糖尿病酮症酸中毒课件

糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性昏迷

1糖尿病酮症酸中毒1概念

糖尿病酮症酸中毒(DKA)

由于体内胰岛素缺乏以及拮抗胰岛素激素升高引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱(脂肪分解加速、血清酮体积聚)

以致水、电解质和酸碱平衡失调以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现糖尿病严重并发症。

糖尿病酮症酸中毒

概述2概念糖尿病酮症酸中毒概述2DKA的发生与糖尿病类型相关，与病程无关。

1型糖尿病有发生DKA的倾向

2型糖尿病在某些诱因下也可发生。本病属于中医学“消渴病”、“呕吐”、“哕”、“昏聩”等范畴。糖尿病酮症酸中毒

概述3DKA的发生与糖尿病类型相关，与病程无关。糖尿病酮症病因－外邪犯胃、饮食不节病机－在消渴阴虚燥热、气阴两虚的基础上，或因感受外邪，或因饮食不节，出现痰浊内生、热毒浸淫，而见本病，甚者浊邪上蒙清窍而见昏聩不醒。糖尿病酮症酸中毒－中医病因病机4病因－外邪犯胃、饮食不节糖尿病酮症酸中毒－中医病因病机4常见病因与诱发因素（1）感染：最常见，28﹪(2)胰岛素治疗的突然中断

(3)手术、创伤、麻醉

(4)饮食失调：特别是暴饮暴食

(5)妊娠尤其是分娩时。糖尿病酮症酸中毒－西医病因病理5常见病因与诱发因素糖尿病酮症酸中毒－西医病因病理5发病机制(1)酸中毒：胰岛素不足，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝脏经β氧化产生大量乙酰乙酸，β-羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体，当酮体量剧增,超过肝外组织氧化能力时,血酮升高称酮血症,尿中酮体升高称酮尿。因乙酰乙酸，β--羟丁酸均为较强的有机酸，大量消耗体内储备碱，当代谢紊乱，进一步加剧，酮体不断升高，超过机体处理能力→代谢性酸中毒。糖尿病酮症酸中毒－西医病因病理6发病机制糖尿病酮症酸中毒－西医病因病理6发病机制(2)水和电解质平衡紊乱：排出增多：①血糖升高导致渗透性利尿②酮体升高从肾脏和肺部排除，带走大量水份③酸中毒所致恶心呕吐，腹泻引起消化道液体丢失进食少：由于血酮和血糖升高，病人出现消化道症状。电解质紊乱：特别注意治疗后出现的严重低血钾。糖尿病酮症酸中毒－西医病因病理7发病机制糖尿病酮症酸中毒－西医病因病理7（1）有明显糖尿病病史：近期症状加重，出现食欲下降，恶心呕吐，少数出现腹痛，多有脱水表现，部分病人出现呼吸中有似烂苹果味。（2）诱发疾病的症状和体征。

感染症状：败血症、肺炎、化脓性皮肤感染、胃肠感染等。外伤、手术、急危重症的应激状态。胃肠疾患的胃肠道症状。糖尿病酮症酸中毒-临床表现8（1）有明显糖尿病病史：近期症状加重，出现食欲下降，恶心呕吐（3）根据病情可分为轻，中，重度。

轻度：为早期代偿阶段，仅有糖尿病症状加重

中度：致失代偿阶段，病情迅速恶化，出现消化道症状，嗜睡，呼吸深大---酸中毒大呼吸。重度：出现严重失水的表现，可伴有休克，或心肾功能不全，神经精神症状程度不一，致晚期各种反射消失，终至昏迷。糖尿病酮症酸中毒-临床表现9（3）根据病情可分为轻，中，重度。糖尿病酮症酸中毒-临床表血糖：多在16.7—33.3mmol/L，可达55.5mmol/L.酮体：升高，多在4.8mmol/L以上，可高达30mmol/L.。血酸度：CO2---CP下降，轻者13.5--18.5mmol/L，重度

<9.0mmol/L，PH<7.35.

HCO3－＜15－10mmol/L，BE负值增大，AG增大电解质：血钠<135mmol/L，少数正常，偶见升高。氯下降，血钾早期可正常，或偏低，严重失水时可偏高，输液治疗后常明显降低。糖尿病酮症酸中毒-实验检查10血糖：多在16.7—33.3mmol/L，可达55.5m血白细胞：升高，可高达15×109/L，中性粒细胞增多。血红蛋白、红细胞压积增高(失水)肾功能：血尿素氨和肌酐常增高血浆渗透压：常轻度升高，有时可达330mmol/L尿：尿糖，尿酮强阳性,可有尿蛋白和管型尿糖尿病酮症酸中毒-实验检查11血白细胞：升高，可高达15×109/L，中性粒细胞增多。血红（1）吸入性肺炎（2）急性心肌梗死（3）静脉血栓形成（4）弥漫性血管内凝血（5）脑水肿糖尿病酮症酸中毒并发症12（1）吸入性肺炎糖尿病酮症酸中毒并发症12诊断依据（1）糖尿病症状加重，脱水较明显（2）血糖多在16.7mmol/L以上，血渗透压不高，血尿酮体阳性或强阳性，血PH＜7.35糖尿病酮症酸中－诊断与鉴别诊断13诊断依据糖尿病酮症酸中－诊断与鉴别诊断13鉴别诊断（1）和其它类型的糖尿病昏迷：低血糖、高渗昏迷（2）其他原因引起的酮症酸中毒－如饥饿性酸中度，但血糖＜13.9mmol/L，静脉补充葡萄糖盐水后较易恢复。（3）脑血管意外：长期糖尿病（中年以上）常伴有动脉硬化，易并发脑血管意外，有神经系统阳性体症，尿酮阴性，但二氧化碳结合力正常。（4）各种急腹症。糖尿病酮症酸中毒－诊断与鉴别诊断14鉴别诊断糖尿病酮症酸中毒－诊断与鉴别诊断14糖尿病酮症酸中毒－诊断与鉴别诊断15糖尿病酮症酸中毒－诊断与鉴别诊断15急救原则尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱

小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖糖尿病酮症酸中毒－西医急救治疗16急救原则糖尿病酮症酸中毒－西医急救治疗16治疗方法（1）补液：是抢救DKA首要的，极其关键的措施，患者常有重度失水、可达体重的10%以上，只有在有效组织灌注改善，恢复后胰岛素生物效应才能充分发挥。通常使用生理盐水，在最初2-4小时内输入1000-2000ml液体，以后根据血压、心率、尿量等具体情况决定补液。一般第一个24小时输液总量约3000-5000ml。糖尿病酮症酸中毒－西医急救治疗17治疗方法糖尿病酮症酸中毒－西医急救治疗17治疗方法（2）胰岛素治疗：采用小剂量速效胰岛素治疗方案，每小时静脉滴注胰岛素0.1u/kg，血清胰岛素浓度可恒定达到100-200uu/ml，已具有抑制脂肪分解及酮体生成的最大效应，并有相当强的降低血糖生物效应。亦有采用间歇静脉注射或肌肉注射，每小时注射一次，剂量相同。糖尿病酮症酸中毒－西医急救治疗18治疗方法糖尿病酮症酸中毒－西医急救治疗18

胰岛素治疗血糖下降速度一般以每小时约降低3.9-6.1mmol/L（70-110mg/dl）为宜，并且需每1-2小时检测血糖、钾、钠、尿酮等，当血糖降至13.9mmol/L（250ug/dl），改输5%葡萄糖并加入普通胰岛素，胰岛素减至每小时1-2U，维持12小时，血糖渐下降患者神志，血压，酮症改善后可改皮下常规胰岛素治疗。糖尿病酮症酸中毒－西医急救治疗19胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒－西医急救治疗19治疗方法（3）纠正电解质紊乱：主要是补钾的问题①一开始血钾正常或偏低的人可以立即补钾，一般第一日补钾6-8g，头2-4小时补钾1.0-1.5g，一般用氯化钾。②如血钾高或无尿，少尿（<30ml/h）宜暂缓补钾，但治疗过程中监测血钾水平，心电图。③神志清醒者，可口服氯化钾，鲜橘汁等。④补钾同时注意血镁，血磷的纠正。糖尿病酮症酸中毒－西医急救治疗20治疗方法糖尿病酮症酸中毒－西医急救治疗20治疗方法（4）纠正酸中度：DKA的补碱十分慎重轻症患者，不必补碱

PH降至7.1或血碳酸氢根降至5mmol/L（相当于CO2结合力4.5-6.7mmol/L）给予碳酸氢钠50mmol/L可用5%NAHCO384ml，用注射用水稀释成1.25%溶液，静脉滴注，且补充不宜过快、过多，以免加重脑水肿，及组织缺氧。如血PH>7.1或碳酸氢根>10mmol/L（相当于CO2-CP11.2-13.5mmol/L，可暂不予补碱。糖尿病酮症酸中毒－西医急救治疗21治疗方法糖尿病酮症酸中毒－西医急救治疗21（5）诱发病和并发症防治：①氧疗纠正缺氧。②纠正休克：效果不明显时，应注意有无严重感染和心肌梗死，且休克常易导致肾功能衰竭，应注意预防。③严重感染是常见诱因，应选择广谱肾毒性小的抗生素。④积极处理心力衰竭，心率失常，尤其是急性心肌梗死。⑤缺氧，补碱过多过快，及血糖下降过快，可引发脑水肿，及出现意识障碍，肌张力增高的病人，均应考虑采用脱水剂，处理脑水肿。糖尿病酮症酸中毒－西医急救治疗22（5）诱发病和并发症防治：糖尿病酮症酸中毒－西医急救治疗22急救治疗属热闭证者：不省人事，大小便闭，肢体强痉，面赤身热，气促口臭，舌苔黄腻，脉弦滑急予安宫牛黄丸每次1丸、至宝丹每次1克，每日2－3次，灌服。属脱证者：口干唇燥，肌肤干瘪，面色苍白，自汗不止，四肢厥逆，呼吸低微，舌暗淡无津，脉微细欲绝予以大剂量参附注射液和参麦注射液静推。糖尿病酮症酸中毒-中医急救治疗23急救治疗糖尿病酮症酸中毒-中医急救治疗23概念高渗性非酮症糖尿病昏迷（HNDC）（简称糖尿病高渗性昏迷），是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型，是因高血糖引起的血浆渗透压升高、严重脱水和进行性意识障碍、无显著的酮症酸中毒，常伴有不同程度的神经系统表现的临床综合征。

糖尿病高渗性昏迷-概述24概念糖尿病高渗性昏迷-概述24多见于老年2型糖尿病患者，死亡率与患者年龄及渗透压有关。本病属于中医学“消渴”、“昏聩”、“厥证”等范畴。糖尿病高渗性昏迷-概述25多见于老年2型糖尿病患者，死亡率与患者年龄及渗透压有关。糖病因－外感六淫、久病失治误治病机－素体阴虚燥热，又感外邪，邪并于阳，从阳化热，消灼阴液，阴液大伤而发本病。消渴日久，或因医过，或因他病，伤津耗液，阴伤愈重，燥热益盛而见本病。本病的关键在于阴虚燥热。燥热耗伤肺津，肺枯叶焦不能敷布津液，充身泽毛，而见皮肤干瘪；燥热伤津而见咽干口燥；燥热炼液为痰，痰浊上蒙清窍而见神昏谵语、躁扰不宁；痰浊中阻而见脘痞胸闷。糖尿病高渗性昏迷－中医病因病理26病因－外感六淫、久病失治误治糖尿病高渗性昏迷－中医病因病理常见诱因（1）摄入糖类过多，尤其是甜饮料，或误输葡萄糖。（2）应激状态最常见的是各种急性感染，如肺部、泌尿系、胆道系统等的感染，其次是创伤、手术、急性心肌梗塞、脑血管意外等。（3）药物：利尿剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、苯妥英钠等。（4）失水疾病：水入量不够、脱水治疗不合理、因大面积烧伤而失去大量的体液、各种透析治疗的病人。（5）肾功能不全，血糖的清除下降糖尿病高渗性昏迷－西医病因病理27常见诱因糖尿病高渗性昏迷－西医病因病理27发病机制

尚未完全清楚由于患者已有不同程度的糖代谢紊乱，在某些诱因下可使血糖进一步升高，而患者多有肾功能不良或存在潜在性的肾功能不良，血糖未能从尿中随意排出，造成急剧的严重高血糖，组织细胞脱水，尤其是脑细胞严重脱水，从而导致昏迷。由于高渗性昏迷者虽然胰岛素分泌低下，但尚可抑制脂肪分解，故可无酮症或出现轻度酮症。糖尿病高渗性昏迷－西医病因病理28发病机制糖尿病高渗性昏迷－西医病因病理28（1）先兆：起病较慢，患者在发病前数天或数周，常有多尿、多饮等高血糖症状逐渐加重的表现。（2）早期：呈糖尿病原有症状渐渐加重，病人表情迟钝，进行性嗜睡，数日后渐入昏迷状态

中枢神经抑制程度往往与高血糖和血清高渗透压成正比。关注血液浓缩，粘稠度增高，易致动静脉血栓。糖尿病高渗性昏迷－临床表现29（1）先兆：起病较慢，患者在发病前数天或数周，常有多尿、多饮（3）晚期（脱水）：少尿，甚而尿闭，失水极严重，体重常明显下降，皮肤粘膜极度干燥，少弹性，血压多下降，眼球松软。有时体温可上升达40℃以上（中枢性高热），伴以心悸、心动过速、呼吸亦加速。神经系症群与酮症酸中毒伴昏迷者不同，除感觉神经受抑制而神志淡漠迟钝甚而木僵外，运动神经受累较多。糖尿病高渗性昏迷－临床表现30（3）晚期（脱水）：少尿，甚而尿闭，失水极严重，体重常明显下血糖：常＞33.3mmol/L，一般为33.3-66.6mmol/L电解质：血钠常＞145mmol/L，有时可达180mmol／L，但可正常，甚或偏低。血钾＞5mmol/L，但可正常或偏低。血氯稍增高。血pH大多正常或稍偏低于7．35，也可高于正常；尿：尿糖强阳性肾功能：血尿素氨和肌酐常增高（肾前性）血浆渗透压：计算渗透压血浆渗透压=2（钠+钾）+血糖+BUN糖尿病高渗性昏迷－实验检查31血糖：常＞33.3mmol/L，一般为33.3-66.6mm诊断糖尿病高渗性昏迷的诊断并不困难，关键是所有的临床医生要提高对本病的警惕和认识，特别是中、老年患者有显著的精神障碍和严重的脱水，而无明显深大呼吸则更应提高警惕。

实验室诊断指标①血糖>33.3mmol/L；②有效血浆渗透压>320mOsm/L；③尿糖强阳性、尿酮体阴性或弱阳性糖尿病高渗性昏迷－诊断与鉴别诊断32诊断糖尿病高渗性昏迷－诊断与鉴别诊断32糖尿病高渗性昏迷－诊断与鉴别诊断33糖尿病高渗性昏迷－诊断与鉴别诊断33急救原则及时补液，补充血容量纠正休克和高渗状态；小剂量胰岛素治疗纠正血糖及代谢紊乱；消除诱发因素，积极防治并发症。糖尿病高渗性昏迷－西医急救治疗34急救原则糖尿病高渗性昏迷－西医急救治疗34治疗方法（1）补液：种类－无休克而渗透压明显增高者应给0．6％低渗NaCl液：但如有休克者给0．9％等渗液，以便较快扩张微循环而补充血容量，使血压及微循环迅速纠正。补液量－须视失水程度，超过原来体重1／10以上者，应分批于2－3日内逐渐补足，不宜太快太多，以免脑水肿、肺水肿发生。静脉滴速－临床经验，初治第1－2小时中可补液约1－2L快速静滴，继以每2－4小时1L，一般第一日可补估计失水总量的一半左右，不宜过多。糖尿病高渗性昏迷－西医急救治疗35治疗方法糖尿病高渗性昏迷－西医急救治疗35（2）胰岛素治疗：参照糖尿病酮症酸中毒，侧重于谨慎纠正失水和高渗，如失水严重有循环衰竭者可经静滴，继以肌肉或皮下注射。治疗本症第一日剂量一般在100U以下，较小于酮症酸中毒病例，如剂量过大，血糖下降太快太低，亦可酿成脑水肿，增高病死率，必须防止。治程中每2－4小时须测血糖（3）纠正电解质紊乱：补钙一般较DKA早，所需补钙量也较大。

补钾静滴速度约每小时10－15mmol（相当于KCl1g）为度，不宜太快过多

（4）其他：应积极治疗诱因及并发症，特别是感染。糖尿病高渗性昏迷－西医急救治疗36（2）胰岛素治疗：参照糖尿病酮症酸中毒，侧重于谨慎纠正失水和急救治疗高热神昏－－安宫牛黄丸痰蒙清窍、神昏不语－－至宝丹高热神昏抽搐－－紫雪丹疾病后期阴阳有欲脱之势，症见面色苍白，目闭口开，大汗不止，手撒肢冷，甚至二便自遗，脉微欲绝者,当益气养阴，回阳固脱，用参附注射液或参麦注射液静脉推注。糖尿病高渗性昏迷-中医急救治疗37急救治疗糖尿病高渗性昏迷-中医急救治疗37小结1、糖尿病酮症酸中毒与高渗性非酮症糖尿病昏迷诊断标准与鉴别诊断。2、糖尿病酮症酸中毒与高渗性非酮症糖尿病昏迷急救措施。补液－－胰岛素－－纠正电解质38小结1、糖尿病酮症酸中毒与高渗性非酮症糖尿病昏迷诊谢谢39谢谢39

病例一

张某，男，41岁。主诉：嗜睡、反应迟钝2天，昏迷1小时。现病史：患者2天前无明显诱因出现嗜睡、反应迟钝，未予注意，1小时前昏迷，伴深大呼吸，呼出气体有烂苹果味，舌质暗红，苔黄燥，脉象细数。既往史：1型糖尿病史5年，否认高血压、冠心病、肾病、脑血管疾病史。

40病例一40病例一查体：BP135/85mmHg，轻度昏迷，Kussmaul呼吸，双肺呼吸音粗，无啰音，HR90次/分，律整，无杂音，腹软，肝脾未触及，角膜反射、瞳孔对光反射存在，病理反射未引出。检查：血糖45mmol/L，尿糖+++。血酮体5.5mmol/L。尿酮体++。血pH值7.20，PaCO230mmHg，CO2CP12mmol/L，

[HCO3-]11mmol/L，阴离子间隙32.5mmol/L。思考：患者昏迷的原因是什么？怎样处理？41病例一查体：BP135/85mmHg，轻度昏迷，Kussma病例分析－病例一

病史：患者有1型糖尿病史5年

主症：嗜睡、反应迟钝2天，昏迷1小时，深大呼吸，呼出气体有烂苹果味，舌质暗红，苔黄燥，脉象细数。

实验室检查：血糖45mmol/L，尿糖+++。血酮体5.5mmol/L。尿酮体++。血pH值7.20，PaCO230mmHg，CO2CP12mmol/L，

[HCO3-]11mmol/L，阴离子间隙32.5mmol/L。

42病例分析－病例一病史：患者有1型糖尿病史5年42根据病史、临床表现及实验室检查西医诊断：1型糖尿病糖尿病酮症酸中毒

中医诊断：“昏迷”（浊毒闭窍）治疗：西医以补液、胰岛素、纠正电解质乱等为原则。中医治宜芳香开窍，清营解毒方选：安宫牛黄丸、清营汤加减。静脉可用清开灵注射液或醒脑静注射液等。病例分析－病例一43根据病史、临床表现及实验室检查病例分析－病例一43糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性昏迷

44糖尿病酮症酸中毒1概念

糖尿病酮症酸中毒(DKA)

由于体内胰岛素缺乏以及拮抗胰岛素激素升高引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱(脂肪分解加速、血清酮体积聚)

以致水、电解质和酸碱平衡失调以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现糖尿病严重并发症。

糖尿病酮症酸中毒

概述45概念糖尿病酮症酸中毒概述2DKA的发生与糖尿病类型相关，与病程无关。

1型糖尿病有发生DKA的倾向

2型糖尿病在某些诱因下也可发生。本病属于中医学“消渴病”、“呕吐”、“哕”、“昏聩”等范畴。糖尿病酮症酸中毒

概述46DKA的发生与糖尿病类型相关，与病程无关。糖尿病酮症病因－外邪犯胃、饮食不节病机－在消渴阴虚燥热、气阴两虚的基础上，或因感受外邪，或因饮食不节，出现痰浊内生、热毒浸淫，而见本病，甚者浊邪上蒙清窍而见昏聩不醒。糖尿病酮症酸中毒－中医病因病机47病因－外邪犯胃、饮食不节糖尿病酮症酸中毒－中医病因病机4常见病因与诱发因素（1）感染：最常见，28﹪(2)胰岛素治疗的突然中断

(3)手术、创伤、麻醉

(4)饮食失调：特别是暴饮暴食

(5)妊娠尤其是分娩时。糖尿病酮症酸中毒－西医病因病理48常见病因与诱发因素糖尿病酮症酸中毒－西医病因病理5发病机制(1)酸中毒：胰岛素不足，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝脏经β氧化产生大量乙酰乙酸，β-羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体，当酮体量剧增,超过肝外组织氧化能力时,血酮升高称酮血症,尿中酮体升高称酮尿。因乙酰乙酸，β--羟丁酸均为较强的有机酸，大量消耗体内储备碱，当代谢紊乱，进一步加剧，酮体不断升高，超过机体处理能力→代谢性酸中毒。糖尿病酮症酸中毒－西医病因病理49发病机制糖尿病酮症酸中毒－西医病因病理6发病机制(2)水和电解质平衡紊乱：排出增多：①血糖升高导致渗透性利尿②酮体升高从肾脏和肺部排除，带走大量水份③酸中毒所致恶心呕吐，腹泻引起消化道液体丢失进食少：由于血酮和血糖升高，病人出现消化道症状。电解质紊乱：特别注意治疗后出现的严重低血钾。糖尿病酮症酸中毒－西医病因病理50发病机制糖尿病酮症酸中毒－西医病因病理7（1）有明显糖尿病病史：近期症状加重，出现食欲下降，恶心呕吐，少数出现腹痛，多有脱水表现，部分病人出现呼吸中有似烂苹果味。（2）诱发疾病的症状和体征。

感染症状：败血症、肺炎、化脓性皮肤感染、胃肠感染等。外伤、手术、急危重症的应激状态。胃肠疾患的胃肠道症状。糖尿病酮症酸中毒-临床表现51（1）有明显糖尿病病史：近期症状加重，出现食欲下降，恶心呕吐（3）根据病情可分为轻，中，重度。

轻度：为早期代偿阶段，仅有糖尿病症状加重

中度：致失代偿阶段，病情迅速恶化，出现消化道症状，嗜睡，呼吸深大---酸中毒大呼吸。重度：出现严重失水的表现，可伴有休克，或心肾功能不全，神经精神症状程度不一，致晚期各种反射消失，终至昏迷。糖尿病酮症酸中毒-临床表现52（3）根据病情可分为轻，中，重度。糖尿病酮症酸中毒-临床表血糖：多在16.7—33.3mmol/L，可达55.5mmol/L.酮体：升高，多在4.8mmol/L以上，可高达30mmol/L.。血酸度：CO2---CP下降，轻者13.5--18.5mmol/L，重度

<9.0mmol/L，PH<7.35.

HCO3－＜15－10mmol/L，BE负值增大，AG增大电解质：血钠<135mmol/L，少数正常，偶见升高。氯下降，血钾早期可正常，或偏低，严重失水时可偏高，输液治疗后常明显降低。糖尿病酮症酸中毒-实验检查53血糖：多在16.7—33.3mmol/L，可达55.5m血白细胞：升高，可高达15×109/L，中性粒细胞增多。血红蛋白、红细胞压积增高(失水)肾功能：血尿素氨和肌酐常增高血浆渗透压：常轻度升高，有时可达330mmol/L尿：尿糖，尿酮强阳性,可有尿蛋白和管型尿糖尿病酮症酸中毒-实验检查54血白细胞：升高，可高达15×109/L，中性粒细胞增多。血红（1）吸入性肺炎（2）急性心肌梗死（3）静脉血栓形成（4）弥漫性血管内凝血（5）脑水肿糖尿病酮症酸中毒并发症55（1）吸入性肺炎糖尿病酮症酸中毒并发症12诊断依据（1）糖尿病症状加重，脱水较明显（2）血糖多在16.7mmol/L以上，血渗透压不高，血尿酮体阳性或强阳性，血PH＜7.35糖尿病酮症酸中－诊断与鉴别诊断56诊断依据糖尿病酮症酸中－诊断与鉴别诊断13鉴别诊断（1）和其它类型的糖尿病昏迷：低血糖、高渗昏迷（2）其他原因引起的酮症酸中毒－如饥饿性酸中度，但血糖＜13.9mmol/L，静脉补充葡萄糖盐水后较易恢复。（3）脑血管意外：长期糖尿病（中年以上）常伴有动脉硬化，易并发脑血管意外，有神经系统阳性体症，尿酮阴性，但二氧化碳结合力正常。（4）各种急腹症。糖尿病酮症酸中毒－诊断与鉴别诊断57鉴别诊断糖尿病酮症酸中毒－诊断与鉴别诊断14糖尿病酮症酸中毒－诊断与鉴别诊断58糖尿病酮症酸中毒－诊断与鉴别诊断15急救原则尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱

小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖糖尿病酮症酸中毒－西医急救治疗59急救原则糖尿病酮症酸中毒－西医急救治疗16治疗方法（1）补液：是抢救DKA首要的，极其关键的措施，患者常有重度失水、可达体重的10%以上，只有在有效组织灌注改善，恢复后胰岛素生物效应才能充分发挥。通常使用生理盐水，在最初2-4小时内输入1000-2000ml液体，以后根据血压、心率、尿量等具体情况决定补液。一般第一个24小时输液总量约3000-5000ml。糖尿病酮症酸中毒－西医急救治疗60治疗方法糖尿病酮症酸中毒－西医急救治疗17治疗方法（2）胰岛素治疗：采用小剂量速效胰岛素治疗方案，每小时静脉滴注胰岛素0.1u/kg，血清胰岛素浓度可恒定达到100-200uu/ml，已具有抑制脂肪分解及酮体生成的最大效应，并有相当强的降低血糖生物效应。亦有采用间歇静脉注射或肌肉注射，每小时注射一次，剂量相同。糖尿病酮症酸中毒－西医急救治疗61治疗方法糖尿病酮症酸中毒－西医急救治疗18

胰岛素治疗血糖下降速度一般以每小时约降低3.9-6.1mmol/L（70-110mg/dl）为宜，并且需每1-2小时检测血糖、钾、钠、尿酮等，当血糖降至13.9mmol/L（250ug/dl），改输5%葡萄糖并加入普通胰岛素，胰岛素减至每小时1-2U，维持12小时，血糖渐下降患者神志，血压，酮症改善后可改皮下常规胰岛素治疗。糖尿病酮症酸中毒－西医急救治疗62胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒－西医急救治疗19治疗方法（3）纠正电解质紊乱：主要是补钾的问题①一开始血钾正常或偏低的人可以立即补钾，一般第一日补钾6-8g，头2-4小时补钾1.0-1.5g，一般用氯化钾。②如血钾高或无尿，少尿（<30ml/h）宜暂缓补钾，但治疗过程中监测血钾水平，心电图。③神志清醒者，可口服氯化钾，鲜橘汁等。④补钾同时注意血镁，血磷的纠正。糖尿病酮症酸中毒－西医急救治疗63治疗方法糖尿病酮症酸中毒－西医急救治疗20治疗方法（4）纠正酸中度：DKA的补碱十分慎重轻症患者，不必补碱

PH降至7.1或血碳酸氢根降至5mmol/L（相当于CO2结合力4.5-6.7mmol/L）给予碳酸氢钠50mmol/L可用5%NAHCO384ml，用注射用水稀释成1.25%溶液，静脉滴注，且补充不宜过快、过多，以免加重脑水肿，及组织缺氧。如血PH>7.1或碳酸氢根>10mmol/L（相当于CO2-CP11.2-13.5mmol/L，可暂不予补碱。糖尿病酮症酸中毒－西医急救治疗64治疗方法糖尿病酮症酸中毒－西医急救治疗21（5）诱发病和并发症防治：①氧疗纠正缺氧。②纠正休克：效果不明显时，应注意有无严重感染和心肌梗死，且休克常易导致肾功能衰竭，应注意预防。③严重感染是常见诱因，应选择广谱肾毒性小的抗生素。④积极处理心力衰竭，心率失常，尤其是急性心肌梗死。⑤缺氧，补碱过多过快，及血糖下降过快，可引发脑水肿，及出现意识障碍，肌张力增高的病人，均应考虑采用脱水剂，处理脑水肿。糖尿病酮症酸中毒－西医急救治疗65（5）诱发病和并发症防治：糖尿病酮症酸中毒－西医急救治疗22急救治疗属热闭证者：不省人事，大小便闭，肢体强痉，面赤身热，气促口臭，舌苔黄腻，脉弦滑急予安宫牛黄丸每次1丸、至宝丹每次1克，每日2－3次，灌服。属脱证者：口干唇燥，肌肤干瘪，面色苍白，自汗不止，四肢厥逆，呼吸低微，舌暗淡无津，脉微细欲绝予以大剂量参附注射液和参麦注射液静推。糖尿病酮症酸中毒-中医急救治疗66急救治疗糖尿病酮症酸中毒-中医急救治疗23概念高渗性非酮症糖尿病昏迷（HNDC）（简称糖尿病高渗性昏迷），是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型，是因高血糖引起的血浆渗透压升高、严重脱水和进行性意识障碍、无显著的酮症酸中毒，常伴有不同程度的神经系统表现的临床综合征。

糖尿病高渗性昏迷-概述67概念糖尿病高渗性昏迷-概述24多见于老年2型糖尿病患者，死亡率与患者年龄及渗透压有关。本病属于中医学“消渴”、“昏聩”、“厥证”等范畴。糖尿病高渗性昏迷-概述68多见于老年2型糖尿病患者，死亡率与患者年龄及渗透压有关。糖病因－外感六淫、久病失治误治病机－素体阴虚燥热，又感外邪，邪并于阳，从阳化热，消灼阴液，阴液大伤而发本病。消渴日久，或因医过，或因他病，伤津耗液，阴伤愈重，燥热益盛而见本病。本病的关键在于阴虚燥热。燥热耗伤肺津，肺枯叶焦不能敷布津液，充身泽毛，而见皮肤干瘪；燥热伤津而见咽干口燥；燥热炼液为痰，痰浊上蒙清窍而见神昏谵语、躁扰不宁；痰浊中阻而见脘痞胸闷。糖尿病高渗性昏迷－中医病因病理69病因－外感六淫、久病失治误治糖尿病高渗性昏迷－中医病因病理常见诱因（1）摄入糖类过多，尤其是甜饮料，或误输葡萄糖。（2）应激状态最常见的是各种急性感染，如肺部、泌尿系、胆道系统等的感染，其次是创伤、手术、急性心肌梗塞、脑血管意外等。（3）药物：利尿剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、苯妥英钠等。（4）失水疾病：水入量不够、脱水治疗不合理、因大面积烧伤而失去大量的体液、各种透析治疗的病人。（5）肾功能不全，血糖的清除下降糖尿病高渗性昏迷－西医病因病理70常见诱因糖尿病高渗性昏迷－西医病因病理27发病机制

尚未完全清楚由于患者已有不同程度的糖代谢紊乱，在某些诱因下可使血糖进一步升高，而患者多有肾功能不良或存在潜在性的肾功能不良，血糖未能从尿中随意排出，造成急剧的严重高血糖，组织细胞脱水，尤其是脑细胞严重脱水，从而导致昏迷。由于高渗性昏迷者虽然胰岛素分泌低下，但尚可抑制脂肪分解，故可无酮症或出现轻度酮症。糖尿病高渗性昏迷－西医病因病理71发病机制糖尿病高渗性昏迷－西医病因病理28（1）先兆：起病较慢，患者在发病前数天或数周，常有多尿、多饮等高血糖症状逐渐加重的表现。（2）早期：呈糖尿病原有症状渐渐加重，病人表情迟钝，进行性嗜睡，数日后渐入昏迷状态

中枢神经抑制程度往往与高血糖和血清高渗透压成正比。关注血液浓缩，粘稠度增高，易致动静脉血栓。糖尿病高渗性昏迷－临床表现72（1）先兆：起病较慢，患者在发病前数天或数周，常有多尿、多饮（3）晚期（脱水）：少尿，甚而尿闭，失水极严重，体重常明显下降，皮肤粘膜极度干燥，少弹性，血压多下降，眼球松软。有时体温可上升达40℃以上（中枢性高热），伴以心悸、心动过速、呼吸亦加速。神经系症群与酮症酸中毒伴昏迷者不同，除感觉神经受抑制而神志淡漠迟钝甚而木僵外，运动神经受累较多。糖尿病高渗性昏迷－临床表现73（3）晚期（脱水）：少尿，甚而尿闭，失水极严重，体重常明显下血糖：常＞33.3mmol/L，一般为33.3-66.6mmol/L电解质：血钠常＞145mmol/L，有时可达180mmol／L，但可正常，甚或偏低。血钾＞5mmol/L，但可正常或偏低。血氯稍增高。血pH大多正常或稍偏低于7．35，也可高于正常；尿：尿糖强阳性肾功能：血尿素氨和肌酐常增高（肾前性）血浆渗透压：计算渗透压血浆渗透压=2（钠+钾）+血糖+BUN糖尿病高渗性昏迷－实验检查74血糖：常＞33.3mmol/L，一般为33.3-66.6mm诊断糖尿病高渗性昏迷的诊断并不困难，关键是所有的临床医生要提高对本病的警惕和认识，特别是中、老年患者有显著的精神障碍和严重的脱水，而无明显深大呼吸则更应提高警惕。

实验室诊断指标①血糖>33.3mmol/L；②有效血浆渗透压>320mOsm/L；③尿糖强阳性、尿酮体阴性或弱阳性糖尿病高渗性昏迷－诊断与鉴别诊断75诊断糖尿病高渗性昏迷－诊断与鉴别诊断32糖尿病高渗性昏迷－诊断与鉴别诊断76糖尿病高渗性昏迷－诊断与鉴别诊断33急救原则及时补液，补充血容量纠正休克和高渗状态；小剂量胰岛素治疗纠正血糖及代谢紊乱；消除诱发因素，积极防治并发症。糖尿病高渗性昏迷－西医急救治疗77急救原则糖尿病高渗性昏迷－西医急救治疗34治疗方法（1）补液：种类－无休克而渗透压明显增高者应给0．6％低渗NaCl液：但如有休克者给0．9％等渗液，以便较快扩张微循环而补充血容量，使血压及微循环迅速纠正。补液量－须视失水程度，超过原来体重1／10以上者，应分批于2－3日内逐渐补足，不宜太快太多，以免脑水肿、肺水肿发生。静脉滴速－临床经验，初治第1－2小时中可补液约1－2L快速静滴，继以每2－4小时1L，一般第一日可补估计失水总量的一半左右，不宜过多。糖尿病高渗性昏迷－西医急救治疗78