血液透析充分性评价课件

血液透析充分性的评价血液透析充分性的评价目录血液透析的原理、适应症、禁忌症血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤2022/11/17HD功能组件

2目录血液透析的原理、适应症、禁忌症2022/11/11H2022年11月17日血液透析原理3血液透析示意图BVM2022年11月11日血液透析原理3血液透析示意图BVM2022年11月17日血液透析原理4最早的人工肾2022年11月11日血液透析原理4最早的人工肾现在的透析器Hollowmicrofiber现在的透析器Hollowmicrofiber2022年11月17日血液透析原理6透析膜分类未改良纤维素膜： 同仿膜、纤维素膜、再生纤维素膜改良纤维素膜 一、二、三醋酸纤维素膜 聚乙二醇膜；血仿膜合成聚合物膜：聚丙烯晴膜PAN、聚碳酸酯膜、 聚甲基丙烯酸甲酯膜PMMA

聚砜膜Psu、乙基乙烯基甲醇膜Eval返回上页2022年11月11日血液透析原理6透析膜返回上页2022年11月17日血液透析原理7透析器分类空心纤维型平板型返回上页2022年11月11日血液透析原理7透析器分类空心纤维型返回2022年11月17日血液透析原理8透析器性能超滤系数

Q=K×TMP×H溶质清除效率

C= ×QbiC= ×Qbi＋×QF

生物相容性

返回上页2022年11月11日血液透析原理8透析器性能超滤系数返回上2022年11月17日血液透析原理9透析器是血液透析的中心部件慢性肾衰竭病人需要肾脏替代治疗排除水分和毒物维持酸碱平衡透析器是血液透析治疗的中心部件“人工肾”理想透析器的条件充分透析无毒副作用病人长期预后好2022年11月11日血液透析原理9透析器是血液透析的中心部2022年11月17日血液透析原理10选择透析器时需要考虑的因素制造者透析膜溶质清除率超滤系数膜面积预充量消毒方法2022年11月11日血液透析原理10选择透析器时需要考虑的2022年11月17日血液透析原理11选择质量靠得住的厂商2022年11月11日血液透析原理11选择质量靠得住的厂商2022年11月17日血液透析原理122022年11月11日血液透析原理122022年11月17日血液透析原理13选择透析器时需要考虑的因素制造者透析膜溶质清除率超滤系数膜面积预充量消毒方法2022年11月11日血液透析原理13选择透析器时需要考虑的2022年11月17日血液透析原理14透析膜的种类-1纤维素膜再生纤维素膜(是葡萄糖多聚体)改良的纤维素膜醋酸纤维素膜(羟基被醋酸根取代)血仿膜(羟基被二乙氨基乙基取代)聚乙二醇膜(表面覆盖聚乙二醇)生物膜(表面覆盖聚丙烯氰)2022年11月11日血液透析原理14透析膜的种类-1纤维素2022年11月17日血液透析原理15透析膜的种类-2合成多聚物膜聚砜膜(PS)聚丙烯氰膜(PAN)聚甲基丙烯酸甲酯膜(PMMA)乙烯基乙烯醇共聚膜(EVAL)聚胺膜(PA)2022年11月11日血液透析原理15透析膜的种类-2合成多2022年11月17日血液透析原理16选择生物相容性好的透析膜生物相容性不好导致急性肾衰竭恢复延迟机体处于慢性炎症状态上述膜生物相容性依次排列为合成多聚物膜改良的纤维素膜再生纤维素膜2022年11月11日血液透析原理16选择生物相容性好的透析2022年11月17日血液透析原理17透析机声光报警血透机的报警器声压不得小于65dB三类报警操作报警：黄灯透析参数报警：红灯机器故障报警：红灯…2022年11月11日血液透析原理17透析机声光报警2022年11月17日血液透析原理18AAMI标准对监测装置的要求

ANSI/AAMIRD5-1992*黄色字体者非AAMI标准内容，为特定机器的设置2022年11月11日血液透析原理18AAMI标准对监测装置2022年11月17日血液透析原理19透析机添加功能

2022年11月11日血液透析原理19透析机添加功能2022年11月17日血液透析原理20透析的其他附属设备

使用干粉透析液的设备透析液过滤器血压计电脑数据联网化学/热/热化学消毒

2022年11月11日血液透析原理20透析的其他附属设备使2022年11月17日血液透析原理21透析机的发展预测

家庭透析集透析器复用，预冲液产生，全自动消毒为一体

更多的在线监测功能（BIO-FEEDBACK）

更为个体化的透析设计（PROFILING）

2022年11月11日血液透析原理21透析机的发展预测家庭2022年11月17日血液透析原理22扩散影响扩散清除的因素浓度差血流速、透析液流速)膜面积膜厚度电荷温度溶质分子量2022年11月11日血液透析原理22扩散影响扩散清除的因素2022年11月17日血液透析原理23对流影响对流清除的因素超滤量筛系数溶质分子量铜仿膜聚氨膜肾脏GBM尿素601.01.01.0葡萄糖3420.81.01.0B1213550.61.01.0菊粉52000.30.950.95白蛋白690000.0020.01-2022年11月11日血液透析原理23对流影响对流清除的因素2022年11月17日血液透析原理24吸附影响吸附的因素电荷亲水性 其它吸附方法： 化学吸附、 交换树脂、 活性炭、 免疫吸附2022年11月11日血液透析原理24吸附影响吸附的因素目录血液透析的原理、适应症、禁忌症血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤2022/11/17HD功能组件

25目录血液透析的原理、适应症、禁忌症2022/11/11H适应证急性肾损伤药物或毒物中毒严重水、电解质和酸碱平衡紊乱其它：如严重高热、低体温等适应证急性肾损伤禁忌证

无绝对禁忌证下列情况应慎用

-颅内出血或颅内压增高

-药物难以纠正的严重休克

-严重心肌病变，并有难治性心衰

-活动性出血

-精神障碍不能配合血液透析治疗禁忌证无绝对禁忌证目录血液透析的原理、适应症、禁忌症血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤2022/11/17HD功能组件

28目录血液透析的原理、适应症、禁忌症2022/11/11H血透充分性定义与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。血透充分性定义与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的死亡率与透析剂量（Kt/V）的关系（日本1992年42341例HD患者统计资料）死亡率与透析剂量（Kt/V）的关系

Kt/V小于1.2增加患者死亡的危险。

Kt/V1.8时，比Kt/V1.2时死亡危险减少34%7.351.6610.790.780.680.72012345678~0.8~1~1.2~1.4~1.6~1.8~2.0Kt/VRelativeriskShinzatoetalKidneyInt1999;55:700-712n>150,000patients高Kt/V与生存率Kt/V小于1.2增加患者死亡的危险。7.351.632reference#####** p<0.05# p<0.01NephrolDialTransplant(1997)12:884–888Kt/Vurea与生存率相关日本，13万HD病人，1年随访结果32reference#####** p<0.05Nephr33关于Kt/V的指南Kt/Vurea至少1.2(single-pool）[”..血液透析的处方剂量应使Kt/V达到1.3”]K/DOQI尿毒症患者，每周3次血液透析治疗，目标eKt/V至少1.2.女性和合并症的患者可考虑更高，到1.4。ERA-EDTARef:Tattersalletal,NDT200733关于Kt/V的指南Kt/Vurea至少1.2(sinKt/V目标实现过程中的临床变化34目标实现透析不充分透析资源浪费USClinicExample美国临床案例Kt/V目标实现过程中的临床变化34目标实现透析不充分透析资水负荷过多的危害水潴留高超滤率口渴导致水分摄入高血压透析中低血压心脑血管疾病高钠透析注射高渗溶液提前结束治疗水负荷过多的危害水潴留高超滤率口渴导致水分摄入高血压透析透析不充分的表现尿毒素潴留过多：

皮肤干燥、瘙痒、汗排泄不出，肤色发黑

贫血症状

消化道症状（恶心、呕吐、食欲不振）

精神、神经症状钾、磷潴留过多

高钾血症等

钙沉着水潴留过多

高血压

心功能不全（心衰）

心包炎

肺水肿透析不充分的表现尿毒素潴留过多：

皮肤干燥、瘙痒、汗监测血透充分性的重要性1.血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成部分2.透析剂量与病人存活率显著相关3.我国尚未广泛开展血透充分性测定监测血透充分性的重要性1.血透充分性测定是规范化透析治疗的透析充分性良好预后●生活质量、社会回归、患病率、死亡率溶质清除充分酸中毒纠正达到干体重、血压控制营养良好贫血纠正钙磷代谢

并发症少或无临床症状轻微血透充分性的目标透析充分性良好预后溶质清除充分酸中毒纠正达到干体重、血压控制血透充分性的标准病人自我感觉良好适当的肌肉组织(肌酐产生率至少125μmol/kg/d)血压得到良好控制(<140/90mmHg)没有明显的液体负荷(<3%体重)HCO3-

≥22mmol/L、轻度高磷血症血透充分性的标准病人自我感觉良好血透充分性的标准血清白蛋白≥35g/L血色素>100g/L，Hct>30%轻微肾性骨病周围神经传导速度和脑电图正常Kt/V≥1.3，URR≥70%，nPCR>1.0g/kg/d血透充分性的标准血清白蛋白≥35g/L目录血液透析的原理、适应症、禁忌症血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤2022/11/17HD功能组件

41目录血液透析的原理、适应症、禁忌症2022/11/11H肾功能衰竭时在体内蓄积的物质

物质尿毒症毒素蛋白质代谢产物尿素、肌酐、胍类多肽和蛋白质β2–微球蛋白核酸代谢产物尿酸、cAMP、嘧啶碳水化合物缩合产物糖化终产物、戊糖苷无机物和化合物铝、磷、碳酸根激素PTH、肾素、利钠激素氨基酸等酚、酚酸、吲哚、呋喃、胺肾功能衰竭时在体内蓄积的物质物质尿毒症毒素的分类物理化学特性分子量水溶性蛋白结合率分布提高清除的方法分类小分子毒素<300+-单室透析器表面积血、透析液流量中分子毒素300~12000+-多室透析时间、超滤新定义中分子毒素<300±±多室特异性吸附系统中分子行为大分子毒素>12000+-多室特异性吸附系统尿毒症毒素的分类物理化学特性提高清除的方法分类小分子毒素尿毒症毒素测定的代表物尿毒症毒素代表物说明小分子毒素尿素分子量小，容量透析尿素占含氮产物90%

测定简便中、大分子β2–微球蛋白引起透析淀粉样变、测定方便尿毒症毒素测定的代表物尿毒症毒素代表物目录血液透析的原理、适应症、禁忌症血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤2022/11/17HD功能组件

45目录血液透析的原理、适应症、禁忌症2022/11/11H临床如何评估Kt/V？46读取处方抽血检查处方更新每次治疗，156次/年每次治疗，156次/年1次/月，12次/年实施治疗临床如何评估Kt/V？46读取处方抽血检查处方更新每次治疗透析过程并非一帆风顺47透析过程并非一帆风顺各种警报血管通路各类患者事件各种延误…所有这些缺陷会导致…透析过程并非一帆风顺47透析过程并非一帆风顺各种警报血管通路Kt/V自然对数公式Kt/V=-1n(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/Wln：

自然对数

R：

透析后尿素/透析前尿素

t：

透析治疗时间(h)UF:超滤量(L)W：

透析后体重(kg)Kt/V自然对数公式Kt/V=-1n(R-0.008×仅仅每月检查Kt/V的局限性49无法及时评估每次治疗传递的透析剂量的有效性Kt/V减低却不能发现，直到下一次验血很难判定改善治疗的最佳投入方案仅仅每月检查Kt/V的局限性49无法及时评估每次治疗传递的透血透充分性测定方法联机清除率监测(OCM®)有效、可靠监测透析剂量血透充分性测定方法联机清除率监测(OCM®)实时监测和控制透析剂量AK96的Diascan提供在线尿素清除率测量装置，实时在线检测尿素清除率/Kt/V了解所有治疗、每次治疗、每一个患者透析剂量是否合适——即便在某些无法验血的情况51AmJKidneyDis.2008Jul;52(1):85-92实时监测和控制透析剂量AK96的Diascan提供在线尿素清清除率监测应用的测量方法钠离子测量法生物化学法清除率监测应用的测量方法钠离子测量法

OCM测量原理尿素清除率和钠离子清除率几乎一致（等值扩散）。电导度与钠浓度相关KuhlmannU,GoldauR,SamadiN,GrafT,OrlandiniG,LangeH:Accuracyandsafetyofonlineclearancemonitoringbasedonconductivityvariation.Abstr.EDTA1999,249400ElectrolyteClearanceversusUreaClearanceelectrolyteclearance[ml/min]aqueoussolutionsureaclearance[ml/min]SteilH,et.al.ASAIOTrans1993;39:M348-52UreaClearancefrombloodsamples[mL/min]Electrolyte-Clearance[mL/min]ErrorK:±5%OCM测量原理尿素清除率和钠离子清除率几乎一致（等值扩散）OCM测量原理当在透析器上游给予透析液电导度一个脉动变化时，透析器下游电导度的变化因为弥散而低于上游，并且与跨透析器膜弥散的数量成正比透析液中含有大量的钠离子，很容易通过电导传感器测量到OCM测量原理当在透析器上游给予透析液电导度一个脉动变化时，OCM测量原理DialysateconductivitypostdialyserCdout++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++Dialysisfluidconductivity

predialyser+++++++++++++++++++++++CdinDialyserOCM测量原理DialysateconductivityOCM测量原理所以：我们可以通过人为给予透析器上游透析液电导度一个脉动变化，再测量透析器下游透析液的电导度值

根据透析器上游和下游的电导度测量值以及血液和透析液的流速，就可计算出钠离子清除率，也就是尿素的清除率

OCM测量原理所以：尿素下降率测定URR=100×(1-Ct/Co)Co：透析前尿素浓度Ct：透析后尿素浓度尿素下降率测定URR=100×(1-Ct/Co)尿素下降率测定评价优点：与Kt/V显著相关最简单的评价血透充分性方法缺点：不能确定超滤量作用不提供调整透析方案的参数不能计算nPCR未考虑残余肾功能尿素下降率测定评价优点：透析液收集法优点：最好的尿素动力学检测方法缺点：透析液收集处理困难无指导监测临床应用的标准透析液收集法优点：β2–微球蛋白下降率测定β2–微球蛋白分子量11818，对流清除大于弥散清除，β2–微球蛋白下降率测定反映中、大分子物质的清除效率。β2–MG下降率(%)=Preβ2MG-Postβ2MGPreβ2MGβ2–微球蛋白下降率测定β2–微球蛋白分子量11818，对流目录血液透析的原理、适应症、禁忌症血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤2022/11/17HD功能组件

61目录血液透析的原理、适应症、禁忌症2022/11/11H影响血透充分性的因素蛋白分解率透析方式残余肾功能血流量血管通路再循环透析液流量透析后尿素反跳治疗频率容量及血压控制治疗时间透析器效能超滤量其他影响血透充分性的因素蛋白分解率营养不良对血透充分性的影响BUN透析时间食欲不振尿毒症营养不良蛋白质/能量摄入营养不良对血透充分性的影响BUN透析时间食欲不振尿毒症透析器复用对透析充分性的影响透析器复用程序（手工或自动）清洗→检测→消毒→储存→上机前冲洗检测内容：压力和总血室容积(TCV)

TCV少于基础值80%，不再复用透析器复用对透析充分性的影响透析器复用程序（手工或自动）T血液再循环定义从透析器出口流出的血液，未与组织进行交换，又进入透析器入口进行透析，称为血液再循环。血液再循环定义从透析器出口流出的血液，未与组织进行交换，又进血液再循环血液再循环减少重复循环的措施1.保持动脉针与静脉针之间的适当距离2.定期检查A-V瘘，及时纠正狭窄（手术、放射学干预60%)3.使用经皮颈内静脉导管，防止动静脉通路反接减少重复循环的措施1.保持动脉针与静脉针之间的适当距离透析后血标本采集时机对BUN和Kt/V的影响

NKF-K/DOQI透析结束后对BUN对Kt/v或生理学评价的时间min的影响URR的影响0较大降低明显升高血管通路中仍有再循环不适宜采血血液，BUN假性降低0.25~0.50很小很小血管通路再循环结束单室UKM最尿素再分布刚开始佳采血时间2~3增加降低心肺再循环结束不适宜采血尿素再分布5~10增加更多降低更多尿素再分布继续不适宜采血30增加最多降低最多尿素再分布结束双室UKM最佳采血时间透析后血标本采集时机对BUN和Kt/V的影响

NKF-K/D评价血透充分性血样本采集方法透析前样本

-进针后立即从瘘管针采血样本，针不要预冲

-如瘘管针预冲或通过留置导管透析，先抽出10ml血，再收集血样本，以免污染。透析后样本

-透析后样本被再循环或回血生理盐水污染，将过高估计透析剂量

-透析结束时，超滤率设置为零。

-血泵减至50-100ml/min,15秒钟后，从瘘管针采血3ml测定

-所有标本一起送到实验室，同批测定评价血透充分性血样本采集方法透析前样本透析低血压对血透充分性的影响水潴留超滤过大、过快血容量下降贫血心脏病变低血压自主神经病变糖尿病尿毒症透析时间血流量血透不充分透析低血压对血透充分性的影响水潴留超滤过大、过快血容量下降贫降低透析低血压发生的措施避免过度超滤减慢超滤率使用单纯超滤增加透析液盐浓度纠正贫血病人教育降低透析低血压发生的措施避免过度超滤透析不充分检查步骤

Kt/V或URR低透析方案是否恰当否调整透析方案透析器类型、透析方式血流速、透析液流速透析时间、频率是治疗时间是否完成是检查透析器功能清除率凝血复用程序血管通路功能内瘘针位置再循环否单次监测经常不顺应性透析中症状采集血样错误透前BUN低透后BUN高透析不充分检查步骤Kt/V或URR低透析方案否调整透析方案目录血液透析的原理、适应症、禁忌症血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤2022/11/17HD功能组件

73目录血液透析的原理、适应症、禁忌症2022/11/11HK/DOQI指南对于成年及儿科患者，最低推荐剂量：

Kt/v〉=1．2或URR〉=65%如低于最低剂量，至少应采取以下措施之一：①调查设定血液透析剂量的潜在错误；②增加血液透析设定剂量；③停止使用再处理的空心纤维透析器。在采取上述干预措施后，应增加测定Kt/v的频率。为了防止血液透析剂量达不到，设定的Kt/v应为1．3，而相应的URR为70％K/DOQI指南对于成年及儿科患者，最低推荐剂量：血透充分性评价频率1.每月评价一次2.出现下列情况，应增加评价次数（1）病人对血透治疗顺应性差，迟到、提前结束（2）透析中低血压或心绞痛发作缩短透析时间（3）调整血透方案血透充分性评价频率1.每月评价一次不同残肾功能和透析频率的Kt/V最低要求Kru<2ml/min/1.73m2

每周3次透析spKt/V

1.2每周4次透析spKt/V

0.8Kru2ml/min/1.73m2时每周2次透析spKt/V

2.0每周3次透析spKt/V

0.9每周4次透析spKt/V

0.6一般不推荐每周2次透析，除非Kru>3ml/min/1.73m2

不同残肾功能和透析频率的Kt/V最低要求Kru<2ml/mi加强患者教育，提高治疗依从性控制患者透析间期容量增长定期评估和调整干体重加强饮食指导，定期进行营养状况评估和干预保证血液透析对尿毒症毒素有效充分清除定期对尿毒症合并症或并发症进行评估

达到充分透析的措施加强患者教育，提高治疗依从性达到充分透析的措施不达标者处理流程图不达标者处理流程图透前抽血

动静脉内瘘者透析开始前从静脉端内瘘穿刺针处直接抽血深静脉置管者透前先抽取10ml血液并丢弃，再抽血透后抽血

设定超滤速度为0减慢血流速度至50ml/min维持15s于20s内从动脉端抽取血标本血标本的留取透前抽血血标本的留取

血管通路评估

再循环测定是否存在血管狭窄内瘘血流速度治疗中动静脉端是否接反内瘘穿刺方向是否正确等

血管通路评估

再循环测定

透析器检查

透析器性能被高估透析器再生不充分（透析器复用时）透析过程中透析器内凝血透析器渗漏

透析器检查

透析器性能被高估

小结重视血透充分性的评价，掌握新技术、新方法，提高血透质量，实现最佳预后。小结重视血透充2022年11月17日血液透析原理83谢谢大家2022年11月11日血液透析原理83谢谢大家血液透析充分性的评价血液透析充分性的评价目录血液透析的原理、适应症、禁忌症血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤2022/11/17HD功能组件

85目录血液透析的原理、适应症、禁忌症2022/11/11H2022年11月17日血液透析原理86血液透析示意图BVM2022年11月11日血液透析原理3血液透析示意图BVM2022年11月17日血液透析原理87最早的人工肾2022年11月11日血液透析原理4最早的人工肾现在的透析器Hollowmicrofiber现在的透析器Hollowmicrofiber2022年11月17日血液透析原理89透析膜分类未改良纤维素膜： 同仿膜、纤维素膜、再生纤维素膜改良纤维素膜 一、二、三醋酸纤维素膜 聚乙二醇膜；血仿膜合成聚合物膜：聚丙烯晴膜PAN、聚碳酸酯膜、 聚甲基丙烯酸甲酯膜PMMA

聚砜膜Psu、乙基乙烯基甲醇膜Eval返回上页2022年11月11日血液透析原理6透析膜返回上页2022年11月17日血液透析原理90透析器分类空心纤维型平板型返回上页2022年11月11日血液透析原理7透析器分类空心纤维型返回2022年11月17日血液透析原理91透析器性能超滤系数

Q=K×TMP×H溶质清除效率

C= ×QbiC= ×Qbi＋×QF

生物相容性

返回上页2022年11月11日血液透析原理8透析器性能超滤系数返回上2022年11月17日血液透析原理92透析器是血液透析的中心部件慢性肾衰竭病人需要肾脏替代治疗排除水分和毒物维持酸碱平衡透析器是血液透析治疗的中心部件“人工肾”理想透析器的条件充分透析无毒副作用病人长期预后好2022年11月11日血液透析原理9透析器是血液透析的中心部2022年11月17日血液透析原理93选择透析器时需要考虑的因素制造者透析膜溶质清除率超滤系数膜面积预充量消毒方法2022年11月11日血液透析原理10选择透析器时需要考虑的2022年11月17日血液透析原理94选择质量靠得住的厂商2022年11月11日血液透析原理11选择质量靠得住的厂商2022年11月17日血液透析原理952022年11月11日血液透析原理122022年11月17日血液透析原理96选择透析器时需要考虑的因素制造者透析膜溶质清除率超滤系数膜面积预充量消毒方法2022年11月11日血液透析原理13选择透析器时需要考虑的2022年11月17日血液透析原理97透析膜的种类-1纤维素膜再生纤维素膜(是葡萄糖多聚体)改良的纤维素膜醋酸纤维素膜(羟基被醋酸根取代)血仿膜(羟基被二乙氨基乙基取代)聚乙二醇膜(表面覆盖聚乙二醇)生物膜(表面覆盖聚丙烯氰)2022年11月11日血液透析原理14透析膜的种类-1纤维素2022年11月17日血液透析原理98透析膜的种类-2合成多聚物膜聚砜膜(PS)聚丙烯氰膜(PAN)聚甲基丙烯酸甲酯膜(PMMA)乙烯基乙烯醇共聚膜(EVAL)聚胺膜(PA)2022年11月11日血液透析原理15透析膜的种类-2合成多2022年11月17日血液透析原理99选择生物相容性好的透析膜生物相容性不好导致急性肾衰竭恢复延迟机体处于慢性炎症状态上述膜生物相容性依次排列为合成多聚物膜改良的纤维素膜再生纤维素膜2022年11月11日血液透析原理16选择生物相容性好的透析2022年11月17日血液透析原理100透析机声光报警血透机的报警器声压不得小于65dB三类报警操作报警：黄灯透析参数报警：红灯机器故障报警：红灯…2022年11月11日血液透析原理17透析机声光报警2022年11月17日血液透析原理101AAMI标准对监测装置的要求

ANSI/AAMIRD5-1992*黄色字体者非AAMI标准内容，为特定机器的设置2022年11月11日血液透析原理18AAMI标准对监测装置2022年11月17日血液透析原理102透析机添加功能

2022年11月11日血液透析原理19透析机添加功能2022年11月17日血液透析原理103透析的其他附属设备

使用干粉透析液的设备透析液过滤器血压计电脑数据联网化学/热/热化学消毒

2022年11月11日血液透析原理20透析的其他附属设备使2022年11月17日血液透析原理104透析机的发展预测

家庭透析集透析器复用，预冲液产生，全自动消毒为一体

更多的在线监测功能（BIO-FEEDBACK）

更为个体化的透析设计（PROFILING）

2022年11月11日血液透析原理21透析机的发展预测家庭2022年11月17日血液透析原理105扩散影响扩散清除的因素浓度差血流速、透析液流速)膜面积膜厚度电荷温度溶质分子量2022年11月11日血液透析原理22扩散影响扩散清除的因素2022年11月17日血液透析原理106对流影响对流清除的因素超滤量筛系数溶质分子量铜仿膜聚氨膜肾脏GBM尿素601.01.01.0葡萄糖3420.81.01.0B1213550.61.01.0菊粉52000.30.950.95白蛋白690000.0020.01-2022年11月11日血液透析原理23对流影响对流清除的因素2022年11月17日血液透析原理107吸附影响吸附的因素电荷亲水性 其它吸附方法： 化学吸附、 交换树脂、 活性炭、 免疫吸附2022年11月11日血液透析原理24吸附影响吸附的因素目录血液透析的原理、适应症、禁忌症血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤2022/11/17HD功能组件

108目录血液透析的原理、适应症、禁忌症2022/11/11H适应证急性肾损伤药物或毒物中毒严重水、电解质和酸碱平衡紊乱其它：如严重高热、低体温等适应证急性肾损伤禁忌证

无绝对禁忌证下列情况应慎用

-颅内出血或颅内压增高

-药物难以纠正的严重休克

-严重心肌病变，并有难治性心衰

-活动性出血

-精神障碍不能配合血液透析治疗禁忌证无绝对禁忌证目录血液透析的原理、适应症、禁忌症血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤2022/11/17HD功能组件

111目录血液透析的原理、适应症、禁忌症2022/11/11H血透充分性定义与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。血透充分性定义与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的死亡率与透析剂量（Kt/V）的关系（日本1992年42341例HD患者统计资料）死亡率与透析剂量（Kt/V）的关系

Kt/V小于1.2增加患者死亡的危险。

Kt/V1.8时，比Kt/V1.2时死亡危险减少34%7.351.6610.790.780.680.72012345678~0.8~1~1.2~1.4~1.6~1.8~2.0Kt/VRelativeriskShinzatoetalKidneyInt1999;55:700-712n>150,000patients高Kt/V与生存率Kt/V小于1.2增加患者死亡的危险。7.351.6115reference#####** p<0.05# p<0.01NephrolDialTransplant(1997)12:884–888Kt/Vurea与生存率相关日本，13万HD病人，1年随访结果32reference#####** p<0.05Nephr116关于Kt/V的指南Kt/Vurea至少1.2(single-pool）[”..血液透析的处方剂量应使Kt/V达到1.3”]K/DOQI尿毒症患者，每周3次血液透析治疗，目标eKt/V至少1.2.女性和合并症的患者可考虑更高，到1.4。ERA-EDTARef:Tattersalletal,NDT200733关于Kt/V的指南Kt/Vurea至少1.2(sinKt/V目标实现过程中的临床变化117目标实现透析不充分透析资源浪费USClinicExample美国临床案例Kt/V目标实现过程中的临床变化34目标实现透析不充分透析资水负荷过多的危害水潴留高超滤率口渴导致水分摄入高血压透析中低血压心脑血管疾病高钠透析注射高渗溶液提前结束治疗水负荷过多的危害水潴留高超滤率口渴导致水分摄入高血压透析透析不充分的表现尿毒素潴留过多：

皮肤干燥、瘙痒、汗排泄不出，肤色发黑

贫血症状

消化道症状（恶心、呕吐、食欲不振）

精神、神经症状钾、磷潴留过多

高钾血症等

钙沉着水潴留过多

高血压

心功能不全（心衰）

心包炎

肺水肿透析不充分的表现尿毒素潴留过多：

皮肤干燥、瘙痒、汗监测血透充分性的重要性1.血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成部分2.透析剂量与病人存活率显著相关3.我国尚未广泛开展血透充分性测定监测血透充分性的重要性1.血透充分性测定是规范化透析治疗的透析充分性良好预后●生活质量、社会回归、患病率、死亡率溶质清除充分酸中毒纠正达到干体重、血压控制营养良好贫血纠正钙磷代谢

并发症少或无临床症状轻微血透充分性的目标透析充分性良好预后溶质清除充分酸中毒纠正达到干体重、血压控制血透充分性的标准病人自我感觉良好适当的肌肉组织(肌酐产生率至少125μmol/kg/d)血压得到良好控制(<140/90mmHg)没有明显的液体负荷(<3%体重)HCO3-

≥22mmol/L、轻度高磷血症血透充分性的标准病人自我感觉良好血透充分性的标准血清白蛋白≥35g/L血色素>100g/L，Hct>30%轻微肾性骨病周围神经传导速度和脑电图正常Kt/V≥1.3，URR≥70%，nPCR>1.0g/kg/d血透充分性的标准血清白蛋白≥35g/L目录血液透析的原理、适应症、禁忌症血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤2022/11/17HD功能组件

124目录血液透析的原理、适应症、禁忌症2022/11/11H肾功能衰竭时在体内蓄积的物质

物质尿毒症毒素蛋白质代谢产物尿素、肌酐、胍类多肽和蛋白质β2–微球蛋白核酸代谢产物尿酸、cAMP、嘧啶碳水化合物缩合产物糖化终产物、戊糖苷无机物和化合物铝、磷、碳酸根激素PTH、肾素、利钠激素氨基酸等酚、酚酸、吲哚、呋喃、胺肾功能衰竭时在体内蓄积的物质物质尿毒症毒素的分类物理化学特性分子量水溶性蛋白结合率分布提高清除的方法分类小分子毒素<300+-单室透析器表面积血、透析液流量中分子毒素300~12000+-多室透析时间、超滤新定义中分子毒素<300±±多室特异性吸附系统中分子行为大分子毒素>12000+-多室特异性吸附系统尿毒症毒素的分类物理化学特性提高清除的方法分类小分子毒素尿毒症毒素测定的代表物尿毒症毒素代表物说明小分子毒素尿素分子量小，容量透析尿素占含氮产物90%

测定简便中、大分子β2–微球蛋白引起透析淀粉样变、测定方便尿毒症毒素测定的代表物尿毒症毒素代表物目录血液透析的原理、适应症、禁忌症血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤2022/11/17HD功能组件

128目录血液透析的原理、适应症、禁忌症2022/11/11H临床如何评估Kt/V？129读取处方抽血检查处方更新每次治疗，156次/年每次治疗，156次/年1次/月，12次/年实施治疗临床如何评估Kt/V？46读取处方抽血检查处方更新每次治疗透析过程并非一帆风顺130透析过程并非一帆风顺各种警报血管通路各类患者事件各种延误…所有这些缺陷会导致…透析过程并非一帆风顺47透析过程并非一帆风顺各种警报血管通路Kt/V自然对数公式Kt/V=-1n(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/Wln：

自然对数

R：

透析后尿素/透析前尿素

t：

透析治疗时间(h)UF:超滤量(L)W：

透析后体重(kg)Kt/V自然对数公式Kt/V=-1n(R-0.008×仅仅每月检查Kt/V的局限性132无法及时评估每次治疗传递的透析剂量的有效性Kt/V减低却不能发现，直到下一次验血很难判定改善治疗的最佳投入方案仅仅每月检查Kt/V的局限性49无法及时评估每次治疗传递的透血透充分性测定方法联机清除率监测(OCM®)有效、可靠监测透析剂量血透充分性测定方法联机清除率监测(OCM®)实时监测和控制透析剂量AK96的Diascan提供在线尿素清除率测量装置，实时在线检测尿素清除率/Kt/V了解所有治疗、每次治疗、每一个患者透析剂量是否合适——即便在某些无法验血的情况134AmJKidneyDis.2008Jul;52(1):85-92实时监测和控制透析剂量AK96的Diascan提供在线尿素清清除率监测应用的测量方法钠离子测量法生物化学法清除率监测应用的测量方法钠离子测量法

OCM测量原理尿素清除率和钠离子清除率几乎一致（等值扩散）。电导度与钠浓度相关KuhlmannU,GoldauR,SamadiN,GrafT,OrlandiniG,LangeH:Accuracyandsafetyofonlineclearancemonitoringbasedonconductivityvariation.Abstr.EDTA1999,249400ElectrolyteClearanceversusUreaClearanceelectrolyteclearance[ml/min]aqueoussolutionsureaclearance[ml/min]SteilH,et.al.ASAIOTrans1993;39:M348-52UreaClearancefrombloodsamples[mL/min]Electrolyte-Clearance[mL/min]ErrorK:±5%OCM测量原理尿素清除率和钠离子清除率几乎一致（等值扩散）OCM测量原理当在透析器上游给予透析液电导度一个脉动变化时，透析器下游电导度的变化因为弥散而低于上游，并且与跨透析器膜弥散的数量成正比透析液中含有大量的钠离子，很容易通过电导传感器测量到OCM测量原理当在透析器上游给予透析液电导度一个脉动变化时，OCM测量原理DialysateconductivitypostdialyserCdout++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++Dialysisfluidconductivity

predialyser+++++++++++++++++++++++CdinDialyserOCM测量原理DialysateconductivityOCM测量原理所以：我们可以通过人为给予透析器上游透析液电导度一个脉动变化，再测量透析器下游透析液的电导度值

根据透析器上游和下游的电导度测量值以及血液和透析液的流速，就可计算出钠离子清除率，也就是尿素的清除率

OCM测量原理所以：尿素下降率测定URR=100×(1-Ct/Co)Co：透析前尿素浓度Ct：透析后尿素浓度尿素下降率测定URR=100×(1-Ct/Co)尿素下降率测定评价优点：与Kt/V显著相关最简单的评价血透充分性方法缺点：不能确定超滤量作用不提供调整透析方案的参数不能计算nPCR未考虑残余肾功能尿素下降率测定评价优点：透析液收集法优点：最好的尿素动力学检测方法缺点：透析液收集处理困难无指导监测临床应用的标准透析液收集法优点：β2–微球蛋白下降率测定β2–微球蛋白分子量11818，对流清除大于弥散清除，β2–微球蛋白下降率测定反映中、大分子物质的清除效率。β2–MG下降率(%)=Preβ2MG-Postβ2MGPreβ2MGβ2–微球蛋白下降率测定β2–微球蛋白分子量11818，对流目录血液透析的原理、适应症、禁忌症血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤2022/11/17HD功能组件

144目录血液透析的原理、适应症、禁忌症2022/11/11H影响血透充分性的因素蛋白分解率透析方式残余肾功能血流量血管通路再循环透析液流量透析后尿素反跳治疗频率容量及血压控制治疗时间透析器效能超滤量其他影响血透充分性的因素蛋白分解率营养不良对血透充分性的影响BUN透析时间食欲不振尿毒症营养不良蛋白质/能量摄入营养不良对血透充分性的影响BUN透析时间食欲不振尿毒症透析器复用对透析充分性的影响透析器复用程序（手工或自动）清洗→检测→消毒→储存→上机前冲洗检测内容：压力和总血室容积(TCV)

TCV少于基础值80%，不再复用透析器复用对透析充分性的影响透析器复用程序（手工或自动）T血液再循环定义从透析器出口流出的血液，未与组织进行交换，又进入透析器入口进行透析，称为血液再循环。血液再循环定义从透析器出口流出的血液，未与组织进行交换，又进血液再循环血液再循环减少重复循环的措施1.保持动脉针与静脉针之间的适当距离2.定期检查A-V瘘，及时纠正狭窄（手术、放射学干预60%)3.使用经皮颈内静脉导管，防止动静脉通路反接减少重复循环的措施1.保持动脉针与静脉针之间的适当距离透析后血标本采集时机对BUN和Kt/V的影响

NKF-K/DOQI透析结束后对BUN对Kt/v或生理学评价的时间min的影响URR的影响0较大降低明显升高血管通路中仍有再循环不适宜采血血液，BUN假性降低0.25~0.50很小很小血管通路再循环结束单室UKM最尿素