2022年医学专题-第二节-心脏瓣膜病

第二节风湿性心瓣膜病

第一页，共七十一页。学习重点：心脏(xīnzàng)瓣膜病病人的体征；常见并发症；药物治疗的方法；预防和健康指导。学习难点：风湿性心瓣膜病变的血液动力学改变。学习重点(zhòngdiǎn)与难点第二页，共七十一页。

心脏瓣膜病指由于风湿性心肌炎引起单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄或关闭不全，产生血流动力学显著(xiǎnzhù)改变的一组疾病。定义(dìngyì)疾病概述一第三页，共七十一页。

风湿性心脏瓣膜病，是由风湿性炎症过程所致的瓣膜(bànmó)损害主要累及40岁以下人群☆最常受累的瓣膜是二尖瓣，其次是主动脉瓣第四页，共七十一页。二尖瓣狭窄(xiázhǎi)

二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣狭窄多瓣膜病变第五页，共七十一页。第六页，共七十一页。一、二尖瓣狭窄(xiázhǎi)最常见病因为风湿热常有反复(fǎnfù)关节肿痛史或扁桃体炎史2年。第七页，共七十一页。【病理(bìnglǐ)生理】正常(zhèngcháng)二尖瓣口面积约4～6cm2。当瓣口面积减小为1.5cm2以上时为轻度狭窄。1.0～1.5cm2时为中度狭窄。＜1.0cm2时为重度狭窄。

第八页，共七十一页。第九页，共七十一页。肺循环右心室→肺动脉→肺泡壁的毛细血管(máoxìxuèɡuǎn)网→肺静脉→左心房第十页，共七十一页。①左房至左室受阻(shòuzǔ)

左房扩大

②主要累及：左房，右室大第十一页，共七十一页。第十二页，共七十一页。二狭病理(bìnglǐ)生理左房压力(yālì)三部曲肺循环压力(yālì)右心室压力LVRVRALAPALung第十三页，共七十一页。二尖瓣狭窄(xiázhǎi)主要表现为肺瘀血症状(zhèngzhuàng)。

呼吸困难：★最常见的早期症状；

症状第十四页，共七十一页。二狭临床(línchuánɡ)症状咯血：

1）鲜血(支气管静脉破裂)2）血性痰(微血管破裂)3）粉红色泡沫痰(急性(jíxìng)肺水肿)4）暗红色血(肺梗死伴咯血)咳嗽：支气管粘膜淤血和左房增大声嘶：少见，扩大左房压迫左喉返神经

第十五页，共七十一页。视诊：二尖瓣面容（双颧绀红）触诊：心尖(xīnjiān)部舒张期震颤★体征第十六页，共七十一页。叩诊(kòuzhěn)：★心浊音界呈梨形第十七页，共七十一页。心脏(xīnzàng)听诊区听诊：★心尖部舒张期隆隆样杂音(懂得了)心尖第一心音(xīnyīn)亢进,开瓣音,p2亢进，Graham-Steell杂音第十八页，共七十一页。第十九页，共七十一页。第二十页，共七十一页。第二十一页，共七十一页。第一心音(xīnyīn)亢进常见于二尖瓣狭窄二尖瓣位置(wèizhi)低心腔内压迅速上升第二十二页，共七十一页。其他(qítā)：心房颤动、右心衰竭的体征第二十三页，共七十一页。GrahamSteell杂音(záyīn)：

二尖瓣狭窄--肺动脉高压--肺动脉扩大--肺动脉瓣关闭不全

严重肺动脉高时，可在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早中期杂音，（graham-steell杂音）

记忆窍门：二狭哥

第二十四页，共七十一页。房颤：就诊的首发病症血栓栓塞：至脑最多肺部感染感染性心内膜炎：少见心力衰竭(xīnlìshuāijié)：最严重并发症第二十五页，共七十一页。房颤原因(yuányīn)：是由于左心房压力增高及风湿性心房肌炎症后左心房壁纤维化，致左心房肌束排列混乱，引起心房肌，心房传导束在不应期长短(chángduǎn)及传导速度上的显著不一致，产生折返激动所致，第二十六页，共七十一页。【辅助(fǔzhù)检查】一、X线检查(jiǎnchá)左心房弧度明显大，肺动脉主干突出，梨型心。病变严重时，左心房和右心室明显增大，后前位片示心影右缘呈双重阴影，肺门阴影加深，主动脉弓较小。左心室一般不大。

第二十七页，共七十一页。梨形心第二十八页，共七十一页。[影像学表现(biǎoxiàn)]

心脏如梨状。心尖(xīnjiān)位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。第二十九页，共七十一页。二、心电图检查(jiǎnchá)

二尖瓣型P波（左房肥大），P波增宽有切迹，呈双峰型右室肥大：第三十页，共七十一页。二尖瓣狭窄引起的左心房肥大

P时间>0.11秒

P双峰、峰距>0.04秒

常后峰＞前峰

PV1终末电势超过-0.04毫米·秒该类型P波常见于二尖瓣狭窄，又称“二尖瓣P波”第三十一页，共七十一页。总结(zǒngjié)：右房大：肺性P---P高

左房大：二尖瓣P---P宽

第三十二页，共七十一页。心电图示心房纤颤，P波消失，心律(xīnlǜ)绝对不规整

心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S波深大。

心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示MS的可能性大

Xiangya-3ECG第三十三页，共七十一页。三、超声心动图检查(jiǎnchá)

★是最可靠的检查方法。M型：城墙样改变。

M型：二尖瓣前叶活动双峰消失(xiāoshī)，舒张早期形成E峰，形成城墙样改变，二尖瓣前后叶同向运动第三十四页，共七十一页。左房、左心耳(xīněr)血栓

第三十五页，共七十一页。二维超声：可显示(xiǎnshì)前后叶瓣膜状态（增厚、缩短、钙化等），并测量二尖瓣口面积。

多普勒超声：根据测得的流速计算跨膜压差，判断狭窄的严重程度。

第三十六页，共七十一页。第三十七页，共七十一页。二狭的诊断(zhěnduàn)及鉴别诊断(zhěnduàn)诊断(zhěnduàn)心尖部舒张(shūzhāng)期隆隆样杂音X线/心电图示左心房增大超声心动图特征第三十八页，共七十一页。[治疗(zhìliáo)]一、一般治疗：防止链球菌感染和风湿活动。应坚持至患者40岁甚至终身(zhōngshēn)应用苄星青霉素120万u，每月肌注一次二、治疗并发症：预防栓塞：华法林心力衰竭：心律失常：肺部感染：第三十九页，共七十一页。三、介入和手术(shǒushù)治疗：有效。①经皮二尖瓣球囊扩张术②二尖瓣分离术、人工瓣膜替换术。第四十页，共七十一页。何谓(héwèi)二尖瓣球囊扩张术？第四十一页，共七十一页。扩张(kuòzhāng)前扩张(kuòzhāng)后第四十二页，共七十一页。外科(wàikē)治疗闭式分离术已较少用，为球囊成形术所取代。直视分离术或瓣膜修复术可使二尖瓣形态(xíngtài)更大程度上得到修复，瓣口面积增加更明显；可以分开融合的腱索和乳头肌，清除瓣叶钙质；可纠正轻度甚至中度二尖瓣关闭不全。但部分患者瓣膜病变较重，不适于分离术，须行瓣膜置换术。有报导，接受分离术患者的10年生存率可达95%，每年再次手术比率为1.7%，20年以上生存率75%。第四十三页，共七十一页。二尖瓣关闭不全

（Mitralinsuffciency）

以瓣膜(bànmó)增厚变硬，卷曲缩短，腱索亦增粗、缩短为主。第四十四页，共七十一页。第四十五页，共七十一页。二尖瓣狭窄(xiázhǎi)

病理(bìnglǐ)生理：左房、左室容量(róngliàng)负荷过重二尖瓣关闭不全肺淤血、肺水肿主A内受血体循环供血不足第四十六页，共七十一页。二尖瓣关闭不全早期无症状严重反流时心排血量减少首发症状为疲乏无力，代偿期长，呼吸困难等肺瘀血症状出现较晚（可发生(fāshēng)左心衰竭的症状）一般无咯血症状第四十七页，共七十一页。心尖(xīnjiān)搏动呈抬举型，向左下移位。心尖部第一心音减弱，★可闻及全收缩期粗糙高调的吹风样杂音（夫-答），向左腋下、左肩胛下传导。体征☆第四十八页，共七十一页。

并发症与二尖瓣狭窄相似(xiānɡsì)感染性心内膜炎的发生率比二尖瓣狭窄高体循环栓塞比二尖瓣狭窄少见

第四十九页，共七十一页。胸正位(zhènɡwèi)（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左心室扩大为主.心尖下沉．侧位（右图）示食道左心房段有明显压迹及后移。第五十页，共七十一页。第五十一页，共七十一页。治疗(zhìliáo)1、内科无症状：防治风湿活动、预防感染性心内膜炎有体循环栓塞者、心房血栓：长期抗凝2、外科瓣膜(bànmó)修补术和人工瓣膜(bànmó)置换术第五十二页，共七十一页。主动脉瓣狭窄(xiázhǎi)

病理(bìnglǐ)生理第五十三页，共七十一页。（二）病理(bìnglǐ)生理

左室排血受阻左室肥大左房肥大

左室衰竭主动脉内受血减少(jiǎnshǎo)全身组织供血不足主动脉(dòngmài)瓣狭窄第五十四页，共七十一页。主动脉瓣狭窄(xiázhǎi)

中、重度狭窄病人(bìngrén)有★呼吸困难、心绞痛和晕厥典型三联征。症状主窄三联征：

1.呼吸困难（肺淤血(yūxuè)）

2.心绞痛（心肌缺血）

3.晕厥或晕厥先兆（脑缺血）

第五十五页，共七十一页。心尖搏动相对局限、呈抬举性。主动脉瓣第一听诊区可触及(chùjí)收缩期吹风样杂音。常伴收缩期震颤体征第五十六页，共七十一页。第五十七页，共七十一页。第五十八页，共七十一页。

并发症心律失常(xīnlǜshīchánɡ)心源性猝死第五十九页，共七十一页。主动脉瓣关闭不全主A关闭不全返流至左心室左心室接受左房和主A的血液(xuèyè)，扩大机制(jīzhì)第六十页，共七十一页。心瓣膜(bànmó)示意图

第六十一页，共七十一页。主动脉瓣关闭不全早期无症状，或仅有心悸(xīnjì)、心前区不适、头部动脉搏动感等。病变严重时出现劳力性呼吸困难等左心衰竭的表现。

症状第六十二页，共七十一页。心尖(xīnjiān)搏动向★左下移位。呈靴型胸骨第二听诊区（左缘第3、4肋间）可闻及舒张期叹气样杂音，向心尖部传导。Austin－Flint杂音严重时可出现周围血管征。体征第六十三页，共七十一页。在中重度主动脉关闭不全时，主动脉瓣返流致左室血容量增多，左室舒张压增高，二尖瓣前叶上抬引起相对性二尖瓣狭窄(xiázhǎi)，从而产生的心尖区舒张期隆隆样杂音。

第六十四页，共七十一页。小结：几种(jǐzhǒnɡ)重要的脉

名称表现提示疾病交替脉脉搏强弱交替严重左心衰奇脉吸停脉心脏压塞（大量心包积液）短绌脉脉率小于心率房颤水冲脉脉象似潮起潮落脉压增大（主动脉瓣关闭不全，甲亢）第六十五页，共七十一页。[影像学表现(biǎoxiàn)]

小结：几种(jǐzhǒnɡ)心型

左室大，左下移位——