心血管系统临床药学工作案例分析课件

心血管系统临床药学工作案例分析​心血管系统临床药学工作案例分析​心内科临床药师工作切入点心内科患者特点临床药师工作切入点心得体会

312内容​心内科临床药师工作切入点心内科患者特点临床药师工作切入点心2心内科的患者特点患者特点——老年人多病种特点——合并症多：肺部疾病、内分泌、神经系统…用药特点——联合用药多​心内科的患者特点患者特点——老年人多​3老年患者的药动学特点药物的吸收

胃酸分泌减少、胃液的PH值升高对被动扩散方式吸收的药物几乎没有影响，如阿司匹林、对乙酰氨基酚、保泰松、复方磺胺甲噁唑等对于按主动转运方式吸收的药物导致吸收减少,如维生素B1、维生素B6、维生素B12、维生素C、铁剂、钙剂等​老年患者的药动学特点药物的吸收对被动扩散方式吸收的药物几乎没4老年患者的药动学特点药物的分布血浆蛋白含量降低，直接影响药物与蛋白的结合，使游离药物浓度增加，作用增强；华法林的蛋白结合率高，因为老年人血浆蛋白降低，使血中具有活性的游离药物比结合型药物多，常规用量就有出血的危险；​老年患者的药动学特点药物的分布​5老年患者的药动学特点肝脏重量减轻，代谢分解与解毒能力明显降低；肝药酶合成减少，酶活性降低，药物代谢速度减慢，血浆半衰期延长；肝细胞合成白蛋白的能力降低，血浆蛋白与药物结合能力也降低，游离型药物浓度增高，药物效力增强。药物的代谢​老年患者的药动学特点肝脏重量减轻，代谢分解与解毒能力明显降低6老年患者的药动学特点药物的排泄肾脏功能变化较为突出，药物在体内积蓄，容易产生不良反应或中毒；特别是使用地高辛、氨基糖苷类抗生素，苯巴比妥、四环素类、头孢菌素类、磺胺药等药时要慎重。​老年患者的药动学特点药物的排泄​7临床药师工作切入点关注老年人的合理用药​临床药师工作切入点​8老年人PK特点对中枢神经系统药物的敏感性增高。对抗凝血药的敏感性增高。对利尿药、抗高血压药的敏感性增高。对β受体激动剂与阻断剂的敏感性降低。​老年人PK特点对中枢神经系统药物的敏感性增高。​9老年人用药特点不良反应发生率高用药个体差异大用药机会、种类较多，疗程较长用药顺应性差（对医嘱执行的程度）ABCD​老年人用药特点不良反应发生率高用药个体差异大用药机会、种类较10老年人常用药物的特点（1）抗菌药物老年人一般具有体内水份少，肾功能差等生理特点，给予与正常成年人相同的剂量时易导致高血药浓度与毒性反应，此时应适当调整给药剂量，尤其是使用对肾或中枢神经有毒性的抗生素时更应注意。宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用。​老年人常用药物的特点（1）抗菌药物​11（2）肾上腺皮质激素类药物：老年人常有关节痛，往往需服用肾上腺皮质激素类药物，此类药物最常见的不良反应是促进蛋白质分解，形成负氮平衡，出现肌肉萎缩；骨质形成障碍，骨质脱钙等可致骨质疏松、严重者可发生骨缺血坏死或病理性骨折。骨质疏松症也是老年人常患的疾病之一，使用激素时，不可长期使用，如必须用、需补充钙剂及维生素D。​（2）肾上腺皮质激素类药物：​12（3）解热镇痛药：解热镇痛类药物如吲哚美辛、保泰松、安乃近等，容易损害肾脏，而出汗过多又易造成老年人虚脱,还可引起消化道出血。（4）利尿降压药：利尿剂降压效果肯定，但若过度用药，则容易引起有效循环血量不足和电解质紊乱，噻嗪类利尿剂不宜用于糖尿病和痛风的病人，利血平则有加重老年人的抑郁症副作用。​（3）解热镇痛药：​13老年人常用药品不良反应不良反应率高>65岁老人有10%--20%出现药物不良反应>80岁老人有25%出现药物不良反应​老年人常用药品不良反应不良反应率高>65岁老人>814药物不良反应抗心绞痛（硝酸甘油、硝苯地平）头痛、心慌、面潮红抗心律失常（胺碘酮）室性心动过速抗心律失常（美西律）眩晕、低血压、房室传导阻滞抗心力衰竭（地高辛等强心苷）室性早搏、房室传导阻滞、低血钾利尿剂（呋塞米、氢氯噻嗪等）脱水、低血钾β-阻滞剂（普萘洛尔）心动过缓，停搏、诱发哮喘β-阻滞剂、阿片类药支气管收缩、呼吸抑制β-阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、双异丙吡心力衰竭加重NSAIDs（阿司匹林、吲哚美辛）大汗、虚脱、上消化道出血​药物不良反应抗心绞痛（硝酸甘油、硝苯地平）头痛、心慌、面15药物不良反应降糖药（胰岛素、格列齐特）低血糖血管扩张药、抗高血压药、利尿药体位性低血压链霉素、庆大霉素肾、中枢神经系统毒性肾上腺皮质激素水肿，高血压，诱发溃疡出血维生素A厌食、毛发脱落、易怒激动等维生素E静脉血栓、头痛及腹泻等锌过量高脂血症、贫血硒过量恶心、毛发脱落、指（趾）甲异常​药物不良反应降糖药（胰岛素、格列齐特）低血糖血管扩张药16老年人合理用药的基本原则避免不适用于老年人的药物用药方案简明、提高依从性需有明确的用药指证控制嗜好与注意饮食控制疗程及时停药选择适宜用药时间和剂型原则​老年人合理用药的基本原则避免不适用于老年人的药物用药方案简明17临床药师工作切入点抗菌药物的合理使用​临床药师工作切入点​18案例1基本情况患者男性，72岁，因“发现血压升高30余年，反复胸闷、憋气10余年，加重1周”入院。10年前，因受凉出现咳嗽、咳少量白痰，无发热、胸痛，无喘息，伴轻度胸闷、气短，无心悸，无双下肢水肿，无夜间不能平卧。经治疗好转。半月前，进食后出现右肋下疼痛，为隐痛，无放散，皮肤巩膜黄染，自觉尿量减少。一天前，喘憋、夜间不能平卧，伴双下肢水肿，咳嗽，为进一步救治入院。​案例1基本情况​19既往史：30年高血压史，服用降压药物血压控制良好；10年前有心梗史，无糖尿病史；无肝炎、结核等特殊病史。家族史：家族中无同样疾病患者。​既往史：​20诊断：1、急性左心衰2、高血压3级极高危3、肺部感染​诊断：​21药物治疗强心利尿地高辛0.125mgpoqd呋塞米20mgpoqd降压减慢心室率依那普利10mgpoqd美托洛尔25mgpobid抗感染治疗头孢替安2giv.gttq12h万古霉素0.2iv.gttq12h血培养提示：MRSA​药物治疗强心利尿血培养提示：MRSA​22

第3天患者血肌酐由92μmol/L升高到420μmol/L。​第3天​23分析原因依那普利万古霉素高血压肾损血管紧张素Ⅱ通过收缩出球小动脉而增加肾小球毛细血管静水压,从而维持了肾小球滤过率,但同时又增加了肾小球基底膜通透性,导致蛋白质的丢失,持续的蛋白尿又加重肾小管损害,促进肾病的进展,最后出现肾功能衰竭依那普利是血管紧张素转化酶抑制剂,可阻断肾素-血管紧张素系统，显著降低循环中的血管紧张素Ⅱ，因而扩张入球小动脉和出球小动脉，而出球小动脉更依赖于血管紧张素Ⅱ，因此血液流速减慢。联合使用依那普利，因其扩张出球小动脉的机制，使得血液流速减慢，因而万古霉素在肾小球基底膜停留时间延长，肾功能损害加重。​分析原因依那普利万古霉素高血压肾损血管紧张素Ⅱ通过收缩出球小24处理结果将依那普利换成硝苯地平控释片后，病人肌酐降至正常。​处理结果​25患者的用药教育关注抗菌药物与食物的相互作用服用氟喹诺酮类药物（环丙沙星）时,要少吃菠菜、胡萝卜、黄瓜、苏打饼干等碱性食物,因这些食物能减少这类药物的吸收。服磺胺类药物时宜多饮水，少吃糖、果汁,它们可与磺胺类药物在泌尿系统内形成结晶损害肾脏。​患者的用药教育关注抗菌药物与食物的相互作用​261、详细询问药物过敏史,过敏性休克者,禁止使用，有过敏史者根据病情需要推荐选择可第3、4代头孢菌素。2、说明书注明“用前应做皮试或做皮试为宜”,原液做。推荐的浓度为300-500μg/ml，注射量为0.1ml。3、给药后留驻观察0.5～1h，以防不测。4、做好发生过敏性休克的急救准备。5、加强宣传,使所有医务人员和患者都明白为什么头孢菌素不必做皮试。临床药师需要传递的信息：​1、详细询问药物过敏史,过敏性休克者,禁止使用，有过敏史者根27临床药师工作切入点药品不良反应的监护​临床药师工作切入点​28治疗不良反应药品是一把双刃剑​治不良反应药品是一把双刃剑​29不良反应的现状据WHO在发展中国家的调查发现，住院病人药品不良反应（ADR）发生率10～20%

，其中5％发生严重ADR。我国是药品不良反应的重灾区，住院病人ADR发生率10～30%

，每年约有500～1000万住院病人发生ADR，其中严重的ADR可达25～50万件，约有20万人死于ADR。​不良反应的现状据WHO在发展中国家的调查发现，住院病人药品不30案例2患者男性，62岁，因“发作性心前区疼痛1个月，加重1小时”入院。患者于40天前做饭时突然出现心前区闷痛，自服用速效救心丸，症状持续近一小时仍不缓解，心电图示ST-T改变。遂入院行冠脉造影并植入支架一枚。基本情况​案例2患者男性，62岁，因“发作性心前区疼痛1个月，加重1小31术后规律服用阿司匹林、氯吡格雷等药物。因血压较高，使用美托洛尔、硝苯地平控释片、福辛普利降压治疗，后因血压控制不佳服用福辛普利6天后改为缬沙坦氢氯噻嗪胶囊，其余药物不变。病情稳定。​术后规律服用阿司匹林、氯吡格雷等药物。因血压较高，使用美托洛32既往史高血压病史10余年，最高190/100mmHg，平时未规律服用降压药物，血压控制情况不详。腔隙性脑梗塞13年，无肢体活动不灵及言语障碍等后遗症。过敏史：过敏体质，对青霉素过敏，食用海鲜过敏，均表现为皮疹伴瘙痒。食用海带无过敏反应。​既往史高血压病史10余年，最高190/100mmHg，平时未33诊断1.冠心病急性冠脉综合征冠脉支架植入术后；2.高血压病3级；3.主动脉夹层，壁内血肿​诊断​34药物治疗抗血小板阿司匹林200mg氯吡格雷300mg口服降压减慢心室率硝普钠静脉注射硝苯地平控释片30mg口服2/日福辛普利10mg口服1/日美托洛尔25mg口服2/日血压控制良好，胸痛明显缓解​药物治疗抗血小板​35药学事件第1天（住院14天）病情平稳，血压120/80mmHg，胸痛明显减轻。下午无明显诱因突然出现左颊部及左下唇肿胀，无疼痛，局部张力增大。口腔科会诊考虑血管神经性水肿可能性大，暂无特殊处理。​药学事件第1天（住院14天）病情平稳，血压120/80mmH36用药情况药品名称规格14514

1阿司匹林肠溶片100mg3111硫酸氢氯吡格雷片(合资)75mg4111注射用硝普钠50mg23

酒石酸美托洛尔片25mg1222硝苯地平控释片(合资)30mg1222福辛普利钠片10mg1111​用药情况药品名称规格145141阿司匹林肠溶片100m37第2天-临床药师会诊肿胀范围扩展至对侧面颊、口唇。查体：双侧面颊部、口唇肿胀外翻，口唇潮红，其余皮肤色泽正常，局部触诊皮肤张力高，无疼痛，有麻木感。无呼吸困难。躯干、四肢无瘙痒、水肿、皮疹，皮肤划痕试验阴性病史：追问近日饮食、用药史，未见特殊考虑为福辛普利钠引起的血管神经性水肿​第2天-临床药师会诊肿胀范围扩展至对侧面颊、口唇。​38药师建议停用福辛普利钠，予维生素C及氯雷他定抗过敏。医嘱调整：停用ACEI，暂不用ARB类药物，以美托洛尔及硝苯地平控释片控制血压（必要时可考虑使用硝普钠）给予维生素C静脉滴注、氯雷他定口服。​药师建议停用福辛普利钠，予维生素C及氯雷他定抗过敏。​39第3天左颊肿胀消退，右侧仍有水肿，双唇肿胀基本消退。血压133/62，加用吲达帕胺。第11天患者无胸背部疼痛等不适，颜面水肿完全消退。血压120/80mmHg。临床症状好转，血压控制稳定，出院。​

40思考1：什么原因导致水肿？水肿：心脏性、肾脏性、肝性、炎性、淋巴性、营养不良性以及功能性水肿。该患者：起病：起病急骤，以颜面口唇部位为主，无其他水肿因素病史：患者为过敏体质；发病近日未食用特殊食物重点怀疑药物过敏导致的血管神经性水肿​思考1：什么原因导致水肿？水肿：心脏性、肾脏性、肝性、炎性、41血管神经性水肿特点三性：发作性、反复性及非凹陷性临床表现：①发病快，多在l-2小时内发生。可在数天内自然消退，但可以复发生。②局部水肿以唇部最常见。③肿胀处以水肿表现为主，可伴有麻木感，一般无痒感。④一般无全身症状。危险：少数病人可因发生在咽峡部而造成窒息。如不及时处理，可导致死亡​血管神经性水肿特点三性：发作性、反复性及非凹陷性​42思考2：为何怀疑福辛普利？福辛普利抑制ACE活性：①血管紧张素Ⅱ含量明显减少。②使肾上腺皮质分泌醛固酮减少，减少水钠潴留。③肾上腺髓质释放儿茶酚胺类物质减少，降低交感神经张力。④抑制激肽酶Ⅱ，缓激肽失活减慢-堆积，舒血管作用加强。​思考2：为何怀疑福辛普利？福辛普利抑制ACE活性：​43

缓激肽（bradykinin）能舒张微血管和小动脉，收缩大动脉和冠状动脉，增高血管壁的通透性，从而导致血压下降。也引发炎症反应如红、肿、热、痛，为最强的致痛因素之一。​缓激肽（bradykinin）​44思考3：为何用药一段时间后才发生？​思考3：为何用药一段时间后才发生？​45思考4：硝苯地平有嫌疑否？硝苯地平常见副作用：水肿，头疼、面红、心悸、头晕等。水肿机制：主要扩张动脉血管，而静脉血管未扩张，从而增加了组织灌流量，导致毛细血管前血管扩张导致血管内外渗透压改变造成血浆中蛋白质等物质溢出，导致水肿。该类水肿多见于脚踝等下肢低垂部位。并且，该患者已使用硝苯地平近40日未出现不良反应。​思考4：硝苯地平有嫌疑否？硝苯地平常见副作用：水肿，头疼、面46临床药师工作切入点临床药师参与临床治疗​临床药师工作切入点​47案例3基本情况患者，男，76岁，因“发现血压升高10年，反复胸痛胸闷1月，加重4小时”于12年5月20日21时入院。10年前患者发现血压升高，最高达160-170/90mmHg，自服硝苯地平及罗布麻等降压，控制在130-140/60-70mmHg。1月前活动后开始出现胸骨下段闷痛，每次持续2-3分钟，休息后缓解。4小时前无任何诱因出现胸骨下段持续疼痛，含服硝酸甘油无效，伴大汗，无放射性疼痛。无恶心、呕吐、腹胀。​案例3基本情况​48既往史：10年高血压史，服用降压药物血压控制良好；无糖尿病史；无肝炎、结核等特殊病史。个人史：不吸烟，不饮酒。家族史：家族中无同样疾病患者。​既往史：10年高血压史，服用降压药物血压​49入院查体：T36.3℃，P80次/分，R20次/分，BP150/82mmHg。双肺呼吸音清晰，无干湿啰音；心界不大，心律不齐，可闻及早搏；下肢无水肿；随机血糖11.4mmol/L。ECG：窦性心律，V1-V4ST段抬高0.2-0.4mv，V3R-5RST段抬高0.05-0.1mv，V1-V2Qr型，V7-V8ST段下移0.05-0.2mv。​入院查体：​50血常规：WBC8.1x109/L，N0.873心肌酶学：CK695U/L，CK-MB73U/L，(20/523:35)TPI10.5ng/ml，MYO704ng/ml，

AST78U/L，LDH590U/L凝血时间：PT10.9秒，APTT21.6秒。胸片：心影增大，左心室增大为主，双肺未见异常。​血常规：WBC8.1x109/L，N0.873​51总结病史主要特点1老年男性，有10年高血压史，不吸烟，入院随机血糖高。2活动后反复胸痛1月，休息缓解；4小时前无诱因出现持续胸痛，含服硝酸甘油无效。3发作时心电图呈ST段上抬，发作后几小时心肌酶学明显升高。​总结病史主要特点1老年男性，有10年高血压史，不吸烟，入院52临床诊断1冠状动脉粥样硬化性心脏病急性ST段抬高性心肌梗死（前壁、右室）左室长大心功Ⅲ级2高血压病1级极高危组3糖尿病？​临床诊断1冠状动脉粥样硬化性心脏病急性ST段抬高性心肌53患者诊断清楚后临床药师应该怎么做？​​54对ST段抬高的AMI治疗原则尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。冠状动脉急性闭塞至心肌透壁性坏死有一时间窗,实验表明,这一时间窗大约为6h。在起病6h内溶栓,可降低病死率30%,若在起病1～2h溶栓,则可降低病死率50%。​对ST段抬高的AMI治疗原则尽快恢复心55针对ST段抬高的AMI患者处理步骤1监护和一般治疗（1）休息（2）监测（3）吸氧（4）护理（5）建立静脉通道（6）阿司匹林2解除疼痛3再灌注心肌（1）PCI

（2）溶栓疗法4消除心律失常5控制休克6治疗心力衰竭7其他药物治疗8并发症及恢复期的处理​针对ST段抬高的AMI患者处理步骤1监护和一般治疗（1）休56对ST段抬高的AMI处理措施入院前胸痛评估和治疗Ⅰ类：１．入院前急救人员必须给怀疑患ＳＴＥＭＩ的胸痛病人使用１６２～３２５ｍｇ阿司匹林（咀嚼），除非病人有禁忌证或已经服过阿司匹林。（证据级别：Ｃ）​对ST段抬高的AMI处理措施入院前胸痛评估和治疗​57对ST段抬高的AMI处理措施２．有纤溶治疗禁忌证的ＳＴＥＭＩ病人必须立即或迅速（即在首诊医院，从接诊到转出的时间少于３０分钟）转运到能进行心脏插管和迅速血运重建（ＰＣＩ或ＣＡＢＧ）的医院。（证据级别：Ｂ）​对ST段抬高的AMI处理措施２．有纤溶治疗禁忌证的ＳＴＥＭＩ58对ST段抬高的AMI处理措施对病人的最初评估Ⅰ类从医疗体系接触病人到开始纤溶治疗的迟延时间必须少于３０分钟。另外，如果选择ＰＣＩ，则从医疗体系接触病人到开始气囊扩张治疗的迟延时间必须少于９０分钟。（证据级别：Ｂ）​对ST段抬高的AMI处理措施对病人的最初评估​59实验室检查Ⅰ类实验室检查应该作为ＳＴＥＭＩ病人处理的一部分而进行，但不能延误再灌注治疗的实施。（证据级别：Ｃ）​实验室检查​60对ST段抬高的AMI处理措施心肌损伤的生物学标志物Ⅰ类1．肌钙蛋白应该用作评估并存骨骼肌损伤的ＳＴＥＭＩ病人的最佳生物学标志物。（证据级别：Ｃ）对于１２导ＥＣＧ有ＳＴ段抬高并且有ＳＴＥＭＩ症状的病人，应该尽快开始再灌注治疗，而不要等待生物学标志物的检测结果。（证据级别：Ｃ）​对ST段抬高的AMI处理措施心肌损伤的生物学标志物​61临床药师参与该患者治疗工作1.协助医生确定患者是否及时溶栓及溶栓药物剂量2.观察溶栓及抗凝药物使用后患者出血情况，及时做好处置准备3.做好患者心梗初始期休息及用药教育​临床药师参与该患者治疗工作1.协助医生确定患者是否及时溶栓62临床药师参与该患者治疗工作根据检查结果判断溶栓治疗效果1.协助医生对患者溶栓后药物治疗的选择2.对患者出院带药的评价及用药教育3.建立药历​临床药师参与该患者治疗工作根据检查结果判断溶栓治疗效果​63临床药师工作切入点老年患者的用药教育​临床药师工作切入点​64药物间的相互作用例如：关注华法林与食物的相互作用服用华法林时,要少吃葡萄柚、芒果、鱼油、大蒜、生姜等这些食物,因这些食物能增强华法林的抗凝作用，从而增加出血的风险。同时也应注意少吃西兰花、白菜、韭菜、小葱、生菜、青椒、菠菜、水芹、花菜、胡萝卜、蛋黄、猪肝、豆奶、海藻、红茶、绿茶等食物，因这些药物会减弱华法林的抗凝药物。并定期检查PT-INR。​药物间的相互作用例如：关注华法林与食物的相互作用​65​​66老年患者用药教育不要滥用补药

滥用补药或补药使用不当，反而有害。如：使用鹿茸引起鼻、牙龈出血；服用人参发生胸闷、腹胀、厌食；服用含激素的补药出现内分泌功能失调。因此，确实需要进补时，应在医生指导下，缺什么补什么，不能乱补。​老年患者用药教育不要滥用补药​67老年患者用药教育不要常服泻药

老年人由于消化器官的功能衰退，活动量减少，肠蠕动减慢，容易发生便秘，如果常用泻药排便，容易导致结肠痉挛，同时还会影响食物中维生素和钙的吸收，易发生维生素缺乏症和骨质疏松症等。番泻叶老年人应多食些含纤维素的食物，如粗粮、蔬菜、水果等以增加肠蠕动，预防便秘。​老年患者用药教育不要常服泻药番泻叶老年人应多食些含纤68不要盲目相信广告药

目前，广告制作水准参差不齐，很多医药广告存在“夸大、作假”之嫌。老年患者用药教育保健品不能替代药品！​不要盲目相信广告药老年患者用药教育保健品不能替代药品！​69心得体会​心得体会​70与医、患保持良好沟通注重沟通技巧耐心的用药教育患者护士医生药师​与医、患保持良好沟通注重沟通技巧患者护士医生药师​71保持良好心态遇到不知道的问题怎么办？建议未被接纳怎么办？​保持良好心态遇到不知道的问题怎么办？​72ThankYou!​ThankYou!​愚者用鲜血换取教训，智者用教训避免事故。11月-2211月-22Thursday,November3,2022宁愿事前检查，不可事后返工。21:05:1021:05:1021:0511/3/20229:05:10PM工地小型机械多、要安漏电保护器。11月-2221:05:1021:05Nov-2203-Nov-22小心无大错，粗心铸大过。21:05:1021:05:1021:05Thursday,November3,2022整理——腾出更大的空间。11月-2211月-2221:05:1021:05:10November3,2022消除一切安全隐患，保障生产工作安全。2022年11月3日9:05下午11月-2211月-22记住山河不迷路，记住规章防事故。03十一月20229:05:10下午21:05:1011月-22高空作业最危险，安全绳扣系腰间。十一月229:05下午11月-2221:05November3,2022树名牌意识、创精品工程。2022/11/321:05:1021:05:1003November2022别用鲜血换教训、应借教训免血泪。9:05:10下午9:05下午21:05:1011月-22绳子总在磨损地方折断，事故常在薄弱环节出现。11月-2211月-2221:0521:05:1021:05:10Nov-22责任心是安全之魂，标准化是安全之本。2022/11/321:05:10Thursday,November3,2022企业成功的秘决在于对人才、产品、服务三项品质的坚持。11月-222022/11/321:05:1011月-22谢谢大家！愚者用鲜血换取教训，智者用教训避免事故。11月-2211月-74心血管系统临床药学工作案例分析​心血管系统临床药学工作案例分析​心内科临床药师工作切入点心内科患者特点临床药师工作切入点心得体会

312内容​心内科临床药师工作切入点心内科患者特点临床药师工作切入点心76心内科的患者特点患者特点——老年人多病种特点——合并症多：肺部疾病、内分泌、神经系统…用药特点——联合用药多​心内科的患者特点患者特点——老年人多​77老年患者的药动学特点药物的吸收

胃酸分泌减少、胃液的PH值升高对被动扩散方式吸收的药物几乎没有影响，如阿司匹林、对乙酰氨基酚、保泰松、复方磺胺甲噁唑等对于按主动转运方式吸收的药物导致吸收减少,如维生素B1、维生素B6、维生素B12、维生素C、铁剂、钙剂等​老年患者的药动学特点药物的吸收对被动扩散方式吸收的药物几乎没78老年患者的药动学特点药物的分布血浆蛋白含量降低，直接影响药物与蛋白的结合，使游离药物浓度增加，作用增强；华法林的蛋白结合率高，因为老年人血浆蛋白降低，使血中具有活性的游离药物比结合型药物多，常规用量就有出血的危险；​老年患者的药动学特点药物的分布​79老年患者的药动学特点肝脏重量减轻，代谢分解与解毒能力明显降低；肝药酶合成减少，酶活性降低，药物代谢速度减慢，血浆半衰期延长；肝细胞合成白蛋白的能力降低，血浆蛋白与药物结合能力也降低，游离型药物浓度增高，药物效力增强。药物的代谢​老年患者的药动学特点肝脏重量减轻，代谢分解与解毒能力明显降低80老年患者的药动学特点药物的排泄肾脏功能变化较为突出，药物在体内积蓄，容易产生不良反应或中毒；特别是使用地高辛、氨基糖苷类抗生素，苯巴比妥、四环素类、头孢菌素类、磺胺药等药时要慎重。​老年患者的药动学特点药物的排泄​81临床药师工作切入点关注老年人的合理用药​临床药师工作切入点​82老年人PK特点对中枢神经系统药物的敏感性增高。对抗凝血药的敏感性增高。对利尿药、抗高血压药的敏感性增高。对β受体激动剂与阻断剂的敏感性降低。​老年人PK特点对中枢神经系统药物的敏感性增高。​83老年人用药特点不良反应发生率高用药个体差异大用药机会、种类较多，疗程较长用药顺应性差（对医嘱执行的程度）ABCD​老年人用药特点不良反应发生率高用药个体差异大用药机会、种类较84老年人常用药物的特点（1）抗菌药物老年人一般具有体内水份少，肾功能差等生理特点，给予与正常成年人相同的剂量时易导致高血药浓度与毒性反应，此时应适当调整给药剂量，尤其是使用对肾或中枢神经有毒性的抗生素时更应注意。宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用。​老年人常用药物的特点（1）抗菌药物​85（2）肾上腺皮质激素类药物：老年人常有关节痛，往往需服用肾上腺皮质激素类药物，此类药物最常见的不良反应是促进蛋白质分解，形成负氮平衡，出现肌肉萎缩；骨质形成障碍，骨质脱钙等可致骨质疏松、严重者可发生骨缺血坏死或病理性骨折。骨质疏松症也是老年人常患的疾病之一，使用激素时，不可长期使用，如必须用、需补充钙剂及维生素D。​（2）肾上腺皮质激素类药物：​86（3）解热镇痛药：解热镇痛类药物如吲哚美辛、保泰松、安乃近等，容易损害肾脏，而出汗过多又易造成老年人虚脱,还可引起消化道出血。（4）利尿降压药：利尿剂降压效果肯定，但若过度用药，则容易引起有效循环血量不足和电解质紊乱，噻嗪类利尿剂不宜用于糖尿病和痛风的病人，利血平则有加重老年人的抑郁症副作用。​（3）解热镇痛药：​87老年人常用药品不良反应不良反应率高>65岁老人有10%--20%出现药物不良反应>80岁老人有25%出现药物不良反应​老年人常用药品不良反应不良反应率高>65岁老人>888药物不良反应抗心绞痛（硝酸甘油、硝苯地平）头痛、心慌、面潮红抗心律失常（胺碘酮）室性心动过速抗心律失常（美西律）眩晕、低血压、房室传导阻滞抗心力衰竭（地高辛等强心苷）室性早搏、房室传导阻滞、低血钾利尿剂（呋塞米、氢氯噻嗪等）脱水、低血钾β-阻滞剂（普萘洛尔）心动过缓，停搏、诱发哮喘β-阻滞剂、阿片类药支气管收缩、呼吸抑制β-阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、双异丙吡心力衰竭加重NSAIDs（阿司匹林、吲哚美辛）大汗、虚脱、上消化道出血​药物不良反应抗心绞痛（硝酸甘油、硝苯地平）头痛、心慌、面89药物不良反应降糖药（胰岛素、格列齐特）低血糖血管扩张药、抗高血压药、利尿药体位性低血压链霉素、庆大霉素肾、中枢神经系统毒性肾上腺皮质激素水肿，高血压，诱发溃疡出血维生素A厌食、毛发脱落、易怒激动等维生素E静脉血栓、头痛及腹泻等锌过量高脂血症、贫血硒过量恶心、毛发脱落、指（趾）甲异常​药物不良反应降糖药（胰岛素、格列齐特）低血糖血管扩张药90老年人合理用药的基本原则避免不适用于老年人的药物用药方案简明、提高依从性需有明确的用药指证控制嗜好与注意饮食控制疗程及时停药选择适宜用药时间和剂型原则​老年人合理用药的基本原则避免不适用于老年人的药物用药方案简明91临床药师工作切入点抗菌药物的合理使用​临床药师工作切入点​92案例1基本情况患者男性，72岁，因“发现血压升高30余年，反复胸闷、憋气10余年，加重1周”入院。10年前，因受凉出现咳嗽、咳少量白痰，无发热、胸痛，无喘息，伴轻度胸闷、气短，无心悸，无双下肢水肿，无夜间不能平卧。经治疗好转。半月前，进食后出现右肋下疼痛，为隐痛，无放散，皮肤巩膜黄染，自觉尿量减少。一天前，喘憋、夜间不能平卧，伴双下肢水肿，咳嗽，为进一步救治入院。​案例1基本情况​93既往史：30年高血压史，服用降压药物血压控制良好；10年前有心梗史，无糖尿病史；无肝炎、结核等特殊病史。家族史：家族中无同样疾病患者。​既往史：​94诊断：1、急性左心衰2、高血压3级极高危3、肺部感染​诊断：​95药物治疗强心利尿地高辛0.125mgpoqd呋塞米20mgpoqd降压减慢心室率依那普利10mgpoqd美托洛尔25mgpobid抗感染治疗头孢替安2giv.gttq12h万古霉素0.2iv.gttq12h血培养提示：MRSA​药物治疗强心利尿血培养提示：MRSA​96

第3天患者血肌酐由92μmol/L升高到420μmol/L。​第3天​97分析原因依那普利万古霉素高血压肾损血管紧张素Ⅱ通过收缩出球小动脉而增加肾小球毛细血管静水压,从而维持了肾小球滤过率,但同时又增加了肾小球基底膜通透性,导致蛋白质的丢失,持续的蛋白尿又加重肾小管损害,促进肾病的进展,最后出现肾功能衰竭依那普利是血管紧张素转化酶抑制剂,可阻断肾素-血管紧张素系统，显著降低循环中的血管紧张素Ⅱ，因而扩张入球小动脉和出球小动脉，而出球小动脉更依赖于血管紧张素Ⅱ，因此血液流速减慢。联合使用依那普利，因其扩张出球小动脉的机制，使得血液流速减慢，因而万古霉素在肾小球基底膜停留时间延长，肾功能损害加重。​分析原因依那普利万古霉素高血压肾损血管紧张素Ⅱ通过收缩出球小98处理结果将依那普利换成硝苯地平控释片后，病人肌酐降至正常。​处理结果​99患者的用药教育关注抗菌药物与食物的相互作用服用氟喹诺酮类药物（环丙沙星）时,要少吃菠菜、胡萝卜、黄瓜、苏打饼干等碱性食物,因这些食物能减少这类药物的吸收。服磺胺类药物时宜多饮水，少吃糖、果汁,它们可与磺胺类药物在泌尿系统内形成结晶损害肾脏。​患者的用药教育关注抗菌药物与食物的相互作用​1001、详细询问药物过敏史,过敏性休克者,禁止使用，有过敏史者根据病情需要推荐选择可第3、4代头孢菌素。2、说明书注明“用前应做皮试或做皮试为宜”,原液做。推荐的浓度为300-500μg/ml，注射量为0.1ml。3、给药后留驻观察0.5～1h，以防不测。4、做好发生过敏性休克的急救准备。5、加强宣传,使所有医务人员和患者都明白为什么头孢菌素不必做皮试。临床药师需要传递的信息：​1、详细询问药物过敏史,过敏性休克者,禁止使用，有过敏史者根101临床药师工作切入点药品不良反应的监护​临床药师工作切入点​102治疗不良反应药品是一把双刃剑​治不良反应药品是一把双刃剑​103不良反应的现状据WHO在发展中国家的调查发现，住院病人药品不良反应（ADR）发生率10～20%

，其中5％发生严重ADR。我国是药品不良反应的重灾区，住院病人ADR发生率10～30%

，每年约有500～1000万住院病人发生ADR，其中严重的ADR可达25～50万件，约有20万人死于ADR。​不良反应的现状据WHO在发展中国家的调查发现，住院病人药品不104案例2患者男性，62岁，因“发作性心前区疼痛1个月，加重1小时”入院。患者于40天前做饭时突然出现心前区闷痛，自服用速效救心丸，症状持续近一小时仍不缓解，心电图示ST-T改变。遂入院行冠脉造影并植入支架一枚。基本情况​案例2患者男性，62岁，因“发作性心前区疼痛1个月，加重1小105术后规律服用阿司匹林、氯吡格雷等药物。因血压较高，使用美托洛尔、硝苯地平控释片、福辛普利降压治疗，后因血压控制不佳服用福辛普利6天后改为缬沙坦氢氯噻嗪胶囊，其余药物不变。病情稳定。​术后规律服用阿司匹林、氯吡格雷等药物。因血压较高，使用美托洛106既往史高血压病史10余年，最高190/100mmHg，平时未规律服用降压药物，血压控制情况不详。腔隙性脑梗塞13年，无肢体活动不灵及言语障碍等后遗症。过敏史：过敏体质，对青霉素过敏，食用海鲜过敏，均表现为皮疹伴瘙痒。食用海带无过敏反应。​既往史高血压病史10余年，最高190/100mmHg，平时未107诊断1.冠心病急性冠脉综合征冠脉支架植入术后；2.高血压病3级；3.主动脉夹层，壁内血肿​诊断​108药物治疗抗血小板阿司匹林200mg氯吡格雷300mg口服降压减慢心室率硝普钠静脉注射硝苯地平控释片30mg口服2/日福辛普利10mg口服1/日美托洛尔25mg口服2/日血压控制良好，胸痛明显缓解​药物治疗抗血小板​109药学事件第1天（住院14天）病情平稳，血压120/80mmHg，胸痛明显减轻。下午无明显诱因突然出现左颊部及左下唇肿胀，无疼痛，局部张力增大。口腔科会诊考虑血管神经性水肿可能性大，暂无特殊处理。​药学事件第1天（住院14天）病情平稳，血压120/80mmH110用药情况药品名称规格14514

1阿司匹林肠溶片100mg3111硫酸氢氯吡格雷片(合资)75mg4111注射用硝普钠50mg23

酒石酸美托洛尔片25mg1222硝苯地平控释片(合资)30mg1222福辛普利钠片10mg1111​用药情况药品名称规格145141阿司匹林肠溶片100m111第2天-临床药师会诊肿胀范围扩展至对侧面颊、口唇。查体：双侧面颊部、口唇肿胀外翻，口唇潮红，其余皮肤色泽正常，局部触诊皮肤张力高，无疼痛，有麻木感。无呼吸困难。躯干、四肢无瘙痒、水肿、皮疹，皮肤划痕试验阴性病史：追问近日饮食、用药史，未见特殊考虑为福辛普利钠引起的血管神经性水肿​第2天-临床药师会诊肿胀范围扩展至对侧面颊、口唇。​112药师建议停用福辛普利钠，予维生素C及氯雷他定抗过敏。医嘱调整：停用ACEI，暂不用ARB类药物，以美托洛尔及硝苯地平控释片控制血压（必要时可考虑使用硝普钠）给予维生素C静脉滴注、氯雷他定口服。​药师建议停用福辛普利钠，予维生素C及氯雷他定抗过敏。​113第3天左颊肿胀消退，右侧仍有水肿，双唇肿胀基本消退。血压133/62，加用吲达帕胺。第11天患者无胸背部疼痛等不适，颜面水肿完全消退。血压120/80mmHg。临床症状好转，血压控制稳定，出院。​

114思考1：什么原因导致水肿？水肿：心脏性、肾脏性、肝性、炎性、淋巴性、营养不良性以及功能性水肿。该患者：起病：起病急骤，以颜面口唇部位为主，无其他水肿因素病史：患者为过敏体质；发病近日未食用特殊食物重点怀疑药物过敏导致的血管神经性水肿​思考1：什么原因导致水肿？水肿：心脏性、肾脏性、肝性、炎性、115血管神经性水肿特点三性：发作性、反复性及非凹陷性临床表现：①发病快，多在l-2小时内发生。可在数天内自然消退，但可以复发生。②局部水肿以唇部最常见。③肿胀处以水肿表现为主，可伴有麻木感，一般无痒感。④一般无全身症状。危险：少数病人可因发生在咽峡部而造成窒息。如不及时处理，可导致死亡​血管神经性水肿特点三性：发作性、反复性及非凹陷性​116思考2：为何怀疑福辛普利？福辛普利抑制ACE活性：①血管紧张素Ⅱ含量明显减少。②使肾上腺皮质分泌醛固酮减少，减少水钠潴留。③肾上腺髓质释放儿茶酚胺类物质减少，降低交感神经张力。④抑制激肽酶Ⅱ，缓激肽失活减慢-堆积，舒血管作用加强。​思考2：为何怀疑福辛普利？福辛普利抑制ACE活性：​117

缓激肽（bradykinin）能舒张微血管和小动脉，收缩大动脉和冠状动脉，增高血管壁的通透性，从而导致血压下降。也引发炎症反应如红、肿、热、痛，为最强的致痛因素之一。​缓激肽（bradykinin）​118思考3：为何用药一段时间后才发生？​思考3：为何用药一段时间后才发生？​119思考4：硝苯地平有嫌疑否？硝苯地平常见副作用：水肿，头疼、面红、心悸、头晕等。水肿机制：主要扩张动脉血管，而静脉血管未扩张，从而增加了组织灌流量，导致毛细血管前血管扩张导致血管内外渗透压改变造成血浆中蛋白质等物质溢出，导致水肿。该类水肿多见于脚踝等下肢低垂部位。并且，该患者已使用硝苯地平近40日未出现不良反应。​思考4：硝苯地平有嫌疑否？硝苯地平常见副作用：水肿，头疼、面120临床药师工作切入点临床药师参与临床治疗​临床药师工作切入点​121案例3基本情况患者，男，76岁，因“发现血压升高10年，反复胸痛胸闷1月，加重4小时”于12年5月20日21时入院。10年前患者发现血压升高，最高达160-170/90mmHg，自服硝苯地平及罗布麻等降压，控制在130-140/60-70mmHg。1月前活动后开始出现胸骨下段闷痛，每次持续2-3分钟，休息后缓解。4小时前无任何诱因出现胸骨下段持续疼痛，含服硝酸甘油无效，伴大汗，无放射性疼痛。无恶心、呕吐、腹胀。​案例3基本情况​122既往史：10年高血压史，服用降压药物血压控制良好；无糖尿病史；无肝炎、结核等特殊病史。个人史：不吸烟，不饮酒。家族史：家族中无同样疾病患者。​既往史：10年高血压史，服用降压药物血压​123入院查体：T36.3℃，P80次/分，R20次/分，BP150/82mmHg。双肺呼吸音清晰，无干湿啰音；心界不大，心律不齐，可闻及早搏；下肢无水肿；随机血糖11.4mmol/L。ECG：窦性心律，V1-V4ST段抬高0.2-0.4mv，V3R-5RST段抬高0.05-0.1mv，V1-V2Qr型，V7-V8ST段下移0.05-0.2mv。​入院查体：​124血常规：WBC8.1x109/L，N0.873心肌酶学：CK695U/L，CK-MB73U/L，(20/523:35)TPI10.5ng/ml，MYO704ng/ml，

AST78U/L，LDH590U/L凝血时间：PT10.9秒，APTT21.6秒。胸片：心影增大，左心室增大为主，双肺未见异常。​血常规：WBC8.1x109/L，N0.873​125总结病史主要特点1老年男性，有10年高血压史，不吸烟，入院随机血糖高。2活动后反复胸痛1月，休息缓解；4小时前无诱因出现持续胸痛，含服硝酸甘油无效。3发作时心电图呈ST段上抬，发作后几小时心肌酶学明显升高。​总结病史主要特点1老年男性，有10年高血压史，不吸烟，入院126临床诊断1冠状动脉粥样硬化性心脏病急性ST段抬高性心肌梗死（前壁、右室）左室长大心功Ⅲ级2高血压病1级极高危组3糖尿病？​临床诊断1冠状动脉粥样硬化性心脏病急性ST段抬高性心肌127患者诊断清楚后临床药师应该怎么做？​​128对ST段抬高的AMI治疗原则尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。冠状动脉急性闭塞至心肌透壁性坏死有一时间窗,实验表明,这一时间窗大约为6h。在起病6h内溶栓,可降低病死率30%,若在起病1～2h溶栓,则可降低病死率50%。​对ST段抬高的AMI治疗原则尽快恢复心129针对ST段抬高的AMI患者处理步骤1监护和一般治疗（1）休息（2）监测（3）吸氧（4）护理（5）建立静脉通道（6）阿司匹林2解除疼痛3再灌注心肌（1）PCI

（2）溶栓疗法4消除心律失常5控制休克6治疗心力衰竭7其他药物治疗8并发症及恢复期的处理​针对ST段抬高的AMI患者处理步骤1监护和一般治疗（1）休130对ST段抬高的AMI处理措施入院前胸痛评估和治疗Ⅰ类：１．入院前急救人员必须给怀疑患ＳＴＥＭＩ的胸痛病人使用１６２～３２５ｍｇ阿司匹林（咀嚼），除非病人有禁忌证或已经服过阿司匹林。（证据级别：Ｃ）​对ST段抬高的AMI处理措施入院前胸痛评估和治疗​131对ST段抬高的AMI处理措施２．有纤溶治疗禁忌证的ＳＴＥＭＩ病人必须立即或迅速（即在首诊医院，从接诊到转出的时间少于３０分钟）转运到能进行心脏插管和迅速血运重建（ＰＣＩ或ＣＡＢＧ）的医院。（证据级别：Ｂ）​对ST段抬高的AMI处理措施２．有纤溶治疗禁忌证的ＳＴＥＭＩ132对ST段抬高的AMI处理措施对病人的最初评估Ⅰ类从医疗体系接触病人到开始纤溶治疗的迟延时间必须少于３０分钟。另外，如果选择ＰＣＩ，则从医疗体系接触病人到开始气囊扩张治疗的迟延时间必须少于９０分钟。（证据级别：Ｂ）​对ST段抬高的A