骨科手术抗凝治疗病例分享s课件

骨科手术抗凝治疗病例分享ppt课件(9)骨科手术抗凝治疗病例分享ppt课件(9)1骨科手术抗凝治疗病例分享s课件2案例女，68岁，左股骨颈骨折行全髋关节置换，手术顺利，术后抗凝7天，病人满意扶拐行走出院。出院后未带药。术后20天，突发胸闷，呼吸困难，急送医院，确诊PE，抢救无效死亡。医院有否过失？案例女，68岁，左股骨颈骨折行全髋关节置换，手术顺利，术后3女64824123左全髋术后19年酸痛，行走困难3年女64824123左全髋术后19年4髋臼和股骨骨缺损处理？髋臼和股骨骨缺损处理？5治疗策略围手术期准备全髋翻修抗凝骨质疏松症的筛选和治疗镇痛的选择抗感染康复治疗和锻炼负重外科医生的武器--刀和笔治疗策略围手术期准备外科医生的武器--刀和笔6术前沟通目的:降低期望关节翻修有上台时间，没有下台时间要充分估计困难手术方法的风险和疗效内植物和植骨的选择和费用术后的药物治疗和康复锻炼手术效果和可能的并发症术前沟通目的:降低期望7术前准备全髋术后假体松动全身准备和评估术前常规血沉，C反应蛋白术前下肢血管彩超，颈动脉彩超术前准备全髋术后假体松动8全髋翻修排除感染?髋臼骨缺损的处理?股骨柄假体是否翻修?准备假体和翻修工具，异体骨，钢板，钢缆等全髋翻修排除感染?9翻修术后异体骨+髂骨植骨翻修术后异体骨+髂骨植骨10？反思不足积极处理最大的困难？？反思不足最大的困难？11骨科手术抗凝治疗病例分享s课件12骨科手术抗凝治疗病例分享s课件13异体骨+髂骨异体骨+髂骨14第二次术后负重时间？第二次术后负重时间？15翻修术后11月翻修术后11月16翻修术后11月翻修术后11月17抗凝是否抗凝？术前抗凝？何时开始？药物选择？术后开始时间？疗程？药物选择？抗凝是否抗凝？18药物开始使用的时间和时限

指南的建议开始时间——术前or术后持续时间——最短10天，可延长至35天药物开始使用的时间和时限

指南的建议19VTE风险

出血风险

抗凝用药开始时间选择平衡点VTE风险出血风险抗凝用药开始时间选择平衡点20用药开始时间欧洲和北美不同欧洲：术前。因术中可发生DVT北美：术后。病人于入院当天手术不同药物开始时间不同愈接近手术开始时间用药，防止DVT效果愈好，但出血可能也愈多用药开始时间欧洲和北美不同21目前的选择

欧洲的用法尚缺乏有力的循证依据：术前用北美的结果支持入院当天手术的习惯：术前不用中国：缺乏大宗病例分析有的用，有的不用

目前的选择欧洲的用法尚缺乏有力的循证依据：术前用22股骨颈骨折临床路径卫生部（2009）术前，术后预防VTE股骨颈骨折临床路径卫生部（2009）23骨科常用的抗凝药物普通肝素（UFH）低分子肝素（LMWH）Xa因子抑制剂间接Xa因子抑制剂：磺达肝癸钠直接Xa因子抑制剂：利伐沙班维生素K拮抗剂阿司匹林:不建议用骨科常用的抗凝药物普通肝素（UFH）24抗凝药物的选择有效安全固定剂量无需监测与食物或药物发生反应的风险低价格或医保报销方便（特别是出院后）利伐沙班是首选的抗凝药物抗凝药物的选择有效25用药开始时间LMWH预防可于术前或术后开始磺达肝癸钠预防可于术后6-24小时开始；利伐沙班预防可于术后6小时开始术前抗凝用拜瑞妥？用药开始时间LMWH预防可于术前或术后开始26术前抗凝:药物半衰期低分子肝素（LMWH）皮下注射.克塞:4小时,法安明:3-4小时,速避林3.5小时利伐沙班:7-11小时磺达肝癸钠:17-21小时阿司匹林:择期手术者应停药5天法华林:40小时,择期手术者应停药7天术前抗凝:药物半衰期低分子肝素（LMWH）皮下注射.克塞:427注意事项抗凝药用药12小时后才能硬膜外麻醉,

拨管后6小时才能使用利伐沙班末次给药18小时后才能取出硬膜外导管。取出导管6小时后才能服用利伐沙班。骨科镇痛时要注意,最好不用硬膜外镇痛注意事项抗凝药用药12小时后才能硬膜外麻醉,28抗凝手术前一天用法安明术后第一天开始，拜瑞妥10mgqd5周出院前下肢血管彩超抗凝手术前一天用法安明29足疗程的抗凝THA术后拜瑞妥10mgqd5周？足疗程的抗凝30病例黄甘雨男78岁住院号717957左股骨颈骨折右股骨粗隆间骨折DHS术后(1年前)2007.9.19-10.6手术日期9.22半髋置换术法安明用13天，术后10周(12.8)深静脉血栓抗凝后发生深静脉血栓的病例病例黄甘雨男78岁抗凝后发生深静脉血栓的病例31病例张来好男85岁7001032007.1.3-1.20左股骨颈骨折，心律失常伤后6天住院，1.6半髋置换术法安明用7天，术后30天深静脉血栓抗凝后发生深静脉血栓的病例病例张来好男85岁抗凝后发生深静脉血栓的病例32病例女80左股骨颈骨折，冠心病伤后1天住院，伤后5天半髋置换术法安明用7天，术后25天发生深静脉血栓抗凝后发生深静脉血栓的病例病例女80抗凝后发生深静脉血栓的病例33抗凝后发生深静脉血栓的原因？?抗凝后发生深静脉血栓的原因？?34

抗凝后深静脉血栓的原因没有足疗程的抗凝,VTE持续预防非常重要病人术后7-14天出院,原因:病床紧张,缩短住院日。出院后停用抗凝,原因:传统抗凝药出院后使用不方便（低分子肝素)和需要监测、及调整剂量，受食物影响(华法林）,出院后抗凝难。

抗凝后深静脉血栓的原因没有足疗程的抗凝,VTE持续预防非35为什么要足疗程的抗凝?骨科大手术后凝血过程的持续激活可达4周，术后DVT的危险性可持续3个月推荐抗凝时间：最短10天,可延长至11-35天与全膝关节置换术相比，全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。

5项大样本研究，平均抗凝7~15天，10天是平均天数的平均数？在VTE病例中，45~80%发生于出院后延长至35天是经过大样本试验证实延长血栓预防疗程可降低VTE的发生率，并不增加出血风险术后2-5周可能是发生DVT、PE的第二个危险期JBJSBr1981;63B:171–7;ArchSurg1992;127:310–3为什么要足疗程的抗凝?骨科大手术后凝血过程的持续激活可达4周36

延长血栓预防疗程

可以降低THR和TKR后VTE的发生率荟萃分析:９个研究中心(THR/TKR)N=3,999延长疗程(30–42天)

减少静脉造影证实的DVT和症状性VTEEikelboometal.,Lancet200119.6%9.6%3.3%1.3%发生率(%)0102030静脉造影证实的DVT症状性VTE安慰剂延长疗程预防院内预防然后:并不增加出血风险延长血栓预防疗程

可以降低THR和T37预防VTE任重而道远《BMJ》2010年1月CohenAT.等:术后深静脉血栓的预防—应该范围更广,时间更长无论手术大小,都存在VTE的风险,而且持续时间长达12月预防VTE任重而道远《BMJ》2010年1月CohenA38案例女，68岁，左股骨颈骨折行全髋关节置换，手术顺利，术后抗凝7天，病人满意扶拐行走出院。出院后末带药。术后20天，突发胸闷，呼吸困难，急送医院，确诊PE，抢救无效死亡。医院有否过失？1术前没抗凝，2术后抗凝时间不够案例女，68岁，左股骨颈骨折行全髋关节置换，手术顺利，术后39入院时行胫骨结节骨牵引1骨折的情况?2注意合并损伤?3进一步检查?男62岁入院时行胫骨结节骨牵引1骨折的情况?男62岁40合并伤休克？坐骨神经损伤脏器损伤？等B超CT合并伤休克？41诊断？继续骨牵引？诊断？继续骨牵引？42诊断1左髋臼后壁骨折并髋关节后脱位2左股骨转子间粉碎性骨折3坐骨神经损伤诊断1左髋臼后壁骨折并髋关节后脱位43治疗策略围手术期准备骨折的治疗方法内固定的选择镇痛的选择抗感染抗凝神经营养药的治疗骨质疏松症的筛选和治疗康复治疗和锻炼负重治疗策略围手术期准备44治疗策略手术入路骨折治疗顺序内固定方法手巧不如器械好治疗策略手术入路45治疗策略Kocher-Langenbeck入路复位股骨头,用带T型手柄Schantzq钉固定股骨转子间骨折固定髋臼后壁骨折探查松解坐骨神经治疗策略Kocher-Langenbeck入路46骨科手术抗凝治疗病例分享s课件47骨科手术抗凝治疗病例分享s课件48抗凝是否抗凝？术前抗凝？何时开始？药物选择？术后开始时间？疗程？药物选择？抗凝是否抗凝？49术后抗凝术后第一天开始，拜瑞妥10mgqd2周出院前下肢血管彩超骨折手术用拜瑞妥抗凝？术后抗凝术后第一天开始，拜瑞妥10mgqd2周50

男29岁右髋关节前脱位右大腿辗挫伤腹部损伤?休克男29岁右髋关节前脱位51病史2009.12.6晚6点入院血压66/30mmHG，治疗后120/80床边B超:腹部脏器未见明显损伤12.7上午全麻下行髋关节脱位手法闭合复位病史2009.12.6晚6点入院52病史12.9(伤后3天)上午查房:下半夜觉胸闷，呼吸困难，反复约2H.血压，氧分压正常，脉搏130-140次/分，呼吸24次/分.？病史12.9(伤后3天)上午查房:下半夜觉胸闷，呼吸困难，反53病史肺栓塞?抗凝?首先排除胸部，腹部损伤肺和腹部CT，腹部B超，D二聚体，肌钙蛋白，生化，心电图等病史肺栓塞?54病史12.10上午发生呼吸困难，氧分压下降至70-80%.呼吸45次/分怎么办？病史12.10上午发生呼吸困难，氧分压下降至70-80%.呼55肺栓塞?转ICU肺栓塞?56静脉血栓栓塞症(VTE)发现深静脉血栓形成（DVT），与血管外科协同处理发现肺栓塞（PE），与呼吸内科，血管外科协同处理骨科医生的任务:预防和早期发现静脉血栓栓塞症(VTE)发现深静脉血栓形成（DVT），与血管57骨科手术抗凝治疗病例分享s课件58ICU治疗ICU，呼吸内科，血管外科会诊:肺栓塞D二聚体1313ug/L无溶栓禁忌症溶栓，抗凝，气管插管呼吸机通气等治疗12-14转骨科治疗ICU治疗ICU，呼吸内科，血管外科会诊:肺栓塞59骨科手术抗凝治疗病例分享s课件60骨科手术前准备置静脉过滤器?抗凝药?注射或口服骨科手术前准备置静脉过滤器?61骨科手术前准备拜瑞妥10mgqd(治疗量多少?)不放置静脉过滤器。原因？右下肢血管彩超:未发现静脉血栓骨科手术前准备拜瑞妥10mgqd(治疗量多少6212.16扩创+VSD12.16扩创+VSD63抗凝术后:拜瑞妥10mgqd抗凝6410.25植皮术10.2565抗凝术后:拜瑞妥10mgqd疗程?抗凝66肺栓塞抗凝疗程(呼吸内科指南)根据不同病情而异3-6月:首次发生的PE,一过性/可逆性血栓形成的危险因素造成.6-12月:首次发生的特发性DVT/PE.>=12月:复发性,特发性静脉血栓栓塞;血栓形成的危险因素持续存在(如癌症,易栓症患者)肺栓塞抗凝疗程(呼吸内科指南)根据不同病情而异67抗凝拜瑞妥10mgqd

疗程:6月抗凝68男45拜瑞妥20mgqd男45拜瑞妥20mgqd69—房颤脑卒中预防—房颤脑卒中预防70抗凝如此简单？抗凝规范治疗后，出现新问题出血或瘀斑引流量增加或渗出增多抗凝如此简单？71出血是所有抗凝药物的主要风险,即使在正常使用剂量下也会发生!出血是所有抗凝药物的主要风险,721患者自身情况

是否存在抗凝治疗的禁忌证－活动性出血、凝血障碍、严重头颅外伤等肝、肾功能状况？本身具有一定的出血风险

-没有控制的严重动脉高血压

-胃肠溃疡病史

-既往颅内出血-年龄>60，尤75岁以上的老年人-嗜酒

…1患者自身情况

是否存在抗凝治疗的禁忌证732合并用药:增加出血风险的药物

心血管疾病：阿司匹林肝素样药物，SLE、白血病、肿瘤等胃肠疾病：西米替丁、甲硝唑等

2合并用药:增加出血风险的药物

心血管疾病：阿司匹林743抗凝药物:

使用方法不正确－给药时间－给药剂量－违背该药物特定的禁、慎用标准正确使用方法－不良反应3抗凝药物:

使用方法不正确754医源性原因止血不彻底组织血肿……4医源性原因止血不彻底76轻度：皮肤或和黏膜出血：鼻腔及口龈出血、皮肤瘀点瘀斑等，出血量：<血容量

10%(500ml)中度：可见性出血：血尿、黑便等，出血量：10-20%(500-1000ml)严重：致命性出血,Hb下降≥5g/dl,升压药治疗,手术止血,症状性颅内出血,需输血≥

4单位RBC轻度：皮肤或和黏膜出血：鼻腔及口龈出血、皮肤瘀点瘀斑等，出77预防血栓的药物大出血事件发生率（vs.依诺肝素）(%)P值磺达肝癸钠2.7vs.1.7P=0.008*1达比加群酯1.3-2.0vs.1.3-1.6NS**2,3,4利伐沙班NS5#低分子肝素的一种；*有统计学显著性差异；**无统计学显著性差异;达比加群酯：直接凝血酶（IIa因子）抑制剂，2008年在欧洲上市。1.ArchInternMed.2002;162:1833-1840；2.ErikssonBIetal.Lancet2007;370:949–56;3.ErikssonBIetal.JThrombHaemost2007;5:2178–85;4.TheRE-MOBILIZEWritingCommittee.

JArthroplasty2009;24:1–9.5.ErikssonB,etal.JBoneJointSurgBr.2009;91(5):636–6440.2vs.0.2研究证明抗凝药物大出血风险非常低预防血栓的药物大出血事件发生率P值磺达肝癸钠2.7vs.178

不预防

vs药物预防

不预防发生DVT发生致死性PE远期并发症增加…死亡医疗纠纷巨额医疗费用患者生活质量下降药物预防VTE的发生率DVT的远期并发症可能会发生出血…出血对症处理停抗凝药物避免了医疗纠纷抗凝药物预防VTE的获益远大于其出血风险!不预防vs药物预防不预防发生DV79出血防范及处理术前：抗VTE出血评估及宣教术中：规范操作术后：规范合理用药，检测出血防范及处理术前：抗VTE出血评估及80出血处理轻度：不停药，加强抗凝监测（PT，INR）中度：推迟或者终止用药，严重：终止用药积极对症处理输血升压手术出血处理轻度：不停药，加强抗凝监测（PT，INR）81PFNA术后PFNA术后82股骨骨折术后股骨骨折术后83股骨骨折钢板术后股骨骨折钢板术后84女82

女82岁左股骨转子间骨折PFNA女82

女82岁左股骨转子间骨折PF85总结小血栓,大麻烦.防治VTE具有救人与减少医疗风险双重意义拜瑞妥简单，方便和安全。解决足疗程的抗凝难题总结小血栓,大麻烦.86谢谢安全来自对危险的了解谢谢安全来自对危险的了解87骨科手术抗凝治疗病例分享ppt课件(9)骨科手术抗凝治疗病例分享ppt课件(9)88骨科手术抗凝治疗病例分享s课件89案例女，68岁，左股骨颈骨折行全髋关节置换，手术顺利，术后抗凝7天，病人满意扶拐行走出院。出院后未带药。术后20天，突发胸闷，呼吸困难，急送医院，确诊PE，抢救无效死亡。医院有否过失？案例女，68岁，左股骨颈骨折行全髋关节置换，手术顺利，术后90女64824123左全髋术后19年酸痛，行走困难3年女64824123左全髋术后19年91髋臼和股骨骨缺损处理？髋臼和股骨骨缺损处理？92治疗策略围手术期准备全髋翻修抗凝骨质疏松症的筛选和治疗镇痛的选择抗感染康复治疗和锻炼负重外科医生的武器--刀和笔治疗策略围手术期准备外科医生的武器--刀和笔93术前沟通目的:降低期望关节翻修有上台时间，没有下台时间要充分估计困难手术方法的风险和疗效内植物和植骨的选择和费用术后的药物治疗和康复锻炼手术效果和可能的并发症术前沟通目的:降低期望94术前准备全髋术后假体松动全身准备和评估术前常规血沉，C反应蛋白术前下肢血管彩超，颈动脉彩超术前准备全髋术后假体松动95全髋翻修排除感染?髋臼骨缺损的处理?股骨柄假体是否翻修?准备假体和翻修工具，异体骨，钢板，钢缆等全髋翻修排除感染?96翻修术后异体骨+髂骨植骨翻修术后异体骨+髂骨植骨97？反思不足积极处理最大的困难？？反思不足最大的困难？98骨科手术抗凝治疗病例分享s课件99骨科手术抗凝治疗病例分享s课件100异体骨+髂骨异体骨+髂骨101第二次术后负重时间？第二次术后负重时间？102翻修术后11月翻修术后11月103翻修术后11月翻修术后11月104抗凝是否抗凝？术前抗凝？何时开始？药物选择？术后开始时间？疗程？药物选择？抗凝是否抗凝？105药物开始使用的时间和时限

指南的建议开始时间——术前or术后持续时间——最短10天，可延长至35天药物开始使用的时间和时限

指南的建议106VTE风险

出血风险

抗凝用药开始时间选择平衡点VTE风险出血风险抗凝用药开始时间选择平衡点107用药开始时间欧洲和北美不同欧洲：术前。因术中可发生DVT北美：术后。病人于入院当天手术不同药物开始时间不同愈接近手术开始时间用药，防止DVT效果愈好，但出血可能也愈多用药开始时间欧洲和北美不同108目前的选择

欧洲的用法尚缺乏有力的循证依据：术前用北美的结果支持入院当天手术的习惯：术前不用中国：缺乏大宗病例分析有的用，有的不用

目前的选择欧洲的用法尚缺乏有力的循证依据：术前用109股骨颈骨折临床路径卫生部（2009）术前，术后预防VTE股骨颈骨折临床路径卫生部（2009）110骨科常用的抗凝药物普通肝素（UFH）低分子肝素（LMWH）Xa因子抑制剂间接Xa因子抑制剂：磺达肝癸钠直接Xa因子抑制剂：利伐沙班维生素K拮抗剂阿司匹林:不建议用骨科常用的抗凝药物普通肝素（UFH）111抗凝药物的选择有效安全固定剂量无需监测与食物或药物发生反应的风险低价格或医保报销方便（特别是出院后）利伐沙班是首选的抗凝药物抗凝药物的选择有效112用药开始时间LMWH预防可于术前或术后开始磺达肝癸钠预防可于术后6-24小时开始；利伐沙班预防可于术后6小时开始术前抗凝用拜瑞妥？用药开始时间LMWH预防可于术前或术后开始113术前抗凝:药物半衰期低分子肝素（LMWH）皮下注射.克塞:4小时,法安明:3-4小时,速避林3.5小时利伐沙班:7-11小时磺达肝癸钠:17-21小时阿司匹林:择期手术者应停药5天法华林:40小时,择期手术者应停药7天术前抗凝:药物半衰期低分子肝素（LMWH）皮下注射.克塞:4114注意事项抗凝药用药12小时后才能硬膜外麻醉,

拨管后6小时才能使用利伐沙班末次给药18小时后才能取出硬膜外导管。取出导管6小时后才能服用利伐沙班。骨科镇痛时要注意,最好不用硬膜外镇痛注意事项抗凝药用药12小时后才能硬膜外麻醉,115抗凝手术前一天用法安明术后第一天开始，拜瑞妥10mgqd5周出院前下肢血管彩超抗凝手术前一天用法安明116足疗程的抗凝THA术后拜瑞妥10mgqd5周？足疗程的抗凝117病例黄甘雨男78岁住院号717957左股骨颈骨折右股骨粗隆间骨折DHS术后(1年前)2007.9.19-10.6手术日期9.22半髋置换术法安明用13天，术后10周(12.8)深静脉血栓抗凝后发生深静脉血栓的病例病例黄甘雨男78岁抗凝后发生深静脉血栓的病例118病例张来好男85岁7001032007.1.3-1.20左股骨颈骨折，心律失常伤后6天住院，1.6半髋置换术法安明用7天，术后30天深静脉血栓抗凝后发生深静脉血栓的病例病例张来好男85岁抗凝后发生深静脉血栓的病例119病例女80左股骨颈骨折，冠心病伤后1天住院，伤后5天半髋置换术法安明用7天，术后25天发生深静脉血栓抗凝后发生深静脉血栓的病例病例女80抗凝后发生深静脉血栓的病例120抗凝后发生深静脉血栓的原因？?抗凝后发生深静脉血栓的原因？?121

抗凝后深静脉血栓的原因没有足疗程的抗凝,VTE持续预防非常重要病人术后7-14天出院,原因:病床紧张,缩短住院日。出院后停用抗凝,原因:传统抗凝药出院后使用不方便（低分子肝素)和需要监测、及调整剂量，受食物影响(华法林）,出院后抗凝难。

抗凝后深静脉血栓的原因没有足疗程的抗凝,VTE持续预防非122为什么要足疗程的抗凝?骨科大手术后凝血过程的持续激活可达4周，术后DVT的危险性可持续3个月推荐抗凝时间：最短10天,可延长至11-35天与全膝关节置换术相比，全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。

5项大样本研究，平均抗凝7~15天，10天是平均天数的平均数？在VTE病例中，45~80%发生于出院后延长至35天是经过大样本试验证实延长血栓预防疗程可降低VTE的发生率，并不增加出血风险术后2-5周可能是发生DVT、PE的第二个危险期JBJSBr1981;63B:171–7;ArchSurg1992;127:310–3为什么要足疗程的抗凝?骨科大手术后凝血过程的持续激活可达4周123

延长血栓预防疗程

可以降低THR和TKR后VTE的发生率荟萃分析:９个研究中心(THR/TKR)N=3,999延长疗程(30–42天)

减少静脉造影证实的DVT和症状性VTEEikelboometal.,Lancet200119.6%9.6%3.3%1.3%发生率(%)0102030静脉造影证实的DVT症状性VTE安慰剂延长疗程预防院内预防然后:并不增加出血风险延长血栓预防疗程

可以降低THR和T124预防VTE任重而道远《BMJ》2010年1月CohenAT.等:术后深静脉血栓的预防—应该范围更广,时间更长无论手术大小,都存在VTE的风险,而且持续时间长达12月预防VTE任重而道远《BMJ》2010年1月CohenA125案例女，68岁，左股骨颈骨折行全髋关节置换，手术顺利，术后抗凝7天，病人满意扶拐行走出院。出院后末带药。术后20天，突发胸闷，呼吸困难，急送医院，确诊PE，抢救无效死亡。医院有否过失？1术前没抗凝，2术后抗凝时间不够案例女，68岁，左股骨颈骨折行全髋关节置换，手术顺利，术后126入院时行胫骨结节骨牵引1骨折的情况?2注意合并损伤?3进一步检查?男62岁入院时行胫骨结节骨牵引1骨折的情况?男62岁127合并伤休克？坐骨神经损伤脏器损伤？等B超CT合并伤休克？128诊断？继续骨牵引？诊断？继续骨牵引？129诊断1左髋臼后壁骨折并髋关节后脱位2左股骨转子间粉碎性骨折3坐骨神经损伤诊断1左髋臼后壁骨折并髋关节后脱位130治疗策略围手术期准备骨折的治疗方法内固定的选择镇痛的选择抗感染抗凝神经营养药的治疗骨质疏松症的筛选和治疗康复治疗和锻炼负重治疗策略围手术期准备131治疗策略手术入路骨折治疗顺序内固定方法手巧不如器械好治疗策略手术入路132治疗策略Kocher-Langenbeck入路复位股骨头,用带T型手柄Schantzq钉固定股骨转子间骨折固定髋臼后壁骨折探查松解坐骨神经治疗策略Kocher-Langenbeck入路133骨科手术抗凝治疗病例分享s课件134骨科手术抗凝治疗病例分享s课件135抗凝是否抗凝？术前抗凝？何时开始？药物选择？术后开始时间？疗程？药物选择？抗凝是否抗凝？136术后抗凝术后第一天开始，拜瑞妥10mgqd2周出院前下肢血管彩超骨折手术用拜瑞妥抗凝？术后抗凝术后第一天开始，拜瑞妥10mgqd2周137

男29岁右髋关节前脱位右大腿辗挫伤腹部损伤?休克男29岁右髋关节前脱位138病史2009.12.6晚6点入院血压66/30mmHG，治疗后120/80床边B超:腹部脏器未见明显损伤12.7上午全麻下行髋关节脱位手法闭合复位病史2009.12.6晚6点入院139病史12.9(伤后3天)上午查房:下半夜觉胸闷，呼吸困难，反复约2H.血压，氧分压正常，脉搏130-140次/分，呼吸24次/分.？病史12.9(伤后3天)上午查房:下半夜觉胸闷，呼吸困难，反140病史肺栓塞?抗凝?首先排除胸部，腹部损伤肺和腹部CT，腹部B超，D二聚体，肌钙蛋白，生化，心电图等病史肺栓塞?141病史12.10上午发生呼吸困难，氧分压下降至70-80%.呼吸45次/分怎么办？病史12.10上午发生呼吸困难，氧分压下降至70-80%.呼142肺栓塞?转ICU肺栓塞?143静脉血栓栓塞症(VTE)发现深静脉血栓形成（DVT），与血管外科协同处理发现肺栓塞（PE），与呼吸内科，血管外科协同处理骨科医生的任务:预防和早期发现静脉血栓栓塞症(VTE)发现深静脉血栓形成（DVT），与血管144骨科手术抗凝治疗病例分享s课件145ICU治疗ICU，呼吸内科，血管外科会诊:肺栓塞D二聚体1313ug/L无溶栓禁忌症溶栓，抗凝，气管插管呼吸机通气等治疗12-14转骨科治疗ICU治疗ICU，呼吸内科，血管外科会诊:肺栓塞146骨科手术抗凝治疗病例分享s课件147骨科手术前准备置静脉过滤器?抗凝药?注射或口服骨科手术前准备置静脉过滤器?148骨科手术前准备拜瑞妥10mgqd(治疗量多少?)不放置静脉过滤器。原因？右下肢血管彩超:未发现静脉血栓骨科手术前准备拜瑞妥10mgqd(治疗量多少14912.16扩创+VSD12.16扩创+VSD150抗凝术后:拜瑞妥10mgqd抗凝15110.25植皮术10.25152抗凝术后:拜瑞妥10mgqd疗程?抗凝153肺栓塞抗凝疗程(呼吸内科指南)根据不同病情而异3-6月:首次发生的PE,一过性/可逆性血栓形成的危险因素造成.6-12月:首次发生的特发性DVT/PE.>=12月:复发性,特发性静脉血栓栓塞;血栓形成的危险因素持续存在(如癌症,易栓症患者)肺栓塞抗凝疗程(呼吸内科指南)根据不同病情而异154抗凝拜瑞妥10mgqd

疗程:6月抗凝155男45拜瑞妥20mgqd男45拜瑞妥20mgqd156—房颤脑卒中预防—房颤脑卒中预防157抗凝如此简单？抗凝规范治疗后，出现新问题出血或瘀斑引流量增加或渗出增多抗凝如此简单？158出血是所有抗凝药物的主要风险,即使在正常使用剂量下也会发生!出血是所有抗凝药物的主要风险,1591患者自身情况

是否存在抗凝治疗的禁忌证－活动性出血、凝血障碍、严重头颅外伤等肝、肾功能状况？本身具有一定的出血风险

-没有控制的严重动脉高血压

-胃肠溃疡病史

-既往颅内出血-年龄>60，尤75岁以上的老年人-嗜酒

…1患者自身情况

是否存在抗凝治疗的禁忌证1602合并用药:增加出血风险的药物

心血管疾病：阿司匹林肝素样药物，SLE、白血病、肿瘤等胃肠疾病：西米替丁、甲硝唑等

2合并用药:增加出血风险的药物

心血管疾病：阿司匹林1613抗凝药物:

使用方法不正确－给药