妇幼现场核查记录手册

-71-专家现场核查记录表（0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、0-6岁儿童家长知与孕产妇知晓率和满意度调查）考核县（市、区）__________________考核机构（一）考核机构（二）考核专家

目录项目六孕产妇+儿童健康管理打分表 3儿童健康管理考核记录汇总表 4孕产妇健康管理考核记录汇总表 5表1新生儿访视率核查表 6辅助表1新生儿健康档案有效性核查原始记录表 7表2儿童健康管理率核查表 9辅助表2儿童健康档案有效性核查原始记录表 10表3儿童系统管理率核查表 12辅助表3儿童健康管理规范性核查表 13机构1：儿童健康档案真实性核查表 15辅助表4（1-5）儿童健康管理档案真实性核查表 16调查表（1-5）居民国家基本公共卫生服务项目知晓率及满意度调查问卷 17机构2：儿童健康档案真实性核查表 26辅助表4（6-10）儿童健康管理档案真实性核查表 27调查表（6-10）居民国家基本公共卫生服务项目知晓率及满意度调查问卷 28表4早孕建册率核查表 37辅助表5早孕健康档案有效性核查原始记录表 38表5孕产妇健康管理率核查表 40辅助表6孕产妇健康管理核查原始记录表 41辅助表7孕产妇健康管理档案规范性核查 43表6产后访视率核查表 46辅助表8-1产后访视核查原始记录表 47机构1：产妇档案真实性核查表 49辅助表9（1-5）孕产妇健康管理真实性 50调查表（11-15）居民国家基本公共卫生服务项目知晓率及满意度调查问卷 51机构2：产妇档案真实性核查表 60辅助表9（6-10）孕产妇健康管理真实性 错误！未定义书签。调查表（16-20）居民国家基本公共卫生服务项目知晓率及满意度调查问卷 62表10儿童家长和孕产妇项目知晓率和满意度调查汇总表 71表11基本公共卫生服务项目考核反馈表 72

项目六儿童+孕产妇健康管理打分表总分：8得分：二级指标三级指标得分扣分3.40-6岁儿童健康管理服务（4分）3.4.1新生儿家庭访视（1分）3.4.2新生儿满月健康管理（1分）3.4.3婴幼儿健康管理（1分）3.4.3学龄前儿童健康管理（1分）3.5孕产妇健康管理服务（4分）3.5.1孕早期健康管理（1分）3.5.2孕中期健康管理（1分）3.5.3孕晚期健康管理（0.5分）3.5.4产后访视（1分）3.5.5产后42天健康检查（0.5分）考核专家：时间：年月日表1新生儿访视率核查表指标明：新生儿出院后1周内，医务人员到新生儿家中进行访视，了解出生时情况、预防接种情况、新生儿疾病筛查、喂养及健康状况等，进行体格检查，建立《母子健康手册》（《江苏省儿童保健手册》），提供预防保健和健康指导。县（区）分两个机构平均得分。三级指标数据资料来源评分标准考核对象考核记录县区）总得分3.4.1新生儿家庭访视（1分）1.县（市、区）提供的年度辖区内活产数、新生儿访视数；2.抽查的基层医疗卫生机构提供的辖区内活产数、新生儿访视数、新生儿访视记录。3.抽查的每个机构在上报的接受1次及以上新生儿访视数中整群抽取20名以上新生儿（不到20名的全部抽取），其中满月新生儿10名，核实实际接受访视的人数及访视与健康管理质量。4.计算校正县（市、区）填报的新生儿访视率。1.新生儿访视率：0.5分得分=校正的新生儿访视率/85%*0.5分；校正的新生儿访视率≥85%，0.5分。2.新生儿访视质量：上门访视并记录完整、真实。0.5分得分=（规范访视新生儿数/抽查新生儿数）*0.5分机构抽查的上报新生儿访视数：现场实数：机构抽查的上报新生儿访视数：现场实数：县（）县（）送数：县（）：县（区）报送新生儿访视率：正：（正率（

辅助表1新生儿健康档案有效性核查原始记录表机构1：_______________________整群抽取20例以上（以村等为单位）序号抽查档案编号是否有效档案（是打√，否×）序号抽查档案编号是否有效档案（是打√，否×）116217318419520621722823924102511261227132814291530考核专家：时间：年月日

辅助表1新生儿健康档案有效性核查原始记录表机构2：_______________________整群抽取20例以上（以村等为单位）序号抽查档案编号是否有效档案（是打√，否×）序号抽查档案编号是否有效档案（是打√，否×）116217318419520621722823924102511261227132814291530考核专家：时间：年月日表2新生儿满月健康管理核查表指标明：县（区）分两个机构平均得分。三级指标数据资料来源评分标准考核对象考核记录县区）总得分3.4.2新生儿满月健康管理（1分）同新生儿家庭访视。健康检查：按规范要求开展健康检查并记录完整。得分=（开展健康检查并记录完整新生儿数/抽查新生儿数）*1分机构机构核查的满月新生儿数：机构开展满月健康管理的数：机构满月健康检查记录表填写完整数：机构机构核查的满月新生儿数：机构开展满月健康管理的数：机构满月健康检查记录表填写完整数：（辅助表2-1新生儿满月健康管理原始核查表序号机构1机构2开展满月健康管理健康检查记录表填写完整开展满月健康管理健康检查记录表填写完整是（√）否（×）是（√）否（×）是（√）否（×）是（√）否（×）1234567891011121314151617181920表3婴幼儿健康管理核查表指标明：按规定时间为满月后的婴幼儿提供至少8次随访服务，了解随访期间新生儿生长发育、心理行为发育及健康状况等，提供预防保健和健康指导。在婴幼儿6-8、18、30月龄时，分别进行1次血常规（或血红蛋白）检测；在6、12、24、36月龄时使用行为测听法分别进行1次听力筛查。县（区）分两个机构平均得分。三级指标数据资料来源评分标准考核对象考核记录得分3.4.3婴幼儿健康管理（1分）1.结合学龄前儿童健康管理，每个机构整群抽取10份儿童健康管理档案（5例婴儿、3例1-<3岁组儿童、2例3-<7岁儿童），核实健康管理规范性（包括上年度频次和最后一次体检内容等）；对其中不失访5例（不足5例另行抽取）（婴儿3例、1岁以上儿童2例），电话或现场核实服务的真实性。2.县（市、区）提供的年度辖区内全县（市、区）7岁以下儿童数、儿童健康管理数，抽查的机构提供的儿童健康管理数、健康管理档案记录。婴幼儿健康管理：1分得分=校正的儿童健康管理率/85%×1分；校正的儿童健康管理率≥85%，得1分。校正的儿童健康管理率=（县区级上报的辖区内儿童健康管理数/年度辖区内应管理的儿童数×100%）×校正系数校正系数=两个机构抽查核实的儿童健康管理数/两个机构抽查上报的儿童健康管理数。核实数≥上报数的，核实数=报送数。机构机构核查的婴儿数：机构真实开展健康管理的婴儿数：机构机构核查的婴儿数：机构真实开展健康管理的婴儿数：县（区）两个机构平均得分：表4学龄前儿童健康管理核查表指标说明：为4～6岁儿童每年提供一次健康管理服务。散居儿童的健康管理服务应在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）进行，集居儿童可在托幼机构进行。每次服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的膳食、患病等情况，进行体格检查和心理行为发育评估，血常规（或血红蛋白）检测和视力筛查，进行合理膳食、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导。县（区）分两个机构平均得分。三级指标数据资料来源评分标准考核对象考核记录得分3.4.3学龄前儿童健康管理（1分）基层医疗卫生机构的7岁以下儿童健康管理记录、健康管理档案，以及电话或现场核查收集的信息。儿童系统管理率：1分得分=（抽查的儿童系统管理率/85%）×1分－（不真实例数×0.25分）抽查的儿童系统管理率=（抽查的年度辖区内按相应频次要求管理的儿童数/抽查已管理的儿童数）×100%。机构抽查案：合格案：不失档数：真实案：机构抽查案：合格案：不失档数：真实案：县（区）两个机构平均得分：辅助表4儿童健康管理规范性核查1.在每个基层机构管理记录中随机抽查10份儿童健康管理档案（5例婴儿、3例1-<3岁组儿童、2例3-<7岁儿童）核实健康管理规范性（包括上年度频次和最后一次体检内容等），其中不失访5例（不足5例另行抽取）（婴儿3例、1岁以上儿童2例）电话或现场核实服务的真实性。2.核查规范性时按下面的规范性判断标准，具体填写核查辅助表《儿童健康管理规范性核查记录表》。4儿童健康管理档案规范性核查4.1健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范》的要求①是②否（视为不规范）4.2是否按国家7岁以下儿童健康管理服务规范要求，在上年按儿童年龄完成相应的健康管理频次①是②否（视为不规范）4.3上年最后1次儿童健康检查记录表填写空项、漏项或错项的栏目（可多选。根据档案记录核查，3项及以上空项、漏项或错项为不规范）①随访日期②体重③身长④听力⑤血红蛋白⑥户外活动情况⑦发育评估⑧转诊建议⑨健康指导⑩随访签名4.4是否规范①规范②不规范辅助表4-1儿童健康管理规范性核查记录表机构1名称：_______________________序号抽查档案编号年龄分布（5例婴儿、3例1-<3岁、2例3-<7岁）是否合格（是打√，不合格打×）不合格原因1婴儿2婴儿3婴儿4婴儿5婴儿61-<3岁71-<3岁81-<3岁93-<7岁103-<7岁机构2名称：_______________________11婴儿12婴儿13婴儿14婴儿15婴儿161-<3岁171-<3岁181-<3岁193-<7岁203-<7岁机构1:__________________儿童健康档案真实性核查表说明：1.被考核的样本机构共随机抽查不失访5例档案（不足5例另行抽取）（婴儿3例、1岁以上儿童2例）电话或现场核实服务的真实性。2.被电话等访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行电话等访谈并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。（见辅助表4）3.调阅核查对象档案，根据2016年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。4.访谈同时完成该儿童家长项目知晓率和满意度的调查问卷。（见调查表）以下为机构1儿童管理真实性核查原始记录。

辅助表4-2儿童健康管理档案真实性核查表问卷序号：（1）1基础资料回答1.1档案编号—1.2儿童姓名—1.3性别①男②女—1.4儿童年龄为：月/岁—1.5联系方式—2儿童健康管理档案调查2.1回答问题者与核查对象的关系：①亲属②其他（）③未联系上（作为失访，结束问卷）2.2您知道核查对象接受过当地基层医疗机构提供的免费健康检查和访视服务吗？①知道②记不清/不了解（作为失访，结束问卷）2.3您了解/记得核查对象的健康检查情况吗？①了解/记得②不了解/不记得（作为失访，结束问卷）2.4是否失访①失访（结束问卷）②不失访3儿童健康管理档案真实性3.1与上年最后1次健康检查记录不符的内容（可多选。根据档案记录核实，有1项与记录不符即为不真实）体重②身长③心肺检查④询问儿童两次随访间患病情况3.2这些健康检查服务是免费的吗？是②不是（收费金额及原因：）③不清楚3.3是否真实①真实②不真实考核人（签字）：考核时间：年月日

调查表1居民国家基本公共卫生服务项目知晓率及满意度调查问卷2服务知晓情况回答2.1您知道国家能为您（或孩子)免费提供一些卫生服务吗？（满分为3分，选①得3分）①知道②不知道③不知道还有免费服务2.2*您知道您（或孩子)可以免费得到哪些服务吗？（选⑩、⑪不得分。满分为3分，产妇：选①、②、③，每个1分；儿童家长：选④、⑤每个1.5分。）①早孕建册②孕期检查③产后访视④打疫苗（预防接种）⑤儿童定期检查（新生儿访视）⑥定期测量血压、血糖⑦健康体检⑧健康教育⑨健康档案或其他服务（请注明：）⑩知道有服务，但不知道是免费的⑪不知道有哪些服务2.3您知道可以从哪些机构免费得到这些服务吗？（除⑦以外，其他选项可多选。满分为4分，选项中包括①、②、③、④、⑤、⑥任一项，得4分）①社区卫生服务中心（站）②乡镇卫生院③村卫生室（村医）④妇幼保健机构（产妇、儿童家长）⑤疾控中心（儿童家长）⑥医院（产妇、儿童家长）⑦不知道2.4您从什么渠道得知可以免费得到这些服务的？（可多选）①报纸②电视或/和广播③基层医疗卫生机构宣传栏④社区宣传栏或告示⑤宣传活动⑥宣传单或宣传册⑦各类广告⑧手机短信/微信⑨医生/村医电话通知⑩听别人告诉⑾其他（请注明）知晓率实际得分（满分10分）3综合满意度（每题2分，选A-2分，选B-1.5分，选C-1分，选D不得分）3.1您觉得在该社区卫生服务中心/卫生院接受服务方便吗?A.非常方便B.方便C.一般D.不方便3.2您对该社区卫生服务中心/卫生院（服务团队）服务态度满意吗?A.非常满意B.满意C.一般D.不满意3.3您对本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医提供这些服务技术水平满意吗？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意3.4您对该社区卫生服务中心/卫生院卫生服务的总体满意度如何？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意3.5您认为本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医提供的这些服务有用吗？A.非常有用B.有用C.一般D.没有用3.6您对基本公共卫生服务项目有什么其他的意见吗？综合满意度实际得分（每题2分，满分10分）

辅助表4-2儿童健康管理档案真实性核查表问卷序号：（2）1基础资料回答1.1档案编号—1.2儿童姓名—1.3性别①男②女—1.4儿童年龄为：月/岁—1.5联系方式—2儿童健康管理档案调查2.1回答问题者与核查对象的关系：①亲属②其他（）③未联系上（作为失访，结束问卷）2.2您知道核查对象接受过当地基层医疗机构提供的免费健康检查和访视服务吗？①知道②记不清/不了解（作为失访，结束问卷）2.3您了解/记得核查对象的健康检查情况吗？①了解/记得②不了解/不记得（作为失访，结束问卷）2.4是否失访①失访（结束问卷）②不失访3儿童健康管理档案真实性3.1与上年最后1次健康检查记录不符的内容（可多选。根据档案记录核实，有1项与记录不符即为不真实）体重②身长③心肺检查④询问儿童两次随访间患病情况3.2这些健康检查服务是免费的吗？是②不是（收费金额及原因：）③不清楚3.3是否真实①真实②不真实考核人（签字）：考核时间：年月日

调查表2居民国家基本公共卫生服务项目知晓率及满意度调查问卷2服务知晓情况回答2.1您知道国家能为您（或孩子)免费提供一些卫生服务吗？（满分为3分，选①得3分）①知道②不知道③不知道还有免费服务2.2*您知道您（或孩子)可以免费得到哪些服务吗？（选⑩、⑪不得分。满分为3分，产妇：选①、②、③，每个1分；儿童家长：选④、⑤每个1.5分。）①早孕建册②孕期检查③产后访视④打疫苗（预防接种）⑤儿童定期检查（新生儿访视）⑥定期测量血压、血糖⑦健康体检⑧健康教育⑨健康档案或其他服务（请注明：）⑩知道有服务，但不知道是免费的⑪不知道有哪些服务2.3您知道可以从哪些机构免费得到这些服务吗？（除⑦以外，其他选项可多选。满分为4分，选项中包括①、②、③、④、⑤、⑥任一项，得4分）①社区卫生服务中心（站）②乡镇卫生院③村卫生室（村医）④妇幼保健机构（产妇、儿童家长）⑤疾控中心（儿童家长）⑥医院（产妇、儿童家长）⑦不知道2.4您从什么渠道得知可以免费得到这些服务的？（可多选）①报纸②电视或/和广播③基层医疗卫生机构宣传栏④社区宣传栏或告示⑤宣传活动⑥宣传单或宣传册⑦各类广告⑧手机短信/微信⑨医生/村医电话通知⑩听别人告诉⑾其他（请注明）知晓率实际得分（满分10分）3综合满意度（每题2分，选A-2分，选B-1.5分，选C-1分，选D不得分）3.1您觉得在该社区卫生服务中心/卫生院接受服务方便吗?A.非常方便B.方便C.一般D.不方便3.2您对该社区卫生服务中心/卫生院（服务团队）服务态度满意吗?A.非常满意B.满意C.一般D.不满意3.3您对本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医提供这些服务技术水平满意吗？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意3.4您对该社区卫生服务中心/卫生院卫生服务的总体满意度如何？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意3.5您认为本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医提供的这些服务有用吗？A.非常有用B.有用C.一般D.没有用3.6您对基本公共卫生服务项目有什么其他的意见吗？综合满意度实际得分（每题2分，满分10分）辅助表4-2儿童健康管理档案真实性核查表问卷序号：（3）1基础资料回答1.1档案编号—1.2儿童姓名—1.3性别①男②女—1.4儿童年龄为：月/岁—1.5联系方式—2儿童健康管理档案调查2.1回答问题者与核查对象的关系：①亲属②其他（）③未联系上（作为失访，结束问卷）2.2您知道核查对象接受过当地基层医疗机构提供的免费健康检查和访视服务吗？①知道②记不清/不了解（作为失访，结束问卷）2.3您了解/记得核查对象的健康检查情况吗？①了解/记得②不了解/不记得（作为失访，结束问卷）2.4是否失访①失访（结束问卷）②不失访3儿童健康管理档案真实性3.1与上年最后1次健康检查记录不符的内容（可多选。根据档案记录核实，有1项与记录不符即为不真实）体重②身长③心肺检查④询问儿童两次随访间患病情况3.2这些健康检查服务是免费的吗？是②不是（收费金额及原因：）③不清楚3.3是否真实①真实②不真实考核人（签字）：考核时间：年月日

调查表3居民国家基本公共卫生服务项目知晓率及满意度调查问卷2服务知晓情况回答2.1您知道国家能为您（或孩子)免费提供一些卫生服务吗？（满分为3分，选①得3分）①知道②不知道③不知道还有免费服务2.2*您知道您（或孩子)可以免费得到哪些服务吗？（选⑩、⑪不得分。满分为3分，产妇：选①、②、③，每个1分；儿童家长：选④、⑤每个1.5分。）①早孕建册②孕期检查③产后访视④打疫苗（预防接种）⑤儿童定期检查（新生儿访视）⑥定期测量血压、血糖⑦健康体检⑧健康教育⑨健康档案或其他服务（请注明：）⑩知道有服务，但不知道是免费的⑪不知道有哪些服务2.3您知道可以从哪些机构免费得到这些服务吗？（除⑦以外，其他选项可多选。满分为4分，选项中包括①、②、③、④、⑤、⑥任一项，得4分）①社区卫生服务中心（站）②乡镇卫生院③村卫生室（村医）④妇幼保健机构（产妇、儿童家长）⑤疾控中心（儿童家长）⑥医院（产妇、儿童家长）⑦不知道2.4您从什么渠道得知可以免费得到这些服务的？（可多选）①报纸②电视或/和广播③基层医疗卫生机构宣传栏④社区宣传栏或告示⑤宣传活动⑥宣传单或宣传册⑦各类广告⑧手机短信/微信⑨医生/村医电话通知⑩听别人告诉⑾其他（请注明）知晓率实际得分（满分10分）3综合满意度（每题2分，选A-2分，选B-1.5分，选C-1分，选D不得分）3.1您觉得在该社区卫生服务中心/卫生院接受服务方便吗?A.非常方便B.方便C.一般D.不方便3.2您对该社区卫生服务中心/卫生院（服务团队）服务态度满意吗?A.非常满意B.满意C.一般D.不满意3.3您对本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医提供这些服务技术水平满意吗？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意3.4您对该社区卫生服务中心/卫生院卫生服务的总体满意度如何？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意3.5您认为本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医提供的这些服务有用吗？A.非常有用B.有用C.一般D.没有用3.6您对基本公共卫生服务项目有什么其他的意见吗？综合满意度实际得分（每题2分，满分10分）辅助表4-2儿童健康管理档案真实性核查表问卷序号：（4）1基础资料回答1.1档案编号—1.2儿童姓名—1.3性别①男②女—1.4儿童年龄为：月/岁—1.5联系方式—2儿童健康管理档案调查2.1回答问题者与核查对象的关系：①亲属②其他（）③未联系上（作为失访，结束问卷）2.2您知道核查对象接受过当地基层医疗机构提供的免费健康检查和访视服务吗？①知道②记不清/不了解（作为失访，结束问卷）2.3您了解/记得核查对象的健康检查情况吗？①了解/记得②不了解/不记得（作为失访，结束问卷）2.4是否失访①失访（结束问卷）②不失访3儿童健康管理档案真实性3.1与上年最后1次健康检查记录不符的内容（可多选。根据档案记录核实，有1项与记录不符即为不真实）体重②身长③心肺检查④询问儿童两次随访间患病情况3.2这些健康检查服务是免费的吗？是②不是（收费金额及原因：）③不清楚3.3是否真实①真实②不真实考核人（签字）：考核时间：年月日

调查表4居民国家基本公共卫生服务项目知晓率及满意度调查问卷2服务知晓情况回答2.1您知道国家能为您（或孩子)免费提供一些卫生服务吗？（满分为3分，选①得3分）①知道②不知道③不知道还有免费服务2.2*您知道您（或孩子)可以免费得到哪些服务吗？（选⑩、⑪不得分。满分为3分，产妇：选①、②、③，每个1分；儿童家长：选④、⑤每个1.5分。）①早孕建册②孕期检查③产后访视④打疫苗（预防接种）⑤儿童定期检查（新生儿访视）⑥定期测量血压、血糖⑦健康体检⑧健康教育⑨健康档案或其他服务（请注明：）⑩知道有服务，但不知道是免费的⑪不知道有哪些服务2.3您知道可以从哪些机构免费得到这些服务吗？（除⑦以外，其他选项可多选。满分为4分，选项中包括①、②、③、④、⑤、⑥任一项，得4分）①社区卫生服务中心（站）②乡镇卫生院③村卫生室（村医）④妇幼保健机构（产妇、儿童家长）⑤疾控中心（儿童家长）⑥医院（产妇、儿童家长）⑦不知道2.4您从什么渠道得知可以免费得到这些服务的？（可多选）①报纸②电视或/和广播③基层医疗卫生机构宣传栏④社区宣传栏或告示⑤宣传活动⑥宣传单或宣传册⑦各类广告⑧手机短信/微信⑨医生/村医电话通知⑩听别人告诉⑾其他（请注明）知晓率实际得分（满分10分）3综合满意度（每题2分，选A-2分，选B-1.5分，选C-1分，选D不得分）3.1您觉得在该社区卫生服务中心/卫生院接受服务方便吗?A.非常方便B.方便C.一般D.不方便3.2您对该社区卫生服务中心/卫生院（服务团队）服务态度满意吗?A.非常满意B.满意C.一般D.不满意3.3您对本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医提供这些服务技术水平满意吗？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意3.4您对该社区卫生服务中心/卫生院卫生服务的总体满意度如何？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意3.5您认为本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医提供的这些服务有用吗？A.非常有用B.有用C.一般D.没有用3.6您对基本公共卫生服务项目有什么其他的意见吗？综合满意度实际得分（每题2分，满分10分）辅助表4-2儿童健康管理档案真实性核查表问卷序号：（5）1基础资料回答1.1档案编号—1.2儿童姓名—1.3性别①男②女—1.4儿童年龄为：月/岁—1.5联系方式—2儿童健康管理档案调查2.1回答问题者与核查对象的关系：①亲属②其他（）③未联系上（作为失访，结束问卷）2.2您知道核查对象接受过当地基层医疗机构提供的免费健康检查和访视服务吗？①知道②记不清/不了解（作为失访，结束问卷）2.3您了解/记得核查对象的健康检查情况吗？①了解/记得②不了解/不记得（作为失访，结束问卷）2.4是否失访①失访（结束问卷）②不失访3儿童健康管理档案真实性3.1与上年最后1次健康检查记录不符的内容（可多选。根据档案记录核实，有1项与记录不符即为不真实）体重②身长③心肺检查④询问儿童两次随访间患病情况3.2这些健康检查服务是免费的吗？是②不是（收费金额及原因：）③不清楚3.3是否真实①真实②不真实考核人（签字）：考核时间：年月日

调查表5居民国家基本公共卫生服务项目知晓率及满意度调查问卷2服务知晓情况回答2.1您知道国家能为您（或孩子)免费提供一些卫生服务吗？（满分为3分，选①得3分）①知道②不知道③不知道还有免费服务2.2*您知道您（或孩子)可以免费得到哪些服务吗？（选⑩、⑪不得分。满分为3分，产妇：选①、②、③，每个1分；儿童家长：选④、⑤每个1.5分。）①早孕建册②孕期检查③产后访视④打疫苗（预防接种）⑤儿童定期检查（新生儿访视）⑥定期测量血压、血糖⑦健康体检⑧健康教育⑨健康档案或其他服务（请注明：）⑩知道有服务，但不知道是免费的⑪不知道有哪些服务2.3您知道可以从哪些机构免费得到这些服务吗？（除⑦以外，其他选项可多选。满分为4分，选项中包括①、②、③、④、⑤、⑥任一项，得4分）①社区卫生服务中心（站）②乡镇卫生院③村卫生室（村医）④妇幼保健机构（产妇、儿童家长）⑤疾控中心（儿童家长）⑥医院（产妇、儿童家长）⑦不知道2.4您从什么渠道得知可以免费得到这些服务的？（可多选）①报纸②电视或/和广播③基层医疗卫生机构宣传栏④社区宣传栏或告示⑤宣传活动⑥宣传单或宣传册⑦各类广告⑧手机短信/微信⑨医生/村医电话通知⑩听别人告诉⑾其他（请注明）知晓率实际得分（满分10分）3综合满意度（每题2分，选A-2分，选B-1.5分，选C-1分，选D不得分）3.1您觉得在该社区卫生服务中心/卫生院接受服务方便吗?A.非常方便B.方便C.一般D.不方便3.2您对该社区卫生服务中心/卫生院（服务团队）服务态度满意吗?A.非常满意B.满意C.一般D.不满意3.3您对本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医提供这些服务技术水平满意吗？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意3.4您对该社区卫生服务中心/卫生院卫生服务的总体满意度如何？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意3.5您认为本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医提供的这些服务有用吗？A.非常有用B.有用C.一般D.没有用3.6您对基本公共卫生服务项目有什么其他的意见吗？综合满意度实际得分（每题2分，满分10分）机构2:__________________儿童健康档案真实性核查表说明：1.被考核的样本机构共随机抽查不失访5例档案（不足5例另行抽取）（婴儿3例、1岁以上儿童2例）电话或现场核实服务的真实性。2.被电话等访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行电话等访谈并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。（见辅助表4）3.调阅核查对象档案，根据2016年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。4.访谈同时完成该儿童家长项目知晓率和满意度的调查问卷。（见调查表）以下为机构2儿童管理真实性核查原始记录。

辅助表4-2儿童健康管理档案真实性核查表问卷序号：（6）1基础资料回答1.1档案编号—1.2儿童姓名—1.3性别①男②女—1.4儿童年龄为：月/岁—1.5联系方式—2儿童健康管理档案调查2.1回答问题者与核查对象的关系：①亲属②其他（）③未联系上（作为失访，结束问卷）2.2您知道核查对象接受过当地基层医疗机构提供的免费健康检查和访视服务吗？①知道②记不清/不了解（作为失访，结束问卷）2.3您了解/记得核查对象的健康检查情况吗？①了解/记得②不了解/不记得（作为失访，结束问卷）2.4是否失访①失访（结束问卷）②不失访3儿童健康管理档案真实性3.1与上年最后1次健康检查记录不符的内容（可多选。根据档案记录核实，有1项与记录不符即为不真实）体重②身长③心肺检查④询问儿童两次随访间患病情况3.2这些健康检查服务是免费的吗？是②不是（收费金额及原因：）③不清楚3.3是否真实①真实②不真实考核人（签字）：考核时间：年月日

调查表6居民国家基本公共卫生服务项目知晓率及满意度调查问卷2服务知晓情况回答2.1您知道国家能为您（或孩子)免费提供一些卫生服务吗？（满分为3分，选①得3分）①知道②不知道③不知道还有免费服务2.2*您知道您（或孩子)可以免费得到哪些服务吗？（选⑩、⑪不得分。满分为3分，产妇：选①、②、③，每个1分；儿童家长：选④、⑤每个1.5分。）①早孕建册②孕期检查③产后访视④打疫苗（预防接种）⑤儿童定期检查（新生儿访视）⑥定期测量血压、血糖⑦健康体检⑧健康教育⑨健康档案或其他服务（请注明：）⑩知道有服务，但不知道是免费的⑪不知道有哪些服务2.3您知道可以从哪些机构免费得到这些服务吗？（除⑦以外，其他选项可多选。满分为4分，选项中包括①、②、③、④、⑤、⑥任一项，得4分）①社区卫生服务中心（站）②乡镇卫生院③村卫生室（村医）④妇幼保健机构（产妇、儿童家长）⑤疾控中心（儿童家长）⑥医院（产妇、儿童家长）⑦不知道2.4您从什么渠道得知可以免费得到这些服务的？（可多选）①报纸②电视或/和广播③基层医疗卫生机构宣传栏④社区宣传栏或告示⑤宣传活动⑥宣传单或宣传册⑦各类广告⑧手机短信/微信⑨医生/村医电话通知⑩听别人告诉⑾其他（请注明）知晓率实际得分（满分10分）3综合满意度（每题2分，选A-2分，选B-1.5分，选C-1分，选D不得分）3.1您觉得在该社区卫生服务中心/卫生院接受服务方便吗?A.非常方便B.方便C.一般D.不方便3.2您对该社区卫生服务中心/卫生院（服务团队）服务态度满意吗?A.非常满意B.满意C.一般D.不满意3.3您对本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医提供这些服务技术水平满意吗？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意3.4您对该社区卫生服务中心/卫生院卫生服务的总体满意度如何？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意3.5您认为本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医提供的这些服务有用吗？A.非常有用B.有用C.一般D.没有用3.6您对基本公共卫生服务项目有什么其他的意见吗？综合满意度实际得分（每题2分，满分10分）辅助表4-2儿童健康管理档案真实性核查表问卷序号：（7）1基础资料回答1.1档案编号—1.2儿童姓名—1.3性别①男②女—1.4儿童年龄为：月/岁—1.5联系方式—2儿童健康管理档案调查2.1回答问题者与核查对象的关系：①亲属②其他（）③未联系上（作为失访，结束问卷）2.2您知道核查对象接受过当地基层医疗机构提供的免费健康检查和访视服务吗？①知道②记不清/不了解（作为失访，结束问卷）2.3您了解/记得核查对象的健康检查情况吗？①了解/记得②不了解/不记得（作为失访，结束问卷）2.4是否失访①失访（结束问卷）②不失访3儿童健康管理档案真实性3.1与上年最后1次健康检查记录不符的内容（可多选。根据档案记录核实，有1项与记录不符即为不真实）体重②身长③心肺检查④询问儿童两次随访间患病情况3.2这些健康检查服务是免费的吗？是②不是（收费金额及原因：）③不清楚3.3是否真实①真实②不真实考核人（签字）：考核时间：年月日

调查表7居民国家基本公共卫生服务项目知晓率及满意度调查问卷2服务知晓情况回答2.1您知道国家能为您（或孩子)免费提供一些卫生服务吗？（满分为3分，选①得3分）①知道②不知道③不知道还有免费服务2.2*您知道您（或孩子)可以免费得到哪些服务吗？（选⑩、⑪不得分。满分为3分，产妇：选①、②、③，每个1分；儿童家长：选④、⑤每个1.5分。）①早孕建册②孕期检查③产后访视④打疫苗（预防接种）⑤儿童定期检查（新生儿访视）⑥定期测量血压、血糖⑦健康体检⑧健康教育⑨健康档案或其他服务（请注明：）⑩知道有服务，但不知道是免费的⑪不知道有哪些服务2.3您知道可以从哪些机构免费得到这些服务吗？（除⑦以外，其他选项可多选。满分为4分，选项中包括①、②、③、④、⑤、⑥任一项，得4分）①社区卫生服务中心（站）②乡镇卫生院③村卫生室（村医）④妇幼保健机构（产妇、儿童家长）⑤疾控中心（儿童家长）⑥医院（产妇、儿童家长）⑦不知道2.4您从什么渠道得知可以免费得到这些服务的？（可多选）①报纸②电视或/和广播③基层医疗卫生机构宣传栏④社区宣传栏或告示⑤宣传活动⑥宣传单或宣传册⑦各类广告⑧手机短信/微信⑨医生/村医电话通知⑩听别人告诉⑾其他（请注明）知晓率实际得分（满分10分）3综合满意度（每题2分，选A-2分，选B-1.5分，选C-1分，选D不得分）3.1您觉得在该社区卫生服务中心/卫生院接受服务方便吗?A.非常方便B.方便C.一般D.不方便3.2您对该社区卫生服务中心/卫生院（服务团队）服务态度满意吗?A.非常满意B.满意C.一般D.不满意3.3您对本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医提供这些服务技术水平满意吗？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意3.4您对该社区卫生服务中心/卫生院卫生服务的总体满意度如何？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意3.5您认为本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医提供的这些服务有用吗？A.非常有用B.有用C.一般D.没有用3.6您对基本公共卫生服务项目有什么其他的意见吗？综合满意度实际得分（每题2分，满分10分）辅助表4-2儿童健康管理档案真实性核查表问卷序号：（8）1基础资料回答1.1档案编号—1.2儿童姓名—1.3性别①男②女—1.4儿童年龄为：月/岁—1.5联系方式—2儿童健康管理档案调查2.1回答问题者与核查对象的关系：①亲属②其他（）③未联系上（作为失访，结束问卷）2.2您知道核查对象接受过当地基层医疗机构提供的免费健康检查和访视服务吗？①知道②记不清/不了解（作为失访，结束问卷）2.3您了解/记得核查对象的健康检查情况吗？①了解/记得②不了解/不记得（作为失访，结束问卷）2.4是否失访①失访（结束问卷）②不失访3儿童健康管理档案真实性3.1与上年最后1次健康检查记录不符的内容（可多选。根据档案记录核实，有1项与记录不符即为不真实）体重②身长③心肺检查④询问儿童两次随访间患病情况3.2这些健康检查服务是免费的吗？是②不是（收费金额及原因：）③不清楚3.3是否真实①真实②不真实考核人（签字）：考核时间：年月日

调查表8居民国家基本公共卫生服务项目知晓率及满意度调查问卷2服务知晓情况回答2.1您知道国家能为您（或孩子)免费提供一些卫生服务吗？（满分为3分，选①得3分）①知道②不知道③不知道还有免费服务2.2*您知道您（或孩子)可以免费得到哪些服务吗？（选⑩、⑪不得分。满分为3分，产妇：选①、②、③，每个1分；儿童家长：选④、⑤每个1.5分。）①早孕建册②孕期检查③产后访视④打疫苗（预防接种）⑤儿童定期检查（新生儿访视）⑥定期测量血压、血糖⑦健康体检⑧健康教育⑨健康档案或其他服务（请注明：）⑩知道有服务，但不知道是免费的⑪不知道有哪些服务2.3您知道可以从哪些机构免费得到这些服务吗？（除⑦以外，其他选项可多选。满分为4分，选项中包括①、②、③、④、⑤、⑥任一项，得4分）①社区卫生服务中心（站）②乡镇卫生院③村卫生室（村医）④妇幼保健机构（产妇、儿童家长）⑤疾控中心（儿童家长）⑥医院（产妇、儿童家长）⑦不知道2.4您从什么渠道得知可以免费得到这些服务的？（可多选）①报纸②电视或/和广播③基层医疗卫生机构宣传栏④社区宣传栏或告示⑤宣传活动⑥宣传单或宣传册⑦各类广告⑧手机短信/微信⑨医生/村医电话通知⑩听别人告诉⑾其他（请注明）知晓率实际得分（满分10分）3综合满意度（每题2分，选A-2分，选B-1.5分，选C-1分，选D不得分）3.1您觉得在该社区卫生服务中心/卫生院接受服务方便吗?A.非常方便B.方便C.一般D.不方便3.2您对该社区卫生服务中心/卫生院（服务团队）服务态度满意吗?A.非常满意B.满意C.一般D.不满意3.3您对本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医提供这些服务技术水平满意吗？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意3.4您对该社区卫生服务中心/卫生院卫生服务的总体满意度如何？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意3.5您认为本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医提供的这些服务有用吗？A.非常有用B.有用C.一般D.没有用3.6您对基本公共卫生服务项目有什么其他的意见吗？综合满意度实际得分（每题2分，满分10分）辅助表4-2儿童健康管理档案真实性核查表问卷序号：（9）1基础资料回答1.1档案编号—1.2儿童姓名—1.3性别①男②女—1.4儿童年龄为：月/岁—1.5联系方式—2儿童健康管理档案调查2.1回答问题者与核查对象的关系：①亲属②其他（）③未联系上（作为失访，结束问卷）2.2您知道核查对象接受过当地基层医疗机构提供的免费健康检查和访视服务吗？①知道②记不清/不了解（作为失访，结束问卷）2.3您了解/记得核查对象的健康检查情况吗？①了解/记得②不了解/不记得（作为失访，结束问卷）2.4是否失访①失访（结束问卷）②不失访3儿童健康管理档案真实性3.1与上年最后1次健康检查记录不符的内容（可多选。根据档案记录核实，有1项与记录不符即为不真实）体重②身长③心肺检查④询问儿童两次随访间患病情况3.2这些健康检查服务是免费的吗？是②不是（收费金额及原因：）③不清楚3.3是否真实①真实②不真实考核人（签字）：考核时间：年月日

调查表9居民国家基本公共卫生服务项目知晓率及满意度调查问卷2服务知晓情况回答2.1您知道国家能为您（或孩子)免费提供一些卫生服务吗？（满分为3分，选①得3分）①知道②不知道③不知道还有免费服务2.2*您知道您（或孩子)可以免费得到哪些服务吗？（选⑩、⑪不得分。满分为3分，产妇：选①、②、③，每个1分；儿童家长：选④、⑤每个1.5分。）①早孕建册②孕期检查③产后访视④打疫苗（预防接种）⑤儿童定期检查（新生儿访视）⑥定期测量血压、血糖⑦健康体检⑧健康教育⑨健康档案或其他服务（请注明：）⑩知道有服务，但不知道是免费的⑪不知道有哪些服务2.3您知道可以从哪些机构免费得到这些服务吗？（除⑦以外，其他选项可多选。满分为4分，选项中包括①、②、③、④、⑤、⑥任一项，得4分）①社区卫生服务中心（站）②乡镇卫生院③村卫生室（村医）④妇幼保健机构（产妇、儿童家长）⑤疾控中心（儿童家长）⑥医院（产妇、儿童家长）⑦不知道2.4您从什么渠道得知可以免费得到这些服务的？（可多选）①报纸②电视或/和广播③基层医疗卫生机构宣传栏④社区宣传栏或告示⑤宣传活动⑥宣传单或宣传册⑦各类广告⑧手机短信/微信⑨医生/村医电话通知⑩听别人告诉⑾其他（请注明）知晓率实际得分（满分10分）3综合满意度（每题2分，选A-2分，选B-1.5分，选C-1分，选D不得分）3.1您觉得在该社区卫生服务中心/卫生院接受服务方便吗?A.非常方便B.方便C.一般D.不方便3.2您对该社区卫生服务中心/卫生院（服务团队）服务态度满意吗?A.非常满意B.满意C.一般D.不满意3.3您对本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医提供这些服务技术水平满意吗？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意3.4您对该社区卫生服务中心/卫生院卫生服务的总体满意度如何？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意3.5您认为本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医提供的这些服务有用吗？A.非常有用B.有用C.一般D.没有用3.6您对基本公共卫生服务项目有什么其他的意见吗？综合满意度实际得分（每题2分，满分10分）辅助表4-2儿童健康管理档案真实性核查表问卷序号：（10）1基础资料回答1.1档案编号—1.2儿童姓名—1.3性别①男②女—1.4儿童年龄为：月/岁—1.5联系方式—2儿童健康管理档案调查2.1回答问题者与核查对象的关系：①亲属②其他（）③未联系上（作为失访，结束问卷）2.2您知道核查对象接受过当地基层医疗机构提供的免费健康检查和访视服务吗？①知道②记不清/不了解（作为失访，结束问卷）2.3您了解/记得核查对象的健康检查情况吗？①了解/记得②不了解/不记得（作为失访，结束问卷）2.4是否失访①失访（结束问卷）②不失访3儿童健康管理档案真实性3.1与上年最后1次健康检查记录不符的内容（可多选。根据档案记录核实，有1项与记录不符即为不真实）体重②身长③心肺检查④询问儿童两次随访间患病情况3.2这些健康检查服务是免费的吗？是②不是（收费金额及原因：）③不清楚3.3是否真实①真实②不真实考核人（签字）：考核时间：年月日

调查表10居民国家基本公共卫生服务项目知晓率及满意度调查问卷2服务知晓情况回答2.1您知道国家能为您（或孩子)免费提供一些卫生服务吗？（满分为3分，选①得3分）①知道②不知道③不知道还有免费服务2.2*您知道您（或孩子)可以免费得到哪些服务吗？（选⑩、⑪不得分。满分为3分，产妇：选①、②、③，每个1分；儿童家长：选④、⑤每个1.5分。）①早孕建册②孕期检查③产后访视④打疫苗（预防接种）⑤儿童定期检查（新生儿访视）⑥定期测量血压、血糖⑦健康体检⑧健康教育⑨健康档案或其他服务（请注明：）⑩知道有服务，但不知道是免费的⑪不知道有哪些服务2.3您知道可以从哪些机构免费得到这些服务吗？（除⑦以外，其他选项可多选。满分为4分，选项中包括①、②、③、④、⑤、⑥任一项，得4分）①社区卫生服务中心（站）②乡镇卫生院③村卫生室（村医）④妇幼保健机构（产妇、儿童家长）⑤疾控中心（儿童家长）⑥医院（产妇、儿童家长）⑦不知道2.4您从什么渠道得知可以免费得到这些服务的？（可多选）①报纸②电视或/和广播③基层医疗卫生机构宣传栏④社区宣传栏或告示⑤宣传活动⑥宣传单或宣传册⑦各类广告⑧手机短信/微信⑨医生/村医电话通知⑩听别人告诉⑾其他（请注明）知晓率实际得分（满分10分）3综合满意度（每题2分，选A-2分，选B-1.5分，选C-1分，选D不得分）3.1您觉得在该社区卫生服务中心/卫生院接受服务方便吗?A.非常方便B.方便C.一般D.不方便3.2您对该社区卫生服务中心/卫生院（服务团队）服务态度满意吗?A.非常满意B.满意C.一般D.不满意3.3您对本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医提供这些服务技术水平满意吗？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意3.4您对该社区卫生服务中心/卫生院卫生服务的总体满意度如何？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意3.5您认为本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医提供的这些服务有用吗？A.非常有用B.有用C.一般D.没有用3.6您对基本公共卫生服务项目有什么其他的意见吗？综合满意度实际得分（每题2分，满分10分）表5孕早期健康管理核查表指标明：乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为孕13周前孕妇建立《江苏省孕产妇保健手册》并发放《母子健康手册》，进行孕妇健康状况评估，开展孕早期生活方式、心理和营养保健指导，告知并督促孕妇进行产前筛查和产前诊断，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗卫生机构，2周内随访转诊结果。县（区）分两个机构平均得分。三级指标数据资料来源评分标准考核对象考核记录得分3.5.1孕早期健康管理（1分）1.县（市、区）提供的2017年度辖区内活产数、早孕建册人数，抽查机构提供的辖区活产数、早孕建册人数和孕产妇健康管理记录、健康管理档案。2.在每个机构的管理记录中整群抽查20名以上产妇（如不满20人以实际服务数为准），核实实际接受早孕建册、健康状况评估、健康指导、第1次产前检查服务及高危孕产妇转诊、随访等情况。1.早孕建册率：0.25分得分=校正的早孕建册率/85%*0.25分；校正的早孕建册率≥85%，得0.25分。校正的早孕建册率=（县区级上报的辖区内早孕建册人数/年度辖区内活产数×100%）×校正系数校正系数=两个机构抽查核实的早孕建册人数/两个机构抽查的上报早孕建册人数。核实数≥上报数的，核实数=报送数。2.健康状况评估及指导：0.25分得分=抽查孕产妇实际开展率*0.25分3.第1次产前检查服务记录表填写完整性：0.25分得分=抽查孕产妇第1次产前检查服务记录表填写完整率*0.25分4.高危产妇转诊、随访：0.25分得分=（高危产妇转诊并随访人数/应转诊及随访人数）*0.25分机构机构抽查的孕妇数：抽查的孕妇数：现场实的孕妇：抽查的孕早期孕妇健康状况评估及指导数：抽查的孕早期孕妇第1次产前检查服务记录表填写完整数：抽查的孕早期孕妇中高危孕妇数：抽查的孕早期孕妇中高危孕妇转诊数：机构机构抽查的孕妇数：抽查的孕妇数：现场实的孕妇：抽查的孕早期孕妇健康状况评估及指导数：抽查的孕早期孕妇第1次产前检查服务记录表填写完整数：抽查的孕早期孕妇中高危孕妇数：抽查的孕早期孕妇中高危孕妇转诊数：县（）两个机构平均得分

辅助表5早孕健康档案有效性核查原始记录表机构1：_______________________序号抽查档案编号是否有效档案（是打√，否×）序号抽查档案编号是否有效档案（是打√，否×）116217318419520621722823924102511261227132814291530考核人（签字）：考核时间：年月日

辅助表5早孕健康档案有效性核查原始记录表机构2：_______________________序号抽查档案编号是否有效档案（是打√，否×）序号抽查档案编号是否有效档案（是打√，否×）116217318419520621722823924102511261227132814291530考核人（签字）：考核时间：年月日表6孕产妇孕中期健康管理核查表指标说明：为孕中期（孕16~20周、21~24周各一次）.孕妇提供健康教育和指导，进行健康状况评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的高危重点孕妇，及时转至上级医疗卫生机构并随访转诊结果，告知和督促健康孕妇进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断。县（区）分两个机构平均得分。三级指标数据资料来源评分标准考核对象考核记录得分3.5.2孕中期健康管理（1分）在孕早期健康管理抽取的孕产妇管理记录中，核查孕中期健康管理落实情况。1.健康状况评估及指导：0.25分得分=抽查孕产妇实际开展率*0.25分2.产前筛查：0.25分得分=（抽查孕产妇产前筛查数/应产前筛查数）*0.25分3.产前诊断：0.25分得分=（抽查孕产妇产前诊断数/应做产前诊断数）*0.25分4.高危孕产妇转诊、随访：0.25分得分=（高危产妇转诊并随访人数/应转诊及随访人数）*0.25分机构抽查的理孕产妇数：纳入管理的孕产妇数：提供孕中期健康状况评估及指导的孕产妇数：须做产前诊断的孕产妇数：须做产前诊断转诊的孕产妇数：抽查孕妇中高危孕产妇数：高危孕产妇中转诊孕产妇数：机构抽查的理孕产妇数：纳入管理的孕产妇数：提供孕中期健康状况评估及指导的孕产妇数：须做产前诊断的孕产妇数：须做产前诊断转诊的孕产妇数：抽查孕妇中高危孕产妇数：高危孕产妇中转诊孕产妇数：县（）两个机构平均得分

辅助表6孕产妇健康管理核查原始记录表机构1：_______________________序号抽查档案编号是否实际孕期接受5次及以上服务（是打√，否×）序号抽查档案编号是否实际孕期接受5次及以上服务（是打√，否×）116217318419520621722823924102511261227132814291530考核人（签字）：考核时间：年月日

辅助表6孕产妇健康管理核查原始记录表机构2：_______________________序号抽查档案编号是否实际孕期接受5次及以上服务（是打√，否×）序号抽查档案编号是否实际孕期接受5次及以上服务（是打√，否×）116217318419520621722823924102511261227132814291530考核人（签字）：考核时间：年月日辅助表7孕产妇健康管理档案规范性1.被考核的样本机构随机抽查10名2016年分娩的产妇。获得样本机构孕产妇健康管理档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取2016年分娩的产妇的档案，核查规范性。2.根据2016年档案记录，核查其档案填写是否符合2011年国家规范要求。3.根据核查情况，在各题的选择项上打“”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。2孕产妇管理档案规范性2.1是否按国家孕产妇健康管理服务规范的要求，在妊娠37-40周进行了孕产妇健康管理①是②否（视为不合格）2.2按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求，“孕产妇健康管理表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，空项、漏项或错项在3项及以上为不合格）随访日期⑵孕周、主诉、体重⑶产科检查⑷血压⑸血红蛋白⑹尿蛋白⑺其它辅助检查⑻分类⑼指导⑽转诊⑾下次随访日期⑿随访医生签名2.3是否合格①合格②不合格

辅助表7-1孕产妇健康管理最后一次产检规范性核查原始记录表机构1：_______________________序号抽查档案编号最后一次产检是否规范（是打√，否×）不规范原因12345678910考核人（签字）：考核时间：年月日

辅助表7-1孕产妇健康管理最后一次产检规范性核查原始记录表机构2：_______________________序号抽查档案编号最后一次产检是否规范（是打√，否×）不规范原因12345678910考核人（签字）：考核时间：年月日

表7产后访视率核查表指标说明：1.通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。2.对产妇进行产褥期保健指导，对母乳喂养困难、产后便秘、痔疮、会阴或腹部伤口等问题进行处理。3.发现有产褥感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗卫生机构进一步检查、诊断和治疗。4.通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。县（区）分两个机构平均得分。三级指标数据资料来源评分标准考核对象考核记录得分3.5.4产后访视（1分）在孕早期健康管理抽取的孕产妇管理记录中，核查产后访视落实情况。电话核实5例，收集信息的真实性。产后访视率：1分得分=校正的产后访视率/85%*1分－（不真实例数×0.5分）；校正的产后访视率=（县区级上报的辖区内产后访视人数/年度辖区内活产数）×100%×校正系数校正系数=两个机构抽查核实的产后访视人数/两个机构抽查的上报产后访视人数。核实数≥上报数的，核实数=报送数。机构抽查的产后访视数：现场实产后访视：真实档案数：机构抽查的产后访视数：现场实产后访视：真实档案数：县（）县（）送：县（）：县（）送正：（正（

辅助表8-1产后访视核查原始记录表机构1：_______________________序号抽查档案编号是否接受产后访视（是打√，否×）序号抽查档案编号是否接受产后访视（是打√，否×）1112123134