教学查房记录

教学查房记录教学查房记录教学查房记录xxx公司教学查房记录文件编号：文件日期：修订次数：第1.0次更改批准审核制定方案设计，管理制度思南县民族中医院

临床教学查房记录

科室

外一科

2007年7月15日

时间

开始时间

9：30

主持人

张凤权

记录人

陈炼

结束时间

10：30

职

称

主治医师

参加人员

张凤权、安仕军、陈

炼、甘

俊、李继芬、彭海燕、曾娇娇、张

兰、张玲

患者患者姓名

安仕荣

性别

男

年龄

34

入院时间

2007年7月13日

住

院

号

3

床号

16

住院诊断

急性阑尾炎

简要病史

患者，男，34岁，因"转移性右下腹疼痛4+天"入院。入院查：体温

℃

脉搏

94次/分

呼吸

18次/分

血压

90/40mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。心肺（-）。腹部平软，无腹壁静脉曲张及手术瘢痕。右下腹压痛、轻度反跳痛，无肌紧张，未触及包块，肝脾未及，Murphy征阴性，肝浊音界存在，移动性浊音阴性。双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。辅查：WBC

^9/L，Gran%

%,胃镜提示：胃体部溃疡，非萎缩性胃炎伴糜烂。

张凤权主治医师仔细查看了患者，对病情分析如下：

患者，男，34岁，因"转移性右下腹疼痛4+天"入院。入院查：体温

℃

脉搏

94次/分

呼吸

18次/分

血压

90/40mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。心肺（-）。腹部平软，无腹壁静脉曲张及手术瘢痕。右下腹压痛、轻度反跳痛，无肌紧张，未触及包块，肝脾未及，Murphy征阴性，肝浊音界存在，移动性浊音阴性。双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。辅查：WBC

^9/L，Gran%

%,胃镜提示：胃体部溃疡，非萎缩性胃炎伴糜烂。

从患者的情况分析看：

1.患者起病急，病程短；

2.体查：心肺无异常，右下腹压痛，反跳痛。

3.

辅查：WBC

^9/L，Gran%

%,胃镜提示：胃体部溃疡，非萎缩性胃炎伴糜烂。B超提示双肾及输尿管无异常。

根据患者的病情分析，可以明确诊断为1.急性阑尾炎，2.消化性溃疡

查房过程中，张凤权主治医师作了如下分析，摘要如下下：

根据患者目前情况分析，入院的主要原因是急性阑尾炎，是本次就诊的主要原因，作为急性阑尾炎，在临床上为外科常见病。本例患者经询问病史，在院外有诊治的经过，并用了头孢类抗生治疗过三天才入我院治疗，由于抗生素的作用，导致患者目前腹部体征相对轻，我院在治疗上，加强对症的同时，必须及时进行手术治疗，才能达痊愈的目的。

1.临床上造成急性阑尾炎原因大部是阑尾梗阻引起，阑尾为一细长的管道，仅一端与盲肠相通，一旦梗阻可使管腔内分泌物积存、内压增高，压迫阑尾壁阻碍远侧血运。在此基础上管腔内细菌侵入受损黏膜，易致感染。梗阻为急性阑尾炎发病常见的基本因素。另外感染

其主要因素为阑尾腔内细菌所致的直接感染。阑尾腔因与盲肠相通，因此具有与盲肠腔内相同的以大肠杆菌和厌氧菌为主的菌种和数量。若阑尾黏膜稍有损伤，细菌侵入管壁，引起不同程度的感染。

2.急性阑尾炎的主要症状有腹痛、消化道症状和发热，本例病人在病史也有三方的表现，同时也存在着急性阑尾炎转移性右下腹痛这一典型的症状。但因患者存在消化性溃疡，早期极易与混诊。急诊阑尾炎在诊断上不难，通常患者取仰卧位时，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛为阳性。取左侧卧位，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者为阳性。说明阑尾位于腰大肌前方、盲肠后位或腹膜后位。患者取仰卧位，使右髋和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性。提示阑尾靠近闭孔内肌。

3.消化性溃疡主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，是一多发病、常见病。溃疡的形成有各种因素，其中酸性胃液对黏膜的消化作用是溃疡形成的基本因素。近年来的实验与临床研究表明，胃酸分泌过多、幽门螺杆菌感染和胃黏膜保护作用减弱等因素是引起消化性溃疡的主要环节。胃排空延缓和胆汁反流、胃肠肽的作用、遗传因素、药物因素、环境因素和精神因素等，都和消化性溃疡的发生有关。

针对本例患者为急性阑尾炎，同时并消化性溃疡，在治疗上，宜采取如下方案：

1.施行腹腔镜下阑尾切除术本

例患者选择腹腔镜下阑尾切除术有如下优点：（1）最大限度地减少能胃肠道有干扰，有利于患者术后恢复，（2）术后切口疝发生率低。

但同时也注意术前应告知患者，①中转开腹，如术中发现局部炎症严重、粘连明显，或者探查发现其他疾病，或者术中出血等其他意外情况需要开腹。②其它类似于传统手术，如出血、感染、肠漏、残株炎等。

2.在积极作好术前准备的同时，术后治疗上必须注意以下几项：

（1）抗生素应用：在手术治疗中抗生素的应用作为一种手段也很重要，关于其选择与用量，应根据具体情况而定。阑尾炎绝大多数属混合感染，以往采用青、链霉素联合应用，效果满意，以后发现耐药菌株增多且厌氧菌感染率增高，随即改用“金三联”即氨苄西林(氨苄青霉素)、庆大霉素与甲硝唑联合，其抗菌覆盖面大，价格也不贵，甚受推崇。近年来新型高效抗生素出现，更有头孢霉素不断更新。因此目前常采用头孢霉素与甲硝唑联合。其优