围手术期抗血小板和抗凝方案调整课件

不同手术类型的出血风险不同手术类型的出血风险1DAPT获益与风险评估PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理房颤抗凝的必要性评估房颤抗凝出血风险评估房颤抗凝策略选择围手术期抗凝方案的调整出血患者的抗凝策略调整消化道出血脑出血DAPT获益与风险评估2证据基础：

历时21年，35项RCT，超过225,000例患者数据ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419阿司匹林噻氯吡啶氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛被研究的DAPT时长发表的年份圆的大小代表样本的大小圆周颜色代表研究对象人群的类型置入支架时有多种临床表现临床表现为急性冠脉综合征DAPT用于有心梗史的患者DAPT用于一级预防图例2千人5千人1万人2万人RCT：随机对照试验；DAPT：双联抗血小板治疗证据基础：

历时21年，35项RCT，超过225,000例患3DAPT的获益和风险becausecontinuedantiplatelettherapyisalsoassociatedwithincreasedbleedingrisk,itisnecessarytoweighthisriskagainstthepotentialbenefit.由于持续抗血小板治疗与增加的出血风险相关，因此有必要将这一风险与潜在获益进行比较1获益1风险1在PLATO研究中观察到降低心血管死亡的显著获益1：PLATO：ACS患者中，替格瑞洛90mg治疗12个月较氯吡格雷显著降低心血管死亡率21%（P=0.001）2ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419（WebAddenda）WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-1057.降低支架血栓降低自发心梗增加出血DAPT：双联抗血小板治疗；ACS：急性冠脉综合征DAPT的获益和风险becausecontinuedan4指南推荐使用PRECISE-DAPT和DAPT评分

评估风险/获益，确定双抗疗程ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419PRECISE-DAPT评分DAPT评分冠脉支架置入后DAPT持续治疗12个月无事件后评估时间分值计算分值范围评估的双抗疗程短期DAPT（3-6个月）vs.标准/长期DAPT（12-24个月）标准DAPT（12个月）vs.长期DAPT（30个月）HBWBC年龄CrCI出血史对应分值年龄吸烟糖尿病心梗发病PCI史或心梗史紫杉醇药物洗脱支架支架直径<3mmCHF或LVEF<30%静脉支架0~100分-2~10分进行决策的阈值建议分值≥25→短期DAPT分值<25→标准/长期DAPT分值≥2→长期DAPT分值<2→标准DAPT计算器DAPT：双联抗血小板治疗；HB：血红蛋白；WBC：白细胞；CrCl：肌酐清除率；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CHF：充血性心衰；LVEF：左心室射血分数指南推荐使用PRECISE-DAPT和DAPT评分

评估风险5不同诊断、不同治疗患者的DAPT方案图ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419SCADACS无DAPT指征，除非伴随或之前存在DAPT指征高出血风险否是或12个月DAPT推荐等级I

A或6个月DAPT推荐等级IIa

C或DAPT>12个月推荐等级IIb

CSCAD药物治疗高出血风险否是12个月DAPT推荐等级I

A≥1个月DAPT推荐等级IIa

C或或DAPT>12个月推荐等级IIb

B无DAPT指征，除非伴随或之前存在DAPT指征DAPT：双联抗血小板治疗；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术；SCAD：稳定性冠状动脉疾病；ACS：急性冠脉综合征；DES：药物洗脱支架；BMS：裸金属支架；DCB：药物涂层球囊SCADACS不同诊断、不同治疗患者的DAPT方案图Valgimigli6支架相关再发缺血事件的高风险特征之前足量抗血小板治疗情况下发生过支架血栓仅存的一支通畅冠脉血管置入支架弥漫性多支血管病变，尤其是糖尿病患者中置入至少3个支架慢性肾脏疾病（如内生肌酐清除率<60ml/min）治疗至少3个病变分叉病变置入两个支架总支架长度>60mm慢性完全性闭塞病变（CTO）的治疗ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419支架相关再发缺血事件的高风险特征之前足量抗血小板治疗情况下发7DAPT获益与风险评估PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理房颤抗凝的必要性评估房颤抗凝出血风险评估房颤抗凝策略选择围手术期抗凝方案的调整出血患者的抗凝策略调整消化道出血脑出血DAPT获益与风险评估8接受择期手术患者停用DAPT和恢复DAPT时间ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT：双联抗血小板治疗外科术前停用P2Y12抑制剂，替格瑞洛应在术前至少3天停用，氯吡格雷应在术前至少5天停用，普拉格雷应在术前至少7天停用IIaB替格瑞洛2普拉格雷普拉格雷2阿司匹林1停用P2Y12抑制剂的最少天数手术后天数预期平均血小板功能恢复时间1决定停用阿司匹林时应考虑到外科手术出血风险的个体差异2不需要口服抗凝药的患者中氯吡格雷替格瑞洛STOPSTOPSTOP氯吡格雷接受择期手术患者停用DAPT和恢复DAPT时间Valgimi9DAPT获益与风险评估PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理房颤抗凝的必要性评估房颤抗凝出血风险评估房颤抗凝策略选择围手术期抗凝方案的调整出血患者的抗凝策略调整消化道出血脑出血DAPT获益与风险评估10指南对降低DAPT出血风险的推荐*虽然使用PPI不增加心血管事件风险的证据是有奥美拉唑研究获得，基于药物-药物相互作用研究，奥美拉唑和艾美拉唑似乎具有最高倾向的临床药物相互作用，而泮托拉唑和雷贝拉唑的药物相互作用倾向最低ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419推荐如果术者是经桡动脉的专业术者，推荐经桡动脉而非股动脉接受DAPT治疗的患者，推荐阿司匹林日剂量75-100mg推荐DAPT治疗联用PPI*不推荐择期支架置入前后常规行血小板功能检查来调整抗血小板治疗从IIa类提升为I类推荐DAPT：双联抗血小板治疗；PPI：质子泵抑制剂指南对降低DAPT出血风险的推荐*虽然使用PPI不增加心血管11DAPT+/-OAC治疗期间的出血管理轻微出血任何无需药物干预或进一步评估的出血如：皮肤淤血或瘀斑、患者自行处理的鼻出血、非常小的结膜出血持续DAPT治疗ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT：双联抗血小板治疗；OAC：口服抗凝血药物考虑持续OAC或隔次用药让患者放心识别可能的预防策略并与患者讨论告诉患者药物依从性的重要意义DAPT管理OAC管理一般管理图例DAPT+/-OAC治疗期间的出血管理轻微出血如：皮肤淤血或12DAPT+/-OAC治疗期间的出血管理小出血任何需要医疗照顾但无需住院的出血如：无法自我解决的鼻出血、中度结膜出血、无明显失血的泌尿生殖道出血或上/下消化道出血、轻微咳血持续DAPT治疗考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12抑制剂（如从替格瑞洛/普拉格雷换为氯吡格雷），尤其再次发生出血时ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT：双联抗血小板治疗；OAC：口服抗凝血药物；PPI：质子泵抑制剂；INR：国际标准化比值；NOAC：新型口服康宁血药物识别与出血相关的并发症（如消化性溃疡、痔疮、肿瘤）并进行可能的治疗如果之前未使用PPI，加用PPI告诉患者药物依从性的重要意义DAPT管理OAC管理一般管理图例考虑停用OAC或使用OAC逆转剂直至出血控制，除非极高危血栓风险如果有临床指征一周内再启动治疗。考虑Vit.K拮抗剂目标INR值2.0-2.5，除非有考虑使用NOAC最低有效剂量的指征（如机械性心脏瓣膜或心脏辅助装置）接受三联治疗者考虑改为双联治疗，优选氯吡格雷+OAC使用双联治疗者，考虑停用抗血小板治疗DAPT+/-OAC治疗期间的出血管理小出血如：无法自我解决13DAPT+/-OAC治疗期间的出血管理中度出血任何出血导致血红蛋白丢失>3g/dl和/或需要住院，血流动力学稳定，不会快速进展如：泌尿生殖道出血或上/下消化道出血失血显著，需要输血使用SAPT治疗，优选P2Y12抑制剂，尤其在上消化出血患者认为安全后尽快恢复DAPT考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12抑制剂，尤其再次发生出血时ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT：双联抗血小板治疗；OAC：口服抗凝血药物；SAPT：单药抗血小板治疗；PPI：质子泵抑制剂三联治疗者考虑减为双联治疗，优选氯吡格雷+OAC发生胃肠道出血时考虑静脉滴注PPI识别与出血相关的并发症（如消化性溃疡、痔疮、肿瘤）并进行可能的治疗告诉患者药物依从性的重要意义DAPT管理OAC管理一般管理图例DAPT+/-OAC治疗期间的出血管理中度出血如：泌尿生殖道14DAPT+/-OAC治疗期间的出血管理危及生命的出血严重的活动性出血致患者生命立即处于危险中严重出血任何严重的活动性出血致患者生命立即处于危险中如：严重泌尿生殖系统、呼吸道或上/下消化道出血如：大量明显泌尿生殖系统、呼吸道或上/下消化道出血，活动性颅内，脊髓或眼内出血，或导致血液动力学不稳定的任何出血立即停用所有抗栓药物一旦出血停止，再次评估需要DAPT还是SAPT，SAPT优选P2Y12抑制剂，尤其在上消化道出血的患者中停用OAC或使用OAC逆转剂低血压时给予补液不管血红蛋白值是多少，考虑红细胞输注血小板输注发生胃肠道出血时，考虑静脉滴注PPI如果可能，紧急手术或内镜治疗出血源考虑停用DAPT，继续SAPT，优选P2Y12抑制剂，尤其在上消化道出血的患者中治疗后持续出血或无法治疗时，考虑停用所有抗栓药物一旦出血停止，再次评估需要DAPT还是SAPT治疗，优选P2Y12抑制剂，尤其在上消化道出血的患者中再次启动DAPT后，考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12抑制剂（如从替格瑞洛/普拉格雷换为氯吡格雷），尤其再次发生出血时考虑停用OAC或使用OAC逆转剂直至出血控制，除非血栓风险巨大（如二尖瓣机械性心脏瓣膜、心脏辅助装置）如果有临床指征一周内再启动治疗。考虑Vit.K拮抗剂目标INR值2.0-2.5，除非有考虑使用NOAC最低有效剂量的指征（如机械性心脏瓣膜或心脏辅助装置）接受三联治疗者考虑改为氯吡格雷+OAC双联治疗，患者使用双联治疗时，如果认为安全可考虑停用抗血小板治疗发生胃肠道出血时，考虑静脉滴注PPI血红蛋白<7.8g/dl时，考虑输注红细胞考虑输注血小板如果可能，紧急手术或内镜治疗出血源ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT管理OAC管理一般管理图例DAPT：双联抗血小板治疗；OAC：口服抗凝血药物；SADP：单药抗血小板治疗；PPI：质子泵抑制剂；INR：国际标准化比值；NOAC：新型抗凝血药物DAPT+/-OAC治疗期间的出血管理危及生命的出血严重出血15DAPT获益与风险评估PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理房颤抗凝的必要性评估房颤抗凝出血风险评估房颤抗凝策略选择围手术期抗凝方案的调整出血患者的抗凝策略调整消化道出血脑出血DAPT获益与风险评估16血栓及出血风险的评价是房颤抗栓管理的关键卒中风险AFIInvestigators(1994)SPAFinvestigators(1999)CHADS2(2001)Framingham(2003)NICEguidelines(2006)EighthACCPguidelines(2008)CHA2DS2-VASc(2010)]血栓及出血风险的评价是房颤抗栓管理的关键卒中风险17非瓣膜性房颤，有中风或TIA，或CHA2DS2-VAScscore≥2,口服抗凝剂(ClassI).

非瓣膜房颤，CHA2DS2-VASc=0,无需抗凝(ClassIIa).

非瓣膜房颤，CHA2DS2-VASc=1，不给予抗凝治疗，口服抗凝剂或阿司匹林(ClassIIb).肥厚性心肌病合并房颤，均给予口服抗凝剂，无需考虑CHA2DS2-VASc评分(ClassI).

2014AHA/ACC/HRS指南非瓣膜性房颤，有中风或TIA，或CHA2DS2-VAScs18DAPT获益与风险评估PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理房颤抗凝的必要性评估房颤抗凝出血风险评估房颤抗凝策略选择围手术期抗凝方案的调整出血患者的抗凝策略调整消化道出血脑出血DAPT获益与风险评估19卒中及出血风险评价工具血栓及出血风险的评价是房颤抗栓管理的关键出血风险mOBRI(1998)Kuijer's(1999)HEMORR2HAGES(2006)Shireman's(2006)RIETE(2008)HAS-BLED(2010)ATRIA(2011)HAS-BLED包含最常见的临床出血危险因素，在多个不同种族大样本人群中验证，预测出血性脑卒中风险能力优于其它评分GuoY,IntCardJ,2012卒中及出血风险评价工具血栓及出血风险的评价是房颤抗栓管理的关20HAS-BLED在中国人群中多种类型出血风险预测能力优于其它评分GuoY,etal.Scientificreport.2016大出血颅内出血颅外出血HAS-BLEDHEMORR2HAGESATRIAORBITORBIShiremanESCbleedingscoreHAS-BLED在中国人群中多种类型出血风险预测能力优于其它21EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253CanadianJournalofCardiology.2012;28:125–136.2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.JAmCollCardiol.

2014

Mar28.pii:S0735-1097(14)01739-2.

众多指南推荐使用HAS-BLED评分评估出血风险不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常(各1分)1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年(如年龄＞65岁)1D药物或嗜酒(各1分)1或2积分≥3分为高危患者最高值9分评分为0~2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高

当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适应的抗凝措施积极改善可纠正的危险因素，如未控制的高血压、INR不稳定或停用抗血小板药物12012ESC指南、加拿大房颤指南、房颤抗凝治疗中国专家共识、2014AHA/ACC/HRS房颤管理指南等多个指南推荐使用HAS-BLED评分评估出血风险出血风险评估HAS-BLED评分HAS-BLED评分越高，出血风险越大EuropeanHeartJournal2012-22DAPT获益与风险评估PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理房颤抗凝的必要性评估房颤抗凝出血风险评估房颤抗凝策略选择围手术期抗凝方案的调整出血患者的抗凝策略调整消化道出血脑出血DAPT获益与风险评估23华法林抗凝管理华法林抗凝INR目标值：2.0-3.0，靶目标值2.51华法林治疗窗窄，出血风险较ASA大，主要出血事件年发生率1.2%，严重脑出血事件0.1-0.6%2定期监测INR值，初始阶段7天，稳定后每1个月复查1.JAmCollCardiol.

2011;57:e101-98.2.JAMA.2005;293:690–8.2022/11/12华法林抗凝管理华法林抗凝INR目标值：2.0-3.0，靶目标24

2007年8月16日，美国FDA批准更新抗凝药物华法林（Coumadin）的产品说明书，要求在警示信息中标明CYP2C9和VKORC1遗传差异可能影响其对该药物的反应。

并建议在使用华法林治疗前进行CYP2C9和VKORC1基因检测FDA建议检测CYP2C9和VKORC12007年8月16日，美国FDA批准更新抗凝药物华法林（C25华法林剂量估算网站

根据基因检测结果和已有的华法林用药指导方法，可以指导医生正确给出华法林用药剂量

华法林剂量估算网站www.warfarindosing.o26新型口服抗凝药物的检测：不需常规血液学监测如何检测达比加群抗凝作用？----APTT：谷浓度>2倍正常值，150mg>76秒，110mg>61秒

----IIa因子活性

如何检测利伐沙班抗凝作用？----凝血酶原时间（prothrombintime，PT）----抗Xa因子活性：监测利伐沙班血药浓度（20–500

μg/l）新型口服抗凝药物的检测：不需常规血液学监测如何检测达比加群抗27

不检测≠不调整剂量

达比加群：选择合适的剂量EU

危险因素包括：既往卒中,短暂脑缺血发作,或全身性栓塞左室射血分数≤40有症状心衰≥NYHA2级年龄≥75岁年龄≥65岁且伴如下疾病:糖尿病,冠心病,或高血压>50mL/min年龄<75岁卒中高风险的患者评估CrClEU的禁忌

(在美国，如果CrCL

15–30mL/min，<75mgBID)<30mL/min30–50mL/min150mg

BID110mg

BID高出血风险150mg

BID150mg

BID110mg

BID年龄75–80岁110mg

BID高出血风险年龄>80岁推荐剂量可考虑剂量2012欧洲说明书高出血风险见下一张

不28肾脏功能影响NOAC的使用药剂CrCl(ml/min)剂量1利伐沙班≥5020mgOD15-4915mgOD<15未批准达比加群≥50150mgBID30–49110mgBID*<30未批准HeidbuchelH等人Europace2013;15:625-651.CammAJ等人。Europace2012;14:1385-1413.*如果病人是“出血高危”在修订版指南中推荐

110mgBID2

2129肾脏功能影响NOAC的使用药剂CrCl(ml/min)剂量华法林相关出血：

--任意出血：13%-25.8%

--大出血:

1.3%-7.2%

--ICH:0.3%-2.5%NOAC与华法林出血“谱”不同：--更少致死性出血--更少出血性脑卒中--关注消化道出血患者特征及疾病：--泌尿生殖系统、衰弱

--房颤vs.肺栓塞/DVTOAC相关出血风险：变化GuoY,etal.PolArchMedWewn.2012GuoY,etal.HospPract(1995).2013Vanasscheetal,ThrombosisandHaemostasis,201484,540房颤患者，4781出血事件华法林相关出血：OAC相关出血风险：变化GuoY,et30DAPT获益与风险评估PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理房颤抗凝的必要性评估房颤抗凝出血风险评估房颤抗凝策略选择围手术期抗凝方案的调整出血患者的抗凝策略调整消化道出血脑出血DAPT获益与风险评估31对于术前需停用抗凝药的操作而言，华法林需在操作前5天停用（1C），复查INR＜1.5；术后12～24小时重新开始VKA治疗

围手术期终止华法林的时机对于术前需停用抗凝药的操作而言，华法林需在操作前5天停用32建议在对有以下情况之一的服用华法林患者桥接治疗：前三个月内的栓塞中风或全身栓塞事件机械二尖瓣机械主动脉瓣和额外的卒中危险因素心房颤动和中风风险很高（例如，CHADS2评分为5～6分，前12周发生过中风或全身栓塞）前三个月内有VTE近期冠状动脉支架置入术（前12周）慢性抗凝中断期间的先前血栓栓塞对于大多数其他患有心房颤动的患者（尤其是较低的CHADS2或CHA2DS2-VASc评分患者），不建议使用桥接抗凝。建议在对有以下情况之一的服用华法林患者桥接治疗：前三个月内的33有较高血栓栓塞风险的机械心脏瓣膜置换、房颤（AF）或静脉血栓栓塞（VTE）患者，应采用普通肝素（UFH）静脉注射或低分子量肝素（LMWH）皮下注射的方式进行桥接治疗如果患者采用UFH作为桥接治疗，应在术前4～6小时停止UFH治疗如果患者采用LMWH作为桥接治疗，应在术前约24小时最后一次给药如果患者采用LMWH作为桥接治疗并且接受出血风险较高的手术，应在术后48～72小时开始重新给药对于有中等血栓栓塞风险的机械心脏瓣膜置换、AF或VTE患者，应根据个体风险以及手术或介入的性质考虑是否桥接治疗。有较低血栓栓塞风险的机械心脏瓣膜置换、AF或VTE患者不需要接受桥接治疗。需要接受牙科操作的VKA治疗患者应继续VKA治疗并联合口服促止血药，或者在牙科操作前2～3天停用VKA。「桥接」治疗：有较高血栓栓塞风险的机械心脏瓣膜置换、房颤（AF）或静脉血栓34

围手术期终止

NOACs

的时机

围手术期终止

NOACs

的时机35围手术期术后恢复使用NOACs的时机围手术期术后恢复使用NOACs的时机36DAPT获益与风险评估PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理房颤抗凝的必要性评估房颤抗凝出血风险评估房颤抗凝策略选择围手术期抗凝方案的调整出血患者的抗凝策略调整消化道出血脑出血DAPT获益与风险评估37华法林出血时的处理流程2013年华法林抗凝治疗的中国专家共识2013年华法林抗凝治疗的中国专家共识严重出血（无论INR水平如何）停用华法林肌肉注射维生素K1（5mg）输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子VIIa随时监测INR病情稳定后需要重新评估应用华法林治疗的必要性注：维生素K1可以静脉、皮下或口服，静脉内注射维生素K1可能会发生过敏反应，而口服维生素K1的起效较慢。当需要紧急逆转抗凝作用时，也可以静脉内缓慢注射维生素K1。当应用大剂量维生素K1后继续应用华法林治疗时，可以给予肝素直到维生素K1的作用消失，患者恢复对华法林治疗的反应2338华法林出血时的处理流程2013年华法林抗凝治疗的中国专家共识NOACs：停药是最好的拮抗维生素K解毒剂后逆转速率：24小时中止VKA中止单独VKA治疗：36–42小时上次剂量之后NOACs的影响达比加群：上次剂量后半衰期：12-17小时利伐沙班：上次剂量后半衰期：5-9小时（年轻人）/11-13小时（老年人）+PCCPCC逆转速率

~6小时Heidbuchel

H

et

al.

Eur

Heart

J

2013;34:2094–2106.048361224上次剂量的时间+PCC半衰期后中止VKA

+维生素

K时间

(时)2539NOACs：停药是最好的拮抗维生素K解毒剂后中止VKA中止NOAC出血的应对（EHRA推荐)aPCC=活化凝血酶原复合浓缩物;EHRA=欧洲心律协会;FFP=新鲜冰冻血浆;IU=国际单位;PCC=凝血酶原复合浓缩物;RBC=红细胞;rFVIIa=重组因子VIIa;改编自HeidbuchelHetal.Europace2013;15:625–5140延迟或停用下次用药再次考虑合并药物考虑PCC25U/kg;

必要时重复1×/2次aPCC50IU/kg;

最高200IU/kg/dayrFVIIa90µg/kg支持措施：机械压迫外科止血液体替代(需要时用胶体液)需要时RBC输注FFP(血浆扩容)输注血小板

(如果血小板低于60×109/L)额外的仅适用于达比加群：保持足够尿量可以考虑透析轻微出血中到重度出血危及生命的出血+NOAC出血+NOAC出血的应对（EHRA推荐)aPCC=活化凝血酶40出血风险管理：消化道出血风险

消化道出血常提示消化道疾病消化道出血预防--质子泵抑制剂：上消化道出血--HP筛查：80岁以上患者H.pylori感染率达80%--必要时消化道内镜检查GIB发生率:1.88-3.36/100患者年EllisMH,etal.EuroJInterMed,2016.June消化道出血风险：高龄，既往合并胃溃疡，合并阿司匹林出血风险管理：消化道出血风险消化道出血常提示消化道疾病G41TriageofGIBleedinginPatientsTakingNOACs:PointstoConsiderNOAC消化道出血处理判断出血程度及部位血流动力学是否稳定

---症状---生命体征---血红蛋白、红细胞比积寻找出血诱因预计出血风险持续时间及变化什么时候服用最后一剂NOAC患者肝肾功能如何？预计出血风险变化对症止血支持治疗消化道处理？--内镜重启抗凝治疗123456TriageofGIBleedinginPatie42出血风险管理：脑微出血CharidimouA，etal.Neurology.2017Nov81552房颤缺血性脑卒中，长期OAC治疗，超过6个月随访30%存在脑微出血，7%具有≥5个微出血灶微出血灶增加3倍出血性脑卒中风险≥5个微出血灶增加5.5倍出血性脑卒中风险≥5个微出血灶出血性脑卒中年发生率：2.48%出血风险管理：脑微出血CharidimouA，etal.43CharidimouA,etal.JNeurologicalSciences.2017,15July出血风险管理：超过5个脑微出血，考虑LAAOCharidimouA,etal.JNeurol44

出血后如何抗凝管理出血后如何抗凝管理45建议Ⅱa类:对于CHA2DS2-VASC评分≥2的非瓣膜性房颤患者,如具有下列情况之一:不适合长期规范抗凝治疗;长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件;HAS-BLED评分≥3;可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件(证据级别B)。

术前应作相关影像学检查以明确左心耳结构特征,以便除外左心耳结构不适宜手术者。建议Ⅱa类:46谢谢，敬请批评指正！谢谢，敬请批评指正！47不同手术类型的出血风险不同手术类型的出血风险48DAPT获益与风险评估PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理房颤抗凝的必要性评估房颤抗凝出血风险评估房颤抗凝策略选择围手术期抗凝方案的调整出血患者的抗凝策略调整消化道出血脑出血DAPT获益与风险评估49证据基础：

历时21年，35项RCT，超过225,000例患者数据ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419阿司匹林噻氯吡啶氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛被研究的DAPT时长发表的年份圆的大小代表样本的大小圆周颜色代表研究对象人群的类型置入支架时有多种临床表现临床表现为急性冠脉综合征DAPT用于有心梗史的患者DAPT用于一级预防图例2千人5千人1万人2万人RCT：随机对照试验；DAPT：双联抗血小板治疗证据基础：

历时21年，35项RCT，超过225,000例患50DAPT的获益和风险becausecontinuedantiplatelettherapyisalsoassociatedwithincreasedbleedingrisk,itisnecessarytoweighthisriskagainstthepotentialbenefit.由于持续抗血小板治疗与增加的出血风险相关，因此有必要将这一风险与潜在获益进行比较1获益1风险1在PLATO研究中观察到降低心血管死亡的显著获益1：PLATO：ACS患者中，替格瑞洛90mg治疗12个月较氯吡格雷显著降低心血管死亡率21%（P=0.001）2ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419（WebAddenda）WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-1057.降低支架血栓降低自发心梗增加出血DAPT：双联抗血小板治疗；ACS：急性冠脉综合征DAPT的获益和风险becausecontinuedan51指南推荐使用PRECISE-DAPT和DAPT评分

评估风险/获益，确定双抗疗程ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419PRECISE-DAPT评分DAPT评分冠脉支架置入后DAPT持续治疗12个月无事件后评估时间分值计算分值范围评估的双抗疗程短期DAPT（3-6个月）vs.标准/长期DAPT（12-24个月）标准DAPT（12个月）vs.长期DAPT（30个月）HBWBC年龄CrCI出血史对应分值年龄吸烟糖尿病心梗发病PCI史或心梗史紫杉醇药物洗脱支架支架直径<3mmCHF或LVEF<30%静脉支架0~100分-2~10分进行决策的阈值建议分值≥25→短期DAPT分值<25→标准/长期DAPT分值≥2→长期DAPT分值<2→标准DAPT计算器DAPT：双联抗血小板治疗；HB：血红蛋白；WBC：白细胞；CrCl：肌酐清除率；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CHF：充血性心衰；LVEF：左心室射血分数指南推荐使用PRECISE-DAPT和DAPT评分

评估风险52不同诊断、不同治疗患者的DAPT方案图ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419SCADACS无DAPT指征，除非伴随或之前存在DAPT指征高出血风险否是或12个月DAPT推荐等级I

A或6个月DAPT推荐等级IIa

C或DAPT>12个月推荐等级IIb

CSCAD药物治疗高出血风险否是12个月DAPT推荐等级I

A≥1个月DAPT推荐等级IIa

C或或DAPT>12个月推荐等级IIb

B无DAPT指征，除非伴随或之前存在DAPT指征DAPT：双联抗血小板治疗；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术；SCAD：稳定性冠状动脉疾病；ACS：急性冠脉综合征；DES：药物洗脱支架；BMS：裸金属支架；DCB：药物涂层球囊SCADACS不同诊断、不同治疗患者的DAPT方案图Valgimigli53支架相关再发缺血事件的高风险特征之前足量抗血小板治疗情况下发生过支架血栓仅存的一支通畅冠脉血管置入支架弥漫性多支血管病变，尤其是糖尿病患者中置入至少3个支架慢性肾脏疾病（如内生肌酐清除率<60ml/min）治疗至少3个病变分叉病变置入两个支架总支架长度>60mm慢性完全性闭塞病变（CTO）的治疗ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419支架相关再发缺血事件的高风险特征之前足量抗血小板治疗情况下发54DAPT获益与风险评估PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理房颤抗凝的必要性评估房颤抗凝出血风险评估房颤抗凝策略选择围手术期抗凝方案的调整出血患者的抗凝策略调整消化道出血脑出血DAPT获益与风险评估55接受择期手术患者停用DAPT和恢复DAPT时间ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT：双联抗血小板治疗外科术前停用P2Y12抑制剂，替格瑞洛应在术前至少3天停用，氯吡格雷应在术前至少5天停用，普拉格雷应在术前至少7天停用IIaB替格瑞洛2普拉格雷普拉格雷2阿司匹林1停用P2Y12抑制剂的最少天数手术后天数预期平均血小板功能恢复时间1决定停用阿司匹林时应考虑到外科手术出血风险的个体差异2不需要口服抗凝药的患者中氯吡格雷替格瑞洛STOPSTOPSTOP氯吡格雷接受择期手术患者停用DAPT和恢复DAPT时间Valgimi56DAPT获益与风险评估PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理房颤抗凝的必要性评估房颤抗凝出血风险评估房颤抗凝策略选择围手术期抗凝方案的调整出血患者的抗凝策略调整消化道出血脑出血DAPT获益与风险评估57指南对降低DAPT出血风险的推荐*虽然使用PPI不增加心血管事件风险的证据是有奥美拉唑研究获得，基于药物-药物相互作用研究，奥美拉唑和艾美拉唑似乎具有最高倾向的临床药物相互作用，而泮托拉唑和雷贝拉唑的药物相互作用倾向最低ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419推荐如果术者是经桡动脉的专业术者，推荐经桡动脉而非股动脉接受DAPT治疗的患者，推荐阿司匹林日剂量75-100mg推荐DAPT治疗联用PPI*不推荐择期支架置入前后常规行血小板功能检查来调整抗血小板治疗从IIa类提升为I类推荐DAPT：双联抗血小板治疗；PPI：质子泵抑制剂指南对降低DAPT出血风险的推荐*虽然使用PPI不增加心血管58DAPT+/-OAC治疗期间的出血管理轻微出血任何无需药物干预或进一步评估的出血如：皮肤淤血或瘀斑、患者自行处理的鼻出血、非常小的结膜出血持续DAPT治疗ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT：双联抗血小板治疗；OAC：口服抗凝血药物考虑持续OAC或隔次用药让患者放心识别可能的预防策略并与患者讨论告诉患者药物依从性的重要意义DAPT管理OAC管理一般管理图例DAPT+/-OAC治疗期间的出血管理轻微出血如：皮肤淤血或59DAPT+/-OAC治疗期间的出血管理小出血任何需要医疗照顾但无需住院的出血如：无法自我解决的鼻出血、中度结膜出血、无明显失血的泌尿生殖道出血或上/下消化道出血、轻微咳血持续DAPT治疗考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12抑制剂（如从替格瑞洛/普拉格雷换为氯吡格雷），尤其再次发生出血时ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT：双联抗血小板治疗；OAC：口服抗凝血药物；PPI：质子泵抑制剂；INR：国际标准化比值；NOAC：新型口服康宁血药物识别与出血相关的并发症（如消化性溃疡、痔疮、肿瘤）并进行可能的治疗如果之前未使用PPI，加用PPI告诉患者药物依从性的重要意义DAPT管理OAC管理一般管理图例考虑停用OAC或使用OAC逆转剂直至出血控制，除非极高危血栓风险如果有临床指征一周内再启动治疗。考虑Vit.K拮抗剂目标INR值2.0-2.5，除非有考虑使用NOAC最低有效剂量的指征（如机械性心脏瓣膜或心脏辅助装置）接受三联治疗者考虑改为双联治疗，优选氯吡格雷+OAC使用双联治疗者，考虑停用抗血小板治疗DAPT+/-OAC治疗期间的出血管理小出血如：无法自我解决60DAPT+/-OAC治疗期间的出血管理中度出血任何出血导致血红蛋白丢失>3g/dl和/或需要住院，血流动力学稳定，不会快速进展如：泌尿生殖道出血或上/下消化道出血失血显著，需要输血使用SAPT治疗，优选P2Y12抑制剂，尤其在上消化出血患者认为安全后尽快恢复DAPT考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12抑制剂，尤其再次发生出血时ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT：双联抗血小板治疗；OAC：口服抗凝血药物；SAPT：单药抗血小板治疗；PPI：质子泵抑制剂三联治疗者考虑减为双联治疗，优选氯吡格雷+OAC发生胃肠道出血时考虑静脉滴注PPI识别与出血相关的并发症（如消化性溃疡、痔疮、肿瘤）并进行可能的治疗告诉患者药物依从性的重要意义DAPT管理OAC管理一般管理图例DAPT+/-OAC治疗期间的出血管理中度出血如：泌尿生殖道61DAPT+/-OAC治疗期间的出血管理危及生命的出血严重的活动性出血致患者生命立即处于危险中严重出血任何严重的活动性出血致患者生命立即处于危险中如：严重泌尿生殖系统、呼吸道或上/下消化道出血如：大量明显泌尿生殖系统、呼吸道或上/下消化道出血，活动性颅内，脊髓或眼内出血，或导致血液动力学不稳定的任何出血立即停用所有抗栓药物一旦出血停止，再次评估需要DAPT还是SAPT，SAPT优选P2Y12抑制剂，尤其在上消化道出血的患者中停用OAC或使用OAC逆转剂低血压时给予补液不管血红蛋白值是多少，考虑红细胞输注血小板输注发生胃肠道出血时，考虑静脉滴注PPI如果可能，紧急手术或内镜治疗出血源考虑停用DAPT，继续SAPT，优选P2Y12抑制剂，尤其在上消化道出血的患者中治疗后持续出血或无法治疗时，考虑停用所有抗栓药物一旦出血停止，再次评估需要DAPT还是SAPT治疗，优选P2Y12抑制剂，尤其在上消化道出血的患者中再次启动DAPT后，考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12抑制剂（如从替格瑞洛/普拉格雷换为氯吡格雷），尤其再次发生出血时考虑停用OAC或使用OAC逆转剂直至出血控制，除非血栓风险巨大（如二尖瓣机械性心脏瓣膜、心脏辅助装置）如果有临床指征一周内再启动治疗。考虑Vit.K拮抗剂目标INR值2.0-2.5，除非有考虑使用NOAC最低有效剂量的指征（如机械性心脏瓣膜或心脏辅助装置）接受三联治疗者考虑改为氯吡格雷+OAC双联治疗，患者使用双联治疗时，如果认为安全可考虑停用抗血小板治疗发生胃肠道出血时，考虑静脉滴注PPI血红蛋白<7.8g/dl时，考虑输注红细胞考虑输注血小板如果可能，紧急手术或内镜治疗出血源ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT管理OAC管理一般管理图例DAPT：双联抗血小板治疗；OAC：口服抗凝血药物；SADP：单药抗血小板治疗；PPI：质子泵抑制剂；INR：国际标准化比值；NOAC：新型抗凝血药物DAPT+/-OAC治疗期间的出血管理危及生命的出血严重出血62DAPT获益与风险评估PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理房颤抗凝的必要性评估房颤抗凝出血风险评估房颤抗凝策略选择围手术期抗凝方案的调整出血患者的抗凝策略调整消化道出血脑出血DAPT获益与风险评估63血栓及出血风险的评价是房颤抗栓管理的关键卒中风险AFIInvestigators(1994)SPAFinvestigators(1999)CHADS2(2001)Framingham(2003)NICEguidelines(2006)EighthACCPguidelines(2008)CHA2DS2-VASc(2010)]血栓及出血风险的评价是房颤抗栓管理的关键卒中风险64非瓣膜性房颤，有中风或TIA，或CHA2DS2-VAScscore≥2,口服抗凝剂(ClassI).

非瓣膜房颤，CHA2DS2-VASc=0,无需抗凝(ClassIIa).

非瓣膜房颤，CHA2DS2-VASc=1，不给予抗凝治疗，口服抗凝剂或阿司匹林(ClassIIb).肥厚性心肌病合并房颤，均给予口服抗凝剂，无需考虑CHA2DS2-VASc评分(ClassI).

2014AHA/ACC/HRS指南非瓣膜性房颤，有中风或TIA，或CHA2DS2-VAScs65DAPT获益与风险评估PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理房颤抗凝的必要性评估房颤抗凝出血风险评估房颤抗凝策略选择围手术期抗凝方案的调整出血患者的抗凝策略调整消化道出血脑出血DAPT获益与风险评估66卒中及出血风险评价工具血栓及出血风险的评价是房颤抗栓管理的关键出血风险mOBRI(1998)Kuijer's(1999)HEMORR2HAGES(2006)Shireman's(2006)RIETE(2008)HAS-BLED(2010)ATRIA(2011)HAS-BLED包含最常见的临床出血危险因素，在多个不同种族大样本人群中验证，预测出血性脑卒中风险能力优于其它评分GuoY,IntCardJ,2012卒中及出血风险评价工具血栓及出血风险的评价是房颤抗栓管理的关67HAS-BLED在中国人群中多种类型出血风险预测能力优于其它评分GuoY,etal.Scientificreport.2016大出血颅内出血颅外出血HAS-BLEDHEMORR2HAGESATRIAORBITORBIShiremanESCbleedingscoreHAS-BLED在中国人群中多种类型出血风险预测能力优于其它68EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253CanadianJournalofCardiology.2012;28:125–136.2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.JAmCollCardiol.

2014

Mar28.pii:S0735-1097(14)01739-2.

众多指南推荐使用HAS-BLED评分评估出血风险不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常(各1分)1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年(如年龄＞65岁)1D药物或嗜酒(各1分)1或2积分≥3分为高危患者最高值9分评分为0~2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高

当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适应的抗凝措施积极改善可纠正的危险因素，如未控制的高血压、INR不稳定或停用抗血小板药物12012ESC指南、加拿大房颤指南、房颤抗凝治疗中国专家共识、2014AHA/ACC/HRS房颤管理指南等多个指南推荐使用HAS-BLED评分评估出血风险出血风险评估HAS-BLED评分HAS-BLED评分越高，出血风险越大EuropeanHeartJournal2012-69DAPT获益与风险评估PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理房颤抗凝的必要性评估房颤抗凝出血风险评估房颤抗凝策略选择围手术期抗凝方案的调整出血患者的抗凝策略调整消化道出血脑出血DAPT获益与风险评估70华法林抗凝管理华法林抗凝INR目标值：2.0-3.0，靶目标值2.51华法林治疗窗窄，出血风险较ASA大，主要出血事件年发生率1.2%，严重脑出血事件0.1-0.6%2定期监测INR值，初始阶段7天，稳定后每1个月复查1.JAmCollCardiol.

2011;57:e101-98.2.JAMA.2005;293:690–8.2022/11/12华法林抗凝管理华法林抗凝INR目标值：2.0-3.0，靶目标71

2007年8月16日，美国FDA批准更新抗凝药物华法林（Coumadin）的产品说明书，要求在警示信息中标明CYP2C9和VKORC1遗传差异可能影响其对该药物的反应。

并建议在使用华法林治疗前进行CYP2C9和VKORC1基因检测FDA建议检测CYP2C9和VKORC12007年8月16日，美国FDA批准更新抗凝药物华法林（C72华法林剂量估算网站

根据基因检测结果和已有的华法林用药指导方法，可以指导医生正确给出华法林用药剂量

华法林剂量估算网站www.warfarindosing.o73新型口服抗凝药物的检测：不需常规血液学监测如何检测达比加群抗凝作用？----APTT：谷浓度>2倍正常值，150mg>76秒，110mg>61秒

----IIa因子活性

如何检测利伐沙班抗凝作用？----凝血酶原时间（prothrombintime，PT）----抗Xa因子活性：监测利伐沙班血药浓度（20–500

μg/l）新型口服抗凝药物的检测：不需常规血液学监测如何检测达比加群抗74

不检测≠不调整剂量

达比加群：选择合适的剂量EU

危险因素包括：既往卒中,短暂脑缺血发作,或全身性栓塞左室射血分数≤40有症状心衰≥NYHA2级年龄≥75岁年龄≥65岁且伴如下疾病:糖尿病,冠心病,或高血压>50mL/min年龄<75岁卒中高风险的患者评估CrClEU的禁忌

(在美国，如果CrCL

15–30mL/min，<75mgBID)<30mL/min30–50mL/min150mg

BID110mg

BID高出血风险150mg

BID150mg

BID110mg

BID年龄75–80岁110mg

BID高出血风险年龄>80岁推荐剂量可考虑剂量2012欧洲说明书高出血风险见下一张

不75肾脏功能影响NOAC的使用药剂CrCl(ml/min)剂量1利伐沙班≥5020mgOD15-4915mgOD<15未批准达比加群≥50150mgBID30–49110mgBID*<30未批准HeidbuchelH等人Europace2013;15:625-651.CammAJ等人。Europace2012;14:1385-1413.*如果病人是“出血高危”在修订版指南中推荐

110mgBID2

2176肾脏功能影响NOAC的使用药剂CrCl(ml/min)剂量华法林相关出血：

--任意出血：13%-25.8%

--大出血:

1.3%-7.2%

--ICH:0.3%-2.5%NOAC与华法林出血“谱”不同：--更少致死性出血--更少出血性脑卒中--关注消化道出血患者特征及疾病：--泌尿生殖系统、衰弱

--房颤vs.肺栓塞/DVTOAC相关出血风险：变化GuoY,etal.PolArchMedWewn.2012GuoY,etal.HospPract(1995).2013Vanasscheetal,ThrombosisandHaemostasis,201484,540房颤患者，4781出血事件华法林相关出血：OAC相关出血风险：变化GuoY,et77DAPT获益与风险评估PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理房颤抗凝的必要性评估房颤抗凝出血风险评估房颤抗凝策略选择围手术期抗凝方案的调整出血患者的抗凝策略调整消化道出血脑出血DAPT获益与风险评估78对于术前需停用抗凝药的操作而言，华法林需在操作前5天停用（1C），复查INR＜1.5；术后12～24小时重新开始VKA治疗

围手术期终止华法林的时机对于术前需停用抗凝药的操作而言，华法林需在操作前5天停用79建议在对有以下情况之一的服用华法林患者桥接治疗：前三个月内的栓塞中风或全身栓塞事件机械二尖瓣机械主动脉瓣和额外的卒中危险因素心房颤动和中风风险很高（例如，CHADS2评分为5～6分，前12周发生过中风或全身栓塞）前三个月内有VTE近期冠状动脉支架置入术（前12周）慢性抗凝中断期间的先前血栓栓塞对于大多数其他患有心房颤动的患者（尤其是较低的CHADS2或CHA2DS2-VASc评分患者），不建议使用桥接抗凝。建议在对有以下情况之一的服用华法林患者桥接治疗：前三个月内的80有较高血栓栓塞风险的机械心脏瓣膜置换、房颤（AF）或静脉血栓栓塞（VTE）患者，应采用普通肝素（UFH）静脉注射或低分子量肝素（LMWH）皮下注射的方式进行桥接治疗如果患者采用UFH作为桥接治疗，应在术前4～6小时停止UFH治疗如果患者采用LMWH作为桥接治疗，应在术前约24小时最后一次给药如果患者采用LMWH作为桥接治疗并且接受出血风险较高的手术，应在术后48～72小时开始重新给药对于有中等血栓栓塞风险的机械心脏瓣膜置换、AF或VTE患者，应