原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读课件

原发性胆汁性肝硬化

（原发性胆汁性胆管炎）

PrimaryBiliaryCirrhosis（PBC）

——2015专家诊治(zhěnzhì)共识第一页，共二十五页。1原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读原发性胆汁(dǎnzhī)性肝硬化（PBC）总胆管(dǎnguǎn)Duodenum小胆管(dǎnguǎn)的破坏第二页，共二十五页。2原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读流行病学(liúxínɡbìnɡxué)有家庭聚集性，病人亲属线粒体抗体检出率高90%的PBC患者为女性(nǚxìng)年龄多为40~60岁，也有小至20岁或大至80岁第三页，共二十五页。3原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读PBC4期1、临床前期：AMA+，生化指标-2、无症状期：生化指标+，症状-3、有症状期：乏力、瘙痒4、失代偿期：消化道出血(chūxiě)、腹水、肝性脑病、黄疸

第四页，共二十五页。4原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读临床表现疲乏：最早，最常见症状瘙痒：晚间卧床、接触羊毛，怀孕门脉高压：腹水、消化道出血、肝性脑病骨质疏松：骨软化高脂血症：高密度脂蛋白胆固醇脂溶性维生素缺乏(quēfá)：夜盲、骨量、凝血酶原肝外自身免疫性疾病：干燥综合征

第五页，共二十五页。5原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读胆汁淤积(yūjī)的生化表现碱性磷酸酶升高：2-10倍升高谷氨酰转肽酶升高：排除酒精、药物因素高胆红素血症：高结合胆红素血症高胆固醇血症：黄色瘤形成(xíngchéng)血清胆汁酸盐升高CA-199升高第六页，共二十五页。6原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读免疫学指标(zhǐbiāo)抗线粒体抗体（AMA）：见于90%-95%患者特异性抗核抗体：抗Sp100、抗Gp210血清(xuèqīng)免疫球蛋白IgM：2-5倍升高影像学无特异表现

第七页，共二十五页。7原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读组织学Ⅰ期，胆管炎期（汇管区炎症、胆管损伤）Ⅱ期，汇管区周围炎，小叶间胆管减少Ⅲ期，进行性纤维化（纤维间隔形成）Ⅳ期，肝硬化肝活检(huójiǎn)并非诊断PBC所必需这种分期具有局限性，因为肝脏的变化是局灶性的，所以不同部分以不同速度进展(jìnzhǎn)，各期可重叠。第八页，共二十五页。8原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读诊断(zhěnduàn)符合下列标准中的两项胆汁淤积的生化学证据：ALP升高(shēnɡɡāo)；（ALP＞2ULN，或γGT＞5ULN）；AMA或AMA-M2阳性；AMA或AMA-M2阴性，肝活检：非化脓性破坏性胆管炎及小叶间胆管破坏。第九页，共二十五页。9原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读基础(jīchǔ)治疗UDCA（UrsodeoxycholicAcid）

13-15mg/kg/d，

FDA批准用于PBC治疗(zhìliáo)的唯一药物。亲水性胆汁酸抑制潴留的内源性疏水性胆汁酸细胞毒作用。第十页，共二十五页。10原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读UDCA的治疗(zhìliáo)组织学分期越早，疗效越好13-15mg/kg优于<10mg/kg,=>20mg/kgUDCA不确定时间(shíjiān)的持续应用肝肾病时不需调整剂量消胆胺可干扰UDCA吸收副作用：腹泻、胃肠不适、瘙痒。第十一页，共二十五页。11原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读UDCA应答(yìngdá)欠佳者的治疗UDCA治疗无应答：在UDCA治疗的情况下PBC仍进展为肝硬化和门静脉高压。原因：UDCA剂量不足不服从治疗合并AIH的重叠综合征存在其他自身(zìshēn)免疫性疾病：甲状腺疾病第十二页，共二十五页。12原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读UDCA应答欠佳(qiànjiā)者的治疗无肝硬化（1~3期）患者，可考虑(kǎolǜ)UDCA联合布地奈德6-9mg/d治疗。联合苯扎贝特联合非诺贝特6-乙基鹅去氧胆酸联合秋水仙碱联合甲氨蝶呤终末期患者应考虑肝移植第十三页，共二十五页。13原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读对症(duìzhèng)治疗瘙痒的PBC患者初始应采用(cǎiyòng)胆酸多价螯合剂；胆酸多价螯合剂疗效不佳可用以下药物：

a.利福平150-300mg，bid；

b.阿片拮抗剂，纳曲酮50mg，qd；

c.舍曲林，75-100mg，qd。抗组胺药物不能用于治疗PBC诱发的瘙痒，无效，且可加重乏力。

第十四页，共二十五页。14原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读瘙痒(sàoyǎng)常用药物BergasaN.ClinLiverDis12(2008)219–234药物治疗原理剂量不良反应消胆胺（考来烯胺）增加粪便排泄瘙痒原餐后服用4g，口服，每天不超过16g腹胀、便秘、吸收不良UDCA保护肝细胞和胆管，增加胆汁排泄13-15mg/kg/日，口服

大便次数多S-腺苷蛋氨酸增加肝细胞胆汁转运1.0-2.0g/日，静脉注射安全性好利福平未明如血清胆红素＞3mg/dl，口服150mg，bid；如血清胆红素<3mg/dl，口服150mg，tid。肝毒性、溶血阿片拮抗剂降低阿片类物质纳洛酮0.4mg静脉内滴注，0.2μg/kg/min；纳曲酮50mg/日，口服，12.5mg起阿片戒断样反应；罕见肝毒性反应第十五页，共二十五页。15原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读干燥(gānzào)综合征眼睛(yǎnjing)干燥人工泪液环孢霉素A眼膏第十六页，共二十五页。16原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读骨质疏松(shūsōnɡ)骨质减少和骨质疏松症基线及每2-3年骨密度检测；进展期每年(měinián)检测维生素D；每日供应钙800-1000mg，维生素D200-800IU；第十七页，共二十五页。17原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读特殊(tèshū)情况AMA阴性PBC与AMA阳性PBC临床表现、肝脏组织学及自然史基本一致。抗核抗体(kàngtǐ)（ANA）/抗平滑肌抗体（SMA）阳性。诊断需肝脏活检证实。MRCP/ERCP排除原发性硬化性胆管炎/胆道梗阻。瘙痒少见、肝外自身免疫性疾病（如RA、硬皮病）多见；IgM水平低对UDCA生化反应无区别第十八页，共二十五页。18原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读特殊(tèshū)情况PBC-AIH重叠综合征AMA阳性PBC+AIH先有PBC，后出现AIH，多见先有AIH后有PBC，少见(shǎojiàn)确诊为PBC者，应考虑是否存在PBC-AIH重叠第十九页，共二十五页。19原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读特殊(tèshū)情况诊断：在诊断PBC基础上IAIH-G评分:推荐使用简化标准巴黎标准：特异性高，敏感性差1.ALT＞5ULN；2.IgG≥2ULN和或ASMA阳性；3.肝活检中重度汇管区(ɡuǎnqū)周围炎。第二十页，共二十五页。20原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读特殊(tèshū)情况PBC-AIH重叠综合征UDCA+糖皮质激素单独UDCA治疗3个月，若未出现理想的生化学应答，加用糖皮质激素。强的松，初始剂量0.5mg/（kg·d），ALT水平出现下降开始(kāishǐ)逐渐减量，总疗程6个月以上。第二十一页，共二十五页。21原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读随访(suífǎnɡ)肝功能——3-6个月甲状腺功能——每年骨密度——2-4年维生素ADEK——每年胃镜——1-3年（有肝硬化者）腹部超声、甲胎蛋白——6-12月（有肝硬化者）雌激素和妊娠会促进胆汁淤积，诱发或加重(jiāzhòng)瘙痒患者一级女性亲属筛查第二十二页，共二十五页。22原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读随访(suífǎnɡ)肝功能——3-6个月甲状腺功能——每年骨密度——2-4年维生素ADEK——每年胃镜——1-3年（有肝硬化者）腹部超声、甲胎蛋白——6-12月（有肝硬化者）雌激素和妊娠会促进胆汁淤积，诱发(yòufā)或加重瘙痒患者一级女性亲属筛查第二十三页，共二十五页。23原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读ThankYou!第二十四页，共二十五页。24原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读内容(nèiróng)总结1。碱性磷酸酶升高：2-10倍升高。高胆红素血症：高结合胆红素血症。特异性抗核抗