止血血栓-p一基础理论与临床应用

一，基础与临床应用临床特点血管血小板缺陷自发 ：皮肤 点（针尖大小瘀斑（小于1CM）粘膜后

重凝血系统缺陷自发

：皮肤

点小瘀斑大瘀斑（大于1CM）粘膜点瘀斑凝血机制异常类疾病血友病患儿关节图为血友病患者膝关节反复导致水肿畸形伴萎缩肌肉导致假瘤深部静脉血栓思考题血管

和血小板参与二期止血吗？凝血凝血因子目前研究表明，参加血液凝固的因子至少有14个，包括12个经典的凝血因子以及激肽酶原（(prekallikrein，PK）和高分子量激肽原((high

molecular

weightkininogen，HMWK或HK)。国际凝血因子命名用罗马数字命名凝血因子I～XⅢ，因子Ⅵ是因子V的活化形式，已被废除；Ⅳ为钙离子(Ca2+），其余均为蛋白质；除因子Ⅲ存在于组织中外，其余均存在于新鲜血浆中。一般因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ沿用名称为纤维蛋白原、凝血酶原组织因子、Ca2+。KK(K)：PK裂解形成的激肽酶据凝血因子的特性和作用可分为4组。依赖维生素K的凝血因子

包括凝血因子Ⅱ

(凝血酶原)、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ。接触激活因子一般将因子Ⅺ以及Ⅻ、PK、HMWK归诸于接触因子。对凝血酶敏感的凝血因子

包括因子Ⅰ（纤维蛋白原）和因子Ⅴ、Ⅷ、ⅩⅢ。其他凝血因子包括组织因子和Ca2+等。（参与凝血的因子V、Ⅷ、HMWK、TF能加快凝血反应，但本身没有酶活性，所以将这类因子命名为辅因子。血管性血友病因子vWF是一巨大的分子结构多聚体，由血小板和血管内皮细胞，作为Ⅷ因子的保护性载体，也有人将其归类Ⅷ的辅助因子，是血小板粘附至血管壁的必需成分。）思考题目前研究发现体内参与凝血的因子有哪些？生理性凝血系统，“外”和“内”的意义？体外实验简介APTT待检血浆+白陶土+脑磷脂，3`后+Ca记时,30``后,观察凝固比正常相差10``有意义。PT待检血浆+兔脑粉浸出液+Ca记时10``后观察凝固。比正常相差3``有意义。TT待检血浆+Ⅱα记时，10``后观察凝固。体外筛选实验APTT，有哪些因子参与？

PT，有哪些因子参与？

TT，有哪些因子参与？体外实验结果临床分析1(

单个凝血因子的缺陷)临床:自发出血

后血肿APTTPTTT缺陷因子自幼正常延长正常自幼延长延长延长自幼延长延长正常自幼正常正常正常自幼延长正常正常思考题TF缺陷，

筛选实验结果？PT实验，加入脑磷脂的作用？PF3缺陷，筛选实验结果？，APTT延长PT延长，考虑哪些因子缺陷思考题血友病甲和乙分别是哪个因子的缺陷？FⅫ、PK、HMWK、FⅪ缺陷，临床表现血栓？但FⅪ缺陷为什么血栓重？FⅧ、FⅨ、

FⅪ缺陷临床 血，但FⅪ缺陷

轻？体内，开始由的血管胶原激活的因子Ⅻa、Ⅺa和K构象结合相同的底物是Ⅸ，参与凝血。体内，胶原被形成的血栓覆盖，由凝血产生的凝血酶反激活的因子ⅫaⅪa和K其构象发生改变，结合相同的底物是PLG，不再是Ⅸ，不再参与凝血，而是参加因凝血继发的纤溶。思考题体外实验凝血途径改变吗？体外，由白陶土持续激活的因子

Ⅻa、Ⅺa和K，与胶原激活相似，

其产物构象结合相同的底物只有Ⅸ，始终参与凝血。思考题体外血液循环可能造成血栓，还是？为什么？大量的白血病

到外周血，容易形成DIC机制？细菌

导致败血症，

容易形成DIC机制？肝炎早期患者可能发生血栓？思考题内源性凝血系统凝血

之后，主要参与继发性纤溶，体内的凝血只有内源凝血，其机制发生改变？思考题性FⅦ缺陷，患者友病低，但同样缺陷程度友病重，为什么？比血比血组织损伤，TF因子氨基端（TFN）外转，外源性凝血启动被激活，利用血浆基础凝血活化因子，在极短的时间形成凝血酶，以便于凝血爆发时间比血小板激活还早。所以，复合物没有载体，因为血小板没活化，不能提供活化外转的磷脂（PF3）血管、血小板一期止血，形成血小板血栓。在血管、组织损伤的同时，内源性凝血系统和外源性凝血系统同时激活。利用启动活化的凝血酶、一期活化的血小板PF3和其他各活化的凝血因子，发生二期止血。形成纤维蛋白，即血栓。凝血发生的同时，抗凝、纤溶和纤溶抑制也同时不同程度的发生。止血的同时又不至于形成病理血栓。血栓成分血管外细胞，内皮细胞，血小板，纤维蛋白，血液红细胞、白细胞。凝血、抗凝、纤溶、抗纤溶因子。各自的止血机制？思考题血浆基础凝血活化因子(Ⅴa、Ⅷa、ⅦaⅪa)阈值存在的意义？机体生理性凝血启

制？意义？凝血启动为什么不会形成血栓？凝血检验凝血因子的检测筛选试验：APTT(或CT)

PT

TT试验：凝血因子活性或抗原检测可溶性纤维蛋白单体复合物检“基于细胞基础的凝血模型”凝血-抗凝-纤溶-抗纤溶网络机制抗凝丝氨酸蛋白酶ⅡaⅨa、Ⅹa、Ⅶa

ⅪaⅪa、Ⅻa、PK、kk

PC

PS

t-PA

u-PA

PZI生理性抗凝灭活的因子？药物和病理性抗凝灭活的因子？肝素有抗凝作用？患者

性血栓，肝素治疗无效，考虑那个因子缺陷？抗凝系统检验抗凝血酶活性(antithrombinactivity，AT:A)抗凝血酶抗原(antithrombinAT:Ag)血浆蛋白C活性及抗原检测血浆蛋白S活性及抗原检测血浆组织因子途径抑制物检测血浆肝素及类肝素物质的检测血浆狼疮抗凝物检测antigen，活化蛋白C抵抗实验【实验原理】特殊变异的因子Va、Ⅷa（促凝活性正常，临床表现血栓）对APC发生抵抗，患者血浆加入APC则其APTT延长程度较正常者轻。（正常对照：正常人血浆加入外源性的APC，灭活正常结构因子Va、Ⅷa，可使APTT明显延长）活化蛋白C抵抗实验意义？特殊基因改变的因子Va、Ⅷa,临床表现血栓。形成血栓的机制？纤溶外激活途径是

性纤溶的基础；内激活途径是继发性纤溶的基础；外源性激活途径是药物纤溶的基础3.外源性纤溶，药物纤溶因子链激酶SK尿激酶UK重组r-tPA纤溶酶原(plasminogen，PLG)纤溶酶(plasmin，PL)1.内激活纤溶系统，继发性纤溶因子性纤溶因子:ⅩⅠ

ⅩⅡ

KK

HK2.外激活纤溶系统，：组织纤溶酶原激活物(tissue

plasminogen

activator，t-PA)尿激酶样纤溶酶原激活物(urokinase-like

plasminogen

activator，u-P纤溶检验纤

溶

酶

原

活

性(plasminogenactivity，PLG)检测组织型纤溶酶原激活剂抗原(t-PA：Ag)测定组织型纤溶酶原激活物活性

(tissue

plasminogen

activator

activity，t-PA:A检测)血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）【原理】血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验

(plasma

protamine

paracoagulation

test，3P试验)，在凝血酶的作用下，纤维蛋白原出肽A、B后转变为纤维蛋白单体(FM)，FM与纤维蛋白降解产物（FDP）形成可溶性的复合物。硫酸鱼精蛋白能使复合物中的FM游离出来，FM再自行聚肉眼可见的纤维状、絮状或胶冻状，反映FDP（尤其是碎片X）存在。D-D检测的临床意义？3P实验，及其意义？思考题性纤溶和继发性纤溶是否可同时发生？抗凝因子细胞抗凝因子抗凝血酶(antithrombin，AT)、蛋白C系统:包括蛋白C(proteinC，PC)、凝血酶调节蛋白(thrombomodulin，TM)、蛋白S(proteinS，PS)内皮细 白C受体(endothelial

proteinCreceptor，EPCR)组织因子途径抑制物(tissue

factor

pathway

inhibitor，TFPI)α2-纤溶抑制酶（α2-macroglobulin,α2-AP）α2-巨球蛋白（α2-macroglobulin,α2-MG）体液参与抗凝除了上述因子外，还包括蛋白Z(protein

Z,PZ)蛋白Z依赖的蛋白酶抑制物（

protein

Z-

dependent

protease

inhibitor，

ZPI）、α1-抗胰蛋白酶（antitrypsin，α1-AT），纤溶抑制PCI-1检测PCI-2检测PCI-3（PCI)检测TAFI

凝血酶活化的纤溶抑制物α2-纤溶抑制酶（α2-macroglobulin,α2-APα2-巨球蛋白（α2-macroglobulin,α2-MG）纤溶抑制物检验思考题凝血酶原是凝血启动和爆发的中心因子，性凝血酶原缺陷临床出血比血友病轻，为什么？（1）（2（3）（4）Ⅺ缺陷

轻？1）2）Ⅺ缺陷血栓重？基于“细胞基础的凝血模型”以及凝血-抗凝-纤溶-抗纤溶网络机制血小板止血血小板、红细胞膜磷脂代谢磷脂酰乙醇胺（PE）、磷脂酰丝氨酸（PS）、脂酰肌醇（PI）等磷脂酰丝氨酸（PS）与PF3关系？血小板生理止血机制血管收缩扩张5-羟色胺、肾上腺素疾病黏附（与血管损伤内皮细胞）GPⅠa/GPⅡa

血管胶原GPⅠb/GPⅨ

血管VWF(CD42)巨大血小板综合症GPⅤ

Ⅱa（内皮细胞）（血小板与血小板）GPⅡb/GPⅢaGPⅡb/GPⅢaFgCa(CD41)血小板无力症Β-TG 、

PF4

标志激活，PF4又称肝素中和因子促凝、抗凝、纤PF3

、PF3血小板生理止血机制促凝、抗PF3

、PF3凝、纤溶和纤溶抑制凝血因子：

Ⅴ

Ⅷ Ⅺ

vWFHMWK抗凝因子：蛋白S

α1-AT

α2-MG纤溶因子

：C1-INH

HMWKⅩⅢa缺陷症纤溶抑制因子：PAI-1

α2-MG收缩凝血酶、胶原、TXA2、血小板活化因子（PAF）、肾上腺素、 等是血小板收缩变形的主要激活剂；肌动蛋白与肌球血小板生理止血机制血管收缩扩张5-羟色胺、肾上腺素疾病黏附（与血管损伤内皮细胞）GPⅠa/GPⅡa

血管胶原GPⅠb/GPⅨ

血管VWF(CD42)巨大血小板综合症GPⅤ

Ⅱa（内皮细胞）（血小GPⅡb/GPⅢa

FgCa

(CD41)血小板无力症Ⅱa

参与凝血？参与止血？Fg

参与凝血？参与止血？血小板生理止血机制血管扩张收缩5-羟色胺、肾上腺素黏附（与血管内皮细胞）GPⅠa/GPⅡa

血管胶原GPⅠb/GPⅨ

血管VWF(CD42)巨大血小板综合症GPⅤ

Ⅱa（内皮细胞）促凝、抗凝、纤溶和纤溶抑制PF3

、凝血因子：Ⅴ

Ⅷ Ⅺ

vWF ⅩⅢa

HMWK抗凝因子：蛋白S

α1-AT

α2-MG纤溶因子

：C1-INH

HMWK纤溶抑制因子：PAI-1

α2-MGPF3缺陷症收缩凝血酶、胶原、TXA2、血小板活化因子（PAF）、肾上腺素、

等是血小板收缩变形的主要激活剂；肌动蛋白与肌球蛋白收缩。巨大血小板综合征患者骨髓象血小板无力症患者骨髓象血小板散在存在不易成堆性血小板增多症患者骨髓象血小板检验血小板计数血块收缩试验（

cloretractiontest，CRT）血

小

板

黏

附

试

验

（

pla

et

adhensiotest，PadT）板

试血

小（pla

etaggregationtest，PAgT）血小板相关抗体检测associated

antibody，PAIg)血小板膜糖蛋白检测β-血小板球蛋白和P-选择素检测血浆血栓烷B2

(TXB2)检测(pla

e血小板第3因子有效性检测【原理】血小板第3因子有效性检测(pla

et

factor

3availability

test，PF3aT)是将正常人、患者富血小板血浆(PRP)和贫血小板血浆(PPP)交叉配合，以白陶土作激活剂，血小板活化磷脂外转促使PF3形成，再测定各组标本的试验凝固时间，比较各组时差，从而得知PF3是否有缺陷。血管止血促进血栓形成抗血栓形成收缩内皮素(ET)血栓烷A2

（TXA2）舒张NO前列环素（PGI2）血小板血栓vWF血小板活化因子（PAF）抑

制血小板NO

PGI2凝血组织因子抗凝AT-Ⅲ

TFPI凝血酶调节蛋白（TM）纤溶PAI-1纤溶t-PA血管止血机制筛选试验时间测定BT束臂实验CFT血小板计数BCTCFT毛细血管脆性试验CFT体外实验结果临床分析1()自幼皮肤粘膜血肿手术时

重后

严重、APTTPTTT缺陷因子延长正常正常VWFBTCFTBCT延长延长正常VWF是Ⅷ的辅助因子，所谓Ⅷ活化，就是

VWF-Ⅷ断裂，VWF缺陷影响Ⅷ半衰期。临床疾病为血管性血友病。思考题血管性血友病治疗为什么有效？机制？用Ⅷ血管壁功能检验束臂试验又称毛细血管脆性试验(capillaryfragility

test，CFT)时间测定血浆vWF检测血浆内皮素-1检测血浆血栓调节蛋白（TM）检测血浆6-酮-

素F1α检测思考题1.AT参与促凝血、抗凝血、和纤溶抑制的机制？2.Ⅺ

Ⅻ

PK

HK参与凝血和继发纤溶的机制3.PAI-3

参与抗凝血和纤溶抑制的机制？4.Ⅺ参与凝血、继发纤溶、和纤溶抑制的机制5.Ⅱa参与凝血、抗凝、继发纤溶和纤溶抑制的机制？思考题血管血小板缺陷筛选试验？BT

时间测定CFT

毛细血管脆性试验BPC

血小板计数思考题临床表现又有关节肌肉性

既有皮肤的原因分析？抗血栓和溶栓治疗检测实验检测结果抗

凝治疗肝素(+AT)Ⅻa、Ⅺa、Ⅸa、

Ⅹa、Ⅱa、ⅦaAPTT较正常值的1.5-2.5倍口服华法令等Ⅶ、Ⅹ、Ⅱ、ⅨPT较正常值的1.5-2.0倍口服阿司匹林血小板PAgBT30%-50%1.5-2.0倍抗酸酶Fg降低Fg1.2-1.5g/L抗血栓和溶栓治疗检测溶

栓治疗SK

UKFg降低Fg1.2-1.5g/LFg降低FDP结合ⅡaTT1.5-3.5倍D-D增高D-D<4000ug/L