病、先天性肾上腺皮质增生症、先天性甲状腺功能低下、肝硬化、脑血栓及脑溢血后遗症、重症肌无力、肺心病、儿童脑瘫、苯丙酮尿症、陈旧性心肌梗塞（包括心脏搭桥术后）、支架成形术后、肝炎活动期（甲型、戊型肝炎除外）、肾病综合征、自身免疫性疾病等26种疾病，实行门诊慢性病（原称特殊疾病门诊）政策。门诊慢性病实行单病种限额、定额管理。起付标准、报销比例与同级医院住院相同。门诊慢性病鉴定标准、单病种限额、定额标准由市医疗保障局会同市财政局另行制定，并根据基金结余情况适时调整。第十三条在校学生（包括托幼机构儿童）因意外伤害事故发生的无责任人的门急诊医疗费用，纳入统筹基金支付范围的由基本医疗保险基金支付80%，年度最高支付限额为1000元。第十四条政策范围内医疗费用，基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为15万元。第十五条参保人员在市内定点联网医院住院执行统一政策，持身份证、户口本、社保卡等相关证件办理医保住院手续，医疗终结后，参保人员与医院结算个人自负部分，其余费用由医疗保险经办机构与医疗机构及时结算。参保人员住院期间，不享受门诊统筹待遇。（一）起付标准：实施基本药物制度的一级医疗机构200元，其他一级机构和二级医疗机构500元、三级医疗机构700元。一个医疗待遇年度内第2次住院（含以后）起付标准降低100元。参保人在市内一个医疗待遇年度内住院逐级转诊或双向转诊的，可连续计算起付线。（二）报销比例：政策范围内住院医疗费用，起付标准以上至年度最高支付限额部分，一级医疗机构报销87%；二级医疗机构报销77%；三级医疗机构报销62%。（三）女性参保居民住院分娩费用实行定额结算，自然分娩的医保报销1000元，剖宫产的医保报销1800元。第十六条参保人员因病情需要转市外医院住院治疗的，除经市医疗保障局明确可直接在医保经办机构备案的病种外，需经本市二级（含）以上定点医院登记转院信息，并由医疗保险经办机构审核备案，转入医院应为异地联网结算医疗机构或就医地二级以上定点医疗机构。因病情危急，来不及按规定办理转院手续的，住院7个工作日内（须在出院前）报参保地医疗保险经办机构备案。（一）办理了异地转诊手续，在异地联网机构发生的政策范围内住院费用，出院时应在就诊机构即时联网结算，药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准执行就医地政策；未在异地联网结算的政策范围内住院费用，回参保地报销，药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准执行本市政策；（二）办理了异地转诊手续的，政策范围内住院费用起付标准为700元，个人首先自付25%后，剩余部分按市内三级定点机构住院报销比例报销。未按规定办理住院、转院和备案等医保手续，在医保定点医疗机构发生的医疗费用,其政策范围内的医疗费用起付标准为700元，起付线以上部分报销20%。（三）办理异地安置手续的参保人员，应在安置地基本医疗保险定点医疗机构就医、住院，基本医疗保险待遇按德州市内住院相关标准支付。办理了门诊慢性病的异地安置人员，应在安置地选择一所定点医疗机构作为门诊慢性病定点，并向参保地医疗保险经办机构备案，门诊慢性病病种及支付限额执行德州市内标准。第十七条参保人员发生的由统筹基金支付的医疗费用（含门诊、住院），自与医疗机构办理结算之日起，应于24个月内办理报销手续，逾期不予报销。第十八条建立缴费年限与享受医疗待遇挂钩机制，自2015年起居民连续缴纳基本医疗保险费满5年，住院（含门诊慢性病）报销比例提高1个百分点；满10年以上的，报销比例提高2个百分点。第十九条参保居民因无责任方造成的意外伤害，政策范围内的住院医疗费用，起付线以上部分按30%报销。转诊外地治疗的应按规定办理转院手续，治疗终结后，回参保地报销。第二十条医疗保险关系转换和接续。（一）参保人员可根据实际情况转换和接续基本医疗保险关系。参加外地基本医疗保险及在德州市内由职工医保转移接续至居民医保，未发生缴费中断的，可自办理参保缴费手续当月起享受医保待遇。中断缴费的，按新参保人员办理参保缴费手续。（二）自2015年起，参保人员年满16周岁并就业后，缴纳的居民医保缴费年限按满4年折算1年的比例，退休时折算为职工医保缴费年限，折算年限不享受职工医保待遇。职工医保缴费年限不折抵居民医保缴费年限。第二十一条居民基本医疗保险基金年度最高支付限额、起付标准、门诊慢性病病种、基金支付比例，由市医疗保障局会同市财政局根据基金结余等情况适时适度进行调整。第二十二条有下列情形之一的，参保对象就医发生的医疗费用统筹基金不予支付:（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。（五）国家、省、市规定不属于居民基本医疗保险范围的其他医疗费用。第二十三条暴发性、流行性传染病以及因自然灾害等不可抗拒因素造成大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用，由各级政府（管委会）拨专款解决。第四章医疗服务管理第二十四条居民基本医疗保险实行医疗机构定点协议管理。对协议定点医疗机构实行统一监管、分级负责，推行信用等级制度、医保医师制度，并实行准入退出机制。市医疗保障行政部门负责全市定点医疗机构协议管理的监督指导工作；县市区医疗保障行政部门负责本县市区定点医疗机构协议管理的监督指导工作。市医保经办机构负责对全市定点医疗机构协议管理开展业务指导并具体承办市直定点医疗机构的协议管理事务；县市区经办机构具体承办本县市区定点医疗机构的协议管理事务。各级医保经办机构根据服务协议，对定点医疗机构的医疗服务质量进行监督检查与考核。第二十五条医疗服务和费用管理。强化居民基本医疗保险对医疗费用增长的约束作用，严格控制医疗费用不合理增长。参保居民在定点医疗机构住院发生的应由统筹金支付的医疗费用，实行总额控制下的、以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。乡镇政府（街道办事处）医保经办机构和乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）负责对一体化村卫生室（社区卫生服务站）的医疗服务进行业务指导和监管。积极推行付费方式改革，完善基本医疗保险付费总额控制和医疗机构补偿机制，引导医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为。鼓励医疗保险经办机构与定点医疗机构、药品供应商开展谈判协商，建立风险分担和激励约束机制，降低医药费用，充分调动医疗机构和医务人员合理控制医疗费用的积极性。加强对定点医疗机构和医务人员的监管，完善定点医疗机构分级管理考核办法，建立信用档案数据库，推行医保执业医师制度，促进定点医疗机构和医务人员诚信服务。加强对医疗服务的实时监控，落实好自费项目知情同意和医疗费用一日清单制度。依托医疗保险信息系统，建立处方、医嘱等信息上传制度，及时查处和纠正医务人员的违规行为。第五章大病保险和医疗救助第二十六条全面实施居民大病保险制度，保障对象为居民基本医疗保险参保人员。居民大病保险按全省统一规定执行。第二十七条做好居民基本医疗保险与医疗救助制度的衔接。建立健全居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助和定点医疗机构的信息共享机制。医疗救助对象在定点医疗机构就医结算，实行居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、医疗机构减免、扶贫商业保险“一站式”服务。第六章基金管理与监督第二十八条居民基本医疗保险基金纳入财政专户管理，实行收支两条线，独立核算，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。第二十九条居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。市级医保、财政部门负责建立基本医疗保险基金监督管理制度,实现业务财务“一体化”管理。第三十条居民基本医疗保险基金实行市级统筹，建立统收统支的基金管理模式，按照“统一管理、分级征缴，统一使用、分级核算，统一监管、分级负责”的管理体制管理。各县市区历年累计结余的居民基本医疗保险基金作为市级统筹基金的组成部分暂存原地。第三十一条建立居民医保风险储备金制度，主要用于弥补基金收支缺口，在市级财政专户内单独核算，由市级医保经办机构统一提取、统筹使用，原则上按年度基金收入总额的5%提取风险储备金，提取的风险储备金达到当年筹集基金总额的20%时暂停提取，不足20%时恢复提取。风险储备金的提取基数不含居民大病保险统筹基金。实行居民基本医保基金责任分担机制。对完成年度征缴预算并及时上解的县市区，超出年度总控额度中应由基本医疗保险基金支付的医疗费用，首先由暂存当地的历年累计结余解决；历年累计结余不足的，由市级风险储备金和县市区财政按5：5比例分别承担。市医保部门、财政部门根据医保政策调整和基金使用情况等因素适时调整风险储备金提取比例和分担机制。第三十二条医保经办机构负责加强基金核算及内部监控，建立健全内部稽核管理制度，加强居民基本医疗保险基金收支管理，建立风险预警机制，并接受医疗保障、财政、审计等部门的监督检查，保证基金安全运行。第三十三条建立由政府部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、专家等参加的居民基本医疗保险基金监督制度，对基金的筹集、运行、使用和管理实施社会监督。第七章信息系统建设第三十四条

市医疗保障局负责建立全市居民基本医疗保险信息化平台，有效对接省局数据交换中心，逐步建立以省级数据交换中心为主体的架构体系。建立功能完善、互联互通、资源共享、统一高效的基本医疗保险信息化平台。以基层应用为重点，逐步实现主要业务的全过程信息化处理。各级财政要加大信息系统建设和长期运行维护投入，信息系统建设费用由同级财政保障，形成稳定可靠的政府投入机制。第八章奖惩第三十五条居民基本医疗保险费的收缴、经办机构有下列行为之一的，由国家税务部门、医疗保障部门责令改正；拒不改正的，由其主管部门对主要负责人和直接责任人给予批评教育或行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（一）不按规定为参保人员办理参保登记、变更或者信息确认的；（二）不按规定收取医疗保险费的；（三）不按规定为参保人员提供相关医疗管理服务的；（四）不认真审核有关证件或弄虚作假，使不符合条件的人员参保或享受政府补助的；（五）截留、挪用医疗保险费的；（六）有其他违反法律法规和政策规定行为的。第三十六条定点医药机构及其工作人员，有下列行为之一的，由医疗保障部门会同有关部门按规定进行处理；情节严重的，暂停或取消其定点资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（一）通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务骗取医保基金的；（二）为非定点医药机构、暂停协议医药机构提供医疗费用结算的；（三）协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；（四）拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的；（五）未按服务协议要求落实管理措施，造成医保费用流失的；（六）其他违反基本医疗保险定点医药服务协议规定的。第三十七条当事人对医疗保障部门的行政处罚决定不服的，可依法申请行政复议或者提起行政诉讼。当事人逾期不履行行政处罚决定的，由作出行政处罚决定的行政机关依法申请人民法院强制执行。第三十八条医疗保障部门、医疗保险经办机构及其工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，损害参保人员合法权益或者造成医疗保险基金流失的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第三十九条建立举报奖励制度。鼓励社会各界对欺