泌尿系统2课件

第二节慢性肾功能不全(ChronicRenalInsufficiency,CRI)各种慢性肾脏疾病引起肾单位进行性、不可逆破坏，使残存的有功能的肾单位越来越少，以致不能充分排出代谢废物及维持内环境稳定，导致代谢废物和毒物在体内潴留，水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能障碍，这一病理过程称为CRI。概述一、病因①肾小球疾病②肾小管间质疾病③肾血管疾病④尿路慢性梗阻慢性肾小球肾炎糖尿病肾病系统性红斑狼疮慢性肾盂肾炎尿酸性肾病多囊肾肾结核放射性肾炎高血压性肾小动脉硬化结节性动脉周围炎肿瘤前列腺肥大尿路结石二、发病过程及机制（一）发病过程

分期内生肌酐清除率(ml/min)血浆肌酐(µmol/L)主要临床表现代偿期＞50＜178无但肾脏储备功能减低失代偿期肾功能不全期20～50186～442轻度贫血，乏力，食欲减退肾功能衰竭期10～20451～707酸中毒，贫血，高磷、低钙血症，多尿、夜尿尿毒症期＜10＞707低蛋白血症，全身中毒症状，各脏器系统功能障碍分期内生肌酐清除率(ml/min)血浆肌酐(µmol/L)主要临床表现代偿期＞50＜178无但肾脏储备功能减低失代偿期肾功能不全期20～50186～442轻度贫血，乏力，食欲减退肾功能衰竭期10～20451～707酸中毒，贫血，高磷、低钙血症，多尿、夜尿尿毒症期＜10＞707低蛋白血症，全身中毒症状，各脏器系统功能障碍慢性肾脏病(CKD)定义慢性肾脏病(ChronicKidneyDisease,CKD)肾损害≥3个月。肾损害是指肾结构或功能异常,

伴/不伴GFR降低,表现为下列之一：病理异常,或有肾损害指标,包括血或尿成分异常,或影像学检查异常GFR＜60ml/min/1.73m2≥3个月,伴或不伴肾损害指标。K/DOQI2004慢性肾脏病已成为沉重的社会负担（二）发病机制1.健存肾单位进行性减少

肾脏疾病持续破坏肾单位健存肾单位代偿性肥大肾单位进行性减少肾功能代偿期早期健存肾单位血流动力学变化晚期肾小球硬化肾功能失代偿3.矫枉失衡(trade-off)矫枉失衡是指机体在对肾小球滤过率降低的适应过程中，因代偿不全而发生的新的失衡，这种失衡使机体进一步受到损害，可出现内分泌功能紊乱等变化。典型的是钙磷代谢紊乱和肾性骨病。衰竭期GFR血磷PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH还有溶骨作用使大量骨磷释放入血肾性骨病(骨质疏松,转移性钙化等)

三、功能代谢变化（一）氮质血症（azotemia）血中非蛋白氮（nonproteinnitrogen,NPN）含量大于28.6mmol/L(40mg/dl)，包括尿素、尿酸、肌酐。常用指标：①血浆尿素氮（bloodureanitrogen,BUN）BUN的浓度与GFR的变化相关，但并非反映肾功能的敏感指标。GFR↓≤60%,BUN略升高，但仍在正常范围；GFR↓≥80%,BUN↑↑＞200mg/dl.

与GFR呈反比函数关系②血浆肌酐（plasmacreatinine）

与蛋白质的摄入量无关，但早期也是一个不敏感的指标。在临床上常计算肌酐清除率（creatinineclearancerate）来反映肾小球滤过率。能反映肾脏功能，尤其是仍具功能的肾单位的数目。

肌酐清除率=（尿肌酐×每分钟尿量）/血浆肌酐浓度

CRI时，BUN与Pcr(肌酐)的比较GFRBUNPcr120ml/min8—10mg%1.0mg%6015—201.53030—404.01560—808.0521024.02.尿渗透压的变化

（2）等渗尿：固定在1.008～1.012（1）低渗尿：只能达到1.020(正常尿相对密度为1.001～1.035)3.尿成分的改变

（1）蛋白尿（proteinuria）（2）血尿和脓尿

血尿：镜下血尿新鲜尿沉渣光镜下3个RBC/HP或＞10万/小时尿肉眼血尿外观呈洗肉水样、血样、酱油样或有血凝块。（三）代谢性酸中毒（metabolicacidosis）原因:早期

1.HPO42-,SO42-等尚不发生滁留2.肾小管泌NH3、H+障碍，NaHCO3重吸收减少，同时伴有NaCl滞留，引起高氯性代酸。

晚期固定酸排出减少引起正常血氯型或混合型代酸。（四)电解质紊乱1.Na+肾保钠功能↓→Na+排出↑↑→“失盐性肾”肾保钠功能↓+低盐（禁盐）→低钠某些伴高血压的CRI病人+高盐（补钠）→高钠→充血性心衰故对此类病人应控制钠盐的摄入

原因①渗透性利尿残存肾单位溶质性利尿（尿素）；残存肾单位尿流快,妨碍重吸收②甲基胍的蓄积抑制肾小管对钠的重吸收3.钙、磷代谢障碍

高血磷低血钙VitD缺乏

（五）其它病理生理变化１.肾性高血压（renalhypertension）

发生率高renin-dependenthypertensionsodium-dependenthypertensionGFR↓肾灌注量↓肾实质破坏Na,H2O排出↓

舒血管物质↓（PGE2等）肾素分泌↑Na,H2O潴留↑ATⅡ↑ADS↑血容量↑CO↑外周阻力↑高血压肾脏疾病

2.肾性贫血（renalanemia）

机制促红细胞生成素减少血液中毒性物质增多（甲基胍抑制红细胞生成；溶血；出血）缺铁性贫血（出血、营养不良）

3.出血倾向（hemorrhagictendency）

机制①骨髓内血小板生成受抑②毒性物质（胍琥珀酸）抑制PF3的释放→抑制凝血③血小板质的改变（粘附性下降，与血肌酐相关）

4.肾性骨营养不良（renalosteodystrophy）定义是指CRI时，由于钙磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进，VitD3活化障碍和酸中毒引起的骨病，包括幼儿的肾性佝偻病；成人骨软化、纤维性骨炎，骨质疏松和骨硬化，转移性钙化等。GFR↓1,25-(OH)2D3↓Acidosis毒性物质↑肠钙吸收↓骨盐沉着障碍骨盐溶解血P↑血Ca↓降钙素↑PTH↑↑肾性骨病骨Ca↓CRI排P↓

ARI与CRI的小结比较相同点不同点ARICRI病程短、急促长、缓慢尿量少多多少血钾高低低高临床表现泌尿功能紊乱为主内分泌功能紊乱为主预后较好差第三节尿毒症(uremia)一、定义

急性、慢性RI发展到最严重的阶段，代谢终产物和内源性毒性物质在体内潴留，水、电解质、酸碱平衡发生紊乱，以及某些内分泌功能失调；从而引起一系列的自体中毒症状，称uremia。

二、功能代谢变化

1.神经系统

⑴尿毒症脑病表现为体倦无力、易激惹、注意力不集中、记忆力减退等，严重者可出现惊厥和昏迷。⑵周围神经病变主要表现为下肢疼痛、灼痛和痛觉过敏，运动后消失的运动神经病变，晚期可有膝反射和跟腱反射消失。

2.心血管系统⑴高血压⑵充血性心力衰竭原因：①高血压②冠状动脉粥样硬化③高血流状态④尿毒症性心肌病⑶尿毒症性心包炎多出现于尿毒症的晚期，发生率高达18%~51%3.呼吸系统肺部感染，是尿毒症病人死亡的主要原因之一。呼吸加深加快，潮式呼吸或Kussmaul呼吸，呼气有氨味。肺水肿、纤维蛋白性胸膜炎和肺钙化等病变。4.消化系统最早出现、最突出的症状，主要表现为食欲减退、恶心、呕吐、口腔炎和口腔溃疡、消化道出血等。5.皮肤变化表现为面色苍白或黄褐色、尿素霜、皮肤瘙痒等。6.免疫系统以细胞免疫异常为主7.代谢紊乱糖、蛋白质及脂肪代谢障碍。

三、发病机制

尿毒症毒素(uremiatoxin)甲状旁腺素（PTH)胍类化合物（guanidinecompound）尿素（urea）胺类（amines）中分子毒性物质其它慢性肾功能不全及尿毒症的防治原则原发病对症治疗替代疗法Haemodialysis(HD)PeritonealDialysis(PD)PROTEINBasedonneedsBasedonneeds,proteinneedshigherthanHDPOTASSIUMLimitedNotusuallylimitedSODIUMLimitedLimitedPHOSPHATELimitedLimitedCALORIESBasedonneedsBasedonneeds;reducesweetsandfatstomanageweightgainfromdextroseindialysateFLUIDLimitedLimitedbutlessrestrictedthanHDCKD透析病人的饮食控制低蛋白饮食（lowproteindiet）是CKD食疗的核心，可以延缓病情进展和对透析需要。贫血的治疗：erythropoiesisstimulatingagents(ESAs).

rHU-Erythropoietin（重组人促红细胞生成素，EPO）

darbepoetin

α（也称NESP，Aranesp）

epoetin-alfa（依泊汀α）对高磷血症的治疗：Phosphatebinders(磷酸结合剂，sevelamer，司维拉姆)对维生素D缺乏和低钙的治疗：补充维生素D，钙片肾脏替代疗法肾移植腹膜透析血液净化肾移植完全代替自身肾功能（排泄功能与内分泌功能）发生排斥风险，需良好的组织配型长期抗排斥反应药物使用腹膜透析的概念及原理半透膜—腹膜溶质转运—弥散作用水的转运—渗透作用腹膜转运功能血液透析液腹膜红细胞尿素肌酐尿酸乳酸根钾钠氯β2微球蛋白CAPD-连续性非卧床腹膜透析

CAPD—最常用环境—卫生换液—4至6个小时ContinuousAmbulatoryPeritonealDialysis我国ESRD患者的治疗现状替代治疗自2003年至2006年，每年增幅＞11％张路霞,王海燕.北京大学肾脏病研究所.论文集，中华医学会肾脏病分会2006年年会。血液净化血液净化

(Bloodpurification)：应用物理、化学或免疫等方法清除体内过多水分及血中代谢废物、毒气、自身抗体、免疫复合物等致病物质，同时补充人体所需的电解质和碱基，以维持机体水、电解质和酸碱平衡。血液净化原理弥散原理：溶质从高浓度向低浓度的跨膜转运动力：溶质浓度差。是毒素清除的主要机制。对流原理：液体从压力高的一侧向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜。动力：膜两侧的净压力差，即跨膜压。人的肾小球以对流的方式清除溶质和水分。吸附原理：溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果。吸附的清除率与溶质和膜的特性及吸附面积有关，与溶质浓度关系不大。血液透析基本原理弥散毒素清除的主要机制溶质从浓度高一测向浓度低一侧的跨膜转运多用于标准的间断血液透析血液透析器膜材料特点滤器类型半透膜常用材料纤维素衍生物、合成材料清除物质原理弥散半透膜厚度（微米）10－20半透膜孔径（纳米）3最大通过分子量（D）1.5万--3.5万清除物质（可透析性）分子量在350道尔顿以下、水溶性、不与蛋白质结合、在体内分布比较均匀的毒物不通透物质（不可透析性）部分中分子物质、大分子物质、非水溶性、与蛋白质结合的毒物血液透析器滤过膜≦500Dalton一般指征有明显尿毒症症状；

Ccr≤10ml/min；水潴留，尤表现为容量性高血压和心力衰竭；严重贫血，HCT在15%以下病情急性发作，肾功能迅速恶化；合并糖尿病肾病，结缔组织性肾病；高龄患者早期指征

药物难纠正的高血钾(≥6.5mmol/L)、代谢性酸中毒(血浆HCO3-≤10mmol/L)、高血压；高度水肿伴心衰、肺水肿或脑水肿；并发尿毒症心包炎、脑病，或有明显出血倾向紧急指征血液净化治疗指征血液净化治疗禁忌症相对禁忌症：药物难以纠正的严重休克；严重心肌病变并有难治性心衰；颅内出血或颅内压升高；活动性出血；精神异常不合作者；恶性肿瘤晚期、极度衰竭者。没有绝对禁忌症血液净化方式血液透析(HD)血液滤过(HF)血液透析滤过(HDF)血液灌流(HP)血浆置换(PE)免疫吸附(IA)连续性肾脏替代治疗(CRRT)广义的血液净化也包括腹膜透析(PD)血液透析并发症的发病机制透析本身---丢失

每次血液透析丢失氨基酸、肽类10～30g及多种维生素、微量元素局限性---不充分

动脉粥样硬化性心血管并发症、透析相关骨病、慢性炎症状态、免疫功能低下、神经和精神系统障碍王质刚《重视维持性血透患者的整体治疗》

长期透析并发症与尿毒症毒素

长期透析并发症尿毒症毒素中大分子毒素、与蛋白结合的毒素顽固性皮肤瘙痒甲状旁腺素PTH、β2微球蛋白骨关节疼痛、畸形、肌肉萎缩、麻木食欲不振、营养不良、焦虑、抑郁状态瘦素顽固性高血压肾素、血管紧张素动脉硬化、狭窄同型半胱氨酸、终末期糖基化产物组合型人工肾治疗模式利用优势互补的两种不同血液净化方式全面清除终末期肾病的代谢废物、毒物、致病因子以及调节水、电解质的传递和平衡，从而达到内环境的平衡，提高患者生存质量的目的血液灌流：清除长期血液透析患者血液中的中