2022年医学专题-发热查因(我)

发热(fārè)查因湘雅三医院(yīyuàn)传染病学教研室张浩晔第一页，共八十三页。●人体正常体温范围19世纪，CarlReinhoidAugustWunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量：平均体温37.0℃，波动(bōdòng)范围36.2～37.5℃早晨6点最低，午后4～6点最高。第二页，共八十三页。口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，一日(yīrì)体温变动超过1.2℃第三页，共八十三页。定义(dìngyì)机体在致热原作用下，使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高(shēnɡɡāo)，体温上升超过正常值的0.5℃,称为发热（fever）。

体温调节功能无障碍发热fever第四页，共八十三页。定义(dìngyì)体温调节失控或调节障碍的结果，体温上升的高度可超过体温调定点的水平。

1.体温调节中枢病变：颅脑(lúnǎo)外伤、出血、炎症

2.散热障碍：鱼鳞癣、先天性汗腺缺陷、心衰

3.产热过多：甲亢、癫痫持续状态

4.环境温度过高：中暑

体温调节功能障碍过热hyperthermia第五页，共八十三页。发病(fābìng)机制外源性致热原内源性致热原微生物病原体及产物(chǎnwù)无菌性炎性渗出物及坏死(huàisǐ)组织多糖体成分、多核苷酸，淋巴细胞激活因子

类固醇物质抗原抗体复合物白细胞体温调定点发热第六页，共八十三页。临床表现体温(tǐwēn)上升期体温(tǐwēn)下降期高热期骤升型：体温在几小时内达39～40℃或以上(yǐshàng)，常伴有寒战。缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴寒颤。骤降(crisis)：体温于数小时内迅速降至正常或略低于正常，常伴大汗渐降(lysis)：是指体温数天内逐渐降至正常。第七页，共八十三页。分类第八页，共八十三页。根据温度(wēndù)高低低热:37.2-38℃

中等热:38.1-39℃

高热(gāorè):39.1-41℃

超高热:41℃以上第九页，共八十三页。根据病程(bìngchéng)长短短程发热(fārè)：发热(fārè)在3周以内长程发热：一般是指发热在3周以上,经常规的检查未能明确病因者.也称原因不明发热(FUO----feverofunknownorigin).FUO≠发热原因待查第十页，共八十三页。根据(gēnjù)病因感染性发热(fārè)

非感染性发热(fārè)

第十一页，共八十三页。感染性发热(fārè)

细菌(xìjūn)

病毒(bìngdú)

支原体寄生虫衣原体真菌螺旋体立克次体第十二页，共八十三页。

非感染性发热(fārè)

肿瘤血液(xuèyè)系统疾病结缔组织(jiédì-zǔzhī)疾病代谢性疾病药物热体温中枢功能异常自主神经功能紊乱过敏无菌性坏死物质吸收皮肤散热减少成人still病、SLE、多发性肌炎、血管炎等

中暑、皮肤病（鱼鳞癣、烧伤疤痕）甲亢感染后低热、原发性低热颅内肿瘤、婴幼儿手术后组织损伤,溶血,恶性肿瘤坏死,内脏梗死,肢体坏死

第十三页，共八十三页。常见长程发热(fārè)疾病第十四页，共八十三页。一、败血症

指由致病菌或条件致病菌以不同的方式侵入血液，持续存在并迅速繁殖，产生大量毒素和/或代谢产物引起严重的急性全身感染。寒战、高热、严重的毒血症症状、皮疹、肝脾肿大、迁徙(qiānxǐ)性病灶、休克、中毒性脑病等临床表现。第十五页，共八十三页。实验室检查1.血常规：WBC、N、E、Pt、Hb、异淋2.尿常规：Pro、WBC、RBC、KET3.大便常规(chángguī)：4.肝肾功能：中毒性损害5.血沉：↑6.CRP：↑7.培养：血、骨髓、其它体液等8.影像学：X线、B超、CT、MRI等第十六页，共八十三页。

几种(jǐzhǒnɡ)败血症的特点第十七页，共八十三页。G+G-败血症的区别(qūbié)G+败血症G-败血症年龄/性别青壮年居多/男性老年、幼儿/女性病前一般状态良好差，伴影响免疫力的原发病原发病灶皮肤疖肿、口腔粘膜、呼吸道泌尿道、生殖道、肠道、胆道、腹腔病前手术史疖肿挤压或切开、拔牙补牙侵入性操作临床表现皮疹、关节疼痛、迁徙病灶、心内膜炎相对缓脉、感染性休克、DIC鲎试验阴性阳性血常规WBC、N升高，中毒颗粒WBC正常或下降，N升高，E减少血培养G+菌G-菌第十八页，共八十三页。真菌(zhēnjūn)败血症特点1.常见菌：白色念珠菌2.多发生于免疫力低下时期：严重原发疾病后期、AIDS激素(jīsù)治疗后、放、化疗后血液透析、血管内装置3.或经广谱抗生素治疗后4.病程进程缓慢，表现类似于G-败血症第十九页，共八十三页。二、伤寒(shānghán)/副伤寒实际上为一种G-杆菌败血症持续发热、表情淡漠、神经系统中毒症状、消化道症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少、肠出血、肠穿孔较一般G-菌败血症传染性大WBC正常或下降、E下降或消失培养(péiyǎng)（血、骨髓、尿、大便）肥达氏反应（仅供参考，假阴性、假阳性多）第二十页，共八十三页。1、O抗体1:80以上，H抗体1:160以上2、O高H不高，感染早期H高O不高，回忆反应(fǎnyìng)3、O不能区分伤寒与副伤寒，

H对应A、B、C4、假阴性：感染轻、免疫低下、早期应用抗生素5、假阳性：血吸虫病、结核、溃结、风湿等第二十一页，共八十三页。三、结核(jiéhé)潮热、盗汗、消瘦、呼吸道和/或消化道症状等BR无明显改变（血型播散(bōsàn)型可有WBC下降）PPD皮试、TB-IgG、TB-IgM阳性胸片、肠镜等抗结核治疗2-3周（或诊断性治疗）有效需除外合并其它感染性或非感性发热可能第二十二页，共八十三页。对于不明原因发热，如果觉得什么都不像，就应考虑(kǎolǜ)结核。第二十三页，共八十三页。四、血液(xuèyè)系统疾病1.白血病2.淋巴瘤3.恶性(èxìng)组织细胞病第二十四页，共八十三页。体格检查非常重要淋巴结、胸骨压痛、肝脾肿大、贫血等血常规非常重要白血病-------幼稚细胞骨髓细胞学非常重要淋巴结活检(huójiǎn)非常重要淋巴瘤------骨髓片常无明显异常发现可能需重复检查恶性组织细胞病------多次、多部位第二十五页，共八十三页。临床上，大多数恶性肿瘤引起的FUO不超过38.9℃。原因尚不明了，如果(rúguǒ)超过此水平，一般提示感染性因素存在。第二十六页，共八十三页。引起(yǐnqǐ)FUO常见恶性肿瘤有：

淋巴瘤、

Hodgkin病非Hodgkin病急性和慢性骨髓(ɡǔsuǐ)性白血病急性淋巴细胞性白血病原发性或继发性肝癌、肺癌、肾细胞癌甲状腺转移癌嗜铬细胞瘤（罕见引起FUO的恶性肿瘤）心房粘液瘤和胃、小肠平滑肌瘤（良性肿瘤）第二十七页，共八十三页。通常不引起(yǐnqǐ)FUO的肿瘤有：

慢性淋巴细胞白血病结肠肿瘤卵巢肿瘤前列腺、乳腺肿瘤直肠肿瘤胰腺(无转移(zhuǎnyí))

大脑恶性肿瘤等第二十八页，共八十三页。五、成人(chéngrén)still病/变异性亚败血症1.与感染、自身(zìshēn)免疫有关感染-过敏-免疫途径2.与类风湿有关

类风湿性关节炎临床病程中的一个阶段或临床亚型发病(fābìng)机制

第二十九页，共八十三页。1.发热：常有高热，热型多为弛张热，中毒症状轻2.皮疹：多形性、一过性3.关节疼痛：膝并节易受累，成人较多见4.淋巴结肿大：60%5.血常规：WBC、N升高，可有贫血表现6.ESR：40~100mm/h7.各种培养阴性8.骨髓细胞学：核左移、中毒颗粒、NAP积分增高(zēnggāo)9.抗菌治疗无效临床表现

第三十页，共八十三页。肾上腺皮质激素急性高热期---氢化考的松200mg/d静滴，症状(zhèngzhuàng)缓解后---强的松30～40mg/d口服儿童1～2mg/(kg.d)使用激素时注意：①药量要足；②疗程要长，一般连用3～6个月；③病情缓解后逐渐减量，每周减5mg为宜治疗第三十一页，共八十三页。六、其它(qítā)常见FUO1.急性血吸虫病2.深部脓肿3.传染性单核细胞增多症4.疟疾5.过敏6.药物热7.肿瘤(zhǒngliú)发热第三十二页，共八十三页。FUO诊断(zhěnduàn)思路第三十三页，共八十三页。两个原则有的放矢的原则“重复”原则第三十四页，共八十三页。（一）全面了解病史，尤其是可能为发热原因提供线索的相关病史（包括治疗过程的回顾）

①发热史：包括发热起始时间、热程、热型、热度②发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是否总与其他特定症状伴随（如皮疹、关节痛）、是否有季节性；③疾病史：如结核病，免疫功能低下相关性疾病；④特殊地区(dìqū)（疫区、牧区）定居或旅游史；⑤其他：如手术史、用药史、冶游史，等等。第三十五页，共八十三页。寒战：

以某些细菌感染和疟疾(nüèji)最为常见结核病、伤寒、立克次体病罕见有寒战，一般也不见于风湿热。第三十六页，共八十三页。感染性疾病引起的寒战(hánzhàn)与输液反应相鉴别：输液反应输液后不久即开始(kāishǐ)输液前无反复发作的病史颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎靡等全身毒血症表现停止补液并给予糖皮质激素等处理后，10～15分钟内寒战即可终止。第三十七页，共八十三页。应注意(zhùyì)：动态观察热型的变化可能(kěnéng)对诊断更有帮助体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药第三十八页，共八十三页。提示：治疗得当(dédàng)，病情恢复第三十九页，共八十三页。提示：①用药剂量(jìliàng)不足或出现耐药菌株；②可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时第四十页，共八十三页。提示：①细菌感染的诊断是否正确；②感染菌可能对所用(suǒyònɡ)抗菌药物耐药；③是否出现药物热第四十一页，共八十三页。

许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，此时详细了解用药(yònɡyào)时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。第四十二页，共八十三页。不同年龄组FUO的病因(bìngyīn)具有各自不同的规律：6岁以下患儿——感染性疾病的发病率最高，特别(tèbié)是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6～14岁——结缔组织—血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见的病因；14岁以上的成人——感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增高。第四十三页，共八十三页。（二）认真、详细、彻底的体格检查

①不可放过身体的任何一个(yīɡè)部位；②不能放过任何可疑体征；③对一些特殊体征需要引起特别重视：皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛，等等，上述体征很可能为FUO提供线索；④某些容易被忽视的部位，比如口腔、咽喉、甲状腺、指端等。example1第四十四页，共八十三页。男性(nánxìng)，30岁，因发热、头痛10天入院。当地抗感染治疗效果欠佳，无明显恶心呕吐，无意识障碍，精神差，食欲差，初以“颅内感染？”收入神经内科。入院查T39.5℃，余体查无明显阳性体征。血常规示“WBC、N”显著升高，肝功能示ALT、AST轻度升高，大小便常规正常。并行腰穿，脑脊液压力正常，因有明显畏寒寒战等，以“败血症”转入传染科。反复问病史，诉无外伤史、手术史、受凉、疖肿等。第四十五页，共八十三页。次日，脑脊液常规生化回报无明显异常，血培养示“金黄色葡萄球菌(pútáoqiújūn)”（非耐药菌），根据药敏给予抗感染治疗。血清凝集试验阳性。第三天，脑脊液培养回报“金黄色葡萄球菌”。至此，诊断“金黄色葡萄球菌败血症”明确。第四十六页，共八十三页。当天，再次(zàicì)体查时，无意中发现心尖区3-4级收缩期吹风样杂音。（原体查不仔细！）立即行心脏彩超，结果回报“二尖瓣赘生物”。反复追问病史，诉起病前数天，曾在一无名小牙科诊所补牙治疗，再次体查发现右下第一磨牙一小龋洞，里面尚塞有小棉球。

最后诊断：急性(jíxìng)感染性心内膜炎

第四十七页，共八十三页。面容(miànróng)：

伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑口唇疱疹多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行性脑膜炎等一般不见于：小叶(xiǎoyè)性肺炎、干酪性肺炎、恶性疟和结核性脑膜炎

第四十八页，共八十三页。皮疹：麻疹(mázhěn)样皮疹、猩红热、水痘等水猩花麻斑伤第四十九页，共八十三页。第五十页，共八十三页。第五十一页，共八十三页。第五十二页，共八十三页。第五十三页，共八十三页。第五十四页，共八十三页。淋巴结全身性淋巴结肿大可见(kějiàn)于：传染性单核细胞增多(zēnɡduō)症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等局部(júbù)淋巴结肿大可见于：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等注意检查引流区第五十五页，共八十三页。恶性(èxìng)淋巴瘤与淋巴结肿大：

16%～30%的患者以发热为首发症状

70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部淋巴结受累有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，易误诊(wùzhěn)浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比第五十六页，共八十三页。（三）广范围的辅助检查在下述情况下需要采取撒网式的辅助检查：①病史和体征不能提供任何线索；②凭“经验”得不到任何“推测”结果；③业已作过的检查无疑点可寻。

种类：

1.三大常规、肝肾功能、ESR、ASO、RF、CRP、肥达反应

2.各种培养、骨髓形态学3.SLE全套(quántào)、免疫全套(quántào)、肿瘤标志物、

4.影像学检查

example2第五十七页，共八十三页。男性，60岁，律师，衡阳市人。发热2月，一般情况可。在衡阳医学院附属医院多次检查，包括三大常规、肝肾功能、血沉、CRP、SLE、免疫全套、风湿全套、肿瘤全套、骨穿、B超、胸片等广泛检查。无任何有意义的结果(jiēguǒ)。转至湘雅医院。再次行上述撒网式检查，无任何结果。

第五十八页，共八十三页。

住院约半月，仍发热，无结论。

患者某天自觉鼻子不适，至耳鼻喉科门诊，发现鼻中隔有异样。改行(gǎiháng)头部CT，示鼻中隔有密度改变；行鼻中隔活检，病理结果------

淋巴瘤

第五十九页，共八十三页。（四）针对性较强的检查

如：肿大淋巴结的活检；皮肤、肌肉、血管、浅表部位(bùwèi)包块活检；液性包块的穿刺；心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿刺；进一步的影像学检查。有些检查需多次重复，尤其是血培养和骨髓穿刺。某些以发热为表现的疾病出现其他可供明确病因的症状需要一定的时间。example3第六十页，共八十三页。女性，28岁，因乏力食欲下降半月，身黄尿黄1周，发热4天入院。入院查体：T38.7℃，余生命体征尚平稳，皮肤巩膜明显黄染，鼻翼、颈部多个红色肿块，直径1-5mm不等，质韧，轻微压痛，边界不规则，无溃破；颈部多个淋巴结肿大，肝肋下2cm，脾肋下2cm，腹水征阳性，轻微压痛反跳痛，余无明显阳性体征。

实验室：肝功能：ALT、TBIL显著升高，血常规基本正常(zhèngcháng)，乙肝“阴性”

第六十一页，共八十三页。初步诊断：病毒性肝炎亚急性重型病原未定型

经护肝、抗感染治疗半月无效，逐渐感觉病人不太像单纯的肝炎患者，诊断？？？行淋巴结活检，于显微镜下发现----马尔尼菲青霉菌

追问(zhuīwèn)病史，患者常年于广东一带打工，具体职业不清。第六十二页，共八十三页。一种深部真菌病多见于免疫力低下患者，且多见于AIDS患者后询问家属，最后得知，患者有多次冶游史高度怀疑-----AIDS合并马尔尼菲青霉菌患者出院，很遗憾未及(wèijí)查HIV抗体

马尔尼菲青霉菌病

第六十三页，共八十三页。特别(tèbié)提示：血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数(jìshù)的变化轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病缺失：是诊断伤寒或副伤寒的有力(yǒulì)证据，也可见于G-败血症血沉检查特异性不强伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别结缔组织疾病血沉升高较感染性疾病明显骨髓穿刺有时应多部位、多次复查第六十四页，共八十三页。请同学(tóngxué)们总结非细菌性感染疾病(jíbìng)中白细胞增多的有哪些？细菌性感染疾病中白细胞不升高甚至下降的有哪些？第六十五页，共八十三页。血培养(péiyǎng)标本采集要求①尽可能在应用(yìngyòng)抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血②采血量应在8ml以上，兼顾厌氧菌及L-型细菌③已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48～72小时后采血培养或取血凝块培养④对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率第六十六页，共八十三页。FUO特殊处理(chǔlǐ)方法

第六十七页，共八十三页。1.停药观察需要把握好时间、指征和病人情况(qíngkuàng)

①曾有感染表现，但长期使用抗生素无效②要敢于否定其他医院或医师的“诊断”可排除药物热，观察热型example4第六十八页，共八十三页。2.试用抗菌药物。目前抗生素使用适应(shìyìng)征过宽。但对高度疑似细菌感染的患者：①及时地选用合适的抗生素进行试验性治疗②积极查找感染部位③观察治疗结果临床实践中，确有不少患者通过试验性的抗感染治疗得到痊愈，而病因却始终未能明确。example5第六十九页，共八十三页。3.试用抗结核药物2～3周

正规用药（用药的种类(zhǒnglèi)、组合和剂量）第七十页，共八十三页。4.免疫抑制剂

主要针对自身免疫性疾病及恶性(èxìng)淋巴瘤患者

慎重！！！尽量彻底排除感染第七十一页，共八十三页。5.营养支持治疗

创造条件赢得(yíngdé)时间！第七十二页，共八十三页。

不正确(zhèngquè)的处理方法