第十一章泌尿系统疾病患儿的护理(儿科护理学)

第十一章泌尿系统疾病患儿的护理第一节小儿泌尿系统概论一、小儿泌尿系统的特点（一）解剖特点2易触到。生尿潴留而诱发尿道感染。膀胱：婴儿膀胱的位置相对较高，以后随年龄增长逐渐下降至骨盆内。尿道：新生女婴尿道长仅1cm包茎，积垢后也可引起上行性感染。（二）生理特点新生儿及幼婴肾小管的功能不够成熟，小儿肾功能一般要到1～ 岁时才达到成人水平，故在激状态下较易发生水肿及钠潴留；另外由于新生儿对药物排泄功能差，用药种类及剂量均应慎重选择。二、肾功能检查（一）尿液检查1.尿的性质尿色：正常婴幼儿尿液淡黄。5～7240mmol/L，尿比重为500～800mmol/L1.011～1.025。蛋白质：正常小儿尿中仅含微量蛋白，定性为阴性。个/HP个/HP2①正常婴儿每日排尿量为400～500ml；②幼儿为500～600ml；③学龄前儿童为600～800ml；④学龄儿童为800～1400ml。（二）血液检查评估小儿肾小球滤过率常用：血尿素氮（BUN）正常值：新生儿为1.8～6.4mmol/L（4～18mg/dl），婴儿及儿童为2.5～6.4mmol/L（7～18mg/dl）。血肌酐（Scr）正常值：27～62μmol/L（0.3～0.7mg/dl），随年龄增长及肌肉发育而增高。（三）放射线检查包括腹部平片、静脉肾盂造影（IVP）、排尿性膀胱尿路造影及肾血管造影等。（四）B超可检测肾脏位置、大小，了解结构有无异常。（五）肾脏穿刺活检对明确病理分型、病变严重程度及活动情况起重要作用。由于此项检查有一定损伤性，须严格掌握适应证。三、泌尿系统疾病患儿的护理原则保证充足的休息和睡眠，安排好生活和学习。根据病情合理安排饮食。密切观察病情变化，及早发现并发症。预防各种感染发生。给予患儿及家长情感支持及健康宣教。第二节急性泌尿系感染性和特征性症状越不明显，容易漏诊。若诊断及时、治疗恰当，预后良好。一、病因和发病机制1.宿主的易感因素由于小儿输尿管的解剖特点，易被压扁、扭曲发生尿潴留而导致感染。女婴尿道短、尿道口接近肛门，易被粪便污染；男婴包茎积垢，也易造成上行感染。泌尿系统异常，如先天性畸形可使尿流不畅，有利于细菌生长。2.致病菌的特征致病菌：至少色葡萄球菌等。感染途径：共有4见于新生儿和幼婴；③淋巴感染；④直接蔓延。二、临床特点不同年龄组表现不同。发热、体温不升、体重不增、拒奶、腹泻、嗜睡和惊厥、黄疸。遗尿。热、寒战、腰痛、肾区叩击痛为主。三、诊断检查尿常规清晨首次中段尿离心后镜检，白细胞≥5/HP具诊断意义。尿细菌学检查尿涂片找细菌：油镜下观察每个视野找到≥1个细菌，表示菌落计数＞3.急性泌尿系感染反复发作转为慢性感染时，需做影像学检查，包括：（1）X线检查：有无先天畸形、膀胱输尿管反流。（2）B超：了解肾大小、外形，有无梗阻和结石。核素检查：肾图可如实反映病变肾的功能改变。四、常见护理问题体温过高与泌尿道细菌感染有关。排尿异常与膀胱、尿道炎症有关。五、治疗原则和护理措施治疗原则目的在于缓解症状、清除细菌、防止复发和保护肾功能。一般疗法：急性期卧床休息，多饮水以促进细菌毒素和炎性分泌物排出。治疗时应静脉给药，一般口服治疗即可。疗程10～14日，停药后根据尿常规或尿培养结果，考虑是否延长治疗。常用药物有：氨苄青霉素（每日75～100mg/kg）、丁胺卡那（每日5～8mg/kg）肌内注射或静脉点滴、头孢唑啉或头孢拉定（每日50mg/kg）静脉点滴。口服药有：羟氨苄青霉素、复方磺胺甲唑、诺氟沙星（年长儿）、呋喃妥因等。护理高热患儿及时降温，并鼓励患儿多饮水，勤排尿，减少细菌在膀胱内贮留。重症患儿须卧床休息，减少机体消耗，减轻肾脏负担。婴儿应勤换尿布，保持会阴部清洁干燥。密切观察病情，包括患儿一般状况、生命体征、有无药物不良反应等。复查尿常规和尿培养，了解病情和治疗效果。六、预防后擦洗，以避免污染机会。根治蛲虫及泌尿系统的先天性畸形，减少感染因素及局部刺激。避免不必要的导尿或留置导尿管。第三节急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎glomerulonephritis，AGN）后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎性病变，是儿科常见病。一、病因本病主要为Aβ补体，引起一系列免疫损伤和炎症。二、病理生理小球囊内。三、临床表现本病常在前驱感染后1～3周起病，临床表现轻重不一。典型症状有：1.一般病例至无尿。1～2镜下血尿可持续数月。高血压：约30%～80130/90mmHg，1～22.严重病例部分患儿在疾病第2周以内可出现下列严重症状。严重循环充血：由于水、钠潴留，血浆容量增加而出现循环充血。①轻者仅有呼吸、心率增快，肝增大；②严重者出现呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、两肺布满湿啰音、心脏扩大。吐、复视或一过性失明，严重者突然出现惊厥、昏迷。3～5四、诊断检查尿液检查尿沉渣镜检有红细胞增多；尿蛋白＋～＋＋＋，可见透明、颗粒或红细胞管型。血液检查常见轻度贫血，血沉增快；抗链球菌溶血素“0”滴度上升；（3）90%的病例在病程早期血清补体CH50和C3明显降低，多于6～8周恢复正常；（4）少尿期有轻度氮质血症，尿素氮、肌酐暂时升高。五、常见护理问题体液过多：与肾小球滤过率下降有关。活动无耐力：与水肿、血压升高有关。潜在并发症：高血压脑病、严重循环充血、急性肾衰竭。知识缺乏：患儿及家长缺乏对本病的护理知识。六、治疗原则和护理措施1.治疗一般治疗：病初卧床休息及限制钠盐及蛋白量（见护理部分）。抗生素的应用：①有感染灶时用青霉素10～14天；②青霉素过敏者改用红霉素，避免使用肾毒性药物。对症治疗2～3（心痛定0.25～0.5mg/kg1mg/（kg·d），3～4溶于5%GS100ml1μg/kg，以防发生低血压。严重循环充血：可给予强力利尿剂，明显肺水肿时可予硝普钠（用法同上）。急性肾衰竭：维持水电平衡，必要时透析治疗。2.护理休息：①一般卧床休息1～2周；②待水肿消退、血压下降、肉眼血尿消失后可在室内轻度活动，并可户外散步；③在1～2个月内活动量宜加限制；④病后3个月避免剧烈活动；⑤Addis计数正常则恢复正常生活。氮质血症消除后应尽早恢复蛋白质供应，以保证小儿生长发育的需要。严格记录出入量：准确记录24h注意观察病情变化：1）遵医嘱留尿标本做常规检查。症状，发现异常立即通知医生，及时处理。注意观察药物的疗效和药物的不良反应。控制血压1）卧床休息，限制钠盐摄入。遵医嘱给予降压药。给予患儿和家长情感支持：肾脏疾病往往病程长，迁延不愈，家长在精神上、经济上都有较解病情、治疗情况及预后，增强其战胜疾病的信心，消除其紧张、焦虑心理。化和药物不良反应等，指导家长做好护理工作。第四节原发性肾病综合征肾病综合征（nephroticsyndrome，NS）蛋白从尿中丢失引起的一组临床综合征，按病因分原发性、继发性和先天性三种。一、病因原发性肾病综合征病因尚不清楚。目前多认为本症的发病可能与细胞免疫功能紊乱有关。二、病理生理因肾小球基底膜通透性增高，出现大量蛋白尿。导致继发性低白蛋白血症，血浆胶体渗透压明显下降，引起组织间隙水肿和血容量降低。低蛋白血症使肝脏合成胆固醇、甘油三酯、低密度和极低密度脂蛋白均增加，出现高脂血症。三、临床特点临床上将原发性肾病综合征分为两大类型。单纯性肾病多于2～7岁起病，男：女为。起病缓慢，主要表现为水肿。开始时眼睑、面部尿，一般无明显血尿和高血压。7①肉眼血尿；②不同程度高血压；③血清补体下降；④不同程度氮质血症。四、诊断检查1.尿液分析①尿蛋白定性多为（＋＋＋～＋＋＋＋），24h尿蛋白定量＞0.05～0.1g/kg；②单纯性肾病偶有少量红细胞；③肾炎性肾病镜下血尿较常见，有时出现肉眼血尿。2.血液分析血浆总蛋白及白蛋白明显下降，白蛋白、球蛋白比例倒置。血清胆固醇明显增高。血沉显著增快。肾炎性肾病补体CCH下降。3 50有不同程度氮质血症。五、常见护理问题营养失调与低于机体需要量以及大量蛋白从尿中丢失有关。焦虑与病程长、病情反复有关。六、治疗原则和护理措施1.治疗原则休息：严重水肿和高血压时须卧床休息，应经常变换体位，一般无须严格限制活动。饮食：1）2）水肿患儿要限制盐的摄入（＜2g/d）。1）①对水肿较重的患儿可给予利尿剂改善全身情况，一般用氢氯噻嗪、螺内酯分次口服；呋塞米（速尿），常可产生良好的利尿效果。2）激素：肾上腺皮质激素为目前治疗肾病的主要药物，常用泼尼松。分为短程疗法和中、长程疗法两种。①总疗程6个月为中程疗法；②9个月为长程疗法。3）免疫抑制剂：可选用环磷酰胺、吗替麦考酚酯等，常和小剂量的激素联合应用，对激素耐药、激素依赖或频繁复发者有效。2.护理措施水肿的护理1）间置放枕头，避免压迫。眼睑肿胀者，可用生理盐水棉球擦拭分泌物，并抬高头部减轻水肿。每周称两次体重，测腹围，并记录出入量。急性采取低盐或无盐饮食，缓解后不需限盐。经常更换体位，防止一侧身体长期受压。预防感染1）往，以防交叉感染。2）3）重度水肿时尽量减少肌肉注射，以免引起注射处感染或引起深部脓肿。密切观察病情1）观察有无并发症出现，如感染、电解质紊乱、血栓形成及肾上腺危象等。观察生命体征变化、观察尿量及尿液性状的变化。遵医嘱给药，并注意观察有无药物不良反应发生。给予患儿及家长精神支持：多与患儿及其家属交谈，鼓励其说出内心的感受，如害怕、忧虑增强信心，积极配合治疗，争取早日康复。第五节急性肾功能衰竭一、定义急性肾功能衰竭renal行性减退而出现的临床综合征。二、病因及发病机制肾前性因素任何原因引起心输出量减少和血容量不足都可引起肾血流量减少和肾小球滤过率下降。肾实质性因素急性肾实质性疾病、肾缺血或肾毒性物质作用所致的急性肾小管坏死，形成肾性急性肾衰。减少为本病的主要发病机制。三、临床表现可分为少尿性和非少尿性急性肾衰，以少尿性肾衰为多见。当尿量在每日250ml/m2以下时称为少尿，每日尿量在30～50ml以下时称为无尿。临床可分为以下三个时期。少尿期谢性酸中毒。其中高钾血症是造成死亡的主要原因。氮质血症：血尿素氮、血肌酐浓度增高；肌酐清除率下降更为敏感。心血管系统改变：循环充血和高血压，甚至引起心衰。感染：感染常使氮质血症加重。其他：呕血、黄疸、肠麻痹、中毒性脑病等症状。长时间。四、诊断检查清尿素氮、肌酐、尿酸增高。胸部XB行肾盂造影。五、常见护理问题焦虑与患儿病情加重有关。医护合作性问题。水、电解质、酸碱平衡紊乱：与尿少引起血液生化的改变有关。心力衰竭：与体液负荷过大引起循环充血有关。六、治疗原则和护理措施治疗原则：少尿性急性肾衰应严格掌握水、盐和钾的入量。供给充足的热量和必需氨基酸，一般由静脉输入或进行静脉高营养疗法。针对高钾血症可给予5%3～5ml/kg况进行治疗。效比成人佳。名词解释名词解释真性菌尿正确答案：中段尿培养菌落计数≥105/ml为真性菌尿。填空题急性肾衰临床表现依据病因及肾损害程度分、 、 三期正确答案：少尿期多尿期恢复期简答题：简述原发性肾病综合征患儿的护理要点。正确答案：（1）水肿的护理1）托；侧卧时，在两腿间置放枕头，避免压迫。眼睑肿胀者，可用生理盐水棉球擦拭分泌物，并抬高头部减轻水肿。每周称两次体重，测腹围，并记录出入量。急性期限制钠盐摄入，采取低盐或无盐饮食，病情缓解后不需限盐。经常更换体位，防止一侧身体长期受压。预防感染1）往，以防交叉感染。2）3）重度水肿时尽量减少肌肉注射，以免引起注射处感染或引起深部脓肿。密切观察病情1）观察有无并发症出现，如感染、电解质紊乱、血栓形成及肾上腺危象等。观察生命体征变化、观察尿量及尿液性状的变化。遵医嘱给药，并注意观察有无药物不良反应发生。给予患儿及家长精神支持：多与患儿及其家属交谈，鼓励其说出内心的感受，如害怕、忧虑增强信心，积极配合治疗，争取早日康复。简述急性肾小球肾炎患儿休息的原则。正确答案：休息：①一般卧床休息1～2周；②待水肿消退、血压下降、肉眼血尿消失后可在室内轻度活动，并可户外散步；③在1～2个月内活动量宜加限制；④病后3个月避免剧烈活动；⑤Addis计数正常则恢复正常生活。简述小儿急性泌尿系统感染的护理措施。正确答案：（1）高热患儿及时降温，并鼓励患儿多饮水，勤排尿，减少细菌在膀胱内贮留。重症患儿须卧床休息，减少机体消耗，减轻肾脏负担。婴儿应勤换尿布，保持会阴部清洁干燥。密切观察病情，包括患儿一般状况、生命体征、有无药物不良反应等。复查尿常规和尿培养，了解病情和治疗效果。例题急性肾炎患儿应用降压药的指征是A.浮肿、血尿、少尿B.伴高氮质血症C.伴循环充血D.血压持续升高，舒张压高于12.0KPa正确答案：DA.少尿BC正确答案：CA.肺炎球菌BC.流感病毒D.A组β溶血性链球