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2016麻醉医师分级授权申请表2016（共1页）--本贞仅作为文档封面，使用时请直接删除即可--内页可以根据需求调整合适字体及大小--3麻醉医师资格分级授权申请表姓名性别年龄最咼学历毕业院校现有职称现有职称取得时间资格证号现职称完成的麻醉例数例申请权限(V)口低年资住院医师 口咼年资住院医师□低年资主治医师 口高年资主治医师□低年资副主任医师 口咼年资副主任医师□主任医师ASA分级□I级口皿级□用级口^级口▼级能否开展特殊手术麻醉和操作□能□否科室考评意见：科主任签名：年月曰医务科意见：负责人签名：年月曰医疗质量管理委员会审核:负责人签名:年月曰

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