疾病概论呼吸系统疾病

关于疾病概论呼吸系统疾病第1页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五

第一节

慢性阻塞性肺疾病

(COPD)第2页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五COPD的患病率－中国流行病学研究*MaleVSFemale:P<0.01; #UrbanVSRural:P<0.01NanshanZhongetal.AmJRespirCritCareMed2007,176:753-76012.14.97.812.75.48.812.45.18.202468101214MaleFemaleTotalprevalenceofCOPD(%)UrbanRuralTotal*#第3页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五19.30%(1.4M)肿瘤19.10%(1.4M)脑血管疾病17.60%(1.28M)COPD15.0%(1.0M)心血管疾病1.2%(90,000)糖尿病0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%死因%（2000年）COPD的死亡率－

COPD是中国主要致死性疾病(2000年）MOHDiseaseControlDepartmentandNCDC.ReportonChronicDiseaseinChina.2006.2005ReportinNCDCAnnualConference.第4页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五一、COPD定义第5页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五

COPD：是慢性阻塞性肺疾病的简称，是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。

以不完全可逆的气流受限为特点。第6页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五(1)COPD:(2)慢性支气管炎：是指气管、支气管黏膜及其周围组织慢性、非特异性炎症。(3)肺气肿：肺部终末细支气管远端出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化.(4)支气管哮喘：具有气流受限，但气流受限具有可逆性。第7页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五

气流受限可以完全逆转的部分为哮喘；当哮喘急性发作，气流受限不能完全逆转时，这些喘息不能缓解的哮喘将归入COPD。慢支和肺气肿伴有气流受限时，两者常同时存在。某些哮喘有可能合并慢支和肺气肿这两种疾病。第8页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五二、COPD的病因第9页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五

环境因素

1吸烟:

为重要的发病因素。烟草中的有害物质可损伤气道上皮细胞和纤毛运动，促使支气管黏液腺和杯状细胞肥大，黏液分泌增多，使气道净化能力下降，增加气道阻力。

2.职业粉尘和化学物质：二氧化硅、煤尘、棉屑等刺激支气管粘膜，使肺纤维组织增生和清除功能遭受损害。

3.大气污染:

大气中有害气体如氯、氧化氮、二氧化硫等烟雾，对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。

第10页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五4.感染呼吸道感染:肺炎球菌和流感嗜血杆菌，为COPD急性发作的病原菌。病毒:有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮损害，有利于细菌感染。5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡：肺部慢性炎症使WBC释放蛋白酶增多或先天性α1-抗胰蛋白酶缺乏，加重损害肺泡壁和肺组织，致多个肺泡融合成肺大泡或气肿。第11页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五参与COPD的蛋白酶和抗蛋白酶蛋白酶增加丝氨酸蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶CathepsinG蛋白酶3半胱氨酸蛋白酶CathepsinB,K,L,S基质金属蛋白酶（MMPs）MMP-8,MMP-9,MMP-12抗蛋白酶减少1-抗胰蛋白酶1-抗糜蛋白酶分泌型白细胞蛋白酶抑制剂ElafinCystatinsMMP1-4组织抑制剂（TIMP1-4）(2)蛋白酶和抗蛋白酶失衡第12页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五6.氧化应激

COPD患者氧化应激增加。氧化物超氧阴离子O2—，羟根OH，次氯酸HCIO可直接破坏生化大分子，如蛋白质、脂质、核酸，导致细胞死亡，引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡，促进炎症反应。

7.炎症机制气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是COPD的特征性改变。第13页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五

8.其它气候变化：寒冷空气能引起粘液分泌物增加，支气管纤毛运动减弱。

植物神经功能失调:大多数患者有植物神经功能失调现象,副交感神经功能亢进，气道反应性增强。

营养:维生素C缺乏，机体对感染的抵抗力降低，血管通透性增加；维生素A缺乏，可使支气管粘膜的柱状上皮细胞及粘膜的修复机能减弱，溶菌酶活力降低。

第14页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五病理、发病机制第15页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五

外在损害因素增加内在抗病能力减弱↓反复作用支气管及其周围组织慢性炎症、管壁破坏↓支气管弯曲变形支气管不完全性阻塞（气流阻塞）↓呼气时肺泡内残气增多支气管远端、肺泡内压增高、膨胀↓肺泡破裂、融合成肺大疱肺体积增大(阻塞性肺气肿)第16页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五正常人的肺泡排空第17页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五COPD

患者中,由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。COPD患者的肺泡排空第18页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五正常人的呼吸第19页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五COPD患者呼吸COPD患者呼吸时气流受限，导致气体陷闭正常人的吸气和呼气循环第20页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五三、COPD的临床表现第21页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五[临床表现]多缓慢起病，病程较长，反复急性发作而加重。一、症状1、咳嗽：季节性→终年不断、以晨间较为明显2、咳痰：白色粘液/浆液泡沫痰，急性发作伴有细菌感染→大量粘液脓性痰3、喘息或气短：随病程进展，活动后或急性发作期加重第22页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五二、体征 早期无异常体征。急性发作期视诊-桶状胸触诊-双侧语颤减弱叩诊-过清音，肺下界下移听诊-呼吸音减弱，呼气延长，有哮鸣音多在背部和双下肺闻及干、湿性啰音第23页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五三、分型与分期

1、分型单纯型以咳嗽、咳痰为主要表现喘息型除咳嗽、咳痰外伴有喘息第24页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五2、分期急性发作期在短期内出现

1)咳嗽加重

2)痰液量增、色黄、粘稠

3)发热

4)或咳、痰、喘、气短症状中有一项明显加重临床缓解期症状基本消失或明显减轻保持２个月以上。第25页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五

四、COPD的诊断第26页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五怎么诊断慢性阻塞性呼吸病？主诉和病史是非常重要的基础。肺功能检查可为诊断提供依据，支气管舒张试验和支气管激发试验可以判断病情和鉴别诊断。必要的X线检查，血液指标检查等可作为重要参考。第27页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五1.肺功能检查肺功能检查是判断气流受限的客观指标它对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义肺功能检查操作方便、省时，属于非创伤性的检查手段

第28页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五检查者深吸一口气（或者吸入支气管舒张剂后）用力并尽快地向肺功能测试仪的接口管呼气，维持6秒钟连接肺功能测试仪的电脑能记录第1秒用力呼气容积（FEV1）和用力肺活量（FVC）的数值如何进行肺功能检查空气水容积吸气状态呼气状态时间第29页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五肺功能的检测指标第1秒用力呼气容积（FEV1）：在1秒内你能把肺内气体排出的容量用力肺活量（FVC）：你呼出气体的最大容量最大呼气流速值（PEF）：你在吸气后用最大力气、最快速度呼出的气体流速FEV1/FVC的比值是评价轻度气流受限的敏感程度，正常人的比值为70-80%FEV1占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标第30页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五肺功能：*估计严重程度、治疗疗效、疾病进展和预后。*FEV１占预计值的百分比可判断COPD气流阻塞程度。第31页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五疾病严重度分期特征I：轻度COPDFEV1/FVC<70%FEV1

80%预计值II：中度COPDFEV1/FVC<70%50%FEV1<80%预计值III：重度COPDFEV1/FVC<70%30%FEV1<50%预计值IV：非常严重COPDFEV1/FVC<70%FEV1<30%预计值或FEV1%<50%预计值合并慢性呼吸衰竭

COPD严重度的肺功能分级第32页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五2X线检查第33页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五第34页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五第35页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五慢性阻塞性肺疾病*胸部X线正位*肋骨平行，肋间隙增宽。*两肺野透亮度增高，*肺血管纹理变细，*两侧横膈明显下降。*心影呈垂直狭长。第36页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五3.血液常规检查

合并急性感染时，白细胞总数增高，中性粒细胞增高。第37页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五4.痰液检查

涂片或培养可找到致病菌，可见大量中性粒细胞。第38页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五5.血气分析轻度:正常进展:PaO2↓，PaCO2正常或↓Ⅰ型呼吸衰竭、呼碱严重:PaO2↓，PaCO2↑

Ⅱ型呼吸衰竭、呼酸第39页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五五、COPD的预防和治疗第40页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五一急性加重期的治疗：第41页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五1.戒烟是自我管理的第一步戒烟对患有COPD或者家族患者COPD的朋友来说显然是非常重要的戒烟同样可以改善患者本人、家人及同处于一个空间的其他人的健康

研究发现家庭成员吸烟对哮喘及其他呼吸病患者都极为不利。研究证明“一手、二手、三手烟”的危害同样巨大，应引起我们的高度重视第42页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五针对咳嗽、咳痰2.控制感染：合理使用抗生素，如阿莫西林、红霉素、环丙沙星、阿奇霉素。3.排痰：补液有助稀释痰液；使用祛痰药。第43页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五针对喘息、气短4.吸氧：用低浓度、低流量经鼻导管持续吸氧5.支气管扩张剂：6.糖皮质激素：口服泼尼松或静脉注射地塞米松。第44页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五支气管扩张剂支气管舒张剂是控制气流受限的中心药物松弛支气管平滑肌使支气管扩张，缓解气流受限症状吸入治疗是最佳选择支气管扩张剂按需或规律给药以减轻症状规律吸入长效支气管扩张剂进行治疗较短效支气管扩张剂更有效安全第45页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五支气管扩张剂的分类支气管扩张剂抗胆碱能类药长效和短效β2受体激动剂长效和短效茶碱类药选药原则：首选抗胆碱能药物，其他两类为次选；长期规律应用，短期按需应用第46页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五

Tiotropium第47页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五二稳定期的治疗：1.戒烟2.支气管舒张剂3.祛痰药4.长期家庭氧疗5.加强营养第48页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五家庭吸氧治疗COPD稳定期进行长期家庭氧疗对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态均会产生有益的影响长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量1.0～2.0升／分钟，吸氧持续时间>15小时/天第49页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五肺康复肺康复是一项为肺病患者量身订做的一些列肺病康复计划肺康复主要包括：运动训练、呼吸肌训练、健康教育、心理和行为干预及其效果评价，其中运动训练是肺康复的核心，主要包括上、下肢运动训练。第50页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五第51页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五

第二节

肺炎第52页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五【定义】

肺炎是指由多种病原引起的肺实质或肺间质内的急性渗出性炎症。第53页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五【分类】

肺炎可按病因、解剖加以分类。第54页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五

一、病因分类

(一)细菌性肺炎主要致病菌有1、需氧革兰染色阳性球菌2、需氧革兰染色阴性菌

3、厌氧杆菌第55页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五

(二)非典型病原体肺炎

如支原体、衣原体

第56页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五(三)病毒性肺炎腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、

(四)真菌性肺炎白色念珠球菌、曲菌、放线菌等。

第57页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五

（五）其他病原体所致肺炎:立克次体、寄生虫第58页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五(六)化学性肺炎吸入油质物质等引起，也可见于骨折时脂肪栓塞。(七)放射性肺炎由放射线所引起。第59页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五二、解剖分类第60页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五(一)大叶性肺炎：又称肺泡性肺炎，病原菌先在肺泡引起炎变，经肺泡间孔向其他肺泡扩延，致使肺段的一部分或整个肺段、肺叶发生炎变。典型者表现为肺实质炎变，不累及支气管。第61页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五第62页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五第63页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五第64页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五第65页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五第66页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五第67页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五

(二)小叶性肺炎：又称支气管性肺炎，病原菌经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症。第68页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五第69页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五第70页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五

(三)间质性肺炎：以肺间质为主的炎症，累及支气管壁及支气管周围，有肺泡壁的增生及间质水肿，故呼吸道症状较轻，异常体征较少。第71页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五按患病环境分类1、社区获得性肺炎2、医院获得性肺炎。第72页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五

临床上以细菌性肺炎最常见，最常见的病原菌是肺炎球菌。

第73页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五肺炎球菌肺炎概念主要由肺炎球菌或肺炎链球菌所引起的以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的炎症。第74页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五

病因及发病机制肺炎链球菌属革兰阳性球菌（90个血清型）可寄生在正常人体的上呼吸道中该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用

不引起原发性组织坏死，不形成空洞，炎症消散后不留瘢痕第75页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五发病机制上呼吸道防御慢性心肺疾病免疫缺陷等鼻咽部定植肺泡内肺泡毛细血管充血粘液性水肿白细胞渗出少量红细胞渗出第76页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五临床表现第77页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五

发病特点诱因：受凉、劳累等大多有上呼吸道感染的前驱症状发病年龄：好发青壮年男性发病季节：冬春季节第78页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五

症状起病多急骤寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰（五联征）发热：高热、伴寒战，可呈稽留热，全身肌肉酸痛咳嗽咳痰：痰少，可带血丝或呈铁锈色痰胸痛：感染严重时可出现休克、消化道症状、神经症状等累及胸膜第79页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五

体征

全身体征：

急性发热面容呼吸快、发绀

肺部体征：早期－患侧胸廓呼吸运动幅度减小，呼吸音减低中期－肺实变体征：语颤增强、叩诊浊音、病理性支气管呼吸音后期－湿罗音累及胸膜时有胸膜摩擦音第80页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五

实验室检查1.血常规：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒颗粒2.痰涂片：革兰染色阳性球菌成对排列痰培养及血培养：可以确定病原体第81页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五右中叶肺炎3.X线检查第82页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五治疗第83页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五

抗生素治疗

首选：青霉素

对青霉素过敏者：红霉素、林可霉素等重症或耐青霉素患者：头孢菌素、喹诺酮类等

疗程：通常为5~7天，或在退热后3天停药或改为口服，维持数日第84页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五

支持、对症治疗卧床休息补充热量、水分、蛋白质及维生素等发热：物理降温药物降温胸痛：止痛药物第85页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五

感染性休克的治疗补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压>90mmHg，以保证重要器官的血液供应控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整糖皮质激素的应用：对病情危重、全身毒血症重的患者可短期静脉应用激素纠正水、电解质和酸碱紊乱处理心衰第86页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五

预后一般良好如由下列因素则较差年老，有心、肺等基础疾病者有免疫缺陷者病变广泛、多叶受累者有严重并发症者第87页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五

预防

避免诱发因素目前已有纯化的荚膜抗原疫苗，可使肺炎球菌的发病率明显降低，保护期1～5年第88页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五小儿肺炎

是婴、幼儿最常见的肺炎，是上呼吸道和支气管蔓延的结果，小儿肺炎以支气管肺炎最常见。第89页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五病因细菌:发展中国家多见,以肺炎链球菌为主,其它G+、G-菌均可致病。病毒:发达国家多见,以呼吸道合胞病毒、腺病毒等为主,也可混合感染。第90页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五病毒性肺炎以间质受累为主细菌性肺炎以肺实质损害为主第91页，共103页，2022年，5月20日，16点58分，星期五临床表现轻症:以呼吸系统症状为主,出现