3章 神经症11课件

第三章神经症

（neurosis）1.什么是神经症？神经症是一组主要表现为焦虑、恐惧、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。[症状标准]至少有下列1项：①恐惧；②强迫症状；③惊恐发作；④焦虑；⑤躯体形式症状；⑥躯体化症状；⑦疑病症状；⑧神经衰弱症状。[严重标准]社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。[病程标准]符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍另有规定。[排除标准]排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等。

一、定义恐怖症（phobia）是一种以过分和不合理地惧怕特定事物或处境为主的神经症。求助者明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作，恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状。求助者极力回避所害怕的客体或处境，或是带着畏惧去忍受。Eg：怕“6”

第一节恐怖性神经症二、恐怖症的患病率(1)15-59岁：0.6%；（1982）占神经症2.7%；(2)广场恐怖症起病多在20-40岁；(3)社交恐怖症大多数童年起病；三、诊断标准(1)符合神经症的诊断标准；(2)以恐惧为主，需符合以下4项：①对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；②发作时有焦虑和自主神经症状；③有反复或持续的回避行为；④知道恐惧过分、不合理，或不必要，但无法控制；(3)对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状；(4)排除焦虑症、分裂症、疑病症。四、临床表现类型广场（场所）恐怖症社交恐怖症特殊恐怖症（三）特殊恐怖症(1)符合恐怖症的诊断标准；(2)害怕对象特定物体或情境，如动物（如昆虫、鼠、蛇等）、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术，或尖锐锋利物品等.(3)排除其他恐怖障碍。（一）药物治疗控制焦虑情绪：三环类抗抑郁剂丙米秦150-250毫克/日阿普唑仑1.2-2.4毫克/日需要指出的是：在实施冲击疗法时，由于该治疗的特殊性，应首先向患者和家属讲明实施该项治疗时必须付出的痛苦代价，并且要考虑患者的文化程度、个性特点、发病原因及躯体健康情况等，选择好的适应症。并在实施治疗前，征得患者及家属同意后，在治疗协议书上签字，以防发生意外。（三）认知治疗一般认为，首先考虑药物治疗控制焦虑情绪和惊恐发作，然后采用行为治疗消除回避行为。因为焦虑紧张情绪的减轻，有利于患者接受行为治疗。（四）预后各类恐怖症都有慢性发展趋势；儿童动物恐怖症大多数可以不经治疗而缓解；病程短，治疗系统及时，预后较好。病程越长治疗效果越差。第二节焦虑症

一、焦虑、恐惧与惊恐含义1、恐惧：面对危险而即刻产生的警戒反应，强烈的情绪伴随着自主神经系统能量的急剧迸发以驱动战斗或逃跑（fightorflight）。2、焦虑：负性情绪状态，伴随着生理紧张的躯体症状以及对将来的担忧。3、惊恐发作：与情境相关，非预期的突然的强烈恐惧与极度的难受。恐惧与目前状况有关，而焦虑是指向未来，惊恐发作则是与情境相关，但实际并不存在真正危险的身心反应。三、焦虑症状特征1.焦虑的自我感觉：迫近的危险感，担忧，紧张，不能集中注意力，即刻崩溃2.焦虑的表现：行为逃避，言语异常，动作协调困难，解决问题无能。3.焦虑的生理|心理反应：心率|呼吸加快、不规律，胸闷心悸，肌肉紧张、震颤，血压升高，手脚出汗，胃肠功能异常，腹泻，尿频。。。。四、广泛性焦虑障碍（GAD）（一）定义generalizedanxietydisorder是以持续性的紧张不安，伴有显著的植物神经功能兴奋和过分警觉为特征的一种慢性焦虑障碍。五、惊恐障碍（一）定义是以反复出现的惊恐发作为原发的和主要临床特征，并伴有持续地担心再次发作或发生严重后果的一种急性焦虑障碍。

（二）诊断与鉴别【诊断标准】(1)符合神经症的诊断标准；(2)惊恐发作需符合以下4项：①发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；②在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；③发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；④发作突然开始，迅速（10分钟）达到高峰，不超过1小时发作时意识清晰，事后能回忆。（三）原因1.遗传因素据调查患者一级亲属（同胞或者父母）惊恐发作的终身患病率为20%，是无家族史发病人群的15倍；2.生物因素实验证实人脑干中的神经核团——蓝斑，对维持人体生理功能平衡起着举足轻重的作用。用人工方法刺激蓝斑，瞬时可以产生心慌、头晕、出汗、呼吸短促、窒息等，这和惊恐发作时的情况几乎一模一样。某些神经递质含量的减少，如去甲肾上腺素、五羟色胺因某种原因短缺时，也会使蓝斑功能失常，产生类似症状。3.刺激因素如失学、下岗、离婚、亲人死亡、财产重大损失等等，都会引发疾病的发生；4.认知因素不良的生活方式、紧张的人际关系、肌肉的不自主绷紧、缺乏自信性等等，都是导致惊恐发作的潜在危险。（四）治疗

1.急诊治疗3.认知治疗

认知理论：Ellis认为：情绪障碍是由于非理性信念、绝对性思考和错误评价所造成的。其基本核心是所谓的ABC理论，A是指刺激性事件；B指个体的信念系统；C是指事件的情绪后果。第一是信念不能证实；其次是重建患者新的认知结构，即建立新的认知结构；第三是促进患者的领悟力。

4.行为治疗

系统脱敏（Sytematic.desensitization）是由南非著名精神病学家Wolpe创立的。

神经症的评分从三个方面进行A病程

1分——不到3个月2分——3个月到1年3分——1年以上神经症的评定B精神痛苦程度

1分——自己可以主动设法摆脱

2分——自己摆脱不了，需借助别人的帮助或处境的改变才能摆脱3分——几乎完全无法摆脱，即使别人安慰开导或陪伴娱乐或异地修养也无济于事C

社会功能

1分——能照常工作学习以及人际交往只有轻微妨碍者2分——工作学习或人际交往效率显著下降，不得不减轻工作或改变工作，或只能部分工作，或某些社交场合不得不尽量避免3分——完全不能工作学习，不得不休病假或退学，或某些必要的社会交往完全回避D总的评价

1总分为3可以认为还不够诊断为神经症2总分4－5为可疑病例，需进一步观察确诊3总分≧6可以考虑为神经症的诊断4对精神痛苦和社会功能的评定，至少应考虑近三个月的情况第三节强迫性神经症一、定义OCD(obsessive-compulsivedisorder)是以不能为主观意志所克制，反复出现的观念、意向和行为为临床特征，求助者认识到这些观念和行为是毫无意义的、不合理的，以致引起显著的焦虑和痛苦的一种心理障碍。

二、患病率(1)一般人口：0.05-1%；(2)多在青春期前后起病或成年早期；(3)有文献说男多于女；三、临床表现类型强迫思想（思维、观念）强迫行为（动作）强迫意向四、诊断标准【症状标准】(1)符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项：①以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；②以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等；③上述的混合形式；(2)求助者称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；(3)强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。【严重标准】社会功能受损。【病程标准】符合症状标准至少已3个月。【排除标准】(1)排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如精神分裂症、抑郁症，或恐惧症等；(2)排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。六、治疗

（一）心理咨询治疗认知治疗：

ABC情绪理论

认知领悟疗法——钟友彬

轻微的强迫症，无需要药物的治疗，进行适当解释和心理咨询。（二）行为治疗

暴露疗法女，27岁，每天反复洗手50次以上，害怕细菌污染。治疗目标：减少洗手次数方法：医生陪同带病人到污染地区，通过示范方法鼓励她接触污染地区的东西，例如门把手等。15次后洗手次数明显减少。偶有强迫观念。（三）药物研究显示5—HT再摄取抑制剂，如三环类抗抑郁药氯米帕明（氯丙米嗪）是治疗强迫症的首选药物，但停药后复发较普遍。高度组织性结构性的心理治疗长远效果比药物更好。心理外科手术是无路可走的最后选择。（四）预后避免社会心理刺激病程有波动性，可以有较长的缓解期；病前性格比较健全者，病程有间歇期。焦虑抑郁明显者，预后较好。起病年龄早和症状严重者预后较差。

第四节躯体形式障碍一、概念是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。求助者因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑。即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质、程度，或其痛苦与优势观念。

经常伴有焦虑或抑郁情绪。尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切有关，但求助者常否认心理因素的存在。二、种类（一）躯体化障碍（二）躯体形式障碍（疑病症）（三）持续性躯体形式疼痛障碍

（一）躯体化障碍

1.概念

是一种以多种多样、经常变化的躯体症状为主的神经症。症状可涉及身体的任何系统或器官，最常见的是胃肠道不适（如疼痛、打嗝、返酸、呕吐、恶心等），异常的皮肤感觉（如瘙痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等），皮肤斑点，性及月经方面的主诉也很常见，2.症状常存在明显的抑郁和焦虑。常为慢性波动性病程。常伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍。女性远多于男性。多在成年早期发病。（二）躯体形式障碍（疑病症）1.概念疑病症是一种以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主的神经症。2.诊断标准【症状标准】(1)符合神经症的诊断标准；(2)以疑病症状为主，至少有下列1项：①对躯体疾病过分担心，其严重程度与实际情况明显不相称；②对健康状况可能出现的生理现象和异常感觉作出疑病性解释，但不是妄想；③牢固的疑病观念，缺乏根据，但不是妄想；(3)反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑。【排除标准】排除躯体化障碍、其他神经症性障碍（如焦虑、惊恐障碍，或强迫症）、抑郁症、精神分裂症、偏执性精神病。

3.治疗与预后一般不需要需要药物治疗。如果有焦虑或抑郁情绪，可以药物治疗。舒必利：400-800毫克/日一半预后良好。慢性起病和二年以上病程预后较差。第五节神经衰弱一、神经衰弱定义是一种以脑和躯体功能衰弱为主的神经症。