应急性心肌病课件

应激性心肌病(StressCardiomyopathy)

主讲(zhǔjiǎng)：许其倓2015第一页，共四十九页。应急性心肌病提纲(tígāng)命名(mìngmíng)发生机制诱因临床表现临床分型诊断与鉴别治疗和预后第二页，共四十九页。应急性心肌病命名(mìngmíng)1990年日本佐藤（Sotoh）等首先报告(bàogào)并命名为“Tako-Tsubo”心肌病（“章鱼篓样”心肌病，简称TC）；左室心尖部球囊综合症（ABS，apicalballoonsyndrome）；应激性心肌病（SC）1991年Dote报告类似病例,由心理或躯体应激引起。2006AHA心肌病新定义中归为“获得性心肌病”范畴；2008ESC心肌病分类归为“未定型心肌病”。第三页，共四十九页。应急性心肌病发病率：约占ACS的0.7%~2.0%；

在拟诊ACS的女性(nǚxìng)中约7.5%~12%。第四页，共四十九页。应急性心肌病提纲(tígāng)命名发生机制诱因临床表现临床分型诊断(zhěnduàn)与鉴别治疗和预后第五页，共四十九页。应急性心肌病发生机制——不明确(míngquè)，可能的机制冠脉结构异常：已发现，左前降支运行至心尖处为终末段，一段被称为前降支的“旋段”。其占LAD总长度的比例称谓“旋段指数”。在TC患者，此指数常>0.16。旋段血管容易痉挛(jìnɡluán)、受损，导致局部心肌缺血受累。

从表型看，在地中海和亚洲地区的女性由于心尖部心外膜冠脉发育不全更易发生，可能有遗传学基础。但未有更有力研究证实！第六页，共四十九页。应急性心肌病血循环中儿茶酚胺水平短期内大量释放(shìfàng)：较AMI高出2~3倍，较正常人高7~34倍。

致短期内AMP相关的心肌细胞钙超载、氧自由基释放，导致心电活动发生变化、电-机械偶联障碍，心肌頓抑，收缩无力。不同部位心肌对交感神经刺激的敏感性存在差异。

但用B-B不能阻止实验性TC进展。第七页，共四十九页。应急性心肌病雌激素水平下降：TC约88.85%为绝经期妇女；动物实验发现，应激能诱导(yòudǎo)血清雌二醇水平增高，使左室功能下降；但雌激素可抑制交感过度激活；在绝经期妇女，雌激素水平下降，从而对儿茶酚胺敏感性增强，对心肌的毒性作用增加；第八页，共四十九页。应急性心肌病心肌脂肪酸代谢紊乱:当心肌缺血、缺氧状态下，局部脂肪酸B氧化受抑制，酸性代谢产物增加，心肌收缩无力。Kurisu等应用甲基碘苯脂15烷酸（201TI-123I–BMIPP）双重SPECT研究，发现在急性期灌注(guànzhù)减少区脂肪酸代谢受损更严重，收缩力下降。第九页，共四十九页。应急性心肌病小血管痉挛(jìnɡluán)和微血管功能障碍精神应激和躯体应激均可致冠脉痉挛。日本学者发现在导管室行应激试验，发现15%诱导出冠脉痉挛。ACS早期再灌注与左室广泛頓抑Ibanze对5例CAG阴性，行IVUS发现LAD中段有单个斑块破裂。考虑是ACS早期再灌注，心肌頓抑所致。第十页，共四十九页。应急性心肌病区域性病毒性心肌炎：Balhmann发现一例女性患者心内膜下心肌活检检出细小(xìxiǎo)病毒；Bigalke等也发现一例检出A型人疱疹病毒6;但尚缺乏大样本证实。第十一页，共四十九页。应急性心肌病提纲(tígāng)命名发生机制诱因临床表现临床分型诊断与鉴别(jiànbié)治疗和预后第十二页，共四十九页。应急性心肌病诱因(yòuyīn)——90%有应激史发病前数分钟~数小时有明显心理或躯体强刺激：心理应激：情绪激动、剧烈争吵、突发事件打击、恐惧惊吓、过度兴奋(xīngfèn)、大会做报告、驾车迷路、法律纠纷、地震、车祸、外伤或严重疾病刺激、钡餐检查、搬家等；躯体应激：过度劳累、剧烈运动、严重疾病：急性脑血管意外、风湿病、哮喘发作、急腹症、急性肠炎等、手术/介入操作、剧烈疼痛、气胸、肺栓塞；全麻后复苏期、使用可卡因、戒毒期、甲亢、多巴酚丁胺心脏负荷试验等。第十三页，共四十九页。应急性心肌病提纲(tígāng)命名发生机制(jīzhì)诱因临床表现临床分型诊断与鉴别治疗和预后第十四页，共四十九页。应急性心肌病临床表现女性：90%；女:男=6~9:1年龄：58~75岁；好发于更年期和绝经妇女；突发胸痛、呼吸困难为多见。罕有以肺水肿、心脏骤停、心源性休克、严重心律失常为首发症状。ECG酷似急性期心梗的ST-T改变；据统计，TC占可疑(kěyí)AMI的心电图中的1~5%；心肌损伤血清标志物升高。第十五页，共四十九页。应急性心肌病心电图常见：胸前导联ST段抬高和T波对称性先直立后倒置，酷似(kùsì)急性、亚急性心梗心电图；少数在肢体导联也出现。Ogura提出TC的ECG特点：无对应性（镜像）导联ST段压低改变；无病理性Q波；STV4~6抬高总和超过STV1~3抬高的总和。第十六页，共四十九页。应急性心肌病Kosuge提出(tíchū)TC的四项心电图指标：V1

ST段不抬高；aVRST段压低；无异常Q波；无对应（镜像）改变。

四项均有，诊断TC的敏感性91%。特异性96%。此外，V2ST抬高<1.75mm，V3抬高<2.5mm，也提示TC，不是STEMI。第十七页，共四十九页。应急性心肌病T波倒置(dàozhì)常伴QT间期延长；下壁导联对应性ST段压低罕见；TC患者ST段抬高数常常超过1支冠脉梗死的导联范围；同时aVR的ST压低，V1ST段不抬高。诊断的敏感性和特异性均明显提高。第十八页，共四十九页。应急性心肌病TC的“ECG改变(gǎibiàn)”小结QRS无或很少出现病理性Q波；如出现，消失也快ST段改变受累导联ST抬高；V4~6抬高总和>V1~3抬高总和；V1一般不抬高或轻度抬高；STaVR多数压低；ST抬高导联>一支冠脉梗死导联范围T波最初直立，以后对称性倒置，常伴QT延长，然后再缩短回复肢体导联“镜像改变”无第十九页，共四十九页。应急性心肌病抬高(táiɡāo)导联数第二十页，共四十九页。应急性心肌病第二十一页，共四十九页。应急性心肌病TC的心电图分期(fēnqī)和特征性变化Ⅰ期：发病不久，ST段抬高，与T波相连；Ⅱ期:T波倒置；随ST段抬高下降，T波倒置，往往在第3天达最低谷；Ⅲ期：倒T波渐渐变浅，“暂时改善”；Ⅳ期：T波再次深倒，约在3周后发生伴QT延长，可持续数月。酷似(kùsì)心梗的再灌注期表现；不同的是不出现Q波或短时间Q波消失。第二十二页，共四十九页。应急性心肌病病理性Q波出现的频率：37%急性期在V1~3出现病理性Q波；26%急性期aVL出现病理性Q波；可在症状出现后48小时出现

所有患者(huànzhě)QTc延长多在数日内恢复，T波倒置恢复慢，Q波多数消失，仅10%Q波持续存在。第二十三页，共四十九页。应急性心肌病第二十四页，共四十九页。应急性心肌病第二十五页，共四十九页。应急性心肌病心肌(xīnjī)损伤的生化标志物血清CK-MB和cTnT/cTnI轻度-中度升高占95%；NTproBNP/BNP升高与左室功能受损的程度相关，随病情好转(hǎozhuǎn)迅速下降；约50%患者hsCRP升高，升高幅度与预后相关。第二十六页，共四十九页。应急性心肌病心脏(xīnzàng)超声检查所有疑似患者均应床边急诊UCG。典型患者：左室心尖部呈现球囊样扩张。由于左室心尖部和中段收缩无力，而基底部心肌收缩增强所致；LVEF明显降低，心肌活动范围受累(shòulěi)区域比AMI犯罪动脉区域要大，甚至累及双心室。功能多在15~30天恢复少数患者合并MVP、相对MR、TR、AR等；左室流出道压力梯度增大（43~100mmHg）。第二十七页，共四十九页。应急性心肌病第二十八页，共四十九页。应急性心肌病第二十九页，共四十九页。应急性心肌病冠脉造影：无明显狭窄(xiázhǎi)病变；1.4%~10%可现冠脉痉挛；左室造影可见心尖部或中部球囊样扩张心内膜下心肌活检：心脏间质有巨噬细胞和淋巴细胞浸润；有多个局限性灶性心肌收缩带坏死可见。第三十页，共四十九页。应急性心肌病第三十一页，共四十九页。应急性心肌病第三十二页，共四十九页。应急性心肌病并发症：根据(gēnjù)

Mayo医学中心数据急性二尖瓣反流、心功能不全（14.2%）心脏破裂（2.8%）其他如心源性休克、左心衰竭(shuāijié)、各类心律失常不多见第三十三页，共四十九页。应急性心肌病第三十四页，共四十九页。应急性心肌病心脏破裂(pòliè)的特征均为高龄患者；持续ST段抬高，V5T波倒置；LVEF、SBP与HR乘积（反应心肌(xīnjī)氧耗量）比无心脏破裂者高；应用B-受体阻滞剂组比未用者心脏破裂要少。第三十五页，共四十九页。应急性心肌病第三十六页，共四十九页。应急性心肌病提纲(tígāng)命名发生机制诱因临床表现临床(línchuánɡ)分型诊断与鉴别治疗和预后第三十七页，共四十九页。应急性心肌病TakoTsubo心肌病的临床(línchuánɡ)分型分型表现Ⅰ心尖部球囊样扩张Ⅱ左室中部球囊样变Ⅲ心肌病伴心尖部过度收缩Ⅳ基底部球囊样变Ⅴ累及其它节段，包括右室第三十八页，共四十九页。应急性心肌病约1/3为不典型改变。主要呈逆向性——即心底部收缩减弱，心尖部反而(fǎnér)收缩增强。双心室同时受累占26%~40%。单独右室受累少见。第三十九页，共四十九页。应急性心肌病第四十页，共四十九页。应急性心肌病提纲(tígāng)命名(mìngmíng)发生机制诱因临床表现临床分型诊断与鉴别治疗和预后第四十一页，共四十九页。应急性心肌病诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断标准（Mayo临床中心，2008年提出）符合以下四项可诊断：左室中段伴/不伴心尖收缩暂时减退(jiǎntuì)，室壁运动减退(jiǎntuì)范围超出1支冠脉供血范围；发病前有某种应激因素史；发病后24小时内冠脉造影无阻塞性病变或斑块破裂；新出现的ECG异常（ST段抬高，T波倒置）和cTnT/TnI中度升高排除心肌炎、心肌病、颅内出血、头部外伤、嗜铬细胞瘤等。第四十二页，共四十九页。应急性心肌病TC与AMI鉴别(jiànbié)TCAMI应激诱发常有可有，不突出年龄/性别80%以上绝经期及后中年男性为多ST抬高总STV4~6>STV1~3,V1不抬高V1~6中V2~3抬高最明显ST回落速度快与再灌注有关血心肌损伤指标轻中度升高明显升高CAG无明显异常罪犯动脉闭塞室壁运动障碍心尖部球囊样扩张病变节段运动异常随访异常Q波消失，室壁运动异常多能恢复异常Q波一般不消失第四十三页，共四十九页。应急性心肌病提纲(tígāng)命名发生机制诱因临床表现临床分型诊断与鉴别(jiànbié)治疗和预后第四十四页，共四十九页。应急性心肌病治疗——对症治疗和支持(zhīchí)疗法吸氧；吗啡；利尿剂应用(yìngyòng)；B-受体阻滞剂早期应用（只要没有禁忌症）不宜使用儿茶酚胺类正性肌力药物；低血压应液体疗法扩容；心源性休克：及早应用IABP，可用左西孟旦（避开B肾上腺受体cAMP通路）等；尽量不用硝酸酯类药物；第四十