医院护理文件书写表1至表5

目 录人民医院护理文书书写规范（试行）护理文书书写要求与格式一.护理记录单 （）二.患者转运交接记录单 （）三.院前急救记录单 四.急诊抢救护理记录单 五.急诊观察护理记录单 （）六.手术安全核查表 （）七.手术护理记录单 （）八.手术清点记录单 （）九.ICU危重患者护理记录单 （）十.产程观察记录单 （）十一.产科护理记录单 （）十二.新生儿护理记录单（产科） （）十三.新生儿入院护理评估单（儿科） （）十四.新生儿护理记录单（儿科） （）十五.儿科入院护理评估单 （）十六.儿科护理记录单 （）表1人民医院护理记录单 （）表2人民医院患者转运交接记录单 （）表3人民医院院前急救记录单 （）表4人民医院急诊抢救护理记录单 （）PAGEPAGE26表5人民医院急诊观察护理记录单 （）表6人民医院手术安全核查表 （）表7人民医院局麻手术护理记录 （）表8人民医院手术护理记录 （）表9人民医院手术物品清点记录单（正反面） （）表10人民医院手术患者护理交接记录单 （）表11人民医院ICU观察记录（正反面） （）表12人民医院ICU护理记录单（正反面） （）表13人民医院ICU血流动力学监测（PICCO）记录单（正反面）（）表14人民医院重症医学中心ECMO记录表 （）表15人民医院新生儿室转入交接表 （）表16人民医院妇产科产妇评估转运交接单 （）表17人民医院妇产科新生儿评估转运交接单 （）表18人民医院产程观察记录单 （）表19人民医院分娩记录单 （）表20人民医院新生儿护理记录单（产科） （）表21人民医院新生儿病室入院/科查对评估记录 （）表22人民医院新生儿病室出院/科查对评估记录 （）表23人民医院住院新生儿护理记录单 （）表24人民医院新生儿出入量记录表 （）表25人民医院儿科急诊抢救护理记录单 （）表26人民医院儿科院前急救记录单（正反面） （）表27人民医院儿科急诊危重病人转院/转科交接记录单（） 表28人民医院儿科入院护理评估单 （）表29人民医院儿科护理记录单（一） （）表30人民医院儿科护理记录单（二） （）表31人民医院儿童压疮风险评估表（BradenQ评分法）（正反面）（）表32人民医院住院儿童跌倒风险量表 （）表33人民医院PICU病室入出院/科查对记录 （）表34人民医院儿科SLE5000呼吸机参数监测表 （））为规范我院护理文书书写行为，提高护理文书书写质量，根据原卫生部2010年《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号文）、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发【2017】）8号、原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政〔2010〕125号文）、原卫生部《2011年医院等级评审标准》及《医疗机构病历管理规定》（2013年版）、《四川省护理文书书写规范（试行）》（2018版）等相关要求，结合当前医疗机构管理要求和医疗护理质量面临的新形势，制定我院《护理文书书写规范》。一、护理文书书写主要内容与基本要求（一）书写主要内容护理文书是医疗文件的重要组成部分，是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，具有法律效力，应严肃认真，妥善保管。护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录、手术安全核查记录、手术清点记录等。（二）书写基本要求1.护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.护理文书书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。3.护理文书书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4.护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。5.护理文书书写过程中出现错字时，应当用黑色双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护士有审查修改下级护士书写护理文书的责任。6.护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应注册护士签名。实习护士、试用期护士、进修护士（进修护士在我院不具备护理文书书写资格）书写的护理文书，应当经过本院注册的护士审阅、修改并签名。7.除体温单上患者入、出院时间及分娩时间外，护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。8.对需取得患者书面同意方可进行的护理活动（尿管、胃管、留置针、动脉穿刺、中心静脉穿刺等）应当由医护人员充分告知，由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。9.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，记录时间应具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间（例：补记时间11:00。患者于10:XX出现······，遵医嘱于10:XX给予······）。10.严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏病历。11.电子病历书写要求：（1）有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。“可靠的电子签名”是指符合《电子签名法》第十三条有关条件的电子签名。（2）医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。（3）电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。试用期护士、实习护士记录的病历，应当由本院具有执业资格的上级护士审阅、修改并予确认。上级护士审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。（4）电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。二、体温单体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，分为眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。）（二）一般项目栏：包括日期、住院天数、手术后天数等。日期：住院日期首页第11月-日（如：2011－01－01）。每页体温单的第1日及跨月的第1如03-26一01-0。住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14若在1421第2产后天数：自分娩次日开始计数，连续书写14（三）描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。体温：40℃－42患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24入院时间:入院于x时x分，例如入院于八时四十分。手术:只写“手术”。转科时间:转入于×时×分由转入科室填分娩时间：分娩于×时×分。出院时间：出院于×时××时×体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。体温低于35℃时，为体温不升，应在35℃线以下相物理或药物降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下次体温应与降温前的体温相连。测体温时,患者不在病房,回病房后应补测，并画在相应时间栏内；如不能补测，则在体温单呼吸栏内注明“外,新入院患者、发热患者、危重患者、手术后患者每日测量43体温39）63冬眠降温、亚低温治疗）的体温绘制，在35℃头表示）长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。同时，在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。脉搏脉搏符号：以红点“●”表示，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“，如“或×。脉搏短绌时，心率以红圈表示，相邻的心率用红线相连，有脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。使用心脏起搏器的患者，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。呼吸用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2交错记录，第1使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在体温单呼吸栏中相应时间内笔画®。（四）特殊项目栏:包括血压、入量、出量、大便、体重、身高、疼痛等需要观察和记录的内容。血压记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，以后根据患者病情及医嘱测量并记录，只写数值，不写单位。如为下肢血压应当标注。记录方式：收缩压/舒张压。单位:毫米汞柱。取消周血压。疼痛根据患者病情，有疼痛的患者必须评估两次（12:00和16:00）），并记录在体温单上，其余的写在护理记录单上；给予静脉止痛剂的15分钟后复评，肌注的30分钟后，口服的1小时后复评并记录在体温单上。如需记录时，采用以下记录方式：疼痛符号：疼痛评分以红点“●”表示，将疼痛评分绘制于体温单上，相邻2重度疼痛处理后复评的疼痛分值记录在护理记录单上，或以红“○”表示,画在镇痛处理前的同一纵格内，并用红虚线相连，下一次疼痛评分与疼痛处理前评分相连。入量记录频次：应当将前一日24每隔241单位：毫升。出量记录频次：应当将前一日24每隔241单位：毫升。大便记录频次：应当将前124应日期栏内,每隔24小时填写1次。特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E1次；0/E11/E1排便1单位：次/日。体重记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，住院期间根据患者病情及医嘱测量并记录，一般为每周1特殊情况：入院时或住院期间因病情重或特殊原因不能测量者，可在体重栏内填写“平车”、“轮椅”或“卧床”表示。单位：公斤。身高记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。单位：厘米。空格栏体温单最后空格栏可根据需要酌情增加观察的内容和项目，如记录药物过敏、引流量等。药物过敏：将有过敏史的药物名称填写在入院当天的相应空格栏内。引流量：应当将前一日24日期空格栏内,每隔241三、医嘱单医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。（一）医嘱书写要求长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号或病、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改，需要取消时应当由医生下达医嘱。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。临时医嘱单执行者签名栏内必须由执行医嘱护士签名并注明执行时间。：有效时间在24医师注明停止时间后即失效。长期备用医嘱每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士每次执行后应在临时医嘱单上记录执行日期、时间并签名。临时备用医嘱12执行后应及时在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名，过期尚未执行则失效，由医生或护士签“未执行”。各种药物过敏试验的临时医嘱，护士执行后应将结果记录在该医嘱末端，阳性结果记录为“+（二）医嘱处理要求计算机医嘱处理要求处理医嘱前首先查对医嘱，如医嘱类别、内容及执行时间等。药物治疗性医嘱需查对药名、剂量、浓度、方法、时间及医嘱类别等是否准确、完整，确定无误后方可保存执行。有疑问的医嘱应查询清楚后执行。医嘱生成后，分别打印各类长期医嘱执行单如静脉输液医嘱、口服、注射执行单等。执行单应由医嘱转录护士与执行护士共同核对并双人签字。护士按医嘱要求准确执行，然后在医嘱执行单上的“执行栏”内注明执行时间并签名。对易发生过敏性药物的医嘱，在未做皮试前不予执行。停止医嘱时，由医师在长期医嘱单上直接填写停止日期与时间，护士及时注销与其相关的各类治疗单，执行后在相应签名栏内签名。转抄医嘱的要求医师下达医嘱后,尚需在医嘱联系单上记录，处理医嘱的护士按其提示查找并处理医嘱。长期治疗性医嘱，如口服药、注射等，将其转抄在医嘱执行单）医师停止长期医嘱或患者出院、转科时，应注销各类执行单及医嘱单，由医嘱处理护士签名。长期医嘱处理完毕后，在医嘱单相应医嘱前划红勾。医嘱执行单医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。医嘱执行单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床号、页码、医嘱转抄日期和时间、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、转抄护士及核对护士签名、医嘱执行日期和时间、执行护士签名等（注：我院医嘱执行单按目前执行，不入病历）。使用PDA扫描的，按国家卫计委《电子病历应用管理规范）〕8）四、护理记录单护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。护理记录在书写时应填写科别、姓名、床号、住院号。日期每天只填1次，由首班填写。如记录时间跨月，则在相应栏填写新日期，跨年应写年月日。护理记录应根据医嘱、护理常规和专科特点记录患者客观的病情变化、实施的护理措施和效果。对新入院患者进行全面评估，若有护理阳性体征、压疮、跌倒/坠床风险等安全隐患者应记录预防与处理措施及健康指导。患者有特殊治疗、特殊检查、特殊用药、输血等应及时记录，病情变化随时记录。手术患者应记录术前准备完成情况备皮、备血、药物过敏试验、肠道准备、留置胃管等、麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、疼痛评分、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，病情变化随时记录。2018年08月28日护理文书书写要求与格式一、护理记录单（一）书写要求护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。护理记录适用于所有住院患者，特别是病危、病重、病情不稳定需要监护及观察的患者。护理记录应由责任护士或当班护士及时、准确、规范书写。护理记录书写内容包括患者生命体征、病情观察、护理措施及效果等，应与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。（二）书写格式护理记录单见表二、患者转运交接记录单（一）书写要求患者转运交接记录单是对患者转运前的评估、转运中的病情观察及转运后双方交接过程的客观记录。由转出科室护士填写《患者转运交接记录单》中相关内容。重点记录患者转出前的生命体征、意识、转运方式、转运中所需要的仪器、设备、护送人员及运送过程中的病情观察、管路保护及途中安全等。转出和接收科室护士双方交接患者信息、病情、输液、管道、皮肤、伤口敷料、患者就诊病历资料等情况并双方签字确认。（二）书写格式患者转运交接记录单见表三、院前急救记录单（一）书写要求及时、完整、准确填写表格各项内容，特别是患者基本信息、出诊地址、联系电话和各时间节点，时间精确到分钟。到达现场立即测量患者生命体征、SPO2，观察意识、瞳孔、专科情况等，及时、准确、客观记录。转运途中严密监测患者病情变化并实时记录。与院内交接时再次测量并记录患者生命体征、SPO2、意识、瞳孔、专科等情况。（二）书写格式院前急救记录单见表四、急诊抢救护理记录单（一）书写要求急诊抢救护理记录单是护士根据医嘱或病情对急诊患者院内急救过程的客观记录。记录重点包括：患者生命体征、SPO2、意识、瞳孔、专科、抢救措施等。记录应及时、准确、客观记录，病情变化随时记录。意识记录为清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷。瞳孔：大小用mm，对光反射记录为：灵敏、迟钝、消失。出入抢救室均需记录生命体征、SPO2、意识、瞳孔及专科等情况。患者出抢救室时，在“病情观察及措施”栏内，记录患者的去向/转归。所有记录均应精确到分钟。（二）书写格式急诊抢救护理记录单见表急诊观察护理记录单（一）书写要求急诊观察护理记录单是护士根据医嘱或病情对患者入住急诊观察室期间护理过程的客观记录。记录重点包括：患者生命体征、SPO2、意识、瞳孔、专科等情况。记录应及时、准确、客观记录，病情变化随时记录。意识记录为清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷。瞳孔：大小用mm，对光反射记录为：灵敏、迟钝、消失。出入急诊观察室均需记录生命体征、SPO2、意识、瞳孔及专科等情况。患者出观察室时，在“病情观察及措施”栏内，记录患者的去向/转归。（二）书写格式急诊观察护理记录单见表六、手术安全核查表（一）书写要求手术安全核查表是具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的客观记录。手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查并记录。住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。（二）书写格式见表七、手术护理记录单（一）书写要求手术护理记录单是护士对患者手术期间护理过程的客观记录。手术护理记录单应由巡回护士书写。手术护理记录包括术前对患者的病情、精神状态、心理状态等的评估、术前用药等；术中体位管理、低体温预防、止血带、电刀的使用、术中的观察巡视；手术结束后的生命体征、气管插管、留置引流管情况、输液、输血总量及与麻醉恢复室或病房的交接等。手术护理记录应根据手术进展情况实时记录。书写格式局麻手术护理记录单（见表7）手术护理记录表八、手术清点记录单（一）书写要求手术清点记录单是对术中用物数量清点的据实记录。手术清点记录单各项内容应由巡回护士根据手术进展情况及时记录，手术结束后，巡回护士与洗手护士共同核对表单内容，确认记录无误后，巡回护士和洗手护士共同签名。手术物品清点时机：手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后。术中需交接班、手术切口涉及两个及以上部位或腔隙，关闭每个部位或腔隙时均应清点，如关闭膈肌、子宫、心包、后腹膜等。患者出室前，巡回护士应将手术无菌包内外的灭菌合格标识以及植入物、高值耗材等物品的合格标识粘贴于表单的指定位置。（二）书写格式手术物品清点记录单见表九、ICU危重患者护理记录单（一）书写要求危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对病危、病重患者住院期间护理过程的客观记录。密切观察患者生命体征及病情变化，根据需要做好记录。病情相对稳定，至少一小时记录一次生命体征，病情变化随时记录，时间精确到分钟。根据患者病情需要进行格拉斯哥、镇痛、镇静、压疮风险、跌倒/坠床风险、导管风险及疼痛评估，病情变化再次评估并记录。置管患者在“观察要点及效果”栏内记录置管部位、管路名称、置管时间、置管长度或者外露长度。使用呼吸机患者每班记录呼吸机模式及参数，如有调节及时记录，带机和停机时间精确到分钟，带呼吸机病人R记录为呼吸机支持下的呼吸次数。书写格式ICU观察记录（见表11）ICU护理记录（见表12）ICU血液动力学监测（PICCO）记录单（见表13）重症医学中心ECMO记录表（见表14）十、产程观察记录单（一）书写要求产程观察记录单是助产士/护士根据医嘱对临产后孕妇在整个产程中的动态观察与护理的客观记录。记录重点包括孕妇生命体征、子宫收缩情况、宫口大小、胎膜情况、检查方式、胎心音变化、胎先露下降情况、羊水情况、体位改变、病情观察及异常情况的处理等。胎心监测：潜伏期1-2115-3015-101书写格式妇产科产妇评估转运交接单（见表16）妇产科新生儿评估转运交接单（见表17）产程观察记录单见表分娩记录单见表十一、产科护理记录单（一）书写要求产科护理记录单是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。适用于孕妇保胎、临产前及产后住院期间的观察记录。记录重点内容包括：孕产妇生命体征、出入量、子宫收缩情况、切口情况、阴道出血及特殊用药如缩宫素、硫酸镁、白蛋白等的记录。阴道分娩孕妇临产后转为产程观察护理记录单。（二）书写格式产科护理记录单新生儿护理记录单（产科）（一）书写要求新生儿护理记录单是产科护士根据医嘱对新生儿观察与护理过程的客观记录。新生儿护理记录单重点记录：新生儿体温、呼吸、面色、黄疸、哭声、吸吮力、皮肤情况、脐部情况、喂养方式、大小便等情况，其中大小便记录24书写频次：出生2421244-61（二）书写格式新生儿室转入交接表（入新生儿科病历）（见表15）十三、新生儿入院护理评估单（儿科）（一）书写要求新生儿入院护理评估单是对患儿入院时的一般情况、专科病情及护理风险等的客观记录。由责任护士或当班护士在患儿入院2护理评估真实、准确，记录完整，无漏项。书写格式新生儿病室入院/科查对评估记录（见表21）新生儿病室出院/科查对评估记录（见表22）十四、新生儿护理记录单（儿科）（一）书写要求新生儿护理记录单是护士根据医嘱或病情对新生儿住院期间护理过程的客观记录。由责任护士或当班护士书写。重点记录患儿的生命体征、意识、反应、哭声、肌张力、皮肤温度、色泽、臀部、全身及脐部皮肤情况、主要临床症状、氧疗、喂养、静脉输液及药物治疗等情况。（二）书写格式新生儿护理记录单见表23十五、儿科入院护理评估单（一）书写要求儿科入院护理评估单是对患儿入院时的一般情况、专科病情及护理风险等的客观记录。由责任护士或当班护士在患儿入院2并记录。压疮风险评估可采用“Braden压疮危险因素评估量表”或美国佛罗里达州迈阿密儿童医院Hill-Rodriguez等研制的“Braden-Q高风险预防措施。跌倒风险评估可采用“Morse跌倒危险因素评估量表”或住院儿童跌倒风险量表。记录评估分值及高风险预防措施。护理评估真实、准确，记录完整，无漏项。书写格式儿科入院护理评估单见表。儿科门急诊护理记录书写格式儿科急诊抢救护理记录单（见表25）儿科院前急救记录单（见表26）儿科急诊危重病人转院/转科交接记录单（见表27）十六、儿科护理记录单（一）书写要求儿科护理记录单是护士根据医嘱或病情对患儿住院期间护理过程的客观记录。儿科护理记录单适用于除新生儿以外的所有儿科住院患儿。儿科护理记录单重点记录患儿的生命体征、意识、肌张力、皮肤及主要临床症状；氧疗、喂养、静脉输液及药物治疗；压疮、跌倒等高风险患儿的预防措施等。患儿有特殊检查、特殊治疗、特殊用药、病情变化等随时记录。记录时可选取护理记录单“备注”中的文字或项目符书写格式儿科护理记录单（一）见表29儿科护理记录单（二）见表3022表1 人民医院护理记录单22科别 姓名 性别 年龄 床号 住院病案号 诊断日期/时间体温脉搏呼吸血压意识瞳孔(mm)对光反射SPO吸氧皮肤情况管路情况入量出量病情观察及措施护士签名℃次/分次/分mmhg左右左右%L/min名称ml途径名称ml颜色性状备注：1.体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度只填写实际测得数值，不需要填写数据单位。 2.意识填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷。3.吸氧：只填写数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 4.入量项目包括：静脉输注的药物、口服食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。5.出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。 6.皮肤情况：压疮、出血点、破损、水肿等。管路护理：静脉置管、导尿管、引流管等。本表为参考用表，各医院可选用或根据本院实际情况设定记录项目。2323表2 人民医院患者转运交接记录单姓名 年龄 岁 性别：□男□女接诊时间： 年 月 日 时 分出科时间： 年 月 日 时 分T HR 次/分R 次/分BP mmHgSpo2 意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷 MEWS评分： 分随送人员：□家人□朋友 □同事 □警察□无 □其他转运方式：□轮椅□推床□其他抢救设施：□氧气袋（筒）□呼吸机□多功能监护仪□呼吸囊□其他入科室时间： 年 月 日 时 分生命体征：HR 次/分 R 次/分BP mmHg Spo2 腕带：□无□有 输液情况：□无 □有：通路数 通畅：□是□否：堵塞外渗脱落输液方式：□头皮针□静脉留置针□PICC□CVC□输液港□其他输注药物 余量 ml人工气道：□无 □有：口咽通气管、气管插管、气管切开、其他 □通畅□脱引流管：□无 □有：气管插管尿管胃管伤口引流管其他通畅：□是□否：夹管堵塞脱落 伤口敷料：□干燥□渗血/渗皮肤完整：□是□否：发红水肿破损：部位 面积： cm× cm压疮：□无 □有：部位 面积： cm× cm 分期 期病历资料：□无 □齐全 影像学资料：□无□有：共 张患者物品：□无 □有：衣物、贵重物品、药品、其他多重耐药菌患者：□否□是：CRAB、MRSA、MDRPA、VRE屎肠、VRE粪肠、CRE大肠、CRE肺克本表为参考用表，各医院可选用或根据本院实际情况设定记录项目。表3 人民医院院前急救记录单第一部分：基础信息及初次评估姓名 性别 口男口女 年龄出诊地址：联系电话：接警时间： 年 月 日 时 分 出发时间： 年 月 日 时 分到达现场： 年 月日 时 分病史提供人：□本人□亲属或朋友□现场目击者□其他生命体征：BP： / mmHg P 次/分 R 次/分 T：℃ SPO2： %意识:□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷MEWS评分: 创伤评分（TI）： 瞳孔：左 mm对光反射:□正常□迟钝□消失 右 mm对光反射:□正常□迟钝□消失呼吸状况:□呼吸性胸痛□反常□困难□窒