执业医师技能考试 贺银成病例分析总结笔记

加 强 版 贺 银 成 病 例 分 析呼吸系统老年人+长期咳痰喘+桶状胸+一秒率<70%RV/TLC残气量/肺总量>40%————COPD老年人+长期咳痰喘+桶状胸+一秒率<70%RV/TLC残气量/肺总量>40%————COPD鉴别：1支气管扩张2支气管哮喘3肺结核4肺癌234能检查治疗：12支气管哮喘B24支气管哮喘鉴别：1COPD23过敏性肺炎检查：1血气分析2痰涂片培养+药敏3肝肾功能电解质病情改善后复查肺功能和过敏皮试治疗：1一般治疗：休息吸氧2支气管舒张剂口服/吸入糖皮质激素3抗感染治疗（合并感染：喹诺酮头孢药敏调整抗生素4康教育5严重时必要时写机械通气中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+固定局限性湿罗音+吸烟————中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+固定局限性湿罗音+吸烟————肺癌鉴别：1肺结核2支气管肺炎、肺脓肿、支气管扩张3肺部良性肿瘤检查：1痰细胞学检查2胸部CT3支气管扩张剂肺结核治疗：12（小细胞肺癌3肺结核鉴别：1支气管肺癌2支气管扩张3肺囊肿继发感染检查：1胸部增强CT2痰涂片培养找结核杆菌PPD实验治疗：1隔离休息加强营养对症治疗2肺结核治疗—早期适量联合规律全程胸腔积液胸腔积液老年+一侧胸痛+呼吸困难+纵膈偏移+患肺呼吸音消失，叩诊浊音———恶性胸腔积液积液234腔积液检查胸片X线片胸部CT2肝肾功能电解质 3胸穿穿刺胸水常规生化细菌、细胞学检查 4必要时腹腔镜检查治疗：1休息、对症治疗营养支持2抗结核化疗3反复胸腔穿刺抽液年青+一侧胸痛+呼吸困难+纵膈偏移+患肺呼吸音消失，叩诊浊音——结核性胸腔积液积液副诊断①低钾血症＜3.5mmol/L （3.5~4.5）②高血压（病史+＞140/90mmHg）③休克（病史+＜90/60mmHg）④贫血（病史+Hb＜120/110g/L）⑤肾功能衰竭（血肌酐SCr＞186umol）133~177⑥腹膜炎（腹肌紧张、压痛、反跳痛）呼吸衰竭呼吸衰竭I型呼衰病程短+PaO2<60mmHg————————重症肺炎诱发的I型呼衰II型呼衰长期肺病+缺氧+PaO2<60mmHg和PaCO2>50mmHg————COPD所致的II型呼衰胸部闭合性损伤：张力性气胸+血胸+肋骨骨折胸部闭合性损伤：张力性气胸+血胸+肋骨骨折胸部外伤史+气管偏移+叩诊鼓音+胸片肋膈角消失，弧形阴影————血胸胸部外伤史+骨擦音/骨擦感+胸部挤压征阳性————肋骨骨折循环系统头晕心悸+血压>140/90mmHg——高血压（注意写明分级和危险度）危险因素喝病史1级2级3级无其他危险因素低危中危高危1~2个因素（吸烟等）中危中危极高危3个以上因素或糖尿病靶器官损伤高危高危极高危有并发症极高危极高危极高危鉴别:12345检查：123胸片CT45治疗：一般治疗：休息戒烟限盐饮食加压药物：ACEI、利尿剂、B控制心衰：强心、利尿、扩血管心律失常心律失常第一心音强弱不等+心律绝对不齐+脉搏短促————房颤治疗：123B突发突止———————————————————室上速治疗：12β受体阻滞剂导管消融心律规则+心率40次/分—————————三度房室传导阻滞治疗：1心率过慢者阿托品2异丙肾上腺素3明显缓慢者人工心脏起搏器上面通用检查：1复查心电图2心肌酶3血生化、甲状腺功能4超声心动图5冠心病阵发性胸骨后痛——冠心病 打个帽子（冠心病开头）心力衰竭NYHA分级 急性心肌梗死Killip分级Ⅰ级 日常生活不受限 无明显心力衰竭、无肺部啰Ⅱ级 轻度活动受限 左心衰竭、肺部啰音＜50%肺Ⅲ级 活动明显受限 急性肺水肿部啰音＞50%肺野Ⅳ级 休息时出现症状 有心肺性休克表现疼痛<30分钟，硝酸甘油可缓解，ST段水平下移————心绞痛疼痛>30分钟，硝酸甘油不缓解，ST段弓背向上————心梗鉴别：1心绞痛心肌梗死2急性心包炎3夹层动脉瘤检查：1动态观察心电图2心肌酶3血气分析、凝血功能，以便溶酸抗凝4肝肾功能血脂电解质5超声心动图6X线恢复期冠脉造影治疗：1一般治疗：休息、吸氧、检测、护理2解除疼痛（吗啡）抗凝（阿司匹林）3再灌注治疗：溶栓、介入治疗 4对症治疗：消除心律失常、控制休克纠心衰5β氧、他汀类调节血脂心衰心排量减低+肺循环淤血——慢性左心衰（心源性哮喘，呼吸困难）心排量减低+体循环淤血——慢性右心衰（颈静脉怒张，肝大，腹水，双下肢水肿）急性肺水肿————————急性左心衰（咳粉红色泡沫痰鉴别：12323肝肾功能、血脂电解质4线胸片治疗：1一般治疗：休息、高流量吸氧、坐位、下肢下垂2强心（洋地黄）利尿剂（速尿静注）扩血管（硝普钠）3氨茶碱静注缓解支气管痉挛注：心梗（KILLIP分级）和心衰（NYHA分级）分级要牢记！心脏瓣膜病鉴别：123检查：1心电图2超声心动图3彩色多普勒治疗：12ACEI3休克，结核性心包炎血压降低，脉搏增快，四肢发凉——休克（只要血压低于90/60，均要加上休克诊断）低热盗汗+心前区症状———————————————结核性心包炎消化系统疾病适应症 单纯性左心衰、收缩性心衰急性心肌梗死患者的心功能反酸烧心+胸骨后痛 ———————————————胃食管返检查：1胃镜2食管ph检测+食管压力测定3便常规+潜血试验鉴别：1咽喉部肿瘤2食管肿瘤3消化道溃疡2H2剂34类钙通道拮抗剂。胃炎不洁饮食/NSAID+上腹不适或隐痛+黑便——————————急性胃炎上腹不适+嗳气恶心—————————————————慢性胃炎注：无论急性还是慢性均是无周期的疼痛。消化性溃疡周期性饱餐痛—————————————————————胃溃疡鉴别：1234检查：1胃镜或钡餐造影检查2B超检查治疗：1一般治疗2抑酸药物：质子泵抑制剂H2受体阻滞剂3（PPI+胶体铋剂加两种抗生素三联防治疗溃疡性结肠炎左下腹痛+黏液脓血便+肠镜提示黏膜颗粒状——————溃疡性结肠炎鉴别：1克罗恩病2慢性细菌性痢疾3大肠癌检查：12C-反应蛋白（CRP）3治疗：1细胞菌素肛门直肠良性病变内痔————————————————————无痛+鲜血便外痣——————————————————无痛+鲜血便+痔核鉴别：1直肠癌2肛门直肠良性肿瘤3直肠粘膜脱垂检查：1乙状结肠镜或纤维结肠镜2肿瘤标志物治疗：123单纯切除术（头肥大）鉴别：1232治疗：12肛周脓肿————————————肛周疼痛+局部刺激征+发热鉴别：12（克罗恩病，溃疡性结肠炎，结核检查：诊断性穿刺血常规WBC治疗：非手术治疗：抗感染治疗温水坐浴 手术治疗：波动明显行切开引肝病史+门脉高压（脾大，腹水，蜘蛛痣）+B超肝脏缩小————肝硬化鉴别：1结核性腹膜炎2化脓性腹膜炎3肿瘤性腹膜炎检查：1234治疗：一般治疗：富含纤维素饮食及优质蛋白腹水治疗：12要时放腹水3胆石病，胆道感染右上腹痛+墨菲征+有无黄疸——————————————————胆石症Charcot三联征（右上腹痛+寒战高热+黄疸）—————————急性胆管炎Reynolds五联征（三联征+血压下降+神经精神症状）——急性化脓性梗阻性胆管炎AOSC鉴别：1急性胰腺炎2消化道穿孔3输尿管结石检查：1腹部立位平片2血、尿淀粉酶测定3肝功能必要时胰腺超声及CT治疗：非手术治疗：禁食胃肠减压抗生素抗炎对症治疗 手术治疗：胆囊切术切开引流术饱餐+上腹痛+腹膜刺激征+淀粉酶升高——————急性胰腺炎（重型，轻型鉴别：12胆囊炎胆石病34检查：1/尿淀粉酶+CRP2BCT3血脂，肝肾功能，电解质治疗：1检测生命体征，水电解质平衡 2减少胰液分泌：禁食，生长抑素，肠减压 3中医治疗对症治疗抗炎（喹诺酮类）内科治疗无效手术急腹症鉴别：12急性胃肠炎3急性肠梗阻检查：1尿、便常规2B超X线平片治疗：1应用抗感染药物2手术治疗：行阑尾切除术消化性溃疡+突发上腹痛+剧烈腹膜刺激征+腹部平片膈下游离气体——消化道穿孔鉴别：1234尿路结石检查：12B34大部切除痛，吐，胀，闭——肠梗阻鉴别：1急性胃肠炎2消化道穿孔3肠道肿瘤4输尿管结石检查：1血、尿、便常规2立位腹平片B超3肝肾功能治疗：非手术治疗：禁食胃肠减压抗生素抗炎对症治疗维持水电解质平衡手术治疗：保守治疗无效手术消化系统肿瘤进食梗咽（早期，进行性吞咽困难（中晚期）鉴别：12（鸟嘴征）检查：12CT有无转移治疗：食管切除术、胃食管弓吻合鉴别：12慢性胃炎3检查：12CT3鉴别：123阿米巴痢疾检查：1结肠镜检查2钡剂灌肠3腹部B超X线平片治疗：1病理诊断证实后行结肠癌根治术2辅助化疗放疗中医药青年或老年+脓血便+直肠刺激征———————————————直肠癌鉴别：1内痔2直肠息肉3慢性细菌性痢疾4溃疡性结肠炎检查：1纤维结肠镜2钡剂灌肠3B超CT4肿瘤标记物CEA治疗：1腹会阴联合直肠癌切除术2化疗放疗鉴别：1234检查：1肝功能2CTMRI3穿刺活检治疗：1手术治疗2血管介入治疗3化疗放疗中药鉴别：123检查：1CTMRI2肝功能治疗：1腹部闭合性损伤（血压降低）—————————————脾损伤（腹膜刺激征）—————————————肠破裂腹部外伤史+血压下降+腹膜刺激征—————————————肝破裂腹部/腰部外伤史+血尿——肾损伤腹外疝幼儿+可复性腹股沟包块进入阴囊———————————腹股沟斜疝老年男性+腹股沟区半球形包块+不进入阴囊—————————腹股沟直疝40鉴别：1腹股沟斜疝直疝2睾丸鞘膜积液精索鞘膜积液3急性肠梗阻检查：1X线立位腹平片2术前血、尿常规，血生化、血气分析资料：1抗生素术前准备2如无肠坏死还纳肠管后疝修补术如有肠管坏死行肠切除一期吻合，疝囊高位结扎术一般不做修补。传染病学甲肝——抗HAV阳性；乙肝——抗HBV阳性；丙肝——抗HCV 阳不洁饮食+腹痛腹泻+脓血便+里急后重—————————细菌性痢疾鉴别：1炎症性肠炎2急性阿米巴痢疾3急性出血坏死性肠炎4溃疡性结肠炎检查：12323冶游史+HIV鉴别：1恶性淋巴瘤2病毒性肝炎3结核病检查：1淋巴结活检2CD4、CD8检测3治疗：1对症治疗2抗HIV治疗鸡尾酒治疗肾炎青年人+病前链球菌感染史+肾炎综合征+C3+ASO2IgA34损伤检查：1腹部B超2抗核抗体检测血脂3必要时肾穿活检治疗：1一般治疗：卧床休息低盐饮食2对症治疗：利尿消肿降血压3如进展为急性肾衰竭，应透析治疗1尿路感染女病人+膀胱刺激征+发热+肾区叩痛+脓尿(白细胞管型)—急性肾盂肾炎女病人+膀胱刺激征(无发热无肾区叩痛无白细胞管型)———急性膀胱炎鉴别：1234检查：12B34治疗：12尿路梗阻鉴别：12阑尾炎3检查：1BCT2输尿管镜检查治疗：1BESWL2输尿管切开取石鉴别：1前列腺癌2膀胱颈挛缩3尿路狭窄4神经源性检查：1B2（PSA）3治疗：1药物治疗---α受体阻滞剂5α—还原酶抑制剂手术治疗：经尿道前列腺切除术耻骨上经膀胱前列腺切除术肾衰竭多年肾炎病史+血尿蛋白尿高血压+血肌酐（Scr）升高——————慢性肾慢性肾衰竭分期 血肌酐（Scr）肾功能代偿期133~177umol/L肾功能失代偿期186~442umol/L肾功能衰竭期451~707umol/L尿毒症期 ≥707u鉴别：1急性肾功能不全2感染相关的肾炎检查：1B23素测定心功能评价治疗：基础治疗：营养支持检测血压，血生化，对症治疗药物治疗：纠正水电解质纠正肾性贫血（用EPO）肾性骨病（用磷制剂）控制血压（用ACEI） 替换治疗：透析治疗，必要时肾移植血液系统疾病女人月经过多/男人庤出血+贫血+骨髓红系增生活跃（肝脾淋巴结不大）——铁性贫血 鉴别：1慢性2342去除诱因23胞贫血+出血+感染+三系减少，增生衰竭—————————————再障贫血+Coombs试验阳性——————————————免疫性溶血性贫血出血+骨髓巨核细胞增多+PLT 减少——————————————ITP贫血+出血+感染+骨髓增生活跃（原始细胞大于30%）+肝脾淋巴结肿大————白血病 鉴别白病类型2再生障碍性贫血3骨髓增生异常综合征4血小板减少性紫癜检查：1骨髓穿刺检查，必要时骨髓活检2进行MIC分型检查 3胸片、痰细学检查+药敏4腹部B超5肝肾功能检查治疗支持：对症治疗：止血抗感染 2化疗：根据白血病类型选择合适的疗方案 3有条件者完全缓解后进行骨髓移植甲状腺疾病（发热多汗心悸，易激动，手颤）Graves鉴别：123T3、T4、TSH2131I治疗：123疗甲状腺肿块+B超结节（无甲亢高代谢征）——————————甲状腺肿瘤风湿性疾病小关节（腕、掌指关节、近端指关节）双侧对称性——————类风湿关节炎大关节（膝、髁、肩、肘）单发关节肿痛+RF 阳性—————风湿性关节多系统症状（关节肿痛+蝶形红斑+光过敏+狼疮肾）+ANA阳性大小关节（指、掌、膝关节）双侧对称性，多关节———————————系统性红斑狼疮诊断：加上狼疮性肾炎（尿蛋白（正常0~80mg/24h）免疫性血小板减少（血小板减少（正常100~300）234炎检查：1抗双联DNA（dsDNA）抗体抗ENA抗体抗磷脂抗体2肾功能检查3必要时骨髓穿刺检查治疗：1一般治疗：休息避免日光照射2糖皮质激素血小板下降明显输血小板制剂3糖尿病三多一少症状+血糖诊断标准（空腹>7.0,随机>11.1mmol/L）鉴别：①型②型糖尿病2甲状腺功能亢进3肾型糖尿病检查：1尿囊空腹、餐后糖酮体检查2胰岛素释放试验C肽释放试验3并发症检查：血脂肝肾功能心功能电解质眼底检查2病饮食3中毒煤气炉+口唇樱桃红+COHB升高——CO中毒鉴别：123检查：1COHb23CT1保证呼吸道通畅吸氧高压氧舱治疗2防治脑水肿改善脑组织代谢3治疗、防治并发症有机磷接触史+大蒜味+M,N样症状（针尖样瞳孔）+胆碱酯酶活力————有机磷中毒 鉴别1脑血管病2癫痫3心衰竭4安眠药5中暑 检查：1胆碱酯酶活力2肝肾功能电解质3心电图胸片治疗：1维持生命体吸氧保持气道通常2解酒药：阿托品、解磷定氯磷定3必时机械通气 流脑儿童+突发高热+剧烈头痛，频繁呕吐+皮肤瘀斑+脑膜刺激征————流脑脑血管疾病鉴别：123检查：1血生化、肝肾功能、电解质、血糖、血脂2脑脊液检查治疗：1一般治疗：卧床休息、镇静 2降血压治疗以防再出血3降入内压：静注甘露醇脱水4严重时手术治疗引流老年+高血压病史+激动或安静+急性发作+偏瘫+CT阴性—————脑梗塞闭合性颅脑损伤+CT肿外伤史+短暂意识丧失（几分钟）+逆行性遗忘————————脑震荡外伤史+伤后持续昏迷——急性硬膜下血肿外伤史+瞳孔散大+呼吸心跳骤停——脑疝妇科疾病育龄妇女+经量增多或经期延长（周期正常）+子宫增大，贫血貌—子宫肌瘤中老年妇女+接触性出血（或阴道不规则出血）+宫颈菜花样物——宫颈癌鉴别：1宫颈息肉2宫颈尖锐湿疣3宫颈肌瘤检查：1HPV23B生化肝肾功能电解质治疗：手术治疗：根治性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫保留双侧卵巢老年女性+腹胀+腹部包块+直肠子宫凹处可触及囊实性包块——卵巢癌中年妇女+体位改变+突发下腹痛+囊性肿物——————卵巢囊肿蒂扭转已婚妇女—+停经史+阴道出血+HCG阳性————————异位妊娠已婚妇女+人流史/性盆腔炎儿科疾病轻度脱水 中度脱水 中度脱水眼泪 哭时有泪 哭时泪少 哭时无泪眼睑不能闭合四肢末梢温暖稍冷厥冷尿量稍减少等渗性脱水明显减少低渗性脱水极少尿或无尿高渗性脱水血钠浓度130~150mmol/L＜130mmol/L＞150mmol/L体温 常低 升高皮肤 湿冷、弹性极差 明显干燥弹性可6-24月小儿+秋冬季+发热+黄色或蛋花样大—————————小儿腹泻鉴别：1234检查：123治疗：1纠正水电解质、酸碱平衡紊乱——快速扩容——小儿补液原则2纠正酸中毒3有尿后补钾见尿补钾见厥补钙先快后慢先晶后胶先盐后糖3-4（口腔黏膜）+肺部感染—————麻疹1~2突发高热惊厥+热退疹出+红色细小密集斑丘疹+耳后淋巴结肿——————幼儿急诊全身症状轻+发热半天出疹+红色斑丘疹（疹间皮肤正常）+耳后淋巴结肿大———风疹低热一天出疹+全身症状轻+皮疹向心性分布+四世同堂（斑疹，丘疹，疱疹，结痂）——水痘检查：12X（合并肺部感染）3化2治疗并发症（一般肺炎）抗生素（鸡胸、方颅、漏斗胸、oX化）+血钙↓+血磷↓————————维生素D缺乏佝偻病佝偻病———————无惊厥、无抽搐、无喉痉挛化）+血钙↓+血磷↓————————维生素D缺乏佝偻病佝偻病———————无惊厥、无抽搐、无喉痉挛DD依赖佝偻病23营养不良、脑积水（1,25-(OH)-D）2X3作电解质、肝功能检查治疗：1一般治疗：加强营养、按时添加辅食、增加户外运动