外科学总论攻略

外总攻略名词解释无菌术:是针对可能的感染来源和途径所采取的预防措施，包括灭菌法、消毒法、无菌操作规则及管理制度。灭菌:消灭一切活的微生物。消毒：杀灭病原微生物和其他有害的微生物。异体同种移植：供、受者属同一种属，但遗传基因不相同的个体间的移植。同质移植术：供者与受者虽非同一个个体，但二者遗传基因型完全相同。无尿：成人24小时尿量少于100ML。少尿：成人24小时尿量少于400ML。MAC：在一个大气压下，挥发性麻醉药与纯氧同时吸入时，能使50%的病人对手术刺激无反应时的最低肺泡浓度。脓毒症：是有全身炎症反应表现，如：体温、呼吸、循环改变的外科感染的统称。合并有器官灌流不足表现时，称为脓毒综合症。二重感染:又称菌群交替症,在抗菌药物治疗原发感染时发生的新感染。移植术(transplantation):将某一个体有活力的细胞、组织或器官即移植物用手术或其他方法移植到自体或另一个体的体表上或体内某一部位。MODS：急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍。休克：由于有效循环血量减少，组织灌流不足所导致的细胞缺氧和功能受损的一种综合征。休克指数：脉率比收缩压，帮助判定休克的有无及轻重。外科感染：外科感染是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染以及需要手术治疗的感染性疾病。ICU：是将疑难危重病人集中进行监测和治疗单位，配备专业医护人员及各种最先进的监测和治疗手段。心脏骤停：心脏因急性一过性的原因突然终止搏血而致的循环和呼吸停顿的“临床死亡”状态。麻醉学：研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。此乃临床麻醉工作的主要内容。具有可逆性。PN：肠外营养，病人所需要的全部能量和氮量从胃肠外供给。EN：肠内营养，病人所需要的全部能量和氮量从胃肠内供给。高钾血症：血钾浓度高于5.5mmol/L低钾血症：血清钾浓度低于3.5mmol/L。等渗性缺水：水和钠成比例的丧失，血清钠仍在正常范围。低渗性脱水：水和钠同时缺失，但失钠多于缺水，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。高渗性缺水：水和钠同时缺失，但失钠少于缺水，故血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。水中毒：机体的摄入水总量超过了排出水量，以致水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。疼痛：与实际的或潜在的组织损伤相关联、或者可以用组织损伤描述的一种不愉快的感觉和情绪上的体验。慢性疼痛：疼痛过程超过一种急性病的一般病程，或创伤愈合所需的一般时间或疼痛持续超过一周。气性坏疽：梭状芽孢杆菌引起的特异性感染，致病菌产生的外毒素引起严重毒血症和肌组织广泛坏死。交界性肿瘤：生物学行为显示良性与恶性之间类型的肿瘤。形态上属良性，但为浸润性生长，切除后易复发，多次复发后有的可出现转移。疖：一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。痈：多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。急性蜂窝织炎：皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。丹毒：皮肤及网状淋巴管的急性炎症。SIRS：全身炎性反应综合症。是机体在感染、创伤、休克、胰腺炎等情况下，失去控制的过度放大且造成自身损害的炎症反应。表现为播散性炎症细胞激活，炎性介质大量释放，以及由此引起的全身反应。肿瘤:是机体中正常细胞，在不同的始动与促进因素长期作用下所产生的非人体需要的过度增生与异常分化所形成的新生物。功能性细胞外液：绝大部分的组织间液能迅速的与血管内液体或细胞内液进行交换并取得平衡，这在维持机体的水和电介质平衡方面具有重要作用，成为功能性细胞外液。ARDS：急性呼吸窘迫综合症，创伤、感染等危重病时并发急性呼吸衰竭、以严重低氧血症、弥散性肺部浸润和肺顺应性下降为特征。ARF：有各种原因引起的急性肾功能损害，及与欧此所指的氮质血症、水与电解质平衡紊乱的一系列病理生理改变，成为急性肾衰竭。简答补液公式1等渗性脱水：1）细胞外液丧失量已达体重5%，静脉快速滴注平衡盐溶液或等渗盐水3000ml（60kg）。2）血容量不足不明显者，上述用量的1/2到2/3,即1500ml到2000ml。3）日需水量2000ml及钠4.5g。2低渗性脱水：需补充的钠量二（血钠正常值-血钠测得值）X体重X0.6（女0.5）+4.5g当天补一半，次日补一半17mmolNa+=1g钠盐另补日需水量2000ml。3高渗性脱水：1）每丧失体重1%，补液400到500ml2）补水量二（血钠测得值-血钠正常值）X体重X4分两天3）另补日需水量2000ml。4烧伤1）伤后第一个24小时：每1%n、IH度烧伤面积每kg体重补充胶体液0.5ml和电解质液1ml，另加2000ml。8小时一半，后16小时一半。2）伤后第二个24小时：为第一个24小时一半加2000ml。5烧伤延迟复苏1）第一个24小时：补液量二TBSA%X体重X（1.3+1.3）+2000ml前2小时一半，其余时间一半2）第二个24小时：补液量二TBSA%X体重X（0.5+0.5）+2000ml24小时均匀补入。预防破伤风措施避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法。1、自动免疫：注射破伤风类毒素2、2、正确处理伤口：彻底清创，3%双氧水冲洗。3、3、被动免疫：引起低钾血证的原因1、长期进食不足2、应用排钾利尿剂3、补液病人未补钾4、呕吐、持续胃肠减压等肾外丧失钾5、钾向组织内转移引起高钾血症的原因：1、进入体内的钾量态多2、肾排钾功能减退3、细胞内钾移出低钾血证的补钾原则1、尽量口服，不能口服者V补给（常用10%KCl）；2、尿少不补K；浓度不宜过高（W0.3%）；3、速度不宜过快（＜80d/分）；总量不宜过多（6g左右）4、最好加入NS，加入GS有可能使血钾更低；5、丢正糖尿病酮症酸中毒时，应特别注意低钾可能。6、分次补钾，边治疗边观察为何在等渗脱水中用平衡盐溶液比等渗盐水好平衡盐溶液电解质含量和血浆相仿，等渗盐水大量输入后又导致血氯过高的危险。输血的适应症：大量失血贫血、低蛋白血症凝血异常严重感染（提高机体抵抗力）大量输血并发症低体温电解质、酸碱平衡紊乱枸橼酸中毒2,3-DPG变化凝血功能变化输血并发症非溶血性发热过敏反应溶血反应细菌感染循环超负荷输血相关急性肺损伤输血相关移植物抗宿主病对肝的影响疾病传播免疫抑制创伤的全身治疗抗感染体液调整脱水、电解质、酸碱失衡营养支持基本原则(principle):快抢快救，先抢后救。全面检查，科学分类。在后送中连续检测与治疗。早期清创，延期缝合。整体治疗。感染性休克的治疗措施原则：休克纠正前，着重治疗休克，同时治疗感染，休克纠正后，着重治疗感染1、补充血容量2、控制感染处理原发感染灶应用抗菌药物改善病人一般情况，增强抵抗力3、纠正酸中毒：发生较早，而且严重4、心血管药物的应用5、皮质类固醇的应用预防性应用抗菌素的主要适应症：1、严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹内脏器破裂、有严重污染和软组织破坏的创伤。2、大面积烧伤、结肠手术前肠道准备。3、急症手术的病人身体其它部位有化脓感染。4、营养不良、糖尿病、全身情况差或接受激素、抗癌药物治疗的病人需手术治疗时。5、进行人造留置物手术。器官移植手术。6、有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者、因病需做手术时。烧伤的分度以及临床表现表现I0轻度红肿热痛，感觉过敏，表面干燥无水疱浅II0剧痛，感觉过敏，有水疱；泡皮剥脱后可见创面均匀发红、潮湿、水肿明显深II0感觉较迟钝，可有或无水疱，创面基底苍白，间有红色斑点，创面潮湿；拔毛时痛，毛根有正常结构。数日后，可出现网状栓塞血管mo痛觉消失，创面无弹性，呈蜡白或焦黄甚至炭化，硬如皮革。拔毛不痛，无正常毛根结构，数日后可见粗大树枝状栓塞血管烧伤的严重性分度轻度：II0<9%中度：II0io%~29%,或mo<10%重度：烧伤面积30%~49%,或m010%~19%,或达不到上述百分比,但已有休克；较重的复合伤；呼吸道烧伤。极重度：总面积>50%；或m0>20%;或已有严重并发症.外科感染的临床表现局部症状：红、肿、热、痛、功能障碍。全身症状：轻者无全身症状。发烧、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、白细胞T代谢紊乱、营养不良、贫血、水肿。器官-系统功能障碍：休克、肾衰、呼衰、心衰等ARF少尿期的治疗措施利尿剂限制水分限制电解质维持营养供给热量预防和治疗高血钾纠正酸中毒预防和控制感染血液净化高钾治疗原则1、停用一切含钾的药物2、减低血清钾：输注碳酸氢钠输注葡萄糖溶液及胰岛素对于肾功能不全，可用葡萄糖酸钙、乳酸钠、葡萄糖、胰岛素缓慢静滴口服阳离子交换树脂透析3、对抗心律失常，静注葡萄糖酸钙引起局麻药中毒的原因局麻药过量误入血管血液丰富部位注射，未加入缩血管药物病人机体状态不良全身麻醉的并发症1、呼吸系统：呕吐与误吸、呼吸道梗阻、急性肺不张、通气不足2、循环系统：低血压、高血压、心律失常、心跳骤停3、体温异常：高热、低温4、中枢神经系统：麻醉苏醒延迟、昏迷硬膜外麻醉的并发症：1、穿破硬脊膜2、全脊椎麻醉3、血压下降4、呼吸抑制5、脊神经根损伤6、导管拔出困难或折断7、硬膜外血肿破伤风的临床表现1、潜伏期平均6-10日。2、前驱症状：乏力头痛、嚼肌紧张、打哈欠、烦躁不安。3、典型的横纹肌痉挛收缩，最初嚼肌（苦笑），以后顺次面肌、颈项肌（角弓反张）、背肌、四肢肌、膈肌和肋间肌。特点：①每次发作持续数秒至数分。②声光、震动、触摸、均能诱发。③发作间期肌肉不能完全松弛。④病人神志始终清楚，一般无高热。4、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、骨折。5、病程一般3—4周。6、并发症：窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭消毒灭菌常用方法灭菌：高温灭菌法：高压蒸汽：102.9kpa，121-126℃，20-30min；205.8kpa，132℃，10min。干热；；煮沸：100℃：一般细菌15-20min；芽孢1-2h/3天105℃，10min127.5kpa或124℃，10min海拔f300m一时间f2min气体灭菌法电离辐射灭菌法消毒：药液浸泡甲醛熏蒸紫外线消毒法三阶梯止痛方案给药及原则：方案：第一阶梯：非阿片类，如阿司匹林；第二阶梯：弱阿片类，如可待因；第三阶梯：强阿片类。如吗啡。原则：1、按阶梯给药2、口服给药3、按时给药4、剂量个体化5、治疗副反应切口的类型I清洁切口：无菌切口II可能污染切口：手术时可能带有污染的切口III污染切口：邻近感染区或组织直接暴露于感染区的切口。切口愈合的类型甲－－甲级愈合：愈合优良，无不良反应乙－－乙级愈合：有炎症反应，未化脓丙－－丙级愈合：切口化脓伤口愈合类型：1、一期愈合:通常指创口小、清洁、无感染、不产生或少产生肉芽组织的愈合，如外科切口的愈合。二期愈合:又称间接愈合，多发生于创口较大、坏死组织较多、伴有感染或未经及时而优良的外科处理的伤口。需经肉芽组织填补缺损的组织，然后才能愈合。局麻药中毒的预防限定局麻药的安全剂量根据病人状态或注射部位适宜减量注射前必须抽吸，无血液时方可注药，并在先注试验剂量时观察有无不适反应加入肾上腺素给予巴比妥类或苯二氮卓类补液试验的方法及临床意义取等渗盐水250ml,于5到10分钟内经静脉注入，如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高，提示心功能不全。麻醉前用药的作用和用药分类作用：①镇静、催眠镇痛抑制腺体分泌抑制不良反射降低术后恶心呕吐分类：安定镇静药:安定、氟哌啶、咪唑安定、异丙嗪等催眠药：苯巴比妥、戊巴比妥等抗胆碱能药:阿托品、东莨菪碱镇痛药:吗啡、杜冷丁、芬太尼组织修复的基本过程1、炎症反应2、组织增生和肉芽形成3、伤口收缩与瘢痕形成等渗性缺水的病因病因：消化液的急性丧失：如肠外瘘、大量呕吐；体液丧失在感染区或软组织内：如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。急性肾衰竭的病因和分类肾前性：引起有效循环血量减少的诸因素肾后性：引起双侧输尿管急性梗阻的诸因素肾性：引起肾缺血，肾中毒的诸因素。以急性肾小管坏死多见肠外营养的并发症1、导管性并发症：气胸、神经血管损伤、导管栓子、静脉栓塞、空气栓塞、感染、败血症2、代谢性并发症：电解质紊乱、酸碱平衡失调、氮质血症3、肝损害及胆汁淤积：烧伤的治疗原则保护烧伤病区，防止和清除外源性污染防治低血容量性休克预防局部和全身性感染促使创面早日愈合，尽量减少瘢痕增生所造成的功能障碍防治器官并发症肿瘤的治疗方法I期一以手术切除治疗为主辅以化疗。II期一局部治疗(手术、放疗)及转移灶治疗。m期一综合治疗:术前、中、后加放化疗。w期一以全身治疗为主，并加局部治疗，减轻症状，对症治疗。1、手术治疗2、化学疗法3、放射治疗4、内分泌治疗5、免疫治疗6、中医中药治疗7、生物反应调节剂(BRM)肿瘤的局部及全身表现：局部：肿块、疼痛、溃疡、出血、梗阻、转移症状全身：良性肿瘤可无症状，恶性肿瘤表现为：贫血，低热，消瘦，乏力。MODS的预防措施1、提高复苏质量，及早纠正低血容量、组织地灌流和缺氧；2、防治感染；3、及早处理最先发生功能障碍的器官，阻断连锁反应；4、尽可能改善全身情况5、维护肠粘膜屏障功能6、免疫调理SIRS的临床表现体温＞38℃或＜36℃心率＞90次/分钟呼吸〉20次/分钟或PaCO2＜32mmHg白细胞计数＞12X109/L或＜4X109/L或未成熟粒细胞＞10%脓毒症及相关情况的诊断依据菌血症：血培养阳性脓毒症：临床有感染证据；全身有炎症反应综合征表现脓毒综合征：血培养可阳性临床有脓毒症的依据合并器官灌流不足的任一表现：低氧血症；血乳酸水平超过正常上限；少尿、尿量＜25ml/h；精神、神志状况改变临床麻醉的分类全身麻醉：麻醉药通过吸入、静脉、肌肉注射进入体内，产生中枢神经系统抑制、反射抑制、肌肉松弛、。具有可控性，可逆性，无后遗症。分为吸入麻醉和静脉麻醉。局部麻醉：将局麻药应用于身体局部，使机体某一区域感觉神经传导功能暂时被可逆性阻断，运动神经可能被部分阻断或保持完好。分为：局部浸润麻醉、表面麻醉、区域阻滞麻醉、神经及神经丛阻滞。椎管内麻醉：将局麻药注入椎管内的蛛网膜腔下腔或硬膜外腔，脊神经根受到阻滞使该脊神经支配的相应区域产生麻醉作用，统称为椎管内麻醉。分为：蛛网膜腔下腔阻滞、硬膜外阻滞、脊麻-硬膜外联合阻滞复合麻醉基础麻醉根据肿瘤外科的手术分类1．预防性手术2．根治性手术3、诊断性手术4．扩大根治术5、减瘤手术6．其它手术(1)、减瘤手术减少肿瘤负荷(2)、动脉插管化疗、栓塞(3)、间接手术治疗---乳癌的卵巢切除术(4)、急诊手术---出血、穿孔、梗阻(5)、复发和转移灶的手术治疗根据手术限期的手术分类择期手术：手术的迟早不影响疗效，做好充分的术前准备。限期手术：手术时间有一定限度的选择，尽可能做到充分的术前准备。急症手术：最短时间内迅速手术，进行必要的术前准备。缝线拆除时间：头、面、颈部：4-5天下腹部、会阴部：6-7天胸部、上腹部、背部、臀部：7-9天四肢：10-12天减张缝线：14天术前准备一般准备：心理准备生理准备：适应性训练输血和补液预防感染胃肠道准备其他特殊准备：营养不良高血压心脏病呼吸功能衰竭肝病肾病糖尿病肾上腺皮质功能不全免疫功能缺陷老年病人生病人小儿病人论述代谢性酸中毒的原因临床表现原因：1、碱性物质丢失过多2、酸性物质过多3、肾功能不全临床表现：呼吸深快，呼出气带酮味，面颊潮红，心率加快，血压偏低，腱反射减弱或消失，神志不清或昏迷低渗性脱水的分度和表现轻度：血清钠135mmol/L以下，疲乏、头晕、手足麻木、尿钠减少中度：血清钠130mmol/L以下，恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳，脉压变小，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒，尿量少重度：血清钠120mmol/L以下，神志不清，肌痉挛性抽搐，腱反射减弱或消失，木僵，昏迷肿瘤的三级预防一级预防—是消除或减少可能致癌的因素，防止癌症的发生。减少发病率二级预防—是指癌症一旦发生，早期发现、早期诊断、早期治疗。降低死亡率三级预防—即诊断与治疗后的康复预防，提高生存质量及减轻痛苦，延长生命。提高生活质量初期复苏的步骤和方法迅速有效恢复生命器官的血流灌注和供氧。（一）呼吸道管理方法：气道开放三步法，口（或鼻）咽通气道，气管插管，气管切开。（二）人工呼吸和机械通气（三）心脏按压（cardiaccompression）1、方法：胸外心脏按压，开胸心脏按压2、胸外心脏按压的操作要点：病人仰卧于硬板上；手掌根部置于胸骨中、下1/3交界处；两肘关节伸直，前倾力垂直下压3-5cm；手掌不能离开胸壁；按压频率100次/分；按压与口对口人工呼吸比为15:2。3、有效指标：A大动脉可扪及搏动；B紫绀转为红润；C可测得BP。4、开胸心脏按压操作方法：切口位于左侧第5肋间，起于胸骨左缘2cm处，止于左腋前线；将心脏托于掌心，除拇指以外的四指握住心。脏对准大鱼肌群部位进行按压。注意：忌用指端力术后并发症及处理：出血：病因：止血不全；痉挛的小动脉断端舒张开放诊断：低血压或早期休克表现；引流管引流血液＞100ml/小时；出血部位的伴随症状；腹腔穿刺抽出不凝血；输入足量血后临床表现无改善预防：手术中严密止血治疗：再次手术，探查止血切口感染：病因：细菌污染；血肿或异物；脂肪液化；局部或全身抵抗力减弱诊断：疼痛减轻后加重；体温升高；局部炎症表现；白细胞计数增高，脓液培养预防：无菌操作、手术技术精细、增进抗感染能力治疗：早期炎症，抗生素、局部理疗；脓肿，畅通引流伤口裂开：病因:营养不良;缝合技术不佳；腹内压突然增高诊断：术后一周，腹内压增高史；切口疼痛，松开感；伤口有大量淡红色液体流出；腹腔内容脱出预防：减张缝合；处理腹胀；平卧咳嗽；应用腹带治疗：全层裂开，无菌敷料覆盖伤口；良好的麻醉，清理还纳脱出的腹腔内容，减张缝合伤口。部分裂开，按具体情况而定肺不张：病因：支气管阻塞，恒定于潮气量呼吸，导致功能性气体交换面积丢失，肺弹性回缩力减弱，表面活性物质减少诊断：老年、体弱患者；吸烟史，有肺气肿；早期发热、呼吸和心率增块；肺部体征；白细胞T、二氧化碳分压T、氧分压匕胸部X线检查预防：术前锻炼；戒烟；利痰；术后避免限制呼吸的固定；防止误吸治疗；鼓励深呼吸、协助咳嗽治疗：化痰－－雾化吸入；辅助吸痰；支气管插管，气管切开；应用抗生素尿路感染：病因：尿潴留诊断：膀胱刺激征；肾区疼痛，发冷、发热；白细胞增高；尿常规：出现红细胞、脓细胞；尿培养：革兰氏阴性杆菌预防：防止和及时处理尿潴留治疗：维持充分尿量；保持排尿通畅；应用有效抗生素；留置尿管时，可冲洗膀胱休克微循环变化早期牺牲组织保证心脑中期组织中毒淤血心脑缺血后期淤血高凝DIC/r