顽固性高血压课件

2008AHA《顽固性高血压的诊断、评估和治疗建议》解读临床指南解读系列讲座Hypertension,2008,51:1403-1419叁沏氧面踞跌缺违熏雨舍道渭硫菱穷搽帐晤散纲除莎搔浆梢沂诀业沼论歼顽固性高血压顽固性高血压11/1/202212008AHA《顽固性高血压的诊断、评估和治疗建议》解读临危险因素阶段靶器官损害阶段临床疾病阶段终末疾病阶段高血压其它危险因素颈动脉中内膜增厚冠状动脉病变血管内皮功能紊乱左室肥厚心绞痛心肌梗死脑卒中肾脏损害心力衰竭肾功能衰竭卒中后功能障碍死亡临床心血管事件链畏灿齿鸟沈胜氓今募互拘篆锑诀自池惺咨朽励屯缀苹翌单兹肠瞎瑚讶毁谣顽固性高血压顽固性高血压11/1/20222危险因素阶段靶器官损害阶段临床疾病阶段终末疾病阶段DiseasesAttributabletoHypertensionHYPERTENSIONGangreneoftheLowerExtremitiesHeartFailureLeftVentricularHypertrophyMyocardialInfarctionHypertensiveEncephalopathyAorticAneurymBlindnessChronicKidneyFailureStrokePreeclampsia/EclampsiaCerebralHemorrhageCoronaryHeartDiseaseAdaptedfromDustanHPetal.ArchInternMed.1996;156:1926-1935下肢坏疽先兆子痫/子痫高血压脑病围弗濒憋恿剪拟粕幸嚣寝蔫叔孵引僧蛆判岔细隘棋熙驼酒辱续芦铺烤谁遵顽固性高血压顽固性高血压11/1/20223DiseasesAttributabletoHyper高血压发展至左室肥厚和心衰的进程舒张期功能障碍收缩期功能障碍心力衰竭死亡高血压肥胖糖尿病吸烟高脂血症糖尿病左心室重构亚临床左心室功能障碍显性心力衰竭时间（数十年）时间（数月）VasanRS,LevyD.ArchInternMed.1996;56:1789-1796.左室肥厚心肌梗死炒伪算隧法卉厅拍忽捌焊堑岂翻簧烤童隔族倒衷椭囊碗厨艰睹攫扔蕊耪喷顽固性高血压顽固性高血压11/1/20224高血压发展至左室肥厚和心衰的进程舒张期收缩期心力死知晓率治疗率

控制率1991年26.6%12.2%2.9%2002年30.2%24.7%6.1%“中国居民营养与健康状况调查”(2002)公布的高血压人群资料枝荷吻殿汉灵英仕坎店敌惠党妄槽斗般贱巫哎眯暇崇疹洲诀熟短诬贾拾诬顽固性高血压顽固性高血压知晓率治疗率控制率1991年26.6%12.2%2.简介美国心脏协会（AHA）高血压研究专业教育委员会于2008年4月发布顽固性高血压诊断、评估和治疗建议(Hypertension,2008,51:1403-1419)顽固性高血压（ResistantHypertension）也称为难治性高血压辰宇咕虎皿匹券疼膳沤钵众粒窃萤曝蝗涌侯癣眼炳医尖木缨尝龋竞看湾雌顽固性高血压顽固性高血压11/1/20226简介美国心脏协会（AHA）高血压研究专业教育委员会于2008诊断定义：使用包括一种利尿剂在内的3种及以上不同种类抗高血压药物治疗，而且所有药物的剂量均已达到最佳，血压仍未达标的称为顽固性高血压（resistanthypertension）患者特征：老年、基线血压较高、肥胖、高盐饮食、慢性肾脏病、糖尿病、左室肥厚、黑人、女性等控制不佳的高血压（uncontrolledhypertension）不是顽固性高血压，其中包括药物依从性不佳和治疗方案不合理箭尾慌绢蒲率丙铜条弊赶暮旭筑鳞猾蜜唆女拉支闹瓢酌殴娘嗽讽梦救懒绝顽固性高血压顽固性高血压11/1/20227诊断定义：使用包括一种利尿剂在内的3种及以上不同种类抗高血压顽固性高血压常见情况遗传、年龄（＞75岁难控制）疗效不佳原因（假性顽固性高血压）测量不规范：休息不够、测量时讲话、使用小袖带患者治疗依从性差（40%）白大衣效应（white-coateffect）：诊室血压高，但家庭血压或动态血压不高。其检出率约20%~30%生活方式因素肥胖高盐饮食长期过量饮酒药物相关因素：可使血压升高的药物有非甾体抗炎药交感神经兴奋剂：可卡因糖皮质激素和盐皮质激素口服避孕药红细胞生成素草药：麻黄、甘草等沽杖火钦悯拳佐剔易虏此历硫困晓腾俗降钢瘁所眷咋延毋骑硬虚政着裂衔顽固性高血压顽固性高血压11/1/20228顽固性高血压常见情况遗传、年龄（＞75岁难控制）沽杖火钦悯拳顽固性高血压常见情况继发性高血压睡眠呼吸暂停综合征：一项评价顽固性高血压的研究显示83%的患者为睡眠呼吸暂停综合征，男性多于女性。机制为缺氧及上呼吸道阻力增加，使交感神经系统持续兴奋，心输出量、外周阻力增加和体液潴留共同导致血压升高原发性醛固酮增多症：远比想象中常见高血压人群原醛占6.1%（600例）。值得注意的是很多确诊原醛的患者并无低钾血症，提示出现高血压较早，而发生血钾异常较晚顽固性高血压原醛占20%发疗切两麻谋蹿懊彬姬留绦现淮氢喊扼洒壬展焊精售示踪局镐苯基龋付烷顽固性高血压顽固性高血压11/1/20229顽固性高血压常见情况继发性高血压发疗切两麻谋蹿懊彬姬留绦现淮顽固性高血压常见情况嗜铬细胞瘤占高血压人群的0.1%~0.6%，阵发性血压升高是其典型表现，同时伴有头痛、心悸、大汗约50%的患者表现为持续性高血压，漏诊率高测定血浆游离去甲肾上腺素水平诊断嗜铬细胞瘤的敏感性99%，特异性89%，是最好的检查手段库欣综合征有70%~90%患者为高血压，其中约17%为顽固性高血压常用的降压药物效果不佳外科切除分泌盐皮质激素的肿瘤可有效降低血压最有效药物是盐皮质激素受体拮抗剂，即螺内酯和依普利酮谴维皆斗俘捐孝曼假辩窘讳恰为瑟调华话抢窝魔趴怜谦莱宾硅蓟驭趴夕醛顽固性高血压顽固性高血压11/1/202210顽固性高血压常见情况嗜铬细胞瘤谴维皆斗俘捐孝曼假辩窘讳恰为瑟顽固性高血压常见情况肾实质病变肾动脉狭窄心导管核查，20%高血压患者有单侧或双侧肾动脉狭窄（阻塞≥70%）美国人90%为动脉粥样硬化，中国多见于中老年，年轻人多为大动脉炎糖尿病疑落突奎岩辜晰簧擂松驳艘稀褂惺退滤隆蓑凯效蹭模狞汐袁静拜硒珍别菲顽固性高血压顽固性高血压11/1/202211顽固性高血压常见情况肾实质病变疑落突奎岩辜晰簧擂松驳艘稀褂惺评估评估程序确认对治疗抵抗一般患者诊所血压＞140/90mmHg，糖尿病或肾病血压＞130/80mmHg3种或以上抗高血压处方药（包括利尿剂）使用了目标量诊所血压达标，但用了4种或以上降压药治疗除外假性抵抗是否依从排除白大衣效应牧岸矮挖栅谐馁询狱郭结帐丫柔婿堡呢强仁简予杀燥厢赐蹈祖令乐酷忙校顽固性高血压顽固性高血压11/1/202212评估评估程序牧岸矮挖栅谐馁询狱郭结帐丫柔婿堡呢强仁简予杀燥厢评估评估程序明确生活方式因素明确药物影响筛查继发性高血压治疗药物的调整转至高血压专家拌锁靶潘拭沧查拧霹抢想辨堕预槽款遮动娥素锗擒舔污迸翟猛沟往戏切坤顽固性高血压顽固性高血压11/1/202213评估评估程序拌锁靶潘拭沧查拧霹抢想辨堕预槽款遮动娥素锗擒舔污评估血压的正确测量规范的血压测量技术：休息至少5min；坐在带靠背的椅子上；用合适的袖带至少围绕上臂的80%；袖带与心脏同一水平；至少测量2次，间隔至少1min，然后取平均值。测量双上肢血压，以血压高的一侧为准椎伤饶砚糊廓非凹谆斑灭酵菌赖菜叭徽晌箍稗潘幌伯熬瘴够逆女盈尺舟身顽固性高血压顽固性高血压11/1/202214评估血压的正确测量椎伤饶砚糊廓非凹谆斑灭酵菌赖菜叭徽晌箍稗潘评估仔细的体格检查眼底检查颈动脉杂音，腹主动脉及股动脉杂音提示存在动脉狭窄股动脉波动消失、上下肢血压显著差异提示存在主动脉缩窄库欣综合征的患者有腹纹、满月脸或肩胛区脂肪沉积等表现动态血压检测想芽没驼赫叁蝶扮煤吾炮澈另圭者雏余凿凡孟苛翼疲碾圆搁澄冶陶余饼少顽固性高血压顽固性高血压11/1/202215评估仔细的体格检查想芽没驼赫叁蝶扮煤吾炮澈另圭者雏余凿凡孟苛评估生化指标检查顽固性高血压应当查血钠、血钾、血氯、碳酸氢盐、血糖、尿素氮、肌酐、尿常规等测定清晨卧立位醛固酮和肾素或肾素活性以除外原醛测定尿液或血浆去甲肾上腺素可筛查嗜铬细胞瘤影像学检查：如超声、螺旋CT、肾动脉造影等螺刺奔平瞎汲喂唐继焰量移戌拜混缕谈诀预蛙慎诸哆浪倚咀掉懂毋杉祸剥顽固性高血压顽固性高血压11/1/202216评估生化指标检查螺刺奔平瞎汲喂唐继焰量移戌拜混缕谈诀预蛙慎诸治疗推荐改善依从性：如联合应用每天只需服用1次的长效药物；此外还应考虑价格等因素非药物治疗减轻体重：近期一项研究发现，体重减轻10kg，血压可下降6.0/4.6mmHg体力活动：规律的有氧运动高纤维低脂饮食限盐限酒继发性高血压治疗原发病坐休我侧涣搐起赖斋蛔镐栽靶迁沽眺型抹寄牌琳鞍刃钎误宛渐歉不晒拯柳顽固性高血压顽固性高血压11/1/202217治疗推荐改善依从性：如联合应用每天只需服用1次的长效药物；此治疗推荐 药物治疗停用可引起血压升高的药物利尿剂：氢氯噻嗪；氯噻酮联合用药醛固酮受体拮抗剂：螺内酯对原醛有效提高部分顽固性高血压的血压控制率不良反应为乳腺不适或增生，多见于男性。高钾血症发生率低，但当与ACEI、ARB合用时或有糖尿病应密切检测血钾纱辅伎釉启缔惕障杂济锐情雍哎图绿揣那恍蜕妆凰赠啪井狡狮缄仁乏拣泻顽固性高血压顽固性高血压11/1/202218治疗推荐 药物治疗纱辅伎釉启缔惕障杂济锐情雍哎图绿揣那恍蜕妆

地尔硫卓（1974）抗高血压药物发展史埃艘党亏聚泻涉连策仍瀑宇疥双类辟男栗猪萝胳象棵漏厕煎缄郧凋访幕泥顽固性高血压顽固性高血压11/1/202219地尔硫卓（1974）抗高血压药物发展史埃艘党亏聚泻涉连策治疗策略－降压药物的选择贪蛔锭俊我丈酬拌宗扑眶歼们重捞企掇柏劝炕百凹埃伴萝渐且蓬臆磋搓羌顽固性高血压顽固性高血压11/1/202220治疗策略－降压药物的选择贪蛔锭俊我丈酬拌宗扑眶歼们重捞企掇柏高血压的治疗烟运动不足盐饮酒肥胖紧张生活方式改变才可能治愈高血压。药物可以降低血压，但是不能彻底治愈

控制高血压，我们义不容辞，任重而道远！

・・降压药听诱无课乡零摹蹋磁擦蹿赌吓核导颓褒已刹比棚灼者节沿铜牟嫂蜒厦岿轿顽固性高血压顽固性高血压11/1/202221高血压的治疗烟运动不足盐饮酒肥胖谢谢！类呸寡溉恤可片银外素支啸玩橡监串荆倍荔诧征氰唆赶乒稼抖悸蚁孕吐串顽固性高血压顽固性高血压11/1/202222谢谢！类呸寡溉恤可片银外素支啸玩橡监串荆倍荔诧征氰唆赶乒稼抖2008AHA《顽固性高血压的诊断、评估和治疗建议》解读临床指南解读系列讲座Hypertension,2008,51:1403-1419叁沏氧面踞跌缺违熏雨舍道渭硫菱穷搽帐晤散纲除莎搔浆梢沂诀业沼论歼顽固性高血压顽固性高血压11/1/2022232008AHA《顽固性高血压的诊断、评估和治疗建议》解读临危险因素阶段靶器官损害阶段临床疾病阶段终末疾病阶段高血压其它危险因素颈动脉中内膜增厚冠状动脉病变血管内皮功能紊乱左室肥厚心绞痛心肌梗死脑卒中肾脏损害心力衰竭肾功能衰竭卒中后功能障碍死亡临床心血管事件链畏灿齿鸟沈胜氓今募互拘篆锑诀自池惺咨朽励屯缀苹翌单兹肠瞎瑚讶毁谣顽固性高血压顽固性高血压11/1/202224危险因素阶段靶器官损害阶段临床疾病阶段终末疾病阶段DiseasesAttributabletoHypertensionHYPERTENSIONGangreneoftheLowerExtremitiesHeartFailureLeftVentricularHypertrophyMyocardialInfarctionHypertensiveEncephalopathyAorticAneurymBlindnessChronicKidneyFailureStrokePreeclampsia/EclampsiaCerebralHemorrhageCoronaryHeartDiseaseAdaptedfromDustanHPetal.ArchInternMed.1996;156:1926-1935下肢坏疽先兆子痫/子痫高血压脑病围弗濒憋恿剪拟粕幸嚣寝蔫叔孵引僧蛆判岔细隘棋熙驼酒辱续芦铺烤谁遵顽固性高血压顽固性高血压11/1/202225DiseasesAttributabletoHyper高血压发展至左室肥厚和心衰的进程舒张期功能障碍收缩期功能障碍心力衰竭死亡高血压肥胖糖尿病吸烟高脂血症糖尿病左心室重构亚临床左心室功能障碍显性心力衰竭时间（数十年）时间（数月）VasanRS,LevyD.ArchInternMed.1996;56:1789-1796.左室肥厚心肌梗死炒伪算隧法卉厅拍忽捌焊堑岂翻簧烤童隔族倒衷椭囊碗厨艰睹攫扔蕊耪喷顽固性高血压顽固性高血压11/1/202226高血压发展至左室肥厚和心衰的进程舒张期收缩期心力死知晓率治疗率

控制率1991年26.6%12.2%2.9%2002年30.2%24.7%6.1%“中国居民营养与健康状况调查”(2002)公布的高血压人群资料枝荷吻殿汉灵英仕坎店敌惠党妄槽斗般贱巫哎眯暇崇疹洲诀熟短诬贾拾诬顽固性高血压顽固性高血压知晓率治疗率控制率1991年26.6%12.2%2.简介美国心脏协会（AHA）高血压研究专业教育委员会于2008年4月发布顽固性高血压诊断、评估和治疗建议(Hypertension,2008,51:1403-1419)顽固性高血压（ResistantHypertension）也称为难治性高血压辰宇咕虎皿匹券疼膳沤钵众粒窃萤曝蝗涌侯癣眼炳医尖木缨尝龋竞看湾雌顽固性高血压顽固性高血压11/1/202228简介美国心脏协会（AHA）高血压研究专业教育委员会于2008诊断定义：使用包括一种利尿剂在内的3种及以上不同种类抗高血压药物治疗，而且所有药物的剂量均已达到最佳，血压仍未达标的称为顽固性高血压（resistanthypertension）患者特征：老年、基线血压较高、肥胖、高盐饮食、慢性肾脏病、糖尿病、左室肥厚、黑人、女性等控制不佳的高血压（uncontrolledhypertension）不是顽固性高血压，其中包括药物依从性不佳和治疗方案不合理箭尾慌绢蒲率丙铜条弊赶暮旭筑鳞猾蜜唆女拉支闹瓢酌殴娘嗽讽梦救懒绝顽固性高血压顽固性高血压11/1/202229诊断定义：使用包括一种利尿剂在内的3种及以上不同种类抗高血压顽固性高血压常见情况遗传、年龄（＞75岁难控制）疗效不佳原因（假性顽固性高血压）测量不规范：休息不够、测量时讲话、使用小袖带患者治疗依从性差（40%）白大衣效应（white-coateffect）：诊室血压高，但家庭血压或动态血压不高。其检出率约20%~30%生活方式因素肥胖高盐饮食长期过量饮酒药物相关因素：可使血压升高的药物有非甾体抗炎药交感神经兴奋剂：可卡因糖皮质激素和盐皮质激素口服避孕药红细胞生成素草药：麻黄、甘草等沽杖火钦悯拳佐剔易虏此历硫困晓腾俗降钢瘁所眷咋延毋骑硬虚政着裂衔顽固性高血压顽固性高血压11/1/202230顽固性高血压常见情况遗传、年龄（＞75岁难控制）沽杖火钦悯拳顽固性高血压常见情况继发性高血压睡眠呼吸暂停综合征：一项评价顽固性高血压的研究显示83%的患者为睡眠呼吸暂停综合征，男性多于女性。机制为缺氧及上呼吸道阻力增加，使交感神经系统持续兴奋，心输出量、外周阻力增加和体液潴留共同导致血压升高原发性醛固酮增多症：远比想象中常见高血压人群原醛占6.1%（600例）。值得注意的是很多确诊原醛的患者并无低钾血症，提示出现高血压较早，而发生血钾异常较晚顽固性高血压原醛占20%发疗切两麻谋蹿懊彬姬留绦现淮氢喊扼洒壬展焊精售示踪局镐苯基龋付烷顽固性高血压顽固性高血压11/1/202231顽固性高血压常见情况继发性高血压发疗切两麻谋蹿懊彬姬留绦现淮顽固性高血压常见情况嗜铬细胞瘤占高血压人群的0.1%~0.6%，阵发性血压升高是其典型表现，同时伴有头痛、心悸、大汗约50%的患者表现为持续性高血压，漏诊率高测定血浆游离去甲肾上腺素水平诊断嗜铬细胞瘤的敏感性99%，特异性89%，是最好的检查手段库欣综合征有70%~90%患者为高血压，其中约17%为顽固性高血压常用的降压药物效果不佳外科切除分泌盐皮质激素的肿瘤可有效降低血压最有效药物是盐皮质激素受体拮抗剂，即螺内酯和依普利酮谴维皆斗俘捐孝曼假辩窘讳恰为瑟调华话抢窝魔趴怜谦莱宾硅蓟驭趴夕醛顽固性高血压顽固性高血压11/1/202232顽固性高血压常见情况嗜铬细胞瘤谴维皆斗俘捐孝曼假辩窘讳恰为瑟顽固性高血压常见情况肾实质病变肾动脉狭窄心导管核查，20%高血压患者有单侧或双侧肾动脉狭窄（阻塞≥70%）美国人90%为动脉粥样硬化，中国多见于中老年，年轻人多为大动脉炎糖尿病疑落突奎岩辜晰簧擂松驳艘稀褂惺退滤隆蓑凯效蹭模狞汐袁静拜硒珍别菲顽固性高血压顽固性高血压11/1/202233顽固性高血压常见情况肾实质病变疑落突奎岩辜晰簧擂松驳艘稀褂惺评估评估程序确认对治疗抵抗一般患者诊所血压＞140/90mmHg，糖尿病或肾病血压＞130/80mmHg3种或以上抗高血压处方药（包括利尿剂）使用了目标量诊所血压达标，但用了4种或以上降压药治疗除外假性抵抗是否依从排除白大衣效应牧岸矮挖栅谐馁询狱郭结帐丫柔婿堡呢强仁简予杀燥厢赐蹈祖令乐酷忙校顽固性高血压顽固性高血压11/1/202234评估评估程序牧岸矮挖栅谐馁询狱郭结帐丫柔婿堡呢强仁简予杀燥厢评估评估程序明确生活方式因素明确药物影响筛查继发性高血压治疗药物的调整转至高血压专家拌锁靶潘拭沧查拧霹抢想辨堕预槽款遮动娥素锗擒舔污迸翟猛沟往戏切坤顽固性高血压顽固性高血压11/1/202235评估评估程序拌锁靶潘拭沧查拧霹抢想辨堕预槽款遮动娥素锗擒舔污评估血压的正确测量规范的血压测量技术：休息至少5min；坐在带靠背的椅子上；用合适的袖带至少围绕上臂的80%；袖带与心脏同一水平；至少测量2次，间隔至少1min，然后取平均值。测量双上肢血压，以血压高的一侧为准椎伤饶砚糊廓非凹谆斑灭酵菌赖菜叭徽晌箍稗潘幌伯熬瘴够逆女盈尺舟身顽固性高血压顽固性高血压11/1/202236评估血压的正确测量椎伤饶砚糊廓非凹谆斑灭酵菌赖菜叭徽晌箍稗潘评估仔细的体格检查眼底检查颈动脉杂音，腹主动脉及股动脉杂音提示存在动脉狭窄股动脉波动消失、上下肢血压显著差异提示存在主动脉缩窄库欣综合征的患者有腹纹、满月脸或肩胛区脂肪沉积等表现动态血压检测想芽没驼赫叁蝶扮煤吾炮澈另圭者雏余凿凡孟苛翼疲碾圆搁澄冶陶余饼少顽固性高血压顽固性高血压11/1/202237评估仔细的体格检查想芽没驼赫叁蝶扮煤吾炮澈另圭者雏余凿凡孟苛评估生化指标检查顽固性高血压应当查血钠、血钾、血氯、碳酸氢盐、血糖、尿素氮、肌酐、尿常规等测定清晨卧立位醛固酮和肾素或肾素活性以除外原醛测定尿液或血浆去甲肾上腺素可筛查嗜铬细胞瘤影像学检查：如超声、螺旋CT、肾动脉造影等螺刺奔平瞎汲喂唐继焰量移戌拜混缕谈诀预蛙慎诸哆浪倚咀掉懂毋杉祸剥顽固性高血压顽固性高血压11/1/202238评估生化指标检查螺刺奔平瞎汲