狼疮性肾炎的治疗课件

重型狼疮性肾炎的治疗熊重祥上海市第七人民医院肾内科SeverelupusnephritisisanimportantandfatalcomplicationsofSLE狼疮性肾炎治疗上的难点不能有效控制疾病活动反复复发治疗过程中出现严重合并症Whataretoday’schallengesinthetreatmentoflupusnephritisNotallpatientsrespondtothepresenttreatment.Therateofrenalremissionafteraconventionaltherapyisatbest80%.10-20%patientsadvancetoendstagerenaldisease5to10yearaftertheonset.Treatment-relatedtoxicityremainsamajorconcern.Severeinfection,ovarianfailure.RelapseoccurinonethirdofpatientsdespiteinitialresponseVariousrenalhistologydifferintheirresponsetotreatment.VasculiticlesionsormembranouslesionoftenrefractorytoCYbasedtherapy.Whataretoday’schallengesinthetreatmentoflupusnephritis

认识狼疮性肾炎治疗原则免疫抑制治疗辅助治疗的重要性内容提要A：血管壁免疫复合物沉积B：坏死性血管病变

C：肾血管炎

D：栓塞性微血管病变（TMA）

狼疮性肾血管病变IV型狼疮性肾炎亚型*WHO分型*根据肾血管病变分型

血管病变对治疗疗效及远期预后的影响

认识狼疮性肾炎

治疗原则免疫抑制治疗辅助治疗的重要性内容提要

评估系统性损伤中枢、肺、血液、血管病变。

分期治疗:

诱导治疗（Inductiontherapy）

维持治疗（Maintenancetherapy）

及早发现复发：定期随访

预防和治疗合并症

防止肾脏慢性化病变进展治疗原则诱导治疗目标尽快控制活动性病变达到临床缓解状态无活动性尿沉渣（细胞管型，白细胞、红细胞）尿蛋白<1g/d补体正常，抗ds-DNA抗体阴性无肾外活动狼疮性肾炎缓解标准免疫抑制治疗方法的沿革*甲基强的松龙冲击（MP）联合CYC冲击疗法*激素联合霉酚酸酯（MMF）*大剂量CYC或联合骨髓干细胞移植*血浆置换*免疫吸附*其他新型免疫抑制剂：协同刺激分子阻断剂诱导期的免疫抑制治疗方案MP联合CYC

冲击疗法SeminarsinArthritisandRheumatism,Vol32,No6,2003:370-377ShortcomingsofIV-CYtherapyPulseIV-CYreduces,butdoesnoteliminatetoxicities,particularlygonadalSomepatientsfailtoachievecompleteremissionofSLEorLNRelapsesofnephritisareasubstantiveissueOptimalmaintenancetherapyhasnotbeenclearlydefined.JamesE.Balow,2002

激素联合霉酚酸酯（MMF）控制狼疮活动疗效确切临床合理使用有待研究MPA是一种高效、选择性、非竞争性、可逆性 的IMPDH抑制剂。在经典合成途径中起重要作 用，可导致细胞内GMP和GTP的缺乏，抑制

DNA合成。淋巴细胞的嘌呤合成完全依靠经典合成途径， 细胞将停留在S期而不再增殖，非淋巴细胞的 嘌呤代谢可通过补救途径进行，因此骁悉不 会引起骨髓抑制，肝、肾毒性。骁悉作为抗代谢药的特点选择性抑制淋巴细胞，对增殖期淋巴细胞作用更强迅速抑制抗体产生抑制Tc淋巴细胞形成抑制VCAM-1表达抑制血管内皮细胞生长及血管生成抑制血管平滑肌细胞及纤维母细胞生长

MMF作用机理及特点MMF与Aza的异同

AzaMMF抑制嘌呤代谢及DNA的合成++++++淋巴细胞核酸代谢的抑制非选择性选择性骨髓造血功能的抑制++肝功能损害++-感染副作用+++对Angiogenesis的影响-++对VCAM,ICAM的影响-++对血管炎的抑制作用-++

顽固性LN明显肾血管病变血清ANCA阳性伴有慢性肾衰伴有CYC不适应征MMF治疗IV型LN适应征MMFforinductiontreatmentoflupusnephritisChanTM,etal.NEnglJMed2000;343:1156HuWS,etal.ChinMedJ(English)2002;115:705GinzlerEM,etal.ArthritisRheum2003;49:S647ForthetreatmentofdiffuseproliferativeLN,thecombinationofMMFandprednisoloneisaseffectiveasaregimenofCYandprednisolone

NEnglJMed2000;343:1156MMFhasatleastequivalentefficacytotheregimenIVCYforinductiontherapyofsevereLN.SevereinfectionswerelesscommononMMF.PatientsacceptanceofMMFsuggeststhatimprovedcompliancewarrantitsuseasfirst-linetherapyforsevereLN.

ArthritisRheum2003;49:S647MMFvsIV-CYforclassIVlupusnephritis:controlledstudyin46chinesepatients

MMF(%)CYC(%)Upro>50%6447.4Proteinurianeg.35.321.1URBC>50%91.366.7RenalInsuff.Pre41.235post17.613dsDNA(+)pre55.652.2post010ANA(+)pre82.682.6post38.550HuWS,etal.ChinMedJ(English)2002;115:705MMF与CYC治疗Ⅳ型LN疗效比较起始剂量：1.0-1.5g/d，至少6个月缓解或部分缓解后可减量维持剂量>0.5g/d停用MMF后需其他药物替代（如Aza或CYC）MMF剂量及疗程—尚在摸索中MMFformaintenancetreatmentoflupusnephritisContrerasG,etal.NEnglJMed2004;350:971ChanTM,etal.JAmSocNephrol2005;16:1076

Theincidenceofhospitalization,amenorrhea,infection,nausea,andvomitingwassignificantlylowerintheMMFgroupsthanintheCYgroup.Forpatientswithproliferativelupusnephritis,maintenancetherapywithMMFappearstobemoreefficaciousandsaferthanlong-termtherapywithIV-CY.NEnglJMed2004;350:971（1）CYC诱导—Aza维持

口服CYC26.82.8WAza（Chen,1993）缓解+部分缓解率94%，复发率20%，副反应高（白细胞减少11%，发热14%，带状疱疹29%）

CYC冲击2年口服CYC3月Aza21月（欧洲多中心）与CYC冲击疗法无差异狼疮性肾炎的序贯疗法（2）CYC诱导—MMFVsAza维持

（NIH、Austin