真菌性鼻-鼻窦炎课件

真菌性鼻-鼻窦炎

临床表现CT特征治疗对真菌性鼻-鼻窦炎的认识经历了近百年---◆1791年：报告第1例，但无病原学依据；◆

1893年：首次病原学证实曲霉菌，称为“鼻窦曲霉菌瘤”或“鼻窦曲霉菌肉芽肿”；以后被命名为鼻窦真菌球（fungalball）；◆

1965年：首例侵犯眼眶和颅内，称为侵袭型；至此临床分为侵袭型和非侵袭型；◆

1983年：首次报告变应性真菌性鼻-鼻窦炎；◆

1997年：首次发现缓慢侵袭眼眶和颅内，2000年被命名为慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎。发现与历史：真菌性鼻-鼻窦炎

---临床表现，CT特征，治疗真菌性鼻-鼻窦炎

---临床表现，CT特征，治疗侵袭性

急性／暴发性真菌性鼻－鼻窦炎（Acute/FulminateinvasionFungalRhino-sinusitis,AIFRS）

慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎（ChronicinvasionFungalRhino-sinusitis,CIFRS）非侵袭性

真菌球（FungalBall,FB

）

变应性真菌性鼻-鼻窦炎（AllergicFungalRhino-sinusitis,AFRS

）临床类型：病理学：◆急性／暴发性真菌性鼻－鼻窦炎：组织内可见大量真菌菌丝或孢子，组织坏死；

◆慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎：组织内（窦粘膜）可见真菌和重度炎症和坏死；◆真菌球：病变（真菌块）内大量互相缠绕成团的真菌菌丝聚集，窦粘膜无真菌；◆变应性真菌性鼻-鼻窦炎：病变内见变应性粘蛋白，大量嗜酸性粒细胞，夏莱结晶，真菌菌丝散布于粘蛋白周围，组织内并无真菌。真菌性鼻-鼻窦炎

---临床表现，CT特征，治疗◆急性／暴发性真菌性鼻－鼻窦炎：●病原菌：毛霉菌，也有曲霉菌引起；●起病急，进展快，迅速侵犯整个鼻腔鼻窦，进而眼眶、翼腭窝和颅内，病情凶险；●多发生在免疫功能低下或受抑制个体（糖尿病酮症酸中毒、急性粒细胞减少症、器官移植和爱滋病）；●本病因多侵犯颅内，故又称鼻脑毛霉菌病；临床表现：真菌性鼻-鼻窦炎

---临床表现，CT特征，治疗●发热、眶周面颊部肿胀及疼痛，侵犯眼眶和颅内则剧烈头痛、视力下降等；●鼻腔检查：鼻粘膜颜色呈红色、白色到苍白色及黑色的坏死性变化；●晚期：脑膜炎、脑炎、脑坏死；●多在7-10内死亡，死亡率高达50%～100%。真菌性鼻-鼻窦炎

---临床表现，CT特征，治疗◆慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎：●起病隐匿，进展缓慢，病程至少4周以上；侵袭性症状可在数月或几年后才出现；●早期症状类似慢性鼻-鼻窦炎、鼻窦真菌球；●可有免疫功能低下或受抑制等基础病；●侵犯眼眶：眶周肿胀、突眼、眼眶疼痛、视力下降等；侵犯上颌窦底：腭部缺损；侵犯筛顶颅底：头痛、癫痫、意识模糊或偏瘫等；侵犯蝶窦壁：眶尖综合症或海绵窦综合症；侵犯翼腭窝：则出现相应的颅神经麻痹；●鼻内检查：早期类似慢性鼻窦炎或鼻窦真菌球，晚期可见表面被覆黄色或黑色块状物的软组织样肿物。真菌性鼻-鼻窦炎

---临床表现，CT特征，治疗◆变应性真菌性鼻-鼻窦炎：●起病隐袭，发展慢；●多有特应性体质，如变应性鼻炎或哮喘、或反复发作的鼻-鼻窦炎或鼻息肉；●多见于青年人；●临床表现：与真菌球、慢性鼻-鼻窦炎相似。真菌性鼻-鼻窦炎

---临床表现，CT特征，治疗诊断：◆临床症状，鼻内镜检查，鼻窦CT表现；◆病理学检查：金标准，HE染色，真菌特殊染色（常用

Gomori氏六胺银染色法），除非银染证实，否则不能排除侵袭型；◆分泌物真菌涂片和培养（Sabouraud培养基）：根据真菌形态和生长特点，可明确致病真菌种类；真菌性鼻-鼻窦炎

---临床表现，CT特征，治疗◆变应型的诊断：

●

变应原皮试呈强烈的速发型皮肤反应，一些还有迟发相反应；●5-10%慢性鼻-鼻窦炎患者为AFS；●约2/3有过敏性鼻炎病史、50%有哮喘史；●90%患者血清总IgE水平和真菌SIgE水平升高；●无阿斯匹林不耐受与本病相关的报道；●病理学为最终诊断。真菌性鼻-鼻窦炎

---临床表现，CT特征，治疗治疗：以手术为主的综合治疗

◆急性侵袭型：

●鼻腔鼻窦广泛彻底的清创术，清除所有病变组织，包括真菌、窦粘膜、坏死组织（骨壁和其它软组织），达到引流和减压目的；●积极治疗基础病，尽快逆转其免疫功能低下状态；●全身应用抗真菌药；真菌性鼻-鼻窦炎

---临床表现，CT特征，治疗治疗要点：●免疫功能低下严重者应首先纠正，在全身情况允许下进行手术；但病变广泛累及眶、颅内威胁生命时，则应尽早手术；●抗真菌药首选二性霉素B，二性霉素B对85%的病人有较好的疗效；一般剂量为0.8～1mg/kg/d，严重者用量可达1～

2mg/kg/d，总量2克；●二性霉素B有较大的肾毒性，如患者不能耐受，则选择毒副作用相对较低的二性霉素B脂质体，用法为5mg/kg/d，总量10克后，改为口服伊曲康唑，剂量为200mg/d。真菌性鼻-鼻窦炎

---临床表现，CT特征，治疗◆慢性侵袭型：●首先行鼻腔鼻窦清创术；●全身用抗真菌药物，治疗疗程应不少于8周；●抗真菌药物窦腔局部灌注方法：鼻内镜复查时，用二性霉素B或氟康唑（注射用水或蒸馏水稀释）窦内灌注并保留30分钟，每周一次，共6～8次。真菌性鼻-鼻窦炎

---临床表现，CT特征，治疗治疗要点：●早期慢性侵袭型术前难以诊断，手术中应观察窦内病变和窦粘膜特征，符合慢性侵袭型的大体病理改变者，行清创术；●抗真菌药常用二性霉素B，剂量为0.8～1mg/kg/d；也可口服伊曲康唑，剂量为200mg/d；●有免疫功能低下疾病、糖尿病和酸中毒等，应针对治疗，停用抗生素、皮质类固醇及免疫抑制剂等。真菌性鼻-鼻窦炎

---临床表现，CT特征，治疗◆变应性型：●首先行鼻腔鼻窦清创术，彻底切除窦内病变及窦粘膜；●定期鼻内镜检查，及时清除复发病变；●长期全身用糖皮质类固醇激素，可减轻炎症、消除水肿，防止复发；同时鼻内用糖皮质类固醇激素；●抗真菌免疫治疗，认为能改变病人的临床病程，使其免去再次手术和全身使用糖皮质类固醇激素；●抗过敏免疫治疗，细胞因子的免疫调控、过敏原基因免疫、抗IgE单克隆抗体。真菌性鼻-鼻窦炎

---临床表现，CT特征，治疗治疗要点：●全身用糖皮质类固醇激素：强的松口服，40mg/天×4天，

30mg/天×4天，20mg/天×20天，以后0.2mg～0.1mg/kg/

天，持续3月～6月；鼻内用糖皮质类固醇激素，时间至少

1年；●全身用抗真菌药物目前有争议，但已有多个报道表明术后鼻内抗真菌药物冲洗有一定疗效。真菌性鼻-鼻窦炎

---临床表现，CT特征，治疗真菌性鼻-鼻窦炎

---临床表现，CT特征，治疗

●

上颌窦下、内侧真菌的处理：◆窦内长纱条填塞、压迫和推挤，可将大部真菌块推挤出来，同时达到止血目的；◆尽量利用上颌窦内侧壁破坏的范围，最大限度扩大内侧壁切除，此举将方便清除窦内隐蔽部位的真菌；◆必要时可用强力冲洗或特殊器械清除外下内部位的真菌。真菌性鼻-鼻窦炎

---