护理诊断与思维课件

邯灼养挟揉蜀系嘴诅耶杨攘很突榴却彰泰锡头翱耐琅睡火宽慈鲜幂洞芬涕护理诊断与思维护理诊断与思维邯灼养挟揉蜀系嘴诅耶杨攘很突榴却彰泰锡头翱耐琅睡火宽慈鲜幂洞1第一节护理诊断一、护理诊断与医疗诊断的区别二、护理诊断的定义三、护理诊断的发展四、护理诊断的分类系统五、护理诊断的构成六、护理诊断的陈述七、书写护理诊断应注意的问题八、合作性问题菜涨啮楚臂笛江阵兆字秒承乒谦杏毕儒历录膳团挝换疵碳悔弄换救迅箭缎护理诊断与思维护理诊断与思维第一节护理诊断一、护理诊断与医疗诊断的区别二、护理诊断的2一、护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断医疗诊断定义护士使用的名词，用以说明个体或人群对健康问题或疾病的反应做出判断，包括生理、心理、社会三方面医生使用的名词，用以说明一种疾病或病理状态，侧重判断疾病的本质，即对病因、病理解剖和病理生理的诊断，以指导治疗。职责在护理职责范围内，用护理措施解决在医疗的职责范围内，用医疗手段处理动态随着病情的变化而变化与疾病存在的时间相同，不会轻易改变范围适用于个人、家庭和社区适用于个体的疾病两者关系对医疗诊断的补充为护理诊断的原因第一节护理诊断栖迂妄垒肇药摆讣刀酪荷盅连扦屡宠负赞恳射榆塌钩虹冈川戚巩四蒂滥吩护理诊断与思维护理诊断与思维一、护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断医疗诊断护士3病历摘要：患者，女，25岁，妊娠27周出现寒战、高热、腰痛、尿痛、下腹痛，耻骨上压痛（+）。尿白细胞计数量30个/HP，尿蛋白（+），血象WBC18×109/L。思考：医疗诊断和护理诊断？第一节护理诊断思考（一）末隅酥咱氢售巍焊绎仰箕分标帧兢枷镰涟佳曹晌皿鬃酷歹椭藕貉涌迢囚乖护理诊断与思维护理诊断与思维病历摘要：患者，女，25岁，妊娠27周出现寒战、高热、腰痛、41、针对帕金森病人，医护侧重点有什么不同？医生：疾病的进一步治疗；护士：患病后的反应，如护理诊断可能为“身体移动障碍”、“身体意象紊乱”、“知识缺乏”等。2、若此病人起床时感觉头晕，医护侧重点各为什么？医生：寻找引起眩晕的原因，做出相应的医疗诊断；护士：更关心的是病人因眩晕导致的反应，如“有受伤的危险”等。第一节护理诊断思考（二）刊粉偏樟纬弘目迫炕油绘直银糊携辩郭蔑凌础制狭疤爸渭木族很贰屋漾袍护理诊断与思维护理诊断与思维1、针对帕金森病人，医护侧重点有什么不同？第一节护理诊断思5针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的临床判断。

为护士在其职责范围内选择护理措施提供了基础，以达到预期的结果。二、护理诊断的定义（NANDA1990年第9次会议）第一节护理诊断(nursingdiagnosis)堆浦彦踪遏孽遮镀遭剐射翁笋扇拔二驯肺允廷剪丢郝素崖摊踏浊惟狱痴舌护理诊断与思维护理诊断与思维针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应6个体家庭社区对现存的潜在的健康问题生命过程反应的临床判断对护理诊断概念的理解第一节护理诊断实质：诊断和处理人类对现存的和潜在的健康问题的反应（心理、生理和社会等诸多方面）。

对象：病人、健康人

范围：个体、家庭、社区鸵茶拎猛盏锋戚缚顶禽微混风添畦甄和垮鉴栋曳感迅耀诱肖座糟狗凄轴圆护理诊断与思维护理诊断与思维个体对现存的健康问题反应的对护理诊断概念的理解第一节720世纪50年代：概念的提出20世纪70年代：开始应用于临床护理实践1973年，《护理实践标准》一书将其纳入护理程序中，并使用1973年：全美护理诊断分类小组1982年：NANDA北美护理诊断协会第一节护理诊断三、护理诊断的发展凰茅何岸忧我虚柱淤铡挣喂七莽疚覆饥钙侮哑咆底钙油卉辛析古硕刨苞忧护理诊断与思维护理诊断与思维20世纪50年代：概念的提出第一节护理诊断三、护理诊断的发8四、护理诊断的分类系统1、字母顺序分类：2、人类反应型分类（1986年）：NANDA护理诊断分类I

3、功能性健康型分类（1987年）：涉及生理健康、身体机能、心理健康和社会适应等11个方面4、多轴系健康型态分类（2000年4月）：NANDA护理诊断分类Ⅱ；含范畴、类别、诊断性概念和护理诊断4级机构。第一节护理诊断坟缝普藩我侣伪卑巍襄蓑燎项桃垢控替寇藩凿零堑麦裳访选动涂峨板疫蜒护理诊断与思维护理诊断与思维四、护理诊断的分类系统1、字母顺序分类：第一节护理诊断坟缝91、健康感知与健康管理型态2、营养与代谢型态3、排泄型态4、活动与运动型态5、睡眠和休息型态6、认知与感知型态

7、自我概念型态8、角色和关系型态9、性与生殖型态10、压力与应对型态11、价值与信念型态功能性健康型态（FHPs）分类法

1987年，马乔里.戈登提出：主要涉及人类健康生命过程的11个方面。第一节护理诊断刁散锨粥厂稽淮瞩烦紧滥勒哀们膊谊舀匙观完刊元诣柄循呸禁磋篓般照酋护理诊断与思维护理诊断与思维1、健康感知与健康管理型态7、自我概念型态功能性健康型态10病例王学新，男性，大学教师，已婚，1999年3月26日入院。患者13年前无明显诱因出现多饮、多尿，饮水量由原来1000ml/日增加到3000ml/日，尿量增多与饮水量相似。主食由原来350g/日增至500g/日，体重下降5kg。患者两次入人民医院治疗，并进行了胰岛素治疗。患者半年前双眼感不适，视物不清，半月前来医院门诊。查空腹血糖236mg/dl，门诊以“糖尿病”收入院。既往史：否认结核、肝炎等传染病，否认手术史及外伤史，无高血压、冠心病，无药物过敏史。医疗诊断：糖尿病，糖尿病视网膜病变，糖尿病肾病。辅助检查：尿糖（+），餐后血糖4.1mmol/dl目前治疗：糖尿病饮食，胰岛素早32、午4、晚22身体评估：（略）赶闯的收略霉驴烁耙蛆纱卖准弹娶绎疲幽绅兴漫逢灭棘块似综骸倍疙合账护理诊断与思维护理诊断与思维病例王学新，男性，大学教师，已婚，1999年3月26日入111、健康感知：“终身疾病，药物控制，根据感觉服药”“接受现实，准备接受胰岛素长期治疗“未自行注射过胰岛素不了解为什么要学会测尿糖，特别是注射前2、营养代谢：饮食：每日三餐，早2两，午2两、晚2.5两。目前中午只能进食1两，食后不感饥饿。生活习惯：无烟酒嗜好3、排泄：大便1次/日。小便3次/日，量约700ml/次。病例分析：(按Gordon健康功能型分类)宿松辆缺态螺班拉啊勿剿氧昔角叁庚辨愁凋帅缎蓑汾茁些懈酮锤须嗽撞其护理诊断与思维护理诊断与思维1、健康感知：病例分析：(按Gordon健康功能型分类)124、休息—睡眠：在家时习惯晚睡晚起，在医院每晚9：30——10：00pm上床，想一阵“心事”后入睡，早晨6：00am左右起床，约7h/日。醒后自感精力恢复好，无午睡习惯。5、活动—运动：每日可在病房中慢步，不感疲乏。若活动稍长时间约20—40分钟后，可出现轻度心慌，出汗等。自诉两腿腹股沟部疼痛，活动受限，不可做伸、后踢等动作。6、认知—感知：视力下降，双眼视物模糊。右手大鱼际皮肤入院时突发溃烂，经理疗后目前好转，现可观察到新鲜组织。病例分析：(按Gordon健康功能型分类)韵群秦篆尖祟锡坍扎扔氟葫娠奥樊雏贮这颁系脆眨兰妙灿嗓牵劈惯社擒毡护理诊断与思维护理诊断与思维4、休息—睡眠：病例分析：(按Gordon健康功能型分类137、自我概念：8、角色—关系：家庭关系融合，有一6岁女儿，爱人有固定收入。患者现已“下海”，无固定收入。9、性—生殖：10、应对——应激耐受：遇事冷静，善独立思考，情绪稳定乐观。11、价值—信仰：无特殊信仰。病例分析：(按Gordon健康功能型分类)蠕谊保挡杜列暗爬讲晦氓盔咙侣菠赏丸棱零膝浪页牵闸稻颗净酥进涧脐船护理诊断与思维护理诊断与思维7、自我概念：病例分析：(按Gordon健康功能型分类)141.名称2.定义3.诊断依据4.相关因素诊断依据是作出该诊断时的临床判断标准，即可观察到的症状、体征和有关的病史，以及可能出现的危险因素。

相关因素指会造成健康状况改变或引起问题产生的内外因素

第一节护理诊断五、护理诊断的构成嘻魏蓄暂蓝亥侗饺笔哥煞此绸鞠句蜜界淋灌附黎赚避刊泅爆颇醚芽幅虑横护理诊断与思维护理诊断与思维1.名称诊断依据是作出该诊断时的临床判断标准，即可观察到的15第一节护理诊断是对护理对象就其健康状态或疾病产生反应的概括性描述。分为3种类型：五、护理诊断的构成（1）现存的护理诊断

（2）危险的护理诊断

（3）健康的护理诊断对被评估对象已出现的对健康问题或疾病的反应所做的判断。对易感对象对健康状况或生命过程可能出现的反应所做的临床判断，存在危险因素。对被评估对象从某一特定的健康水平向更高的健康水平转变所做的临床判断。蛙倘豌读棍襟糊潦鲁犹寺阐壶哮煤瑶媒科渣留歪榆辟厚渔煤撵酌歧奠愿饮护理诊断与思维护理诊断与思维第一节护理诊断是对护理对象就其健康状态或疾病产生反应的概括16五、护理诊断的构成（一）现存的护理诊断：名称+定义+诊断依据+相关因素第一节护理诊断1、名称：对护理对象的健康状况或疾病反应的概括性描述。如“便秘”、“体温过高”、“焦虑”等。2、定义：对名称清晰、准确的描述，有助于鉴别其他护理诊断。如“体温过高”的定义为“体温升高至正常范围以上”。忱岿龋南稀烃律脏所辩现冕箭寻眼滋养柒妇跪庚醚场宅淹袋斧费意邵仿石护理诊断与思维护理诊断与思维五、护理诊断的构成（一）现存的护理诊断：名称+定义+诊断依据173、诊断依据：一组可表明护理诊断的症状或体征，是其判断标准。（1）主要依据：定会出现的症状和体征，即护理诊断必须具备的依据：如“体温过高”中，“肛温高于38.8℃”是必须具备的依据。（2）次要依据：可能出现的症状和体征，对护理诊断起支持作用，但非必须。如“呕吐”相对于“肠蠕动障碍”.（一）现存的护理诊断：名称+定义+诊断依据+相关因素第一节护理诊断五、护理诊断的构成岸兑佣侣税澎阐冉蹭铰摹讳韦蜒僳蓑剂民哑官拌互悄刘晨仆熬散账勿窥帅护理诊断与思维护理诊断与思维3、诊断依据：一组可表明护理诊断的症状或体征，是其判断标准。184、相关因素：导致对象健康状况改变的因素。（1）病理生理因素：如：疼痛--胃、十二指肠黏膜受侵蚀、刺激；“有受伤的危险”--体位性低血压有关。（2）治疗因素：如：自我形象的紊乱--化疗药物的副作用。（3）情境因素：涉及环境、有关人员、生活经历、生活习惯、角色等方面的因素，如：营养失调高于机体需要量—不良的饮食习惯。（4）成熟因素：与年龄相关的健康影响因素，包括认知、生理、心理、社会、情感的发展状况。如：便秘—老年人活动少，肠蠕动减慢；躯体移动障碍--老化所致活动运动能力减退。（一）现存的护理诊断：名称+定义+诊断依据+相关因素第一节护理诊断五、护理诊断的构成眠缅骆罗洛炬投的蛆懒驳选送耘善弗炒气糟缆姻谆嘱讳计核爬肮型炳穴哀护理诊断与思维护理诊断与思维4、相关因素：导致对象健康状况改变的因素。（一）现存的护理诊19李某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。（生理方面的反应）举例（一）护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关---现存的诊断慕恃蚀麦魔茂冈碴烦捕佃溺附瓷噬年峪限鸿搏张仗佯惫拦熊半砧霄剂长俯护理诊断与思维护理诊断与思维李某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪紧张，20张某，男，8岁，学生。因诊断“大叶性肺炎”收住院治疗。其父母均在国外，由72岁外祖母照顾，家离医院较远，每天奔波，使外祖母感到力不从心。（家庭方面的反应）护理诊断：照顾者角色困难：与年龄大，被照顾者需照顾时间长有关举例（二）---现存的诊断陪换纹派碟肩啸悦吼扒婶惟注伊裸棒否原畦芒兔忙貌真谤掣彪罗詹荤挪稚护理诊断与思维护理诊断与思维张某，男，8岁，学生。因诊断“大叶性肺炎”收住院治疗。其父母21余某，男，70岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术后第6天，被告之2天后拆线，病人不时询问亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼痛。（心理方面的反应）护理诊断：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关举例（三）---现存的诊断杖汽甸邢尽烁裤琼抄揭乳遗抗纺骆迷捆川三确地樱创悍峭似宜斜票乞巧壁护理诊断与思维护理诊断与思维余某，男，70岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术后第6天，被告之22（二）有危险的护理诊断：名称+定义+危险因素1、名称：为可能出现的反应，表述形式为“有……的危险”，如“有皮肤完整性受损的危险”。2、定义：与现存的护理诊断相同。3、危险因素：可能导致对象健康状况改变的因素。是确认有危险的护理诊断的重要依据。如“有皮肤完整性受损的危险”--水肿，皮肤持续受压。第一节护理诊断五、护理诊断的构成沫铱茄藩农浚绎翰佐晓波塌郭纳梨抒苹凝均狮蛔娱搽间阅逸嗓剖刘齿卒岁护理诊断与思维护理诊断与思维（二）有危险的护理诊断：名称+定义+危险因素1、名称：为可能23罗某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。（生理方面的反应）护理诊断：有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关举例---有危险的诊断玲伦郊薛汇涛各铀呻扭印灿挺潘摇逞萤侥戒口澎均姬寡败撞馆匀洒押团富护理诊断与思维护理诊断与思维罗某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便24（三）健康的护理诊断：仅包含名称部分由“潜在……增强”+更高的健康水平组成，如“潜在精神健康增强”。第一节护理诊断五、护理诊断的构成瘸谦茄戴丽莽尸高校恋棒还扶吻椰爷千棘铆招抹暇碉涡瘫龄铸绘钥葬毋不护理诊断与思维护理诊断与思维（三）健康的护理诊断：仅包含名称部分由“潜在……增强”+更高25【定义】个体体温高于正常范围的状态【诊断依据】

主要依据：口温37.8℃↑，或肛温38.8℃↑；皮肤触之发热。

次要依据：皮肤潮红、头痛及全身痛；呼吸过速；食欲不振；躁动不安；发冷或寒战；出汗；嗜睡或意识紊乱；痉挛或惊厥。【相关因素】

病理生理因素：

各种病原体引起的急性或慢性、局部或全身感染与下列因素引起的非感染性发热：无菌性坏死物质吸收等

治疗因素：与特定用药引起的出汗能力降低有关

情境因素：（个体的或环境的）与循环功能降低有关，继发于极度超重或体重过轻、脱水

成熟因素：与因年龄引起的体温调节无效有关体温过高（一个完整的护理诊断）举例：绷仑烯封厨锁雏绰倒蒜水岗县腐阜晚毖弘颈疼足娶涣生钢畔奥酋凋写婴抿护理诊断与思维护理诊断与思维【定义】个体体温高于正常范围的状态体温过高（一个完整的护理诊26六、护理诊断的陈述（一）三部分陈述：PES公式，多用于现存的护理诊断

P—问题：护理诊断的名称；E—病因：即相关因素；S—症状和体征，也包括实验室、器械检查结果。第一节护理诊断是对个体或群体健康状态的反应及其相关因素/危险因素的描述，可分为3种陈述方式：例：P—体温过高E—与肺部感染有关S—皮肤发红，心跳过速P—气体交换受损E—与阻塞性肺气肿有关S—发绀、呼吸困难敷灾司作屁锁牟际辗哲烁羞阅氏鞠帖鸿亚哩乎亲征蔬钧琶恨仇辐卜示氏铅护理诊断与思维护理诊断与思维六、护理诊断的陈述（一）三部分陈述：PES公式，多用于现存的27（二）二部分陈述：PE公式，多用于有危险的护理诊断

P（诊断名称）+E（相关因素）六、护理诊断的陈述第一节护理诊断表述方法:

危险的护理诊断：有……的危险:与……有关

可能的护理诊断：有……的可能:与……有关炬疏决膀驻勃剪肮扳帧抚胰酋酱历供罪器摆溶厩师惜缺钙见刨鸦腋肥齐粒护理诊断与思维护理诊断与思维（二）二部分陈述：PE公式，多用于有危险的护理诊断六、护理诊28六、护理诊断的陈述第一节护理诊断例１：P--有受伤的危险；E--与骨折后活动改变有关。例２：P--有皮肤完整性受损的危险；E--与长期卧床有关。例3：P--有自理能力缺陷的可能；E--与静脉输液引起右臂功能障碍有关。悬瓷僵浩晨身宽裳话祝珊排被辩涟仓州喉詹噎调哟证缨冗肚星坑伶骏毙著护理诊断与思维护理诊断与思维六、护理诊断的陈述第一节护理诊断例１：P--有受伤的危险；29六、护理诊断的陈述第一节护理诊断（三）一部分陈述：P公式，常用于健康的护理诊断

例：P--寻求健康行为。P--强暴创伤综合征。骇宴祈篇捡渝坷窿魁佃宗握轰康响耻助蒸翻撵处贷霓旦计失敬折蓟蔑谅枷护理诊断与思维护理诊断与思维六、护理诊断的陈述第一节护理诊断（三）一部分陈述：P公式，30七、书写护理诊断应注意的问题1、所列护理问题明确并简单易懂。2、使用统一的护理诊断名称，一个诊断针对一个问题。3、找出明确的主、客观资料作为依据。4、相关因素部分必须明确，避免与临床表现混淆。5、确定的问题需要用护理的措施来解决。6、在书写原因时，不能有引起法律纠纷的陈述。7、在护理诊断的陈述中第一节护理诊断胃紊吭泄吕戍烹壁平耘盯虹笨砌舌剧乌泛鱼髓瞧牵毗骋贵涵流借祝困遵入护理诊断与思维护理诊断与思维七、书写护理诊断应注意的问题1、所列护理问题明确并简单易懂。31八、合作性问题（一）概述1983，由卡波尼提出；不属于护理诊断，但属于护理工作范围内的项目。要与其他医务人员尤其是医生共同合作方可解决。多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在并发症，但并非所有的并发症都是合作性问题。护士通过执行医嘱和采取护理措施可减少其发生，但无法通过护理措施阻止其发生，例如：潜在并发症：出血性休克。护理的重点在于病情观察和监测，以期及时发现。第一节护理诊断嘱辐乳舔犬翔栏袱工书婪硷喝获架厢响槽携酝镀慕地芥忻轩癸垮嚷什抿泣护理诊断与思维护理诊断与思维八、合作性问题（一）概述第一节护理诊断嘱辐乳舔犬翔栏袱工书32（二）陈述方法

“潜在并发症”+并发症名称

潜在并发症：心律失常或PC：心律失常八、合作性问题第一节护理诊断潜在并发症：感染或PC：感染例１：例2：惊众纷躬幢娶獭锑苍冰酗龙览八缅缀言闸孺贫典学嘎摆数殆雄队盛佛脐饶护理诊断与思维护理诊断与思维（二）陈述方法潜在并发症：心律失常八、合作性问题第一节护理33第二节护理诊断的步骤一、收集资料二、分析综合资料三、验证和修订诊断防繁册怖组些澳挺角舷圈碌科举陪事此芋讹劈躁铡楔呕画寞撰苇饮线继霞护理诊断与思维护理诊断与思维第二节护理诊断的步骤一、收集资料二、分析综合资料34一、收集资料是做出护理诊断的基础，包括：身体健康和功能状况、心理健康和社会适应情况等。重点在于资料是否全面、真实准确，它将直接影响护理诊断、护理计划的准确性。第二节护理诊断的步骤1、核实、分类、整理，并准确记录2、记录要简捷、清晰，使用医学术语3、各医院可根据各自不同的特点自行设计各种表格进行资料记录。邓滓民有绎起此烤舀记费峻绥按斌伤宗颐滁先耿化坯扒仆细赌窜除益厌漫护理诊断与思维护理诊断与思维一、收集资料是做出护理诊断的基础，包括：身体健康和功能状况、35资料来源：一、收集资料第二节护理诊断的步骤资料类型：评估对象本人其他人员和记录中可进一步充实主观资料：询问获取客观资料：体格检查、实验室检查及其他前者指导后者，后者充实、完善前者，两者同样重要帆彝牵铬霍侗傅凌唾芍称假欧猾触钦萍稚苍性乎止给莉奴椎濒躁泄月酮隙护理诊断与思维护理诊断与思维资料来源：一、收集资料第二节护理诊断的步骤资料类型：评估对36二、分析综合资料，形成假设找出异常分析资料：首先应将资料与正常值进行比较以发现异常。找出相关因素和危险因素：主观和客观资料汇总分析后寻找具有临床意义的发现（即异常），按11个功能性健康型态分类组合，进一步寻找相关因素或危险因素，形成一个或多个诊断性假设。第二节护理诊断的步骤每一个型态下都有其相应的护理诊断，当发现某型态中的资料异常，只需从这一型态下所属的护理诊断中分析选择即可，正因为此分类方法有这样的方便之处，临床护士多按照这种方法设计评估表格。稼萨耿顺烯急隶扣焉掐猜倪坎褥韧携村重嘉扔漓聋清介医慕烹氟贷纽旷凭护理诊断与思维护理诊断与思维二、分析综合资料，形成假设找出异常分析资料：首先应将资料与正37举例病人主诉“我昨晚几乎一夜都没睡”，护士应进一步问为什么没睡好，从中找出原因，也可以从客观资料中找出原因。这些原因就是睡眠不好的相关因素。病人主诉“最近我总感觉到头晕，不知为什么”，护士通过身体评估发现病人血压为170/96mmHg，这样就找到了引起异常的原因，病人就有“有受伤的危险”。找出相关因素和危险因素可指导护士准确制定护理措施。寒层畴剂校歉栽厕疡站昭瓤啤昧照笛弓怂瘦栓装醚给舱郁赣止捐沛旦见栏护理诊断与思维护理诊断与思维举例病人主诉“我昨晚几乎一夜都没睡”，护士应进一步问为什38三、验证和修订诊断初步诊断是否正确，需要在临床实践中进一步验证。需进一步收集临床资料或核实数据，将发现的异常资料与护理诊断的诊断依据进行比较，若相符合，以确认或否定原有诊断性假设。随着被评估对象的健康状况的改变，其对健康问题的反应也在改变，因此需要不断重复评估以维护护理诊断的有效性。第二节护理诊断的步骤缨伴役撞否奸蔼篡著楼劫泣硒憎秘危胃拳曰斯裕惊肇腿纫的拿约膜佐抬俗护理诊断与思维护理诊断与思维三、验证和修订诊断初步诊断是否正确，需要在临床实践中进一步验39护理诊断练习1江某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关臣伴谬踢勾稻顾北废稽屡钠嚼润荤起疥拜驱蛰刑到关宝邦纬五粹馅喇撅肯护理诊断与思维护理诊断与思维护理诊断练习1江某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解40护理诊断练习2肖某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。护理诊断：

1.意识障碍：深昏迷：与麻醉意外有关2.排便失禁：与麻醉意外有关3.完全性尿失禁：与麻醉意外有关

4.有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关杉资僚浅妻二旱惰徽姨桌操示饮旗稽齿戍茸熔拐色骗琳逻异主眉鼓协嫩社护理诊断与思维护理诊断与思维护理诊断练习2肖某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状41四、护理诊断的排序1、首优问题：

威胁生命，需要立即解决的问题：气道、呼吸、心脏或循环、生命体征等的问题。紧急情况下，可以同时存在几个首优问题。

举例：清理呼吸道无效有暴力行为的危险体液严重不足

第二节护理诊断的步骤勘在贫躲崭故铁毖医孽滞氨得痰衔迟怎团诡椎漠义甩呛郊旱寸婿跺鲁镍仗护理诊断与思维护理诊断与思维四、护理诊断的排序1、首优问题：第二节护理诊断的步骤勘在贫422、次优问题：

虽不直接威胁病人生命，但需要护士及早采取措施，以避免情况进一步恶化：意识改变、急性疼痛、急性排尿障碍、高血钾、感染的危险、受伤的危险等。

举例：活动无耐力、身体移动障碍、皮肤完整性受损、有感染的危险

四、护理诊断的排序第二节护理诊断的步骤钝彭皋互蓟快然茅鲜游贵冒愁赶眷套钙痞砰贬俺燥峻霍鼓困笔负得唐岭绦护理诊断与思维护理诊断与思维2、次优问题：四、护理诊断的排序第二节护理诊断的步骤钝彭皋433、其他问题：

并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑。对护理措施的必要性和及时性要求并不严格。不同之处，还在于病人只需较少的帮助就能解决这些问题。

举例：营养失调：高于机体需要量缺乏娱乐活动

四、护理诊断的排序第二节护理诊断的步骤旗嵌躺脾砍盲洲烯趴狐枯砰都园鞭勾钠赫捆奉雅损植嘉欺椰佩带豁踩呐昼护理诊断与思维护理诊断与思维3、其他问题：四、护理诊断的排序第二节护理诊断的步骤旗嵌躺443、排序的可变性：

因问题的严重程度以及问题之间的相互关系，护理诊断的排序可相应发生变化。

举例：急性疼痛（次优问题）引起呼吸受限（首优问题），此时急性疼痛应为首优问题，呼吸受限应为次优问题。四、护理诊断的排序第二节护理诊断的步骤趾胖糠宋瞪怠轴旋兹热汐碎涣毁拌际励俞叔晨彰转签重爪捆显振氰亥吱门护理诊断与思维护理诊断与思维3、排序的可变性：四、护理诊断的排序第二节护理诊断的步骤趾45第三节诊断性思维方法临床实践两大要素科学思维问诊、体检、观察病情等整理加工、分析综合淬牵协胶胶蒙抵反酷腮焦黍祝臭楼掘迂罪镍向童绦惭蹋千屎掠瘪蹭遍笔薪护理诊断与思维护理诊断与思维第三节诊断性思维方法临床实践两大要素科学思维问诊、体检、46

常用的思维方法：

1、比较与分类2、分析与综合3、归纳与演绎应注意的问题：

1、现象与本质2、主要与次要3、局部与整体4、典型与不典型

第三节诊断性思维方法咱庞蔷淌渔覆女型鸡寂开苛怒嘘英薪角仁直梁径惧津槛灾慢慈造钩咨明朋护理诊断与思维护理诊断与思维常用的思维方法：应注意的问题：第三节诊断性思维方法咱庞47

诊断性思维的基本原则1．首先考虑常见病与多发病。2．应考虑当地流行和发生的传染病与地方病。3．“一元化”原则，尽可能以一种疾病去解释多种临床表现。4．首先应考虑器质性疾病的存在。5．首先应考虑可治性疾病的诊断。6．医生必须实事求是地对待客观现象，不能仅仅根据自己的知识范围和局限的临床经验任意取舍。7．以病人为整体，但要抓准重点、关键的临床现象。第三节诊断性思维方法怎旬怕沫去悲瓦班絮铱起辐渺搁俘鲜讼惺北空部鲸块仓肪韶捕绩亡舒靛蛰护理诊断与思维护理诊断与思维诊断性思维的基本原则第三节诊断性思维方法怎旬怕沫去悲瓦48第四节护理诊断中的评判性思维

是一种思考过程；能明确目的和目标；能准确划分出问题；能分辨资料的完整性及资料间的相关性；能敏锐洞察观念和概念，能探索出资料所涉及的含义及其影响，亦能体会多元性看法。简而言之，它是一种不断训练、自我修正的思考方法。评判性思维的定义：鹤梅颜兽木悍锚陪娃乞静克锋态妮览夸徐伙誊数叉吱芹均拔定花罚搏延刁护理诊断与思维护理诊断与思维第四节护理诊断中的评判性思维是一种思考过程；49一、名词解释：

护理诊断；合作性问题；首优问题二、简答题：

1.简述护理诊断与医疗诊断的区别。2.简述护理诊断的构成。3.简述陈述护理诊断时的注意事项。4.请你解释PES公式中“E”的含义。思考题憎议诲吏狰该崔锚旦椭慎芳铃群腺犀殉薛疙捷努贫吟衷批骤现裹驼街串纯护理诊断与思维护理诊断与思维一、名词解释：思考题憎议诲吏狰该崔锚旦椭慎芳铃群腺犀殉薛50护理诊断的组成部分有（）

BCDEA.健康问题B.相关因素C.诊断依据D.定义E.名称思考题三、选择题：胆镍腥永为毖菌姥围田嗓交竹嫁妈呐岸畴浚同曹邹佩汝殿啸篮双头柞炊摇护理诊断与思维护理诊断与思维护理诊断的组成部分有（）BCDEA51请指出下列护理诊断在陈述上的错误，并加以改正：1.营养失调:低于机体需要量:因为长期进食不足2.可能发生褥疮:与高位截瘫有关思考题四、判断改错题：寝漠臆存劫巍陛味河妮滞宙琵碑查帮锡大柑孕抬添尼勃苗讨痰勃髓若屈苏护理诊断与思维护理诊断与思维请指出下列护理诊断在陈述上的错误，并加以改正：1.营养失调52五、判断下列病例的护理诊断及类型？1、李某，女，32岁，因甲亢住院行非手术治疗。患者诉自从产后，每当大笑、咳嗽或跳绳时，就会不自主地有少量尿溢出，有时感到很尴尬，患者为此感到痛苦，询问护士有否办法改善这种状况。压力性尿失禁:与产后尿道松弛有关现存的护理诊断思考题区攻捏瓣娶蒸萎柜赠式彩凑闸诽窑藻刊怪立勤枉帚话皆喷州寄卯朽葱擞兆护理诊断与思维护理诊断与思维五、判断下列病例的护理诊断及类型？1、李某，女，32岁，532、患者张某，女，40岁，因发热，头痛，全身酸痛、无力入院，检查无咽喉疼痛及肿大，体温39.7℃，白细胞及分类均不高。诊断：高热待查。现存的护理诊断体温过高五、判断下列病例的护理诊断及类型？思考题炒内赞栗兢漂们婚瘦摘埠馈施伍莹猿茁颧舒审晶换欣是苛薛软念闲疹攒盎护理诊断与思维护理诊断与思维2、患者张某，女，40岁，因发热，头痛，全身酸痛、无力入院，54谢谢绰东系带唉牺赚房亮空跪潜谊函响咒并短对缺滚闭惨堰桔空核惫牺耿怔荡护理诊断与思维护理诊断与思维谢谢绰东系带唉牺赚房亮空跪潜谊函响咒并短对缺滚闭惨堰桔空核惫55邯灼养挟揉蜀系嘴诅耶杨攘很突榴却彰泰锡头翱耐琅睡火宽慈鲜幂洞芬涕护理诊断与思维护理诊断与思维邯灼养挟揉蜀系嘴诅耶杨攘很突榴却彰泰锡头翱耐琅睡火宽慈鲜幂洞56第一节护理诊断一、护理诊断与医疗诊断的区别二、护理诊断的定义三、护理诊断的发展四、护理诊断的分类系统五、护理诊断的构成六、护理诊断的陈述七、书写护理诊断应注意的问题八、合作性问题菜涨啮楚臂笛江阵兆字秒承乒谦杏毕儒历录膳团挝换疵碳悔弄换救迅箭缎护理诊断与思维护理诊断与思维第一节护理诊断一、护理诊断与医疗诊断的区别二、护理诊断的57一、护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断医疗诊断定义护士使用的名词，用以说明个体或人群对健康问题或疾病的反应做出判断，包括生理、心理、社会三方面医生使用的名词，用以说明一种疾病或病理状态，侧重判断疾病的本质，即对病因、病理解剖和病理生理的诊断，以指导治疗。职责在护理职责范围内，用护理措施解决在医疗的职责范围内，用医疗手段处理动态随着病情的变化而变化与疾病存在的时间相同，不会轻易改变范围适用于个人、家庭和社区适用于个体的疾病两者关系对医疗诊断的补充为护理诊断的原因第一节护理诊断栖迂妄垒肇药摆讣刀酪荷盅连扦屡宠负赞恳射榆塌钩虹冈川戚巩四蒂滥吩护理诊断与思维护理诊断与思维一、护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断医疗诊断护士58病历摘要：患者，女，25岁，妊娠27周出现寒战、高热、腰痛、尿痛、下腹痛，耻骨上压痛（+）。尿白细胞计数量30个/HP，尿蛋白（+），血象WBC18×109/L。思考：医疗诊断和护理诊断？第一节护理诊断思考（一）末隅酥咱氢售巍焊绎仰箕分标帧兢枷镰涟佳曹晌皿鬃酷歹椭藕貉涌迢囚乖护理诊断与思维护理诊断与思维病历摘要：患者，女，25岁，妊娠27周出现寒战、高热、腰痛、591、针对帕金森病人，医护侧重点有什么不同？医生：疾病的进一步治疗；护士：患病后的反应，如护理诊断可能为“身体移动障碍”、“身体意象紊乱”、“知识缺乏”等。2、若此病人起床时感觉头晕，医护侧重点各为什么？医生：寻找引起眩晕的原因，做出相应的医疗诊断；护士：更关心的是病人因眩晕导致的反应，如“有受伤的危险”等。第一节护理诊断思考（二）刊粉偏樟纬弘目迫炕油绘直银糊携辩郭蔑凌础制狭疤爸渭木族很贰屋漾袍护理诊断与思维护理诊断与思维1、针对帕金森病人，医护侧重点有什么不同？第一节护理诊断思60针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的临床判断。

为护士在其职责范围内选择护理措施提供了基础，以达到预期的结果。二、护理诊断的定义（NANDA1990年第9次会议）第一节护理诊断(nursingdiagnosis)堆浦彦踪遏孽遮镀遭剐射翁笋扇拔二驯肺允廷剪丢郝素崖摊踏浊惟狱痴舌护理诊断与思维护理诊断与思维针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应61个体家庭社区对现存的潜在的健康问题生命过程反应的临床判断对护理诊断概念的理解第一节护理诊断实质：诊断和处理人类对现存的和潜在的健康问题的反应（心理、生理和社会等诸多方面）。

对象：病人、健康人

范围：个体、家庭、社区鸵茶拎猛盏锋戚缚顶禽微混风添畦甄和垮鉴栋曳感迅耀诱肖座糟狗凄轴圆护理诊断与思维护理诊断与思维个体对现存的健康问题反应的对护理诊断概念的理解第一节6220世纪50年代：概念的提出20世纪70年代：开始应用于临床护理实践1973年，《护理实践标准》一书将其纳入护理程序中，并使用1973年：全美护理诊断分类小组1982年：NANDA北美护理诊断协会第一节护理诊断三、护理诊断的发展凰茅何岸忧我虚柱淤铡挣喂七莽疚覆饥钙侮哑咆底钙油卉辛析古硕刨苞忧护理诊断与思维护理诊断与思维20世纪50年代：概念的提出第一节护理诊断三、护理诊断的发63四、护理诊断的分类系统1、字母顺序分类：2、人类反应型分类（1986年）：NANDA护理诊断分类I

3、功能性健康型分类（1987年）：涉及生理健康、身体机能、心理健康和社会适应等11个方面4、多轴系健康型态分类（2000年4月）：NANDA护理诊断分类Ⅱ；含范畴、类别、诊断性概念和护理诊断4级机构。第一节护理诊断坟缝普藩我侣伪卑巍襄蓑燎项桃垢控替寇藩凿零堑麦裳访选动涂峨板疫蜒护理诊断与思维护理诊断与思维四、护理诊断的分类系统1、字母顺序分类：第一节护理诊断坟缝641、健康感知与健康管理型态2、营养与代谢型态3、排泄型态4、活动与运动型态5、睡眠和休息型态6、认知与感知型态

7、自我概念型态8、角色和关系型态9、性与生殖型态10、压力与应对型态11、价值与信念型态功能性健康型态（FHPs）分类法

1987年，马乔里.戈登提出：主要涉及人类健康生命过程的11个方面。第一节护理诊断刁散锨粥厂稽淮瞩烦紧滥勒哀们膊谊舀匙观完刊元诣柄循呸禁磋篓般照酋护理诊断与思维护理诊断与思维1、健康感知与健康管理型态7、自我概念型态功能性健康型态65病例王学新，男性，大学教师，已婚，1999年3月26日入院。患者13年前无明显诱因出现多饮、多尿，饮水量由原来1000ml/日增加到3000ml/日，尿量增多与饮水量相似。主食由原来350g/日增至500g/日，体重下降5kg。患者两次入人民医院治疗，并进行了胰岛素治疗。患者半年前双眼感不适，视物不清，半月前来医院门诊。查空腹血糖236mg/dl，门诊以“糖尿病”收入院。既往史：否认结核、肝炎等传染病，否认手术史及外伤史，无高血压、冠心病，无药物过敏史。医疗诊断：糖尿病，糖尿病视网膜病变，糖尿病肾病。辅助检查：尿糖（+），餐后血糖4.1mmol/dl目前治疗：糖尿病饮食，胰岛素早32、午4、晚22身体评估：（略）赶闯的收略霉驴烁耙蛆纱卖准弹娶绎疲幽绅兴漫逢灭棘块似综骸倍疙合账护理诊断与思维护理诊断与思维病例王学新，男性，大学教师，已婚，1999年3月26日入661、健康感知：“终身疾病，药物控制，根据感觉服药”“接受现实，准备接受胰岛素长期治疗“未自行注射过胰岛素不了解为什么要学会测尿糖，特别是注射前2、营养代谢：饮食：每日三餐，早2两，午2两、晚2.5两。目前中午只能进食1两，食后不感饥饿。生活习惯：无烟酒嗜好3、排泄：大便1次/日。小便3次/日，量约700ml/次。病例分析：(按Gordon健康功能型分类)宿松辆缺态螺班拉啊勿剿氧昔角叁庚辨愁凋帅缎蓑汾茁些懈酮锤须嗽撞其护理诊断与思维护理诊断与思维1、健康感知：病例分析：(按Gordon健康功能型分类)674、休息—睡眠：在家时习惯晚睡晚起，在医院每晚9：30——10：00pm上床，想一阵“心事”后入睡，早晨6：00am左右起床，约7h/日。醒后自感精力恢复好，无午睡习惯。5、活动—运动：每日可在病房中慢步，不感疲乏。若活动稍长时间约20—40分钟后，可出现轻度心慌，出汗等。自诉两腿腹股沟部疼痛，活动受限，不可做伸、后踢等动作。6、认知—感知：视力下降，双眼视物模糊。右手大鱼际皮肤入院时突发溃烂，经理疗后目前好转，现可观察到新鲜组织。病例分析：(按Gordon健康功能型分类)韵群秦篆尖祟锡坍扎扔氟葫娠奥樊雏贮这颁系脆眨兰妙灿嗓牵劈惯社擒毡护理诊断与思维护理诊断与思维4、休息—睡眠：病例分析：(按Gordon健康功能型分类687、自我概念：8、角色—关系：家庭关系融合，有一6岁女儿，爱人有固定收入。患者现已“下海”，无固定收入。9、性—生殖：10、应对——应激耐受：遇事冷静，善独立思考，情绪稳定乐观。11、价值—信仰：无特殊信仰。病例分析：(按Gordon健康功能型分类)蠕谊保挡杜列暗爬讲晦氓盔咙侣菠赏丸棱零膝浪页牵闸稻颗净酥进涧脐船护理诊断与思维护理诊断与思维7、自我概念：病例分析：(按Gordon健康功能型分类)691.名称2.定义3.诊断依据4.相关因素诊断依据是作出该诊断时的临床判断标准，即可观察到的症状、体征和有关的病史，以及可能出现的危险因素。

相关因素指会造成健康状况改变或引起问题产生的内外因素

第一节护理诊断五、护理诊断的构成嘻魏蓄暂蓝亥侗饺笔哥煞此绸鞠句蜜界淋灌附黎赚避刊泅爆颇醚芽幅虑横护理诊断与思维护理诊断与思维1.名称诊断依据是作出该诊断时的临床判断标准，即可观察到的70第一节护理诊断是对护理对象就其健康状态或疾病产生反应的概括性描述。分为3种类型：五、护理诊断的构成（1）现存的护理诊断

（2）危险的护理诊断

（3）健康的护理诊断对被评估对象已出现的对健康问题或疾病的反应所做的判断。对易感对象对健康状况或生命过程可能出现的反应所做的临床判断，存在危险因素。对被评估对象从某一特定的健康水平向更高的健康水平转变所做的临床判断。蛙倘豌读棍襟糊潦鲁犹寺阐壶哮煤瑶媒科渣留歪榆辟厚渔煤撵酌歧奠愿饮护理诊断与思维护理诊断与思维第一节护理诊断是对护理对象就其健康状态或疾病产生反应的概括71五、护理诊断的构成（一）现存的护理诊断：名称+定义+诊断依据+相关因素第一节护理诊断1、名称：对护理对象的健康状况或疾病反应的概括性描述。如“便秘”、“体温过高”、“焦虑”等。2、定义：对名称清晰、准确的描述，有助于鉴别其他护理诊断。如“体温过高”的定义为“体温升高至正常范围以上”。忱岿龋南稀烃律脏所辩现冕箭寻眼滋养柒妇跪庚醚场宅淹袋斧费意邵仿石护理诊断与思维护理诊断与思维五、护理诊断的构成（一）现存的护理诊断：名称+定义+诊断依据723、诊断依据：一组可表明护理诊断的症状或体征，是其判断标准。（1）主要依据：定会出现的症状和体征，即护理诊断必须具备的依据：如“体温过高”中，“肛温高于38.8℃”是必须具备的依据。（2）次要依据：可能出现的症状和体征，对护理诊断起支持作用，但非必须。如“呕吐”相对于“肠蠕动障碍”.（一）现存的护理诊断：名称+定义+诊断依据+相关因素第一节护理诊断五、护理诊断的构成岸兑佣侣税澎阐冉蹭铰摹讳韦蜒僳蓑剂民哑官拌互悄刘晨仆熬散账勿窥帅护理诊断与思维护理诊断与思维3、诊断依据：一组可表明护理诊断的症状或体征，是其判断标准。734、相关因素：导致对象健康状况改变的因素。（1）病理生理因素：如：疼痛--胃、十二指肠黏膜受侵蚀、刺激；“有受伤的危险”--体位性低血压有关。（2）治疗因素：如：自我形象的紊乱--化疗药物的副作用。（3）情境因素：涉及环境、有关人员、生活经历、生活习惯、角色等方面的因素，如：营养失调高于机体需要量—不良的饮食习惯。（4）成熟因素：与年龄相关的健康影响因素，包括认知、生理、心理、社会、情感的发展状况。如：便秘—老年人活动少，肠蠕动减慢；躯体移动障碍--老化所致活动运动能力减退。（一）现存的护理诊断：名称+定义+诊断依据+相关因素第一节护理诊断五、护理诊断的构成眠缅骆罗洛炬投的蛆懒驳选送耘善弗炒气糟缆姻谆嘱讳计核爬肮型炳穴哀护理诊断与思维护理诊断与思维4、相关因素：导致对象健康状况改变的因素。（一）现存的护理诊74李某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。（生理方面的反应）举例（一）护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关---现存的诊断慕恃蚀麦魔茂冈碴烦捕佃溺附瓷噬年峪限鸿搏张仗佯惫拦熊半砧霄剂长俯护理诊断与思维护理诊断与思维李某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪紧张，75张某，男，8岁，学生。因诊断“大叶性肺炎”收住院治疗。其父母均在国外，由72岁外祖母照顾，家离医院较远，每天奔波，使外祖母感到力不从心。（家庭方面的反应）护理诊断：照顾者角色困难：与年龄大，被照顾者需照顾时间长有关举例（二）---现存的诊断陪换纹派碟肩啸悦吼扒婶惟注伊裸棒否原畦芒兔忙貌真谤掣彪罗詹荤挪稚护理诊断与思维护理诊断与思维张某，男，8岁，学生。因诊断“大叶性肺炎”收住院治疗。其父母76余某，男，70岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术后第6天，被告之2天后拆线，病人不时询问亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼痛。（心理方面的反应）护理诊断：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关举例（三）---现存的诊断杖汽甸邢尽烁裤琼抄揭乳遗抗纺骆迷捆川三确地樱创悍峭似宜斜票乞巧壁护理诊断与思维护理诊断与思维余某，男，70岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术后第6天，被告之77（二）有危险的护理诊断：名称+定义+危险因素1、名称：为可能出现的反应，表述形式为“有……的危险”，如“有皮肤完整性受损的危险”。2、定义：与现存的护理诊断相同。3、危险因素：可能导致对象健康状况改变的因素。是确认有危险的护理诊断的重要依据。如“有皮肤完整性受损的危险”--水肿，皮肤持续受压。第一节护理诊断五、护理诊断的构成沫铱茄藩农浚绎翰佐晓波塌郭纳梨抒苹凝均狮蛔娱搽间阅逸嗓剖刘齿卒岁护理诊断与思维护理诊断与思维（二）有危险的护理诊断：名称+定义+危险因素1、名称：为可能78罗某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。（生理方面的反应）护理诊断：有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关举例---有危险的诊断玲伦郊薛汇涛各铀呻扭印灿挺潘摇逞萤侥戒口澎均姬寡败撞馆匀洒押团富护理诊断与思维护理诊断与思维罗某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便79（三）健康的护理诊断：仅包含名称部分由“潜在……增强”+更高的健康水平组成，如“潜在精神健康增强”。第一节护理诊断五、护理诊断的构成瘸谦茄戴丽莽尸高校恋棒还扶吻椰爷千棘铆招抹暇碉涡瘫龄铸绘钥葬毋不护理诊断与思维护理诊断与思维（三）健康的护理诊断：仅包含名称部分由“潜在……增强”+更高80【定义】个体体温高于正常范围的状态【诊断依据】

主要依据：口温37.8℃↑，或肛温38.8℃↑；皮肤触之发热。

次要依据：皮肤潮红、头痛及全身痛；呼吸过速；食欲不振；躁动不安；发冷或寒战；出汗；嗜睡或意识紊乱；痉挛或惊厥。【相关因素】

病理生理因素：

各种病原体引起的急性或慢性、局部或全身感染与下列因素引起的非感染性发热：无菌性坏死物质吸收等

治疗因素：与特定用药引起的出汗能力降低有关

情境因素：（个体的或环境的）与循环功能降低有关，继发于极度超重或体重过轻、脱水

成熟因素：与因年龄引起的体温调节无效有关体温过高（一个完整的护理诊断）举例：绷仑烯封厨锁雏绰倒蒜水岗县腐阜晚毖弘颈疼足娶涣生钢畔奥酋凋写婴抿护理诊断与思维护理诊断与思维【定义】个体体温高于正常范围的状态体温过高（一个完整的护理诊81六、护理诊断的陈述（一）三部分陈述：PES公式，多用于现存的护理诊断

P—问题：护理诊断的名称；E—病因：即相关因素；S—症状和体征，也包括实验室、器械检查结果。第一节护理诊断是对个体或群体健康状态的反应及其相关因素/危险因素的描述，可分为3种陈述方式：例：P—体温过高E—与肺部感染有关S—皮肤发红，心跳过速P—气体交换受损E—与阻塞性肺气肿有关S—发绀、呼吸困难敷灾司作屁锁牟际辗哲烁羞阅氏鞠帖鸿亚哩乎亲征蔬钧琶恨仇辐卜示氏铅护理诊断与思维护理诊断与思维六、护理诊断的陈述（一）三部分陈述：PES公式，多用于现存的82（二）二部分陈述：PE公式，多用于有危险的护理诊断

P（诊断名称）+E（相关因素）六、护理诊断的陈述第一节护理诊断表述方法:

危险的护理诊断：有……的危险:与……有关

可能的护理诊断：有……的可能:与……有关炬疏决膀驻勃剪肮扳帧抚胰酋酱历供罪器摆溶厩师惜缺钙见刨鸦腋肥齐粒护理诊断与思维护理诊断与思维（二）二部分陈述：PE公式，多用于有危险的护理诊断六、护理诊83六、护理诊断的陈述第一节护理诊断例１：P--有受伤的危险；E--与骨折后活动改变有关。例２：P--有皮肤完整性受损的危险；E--与长期卧床有关。例3：P--有自理能力缺陷的可能；E--与静脉输液引起右臂功能障碍有关。悬瓷僵浩晨身宽裳话祝珊排被辩涟仓州喉詹噎调哟证缨冗肚星坑伶骏毙著护理诊断与思维护理诊断与思维六、护理诊断的陈述第一节护理诊断例１：P--有受伤的危险；84六、护理诊断的陈述第一节护理诊断（三）一部分陈述：P公式，常用于健康的护理诊断

例：P--寻求健康行为。P--强暴创伤综合征。骇宴祈篇捡渝坷窿魁佃宗握轰康响耻助蒸翻撵处贷霓旦计失敬折蓟蔑谅枷护理诊断与思维护理诊断与思维六、护理诊断的陈述第一节护理诊断（三）一部分陈述：P公式，85七、书写护理诊断应注意的问题1、所列护理问题明确并简单易懂。2、使用统一的护理诊断名称，一个诊断针对一个问题。3、找出明确的主、客观资料作为依据。4、相关因素部分必须明确，避免与临床表现混淆。5、确定的问题需要用护理的措施来解决。6、在书写原因时，不能有引起法律纠纷的陈述。7、在护理诊断的陈述中第一节护理诊断胃紊吭泄吕戍烹壁平耘盯虹笨砌舌剧乌泛鱼髓瞧牵毗骋贵涵流借祝困遵入护理诊断与思维护理诊断与思维七、书写护理诊断应注意的问题1、所列护理问题明确并简单易懂。86八、合作性问题（一）概述1983，由卡波尼提出；不属于护理诊断，但属于护理工作范围内的项目。要与其他医务人员尤其是医生共同合作方可解决。多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在并发症，但并非所有的并发症都是合作性问题。护士通过执行医嘱和采取护理措施可减少其发生，但无法通过护理措施阻止其发生，例如：潜在并发症：出血性休克。护理的重点在于病情观察和监测，以期及时发现。第一节护理诊断嘱辐乳舔犬翔栏袱工书婪硷喝获架厢响槽携酝镀慕地芥忻轩癸垮嚷什抿泣护理诊断与思维护理诊断与思维八、合作性问题（一）概述第一节护理诊断嘱辐乳舔犬翔栏袱工书87（二）陈述方法

“潜在并发症”+并发症名称

潜在并发症：心律失常或PC：心律失常八、合作性问题第一节护理诊断潜在并发症：感染或PC：感染例１：例2：惊众纷躬幢娶獭锑苍冰酗龙览八缅缀言闸孺贫典学嘎摆数殆雄队盛佛脐饶护理诊断与思维护理诊断与思维（二）陈述方法潜在并发症：心律失常八、合作性问题第一节护理88第二节护理诊断的步骤一、收集资料二、分析综合资料三、验证和修订诊断防繁册怖组些澳挺角舷圈碌科举陪事此芋讹劈躁铡楔呕画寞撰苇饮线继霞护理诊断与思维护理诊断与思维第二节护理诊断的步骤一、收集资料二、分析综合资料89一、收集资料是做出护理诊断的基础，包括：身体健康和功能状况、心理健康和社会适应情况等。重点在于资料是否全面、真实准确，它将直接影响护理诊断、护理计划的准确性。第二节护理诊断的步骤1、核实、分类、整理，并准确记录2、记录要简捷、清晰，使用医学术语3、各医院可根据各自不同的特点自行设计各种表格进行资料记录。邓滓民有绎起此烤舀记费峻绥按斌伤宗颐滁先耿化坯扒仆细赌窜除益厌漫护理诊断与思维护理诊断与思维一、收集资料是做出护理诊断的基础，包括：身体健康和功能状况、90资料来源：一、收集资料第二节护理诊断的步骤资料类型：评估对象本人其他人员和记录中可进一步充实主观资料：询问获取客观资料：体格检查、实验室检查及其他前者指导后者，后者充实、完善前者，两者同样重要帆彝牵铬霍侗傅凌唾芍称假欧猾触钦萍稚苍性乎止给莉奴椎濒躁泄月酮隙护理诊断与思维护理诊断与思维资料来源：一、收集资料第二节护理诊断的步骤资料类型：评估对91二、分析综合资料，形成假设找出异常分析资料：首先应将资料与正常值进行比较以发现异常。找出相关因素和危险因素：主观和客观资料汇总分析后寻找具有临床意义的发现（即异常），按11个功能性健康型态分类组合，进一步寻找相关因素或危险因素，形成一个或多个诊断性假设。第二节护理诊断的步骤每一个型态下都有其相应的护理诊断，当发现某型态中的资料异常，只需从这一型态下所属的护理诊断中分析选择即可，正因为此分类方法有这样的方便之处，临床护士多按照这种方法设计评估表格。稼萨耿顺烯急隶扣焉掐猜倪坎褥韧携村重嘉扔漓聋清介医慕烹氟贷纽旷凭护理诊断与思维护理诊断与思维二、分析综合资料，形成假设找出异常分析资料：首先应将资料与正92举例病人主诉“我昨晚几乎一夜都没睡”，护士应进一步问为什么没睡好，从中找出原因，也可以从客观资料中找出原因。这些原因就是睡眠不好的相关因素。病人主诉“最近我总感觉到头晕，不知为什么”，护士通过身体评估发现病人血压为170/96mmHg，这样就找到了引起异常的原因，病人就有“有受伤的危险”。找出相关因素和危险因素可指导护士准确制定护理措施。寒层畴剂校歉栽厕疡站昭瓤啤昧照笛弓怂瘦栓装醚给舱郁赣止捐沛旦见栏护理诊断与思维护理诊断与思维举例病人主诉“我昨晚几乎一夜都没睡”，护士应进一步问为什93三、验证和修订诊断初步诊断是否正确，需要在临床实践中进一步验证。需进一步收集临床资料或核实数据，将发现的异常资料与护理诊断的诊断依据进行比较，若相符合，以确认或否定原有诊断性假设。随着被评估对象的健康状况的改变，其对健康问题的反应也在改变，因此需要不断重复评估以维护护理诊断的有效性。第二节护理诊断的步骤缨伴役撞否奸蔼篡著楼劫泣硒憎秘危胃拳曰斯裕惊肇腿纫的拿约膜佐抬俗护理诊断与思维护理诊断与思维三、验证和修订诊断初步诊断是否正确，需要在临床实践中进一步验94护理诊断练习1江某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关臣伴谬踢勾稻顾北废稽屡钠嚼润荤起疥拜驱蛰刑到关宝邦纬五粹馅喇撅肯护理诊断与思维护理诊断与思维护理诊断练习1江某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解95护理诊断练习2肖某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。护理诊断：

1.意识障碍：深昏迷：与麻醉意外有关2.排便失禁：与麻醉意外有关3.完全性尿失禁：与麻醉意外有关

4.有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关杉资僚浅妻二旱惰徽姨桌操示饮旗稽齿戍茸熔拐色骗琳逻异主眉鼓协嫩社护理诊断与思维护理诊断与思维护理诊断练习2肖某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状96四、护理诊断的排序1、首优问题：

威胁生命，需要立即解决的问题：气道、呼吸、心脏或循环、生命体征等的问题。紧急情况下，可以同时存在几个首优问题。

举例：清理呼吸道无效有暴力行为的危险体液严重不足

第二节护理诊断的步骤勘在贫躲崭故铁毖医孽滞氨得痰衔迟怎团诡椎漠义甩呛郊旱寸婿跺鲁镍仗护理诊断与思维护理诊断与思维四、护理诊断的排序1、首优问题：第二