营养状况评价与合理膳食(7)课件

孔繁增

检验技术学院预防医学教研室养营评价与养床营临课程要求目的：使学生对人群营养常识有一定的了解重点：掌握合理营养，各类特殊人群的营养素的基本要求。难点：各种营养性疾病的临床表现和治疗原则。一、人群营养状况评价

为有计划地改善和提高人群膳食质量寻求提供科学依据，我们必需全面了解群体和个体的营养状况及存在问题，这包括膳食调查、体格检查和实验室检测三方面的工作。1.膳食调查：称重法、记帐法、回顾法。2.体格检查：测量指标身高、体重、上臂肌围、皮褶厚度、腰围、臀围评价指标：标准体重、BMI指数、皮褶厚度、腰围（P74）各种营养性疾病的对应症状、体征3.实验室检查：人体生物材料中营养素的储存代谢情况三、营养失衡所致疾病如果当一种或一种以上营养素的缺失或过剩所造成的机体健康异常或疾病状态．我们称为营养不良。

营养缺失：由于机体缺失一种或多种营养素而造成的营养缺乏病或营养缺乏状态．具体原因以供给不足或利用障碍常见．

营养过剩：由于一种或多种营养素摄入过多，超过机体需要而形成的疾病状态．

表现欧洲儿童非洲儿童（一）蛋白质-热能缺乏症

（protein-energymalnutrition，PEM）好发人群继发性消耗排泄↑病因原发性摄入不足ProE不足人体需要的营养素(Nutrients)种类蛋白质Protein脂类Fat碳水化物Carbohydrate矿物质Mineral维生素Vitamin水Water*瘦体组织：leantissue组织构成成分瘦体组织*构成各种重要生理物质酶抗体激素等供能约16.7kJ(4.0kcal)/g体内蛋白质功能治疗综合治疗药物及其它治疗积极治疗原发疾病并发症加强护理全面补充营养素增加营养1234预防12345注意住院病人的营养和膳食预防疾病合理生活制度+加强锻炼母乳喂养+正确喂养方式各种人群尤其是婴幼儿的合理营养（二）心血管疾病与心血管疾病有关的营养素：动物食物摄入过多使饱和脂肪、能量过多，使血脂升高造成动脉粥样硬化。无机盐中的钙、镁离子维护心肌改善脂肪代谢。维生素E、C、B12、B6、PP都有保护作用。营养防治原则：限制能量、动物脂肪、胆固醇摄入和体重增加。增加植物蛋白、植物油、膳食纤维的摄入。（三）糖尿病与糖尿病有关的营养素：能量过剩、单双糖、脂肪摄入过多。微量元素的三价铬有预防作用。Vit-E、vit-A、vit-C加强体内能量代谢。防治原则：控制能量总数，增加粗粮蔬菜，限制饱和脂肪酸、胆固醇。增加膳食纤维、水溶性维生素、矿物质的供给。适当增加餐次，少量多餐。

（五）恶性肿瘤与之有关的营养元素：长期高蛋白高脂肪高热能饮食与乳腺癌、结肠癌、恶性淋巴瘤、胆囊癌、子宫内膜癌有关。长期缺乏维生素特别是vit-A易出现源于上皮组织的癌肿如皮肤、食道胃、肺、结肠、膀胱营养预防原则：足量膳食纤维、适量动物蛋白、限量动物脂肪、严格控制酒精、充足的植物化学物质。

（六）碘缺乏病碘缺乏病是由于自然环境缺碘，使人体摄取的碘不足，造成机体碘营养不良所表现的一组有关联疾病的总称。它包括在碘缺乏地区出现的相当数量的地方性甲状腺肿、克汀病和亚克汀病、单纯性聋哑、胎儿流产、早产、死产和先天畸形等。碘作为一种微量元素是机体不可缺少的营养物质，该病是一种营养缺乏症；机体缺碘与人类所生存的自然环境的碘缺乏有关，其分布呈明显的地方性，是一种地方病；碘元素是合成甲状腺激素所必需的基本原料，碘缺乏病本质上是由于甲状腺激素合成不足而导致的病理障碍性疾病。缺碘所致的早产婴儿（危害2）

地方性甲状腺肿患者—弥漫型（危害3）

粘液水肿型克汀病患者（危害5）

克汀病患者—混合型（危害6）一家克汀病患者（危害7）

碘缺乏的分布与流行

全世界191个国家中有130个国家存在碘缺乏病的流行WHO、ICCIDD、UNICEF1999年统计，全世界有22亿人口生活于缺碘地区，占总人口58亿的30％。全世界有地甲肿患者7.4亿，克汀病人1100万，不同程度的智力障碍患者4300万。

我国是世界上碘缺乏病分布最广泛、病情较严重的国家之一，31个省份中均有不同程度的流行。目前我国约有7.2亿人生活在碘缺乏地区，其中有甲状腺肿大者778.14万人，克汀病现患11.29万人。

更为严重的是数目更大、不甚祥知的亚克汀病人，估计有数百万之多

地区分布：农村重于城市地形分布：山区—丘陵—平原内陆—沿海（由重到轻）人群分布：任何年龄，多见于青少年，新生儿也可见到

发病原因摄入碘不足：甲状腺激素合成不足，甲状腺代偿性增大摄入碘过多：过多的碘占据在甲状腺激素合成过程中起重要作用的过氧化酶的活性基，妨碍络氨酸氧化，甲状腺激素合成减少致碘缺乏病物质：（1）硫氰酸盐：杏仁、木薯、黄豆、核桃仁等（2）硫葡萄糖苷：芥菜、卷心菜、甘兰等其他原因：如膳食因素、环境因素、某些微量元素及人的生理因素等。碘缺乏的原因人体碘的来源65%来自于食物、其余来自于空气和水。1.地质地理原因2.泥炭型土壤3.低蛋白、低热能饮食

碘过多的原因1.饮水中碘含量偏高2.长期服用含碘药物发病机理缺碘——血浆中碘化物的浓度下降——甲状腺激素水平下降——TSH分泌增加——甲状腺滤泡上皮增生——甲状腺体积增大——甲状腺弥漫性肿大——结节性甲状腺肿代偿性——失代偿性

临床表现

甲状腺的增生与肥大，俗称“大脖子病”。按甲状腺肿大的性质分为弥漫型、结节型、混合型三种甲状腺肿大：质地较软、表面光滑、有韧性感呼吸困难：甲状腺肿大压迫气管吞咽困难：巨大甲状腺把气管推向一侧而压迫食管声音嘶哑：压迫喉返神经其他：颈交感神经受压，可引起同侧瞳孔扩大

甲状腺B超检查V=0.479×a×b×c/1000V：甲状腺容积，ml；0.479：常数；a：甲状腺每一侧叶的长，mm；b：甲状腺每一侧叶的宽，mm；c：甲状腺每一侧叶的厚，mm；左右两侧叶容积之和，即为甲状腺总容积8、9、10岁儿童分别大于4.5、5.0、6.0ml，则可以判定其甲状腺肿大。甲状腺肿分度0度：没有任何可触知的或可见的甲状腺肿大（看不见，摸不着）Ⅰ度：当颈部处于正常位置时，可触及肿大的甲状腺，但用眼不能看到（看不见，摸得着）。当患者做吞咽动作时肿大的甲状腺可在颈部上下移动。即使在甲状腺不发生肿大的情况下，出现甲状腺结节也归为此类Ⅱ度：当颈部处于正常位置时，颈部可见明显的肿大，并且当颈部触诊时同时可发现肿大的甲状腺（看得见，摸得着）诊断要点病人必须居住在缺碘地区（饮水碘含量低于10µg/L，人群尿碘中位数低于100µg/L的地区），或此地区存在致甲状腺肿物质在该地区内，可摸到或看到甲状腺肿大，且8～10岁儿童甲状腺肿大率大于5％必须排除非缺碘因素引起的甲状腺疾病，如散发性甲状腺肿、甲状腺炎、甲亢、甲状腺癌等鉴别诊断甲亢颈前脂肪过多颈部淋巴结肿大慢性淋巴性甲状腺炎甲状腺癌长期性原则：外环境碘缺乏短期内不能改变生活化原则：便于接受全民性原则：纠正隐性碘饥饿状态经济性原则：长期性、国情防治原则

防治措施选用含碘量适宜的水源水。供给碘盐，即食盐中加入碘化钾或碘化钠，含量以2万～5万分之一为宜。食盐中的碘易损失，需加适量碳酸钠或磷酸钙等稳定剂，并应存放于干燥、低温和暗处。在不易供给碘盐或新发现克汀病的流行区，可肌注碘化油。含碘食品：药物治疗：卢戈氏液、碘化钾或碘酸钾片、中医中药我国制定的“食盐加碘为主，补服碘油为辅”的综合性防治碘缺乏病我国防治碘缺乏症的历程我国从60年代实施的病区推广碘盐的策略，极大地遏制了IDD的猖獗流行.2000年的全国考核评估结果显示：17个省达到消除目标，7个省达到了基本消除的目标，7个省未达到消除目标，但中国从总体上达到了IDD的阶段目标。

碘盐普及所代来的益处USI防止了碘缺乏危害而造成的脑发育落后，提高了人民的素质。从全球实施USI后，智力障碍的病人从1990年的4300万降至2800万人。我国推广USI后几乎没有新发克汀病人的出生，人群的智商提高了12个百分点USI作为纠正碘缺乏的干预措施，其费用是最低的，估计每人每年的费用仅5美分，从公共卫生和社会经济观点，补碘的费用低廉而带来的效应是巨大而难于估量的实施USI后，由于碘营养的改善，甲状腺癌的发病率可能变化。

据世界银行估算，微营养素的缺乏（碘、铁和VitA）造成世界GDP减少5%，而微营养缺乏的纠正可提高GDP5%。

四、临床营养

又称为病人营养，根据疾病的种类、病情、病人自身的营养状况合理安排饮食，促进疾病的转归，它是综合治疗的一部分。根据供给病人营养物质的途径通常分为肠道内营养与肠道外营养两类，前者又称为医院膳食。医院膳食也可以分为基本膳食、治疗膳食、诊断和代谢膳食、儿科膳食和特殊治疗膳食。（一）肠内营养（enteralnutrition）

通过口服或者管饲摄入，操作方便、对维持消化道功能、避免机体免疫功能受损、保证营养平衡有积极作用，因此尽量从此途径供给营养素。1.经口营养：用于意识清醒、无口腔咽喉疾患的病人A、普通膳食：用于消化功能正常、无发热、无腹泻患者和产妇以及恢复期患者。B、软食：用于轻微发热、消化不良、口腔疾患和幼儿老人。C、半流质膳食：发热、消化道口腔疾患体虚者D、流质膳食：用于急性传染病、消化道出血、大手术后。属于不平衡膳食，不可长期使用。2.经管营养：用塑料管经鼻腔、咽喉、食道将高营养成分食物送入胃或者小肠又称为鼻饲、管饲。用于昏迷、吞咽困难、严重烧伤、及口腔颌面手术后。咀嚼消化功能丧失但小肠吸收功能健全者。(P86)A、非要素膳(non-elementaldiet)：混合奶、匀浆膳、水解蛋白。使用方便，耐受性强。B、要素膳:营养齐全、不需要消化。C、组件膳：可根据不同需求进行搭配。禁忌症：急性胰腺炎、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、严重腹泻、胃肠大部分切除。

（二）肠外营养