麻醉科常用操作技术

麻醉科常用操作技术麻醉科常用操作技术麻醉科常用操作技术xxx公司麻醉科常用操作技术文件编号：文件日期：修订次数：第1.0次更改批准审核制定方案设计，管理制度麻醉科常用操作技术第一节术前访视病人注意事项1.麻醉医师见手术通知单后均应于术前一日访视病人,接到会诊单的特殊病人及时会诊,以便做好术前准备.2.术前访视内容包括:(1)全面了解病人健康状况,心肺功能,X光检查(MRI,CT)和各种实验室检结果.(2)特殊病人术前准备是否充分.(3)手术部位及麻醉方法.(4)进行必要的体格检查.(5)根据麻醉方法进行特殊检查.如椎管内阻滞麻醉检查脊柱,全身麻醉注意有无假牙,气管内插管门齿是否完整,颈部长度和活动度.其它尚有动静脉穿刺的难易,肿瘤对呼吸循环的影响等.3.了解病人的精神状态和对麻醉的要求,部位麻醉必须耐心解释,消除病人恐惧.4.根据病人病史和检查结果,决定麻醉方法.5.术前准备麻醉所需用具和麻醉机.6.麻醉前准备不完善,应有的检查尚未进行或需要复查,以及麻醉有困难或危险时,应于手术前一日向病房提出,共同协商解决,必要时向上级部门汇报.(任永功)第二节麻醉记录单记录方法1.麻醉记录单包括术前检查,术中记录和术后随访三项内容,均应按规定时间完成记录(术前检查,术中记录每5～10分钟记录一次,术后随访术毕后3天完成).2.记录应按表中所列项目逐次填写,如病人姓名,性别,年龄,床号,住院号等,力求精确,文字简明扼要,记录客观详尽,字体工整洁净.3.术中抢救病人时,抢救措施,所用药物应详细记录.4.麻醉小结应于术毕完成,最长不超过24小时.其内容包括:麻醉分析,循环与呼吸功能的变化,存在的问题及经验教训等.5.麻醉记录单一式两份(两联复写),一页留在麻醉科存档,一页存放于病人病历保存.6.术后随访内容:有无麻醉并发症,治疗经过和疗效,全麻完全苏醒时间,椎管内阻滞,神经丛阻滞开始出现疼痛时间.术后如有异常表现,记录处理方法.7.麻醉记录的具体填写方法可参照《现代麻醉学》有关章节.(任永功)第三节麻醉前注意事项1.手术当日麻醉前必须检查氧气,笑气(氧化亚氮),吸引器,并正确接通气源.2.全身麻醉前应检查麻醉机是否运转正常,麻醉用具齐备.3.基础麻醉,静脉全身麻醉必备气管内插管抢救器具.4.椎管内阻滞麻醉所用麻醉包,使用前检查消毒日期.5.病人进入手术室后首先开放静脉,保证输液通路(小儿不合作者可在基础麻醉下行静脉穿刺).6.监测血压,脉搏(有条件者应监测心电图,血氧饱和度)后再行麻醉操作.第七十六章麻醉科常用操作技术11537.严格无菌操作,麻醉前施麻醉者应洗净双手,防止交叉感染.8.气管内插管或各种穿刺两次以上均未成功者,应由上级医师接手操作,若仍遇困难者应请示主任协助和指导解决.9.凡经术前讨论的疑难重危病人,应按集体讨论意见方案实施麻醉.10.凡估计麻醉后可能出现严重呼吸循环障碍(心跳骤停)者,应等主要手术医师,手术室巡回护士到齐后方可开始实施麻醉,以便一旦出现意外能即时抢救病人.(任永功)第四节基础麻醉基础麻醉的目的主要是消除病人的精神紧张,为其他麻醉方法创造条件.基础麻醉本身无镇痛功效,必须配合其他麻醉方法才能施行手术.【适应证】1.小儿各种短小手术,体表手术,如切开引流,骨折复位,拆线,外伤缝合,包皮环切手术等.2.帮助小儿实施各种诊断性检查:如CT检查及X线造影等.3.小儿各种部位麻醉及全身麻醉前的辅助麻醉.【常用基础麻醉方法】1.氯胺酮基础麻醉.一般按4～6mg/kg体重肌肉注射,注射后3～5分钟入睡,维持30分钟左右,这是目前临床上应用最多的方法.遇已开放静脉者,则改用静脉注射,氯胺酮剂量为1～2mg/kg体重,维持15分钟左右.对于手术时间长者,可加用安定或γ-OH辅助麻醉.2.硫喷妥钠肌肉注射基础麻醉.主要用于3个月至6岁以内的小儿.一般用%硫喷妥钠溶液按15～20mg/kg体重肌肉注射,体弱或3至12个月婴儿,剂量宜减至10～15mg/kg体重,一次总量不能超过.用药后一般于5分钟左右入睡,维持45～60分钟.如果注药20分钟后仍不入睡,可再追加半量.此法由于效果不及氯胺酮,故目前临床上已很少采用.【注意事项】1.术前常规禁食,禁饮6小时以上.2.术前30分钟肌肉注射阿托品或东莨菪碱以减少呼吸道分泌物.3.准备好急救用品:包括吸引器,氧气,面罩以及气管插管用具等.4.密切观察呼吸,血压及心率变化,有条件时用脉搏血氧饱和度仪连续监测.5.遇颅内压增高,眼内压增高以及癫痫病人禁用氯胺酮.6.凡术前已有呼吸道部分梗阻,哮喘发作史以及3个月以下婴儿禁用硫喷妥钠.7.硫喷妥钠肌肉注射的部位应选择臀部外上方的肌肉深层,禁忌注入皮下,更不能注于坐骨神经部位.(李少君)第五节静脉全身麻醉【分类】将全麻药注入静脉,经血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称为静脉全身麻醉.根据用药种类不同,可分为单一药物麻醉,方法简易,但总用药量有限制;复合麻醉系采用2种以上的静脉麻醉药(包括催眠药,镇痛药和肌松药),充分发挥每一种药物的优点,互补缺点,用较小剂量达到镇痛记忆消失和肌肉松弛的目的,亦称"平衡麻醉"或"全凭静脉麻醉".如同时辅以吸入麻醉,则称为"静吸复合全麻".第七十六章麻醉科常用操作技术1154【基本原则】1.严格掌握适应证和禁忌证,根据手术需要选择麻醉药及麻醉方法.2.多种麻醉药复合使用时,注意药物之间的互相作用,有机配伍,使正作用相加,副作用互相减弱或抵消.3.应以满足镇痛,睡眠和肌松为目的合理选配药物.4.恰当掌握用药量,避免多次或连续用药致积蓄中毒.5.静脉全麻期间应保持呼吸道通畅,除短小手术外,应在气管内插管下进行.掌握麻醉深度,严密观察呼吸和循环情况.6.必须常规备好麻醉机,氧气,负压吸引及气管插管器械并检查无误后方可实施麻醉.7.麻醉前常规使用颠茄类药物及镇静剂.【硫喷妥钠静脉麻醉】1.适应证:(1)四肢及躯干无需肌松的短小手术;(2)全身麻醉的诱导或行小儿基础麻醉;(3)辅助麻醉剂;(4)抗惊厥及治疗局麻药中毒.2.禁忌证:(1)急,慢性呼吸道梗阻;(2)难以保持呼吸道通畅(包括潜在呼吸道梗阻因素);(3)支气管哮喘和对硫喷妥钠过敏患者;(4)严重低血压休克;(5)严重心功能不全或肝肾功能不全;(6)上消化道梗阻,大出血或饱胃属相对禁忌.3.注意事项:(1)用注射用水或生理盐水将硫喷妥钠稀释成%溶液(小儿可用1%～2%溶液);(2)小儿基础麻醉:一般多适用于半岁～6岁小儿,稀释2%或%溶液,按15～20mg/kg体重计算,作深部肌肉注射,注射后3～5min内入睡,约可维持30～45min.第二次追加量为首次量的1/3～1/2.(3)静注硫喷妥钠速度不可过快(开始5ml可稍快),诱导时应注意呼吸和循环的变化.全麻诱导一般不超过,最多不宜超过,总量不超过.(4)麻醉中应保持呼吸道通畅,并警惕呼吸抑制和可能发生的返流误吸,喉痉挛.(5)静脉注射时不可漏出血管外,必要时立即用%～%普鲁卡因局部封闭注射,以达到稀释止痛,防止坏死的目的.【氯胺酮麻醉】1.适应证:(1)短小手术,体表手术,某些造影,诊断性检查,心血管造影等;(2)某些小儿手术;(3)用于烧伤清创换药;(4)用作复合麻醉;(5)单独应用分离麻醉,亦可作为局麻或各种阻滞麻醉的辅助用药;(6)配用琥珀胆碱可行诱导插管,适用于休克或低血压病人.2.禁忌证:(1)严重高血压(160/100mmHg以上)或有脑血管意外病史者;第七十六章麻醉科常用操作技术1155(2)心功能不全及主动脉瘤;(3)颅内高压;(4)对眼内压增高或内眼手术均不宜采用;(5)精神分裂症及癫痫病人;(6)甲状腺机能亢进及肾上腺嗜铬细胞瘤患者不宜使用.3.用法:(1)用药标准:1)氯胺酮肌注为4～5mg/kg,1～5分钟起作用,维持15～30分钟.2)氯胺酮1～2mg/kg静注,15秒起作用,30秒神志消失,维持5～15分钟,追加量为首次量1/2～全量,可重复2～3次,总量最好不超过6mg/kg.3)%氯胺酮静滴可维持麻醉,时间较长的手术宜复合用药,如安定,γ-羟基丁酸钠等.(2)可抑制呼吸,与注药速度亦可有关,尤以复合用药时.使用时必须有人工呼吸,吸氧和吸引的准备.(3)氯胺酮用药后肌张力增加,下颌关节不松,咽喉反射存在,分泌物较多时可引起上呼吸道梗阻.(4)氯胺酮不抑制内脏牵拉反应.(5)少数失血过多的患者,使用氯胺酮后不但血压不升,反有可能使心收缩力降低,血压下降.(6)对术后谵妄的病人,可给安定,氟哌啶等镇静剂对症处理.(7)个别嗜酒患者耐量可增大,用量过多可引起惊厥,可用毒扁豆碱类药逆转.(8)首次注药后,心血管反应较明显;多次静脉推注用药后可出现耐药性.4.注意事项:术前给予颠茄类药物与镇静剂.【γ-羟丁酸钠静脉麻醉】1.适应证:(1)麻醉诱导和麻醉维持,对呼吸,循环,肝肾功能受损,全身情况差和心动过速者尤为可取;(2)辅助麻醉:作为辅助药,用于静脉普鲁卡因复合全麻,神经安定镇痛麻醉,氯胺酮复合麻醉等;(3)基础麻醉:与冬眠合剂或氯胺酮复合,用作小儿基础麻醉和复合麻醉.2.禁忌证:(1)严重高血压;(2)严重房室传导阻滞或左束支传导阻滞;(3)心动过缓;(4)癫痫和惊厥史;(5)低血钾者慎用.3.剂量和用法:(1)成人用量50～80mg/kg,小儿80～100mg/kg静注,手术时间长者每隔1～小时追加首次用量的1/3～1/2.(2)静注速度以每分钟为宜,注射速度过快或剂量过大,可出现椎体外系症状.(3)用药后下颌松驰,舌根后坠,可致上呼吸道梗阻,有时可发生呼吸抑制.呼吸变慢,潮气增大,心跳变慢,应注意呼吸循环监测.4.注意事项:使用前用足量阿托品,可减少唾液分泌和减轻心动过缓等副作用.第七十六章麻醉科常用操作技术1156【神经安定镇痛麻醉】1.适应证:(1)腹腔内手术需要全麻者;(2)胸内和心血管手术;(3)老年人手术需要全麻者;(4)颅脑内,五官科手术病人需术中回答问话者;(5)严重烧伤的清创,切痂,植皮手术;(6)心脏电转复及内窥镜检查;(7)局麻,神经阻滞和硬膜外阻滞时辅助用药.2.禁忌证:(1)婴幼儿,新生儿对芬太尼异常敏感,不宜采用;(2)震颤麻痹(帕金森氏症)患者,氟哌啶易引起锥体外系兴奋使病情加重;(3)有癫痫史者慎用;(4)严重呼吸功能不全和支气管哮喘病人.3.注意事项:(1)芬太尼呼吸抑制明显,较大手术需气管插管,行辅助或控制呼吸,术毕呼吸抑制常需用拮抗药,术后需警惕"二次呼吸抑制"的发生;(2)防止发生体位性低血压;(3)芬太尼肌僵直发生率较高,需用肌松药才能改善;(4)神经安定镇痛合剂配方:氟哌啶与芬太尼按50:1混合,称氟-芬合剂(Innovar),一单元内含氟哌啶5mg,芬太尼.【乙咪酯静脉麻醉】乙咪酯属强效催眠药,起效快,时效短,苏醒迅速,完全.1.适应证:(1)全麻诱导:对心血管影响很小,心肌耗氧减少,能保持冠状循环稳定,常用于心,血管手术诱导,药效比硫喷妥钠约强12倍.(2)门诊小手术:如人工流产,扁桃体摘除,切开引流等.(3)特殊检查和治疗:如内窥镜;(4)全麻维持:静滴乙咪酯复合镇痛剂.2.用法与剂量:(1)单次静注～kg(常用kg),速度30～60秒注完,维持8～13分钟,可重复用药2～3次,几乎无积累作用.(2)静脉滴注:用%乙咪酯(先用纯酒精溶解,再用5%葡萄糖稀释),起始速度100μg/分钟,减至10μg/分钟维持,酌情增减,常辅用芬太尼镇痛.3.并发症:(1)出现肌肉震颤,可用安定,氟哌啶,芬太尼或东莨菪碱预防;(2)不宜选用手背等小静脉注射,否则局部疼痛发生率较高;(3)剂量大时可发生呼吸抑制.【异丙酚静脉麻醉】是一种快速,短效,苏醒迅速,完全的新型静脉全麻药.1.适应证:(1)门诊小手术;(2)麻醉诱导和维持,麻醉作用与硫喷妥钠相似,效果略强;第七十六章麻醉科常用操作技术1157(3)椎管内麻醉辅助用药;(4)特殊检查和治疗;(5)ICU病人镇静;(6)哮喘病人麻醉.2.用法与剂量:(1)单次静注:～2mg/kg缓慢静注(30～45秒),1分钟后眼睑反射消失,4～5分钟恢复,苏醒迅速,完全,无兴奋作用;(2)静脉滴注:可按50μg/kg/分钟速度静滴维持麻醉,酌情增减.3.注意事项:(1)本药无明显镇痛作用,常与笑气,芬太尼等复合用药;(2)对呼吸,循环有一定的抑制作用;(3)可出现过敏反应;(4)注射部位疼痛.(黄小朋)第六节静脉普鲁卡因复合麻醉利用1%普鲁卡因,通过与神经安定药,非巴比妥类静脉全麻药,镇痛药和(或)肌肉松弛药复合,采用静脉点滴方式用药,即为静脉普鲁卡因复合麻醉.【适应证】本法适用范围广,头颈,脊柱,四肢等全身表浅性手术均可采用;与肌松药复合亦适用于胸,腹腔等需要肌肉松弛和行控制呼吸的大手术.【禁忌证】1.普鲁卡因过敏;2.严重心功能不全和严重动脉硬化;3.休克;4.恶液质;5.婴幼儿;6.颅内压过高或肾衰需限制输液量者;7.重症肌无力病人慎用.【麻醉体征】静脉普鲁卡因复合麻醉的分期呼吸血压脉搏末稍循环眼睑张力眼压眼球位置瞳孔大小肌张力肢体活动浅麻醉期浅快升高快速疼痛时皮肤苍白,湿凉增加正常不固定正常痛时散大手指屈曲有张力明显中麻醉期(外科麻醉期)平稳稳定心率正常脉强有力良好皮肤红润稍减弱稍降低固定不大手指稍屈曲但无力手指微动深麻醉期抑制血压下降,脉压缩小细弱先快后慢迟滞紫绀松驰中毒时抽搐明显降低固定散大肌松驰,手平伸,中毒时肌张力亢进对刺激无反应第七十六章麻醉科常用操作技术1158【剂量和用法】1.术前药:常规应用抗胆碱药和镇静药;2.诱导:麻醉诱导应常规用硫苯妥钠或其它非巴比妥类静脉麻醉药,再辅以肌松药施行气管插管;3.维持:在麻醉诱导后可开始静脉滴注1%普鲁卡因复合液;其复合液的成分可根据病人状况和手术情况有不同复合,如:可与%司可林或%氯胺酮复合,也可分次静注冬眠合剂,氟芬合剂,氯胺酮,羟丁酸钠,安定,度冷丁,芬太尼,异丙酚,非去极化肌松药或与吸入麻醉复合.静脉滴注普鲁卡因的初速为60～100滴/min,进入外科麻醉期后需及时逐步减慢滴速至20～40滴/min维持之.【注意事项】1.必须在足够的基础麻醉下静滴普鲁卡因,严禁在清醒状态下用药;2.维持麻醉中应经常保持病人有浅麻醉征象存在而又不妨碍手术进行为原则,如果病人对手术刺激已无反应时,应认为麻醉过深,需进一步减慢滴速;3.维持麻醉中普鲁卡因的滴速,一般只能逐步减慢而不能随意增快,更忌骤快骤慢的频繁调整.若遇麻醉减浅,应给予其它静脉麻醉药,肌松药或吸入麻醉药,禁忌企图以单纯增快滴速来加深麻醉;4.必须始终保持满意的呼吸交换量及氧供,避免缺氧和二氧化碳蓄积;5.麻药过量时血压下降,脉搏细弱,脉压缩小,心动过缓,应立即停药,严重时可用麻黄素和阿托品加以纠正.若出现惊厥,应立即吸氧并静注硫喷妥钠等其它抗惊厥药或肌松药进行控制,待血压,脉搏恢复至正常范围后可继续麻醉至术终,但滴速需减慢,亦可改换成其它全麻方法完成手术.(张中军)第七节吸入全身麻醉【吸入麻醉药】常用吸入麻醉药的理化性质分子量沸点C蒸气压20CKPa燃爆性血气MAC氟烷241mmHg——安氟醚175mmHg——异氟醚240mmHg——笑气44-8839000mmHg105七氟醚200157mmHg——地氟醚168670mmHg——1.氟烷(Fluothane,Halothane)(1)药理作用:1)循环系统:血压随麻醉加深而下降,其程度与吸入氟烷浓度相关.氟烷有明显扩血管作用,且能直接抑制心肌和阻滞交感神经节.麻醉稍深,血压便下降和心动过缓.2)呼吸系统:对呼吸道无刺激;氟烷对呼吸中枢的抑制作用较强,随麻醉加深,通气量逐渐减少.3)中枢神经系统:扩张脑血管,使颅内压升高.4)肌松作用:氟烷无明显的肌松作用,但可增强非去极化类肌松药效果.第七十六章麻醉科常用操作技术11595)肝肾功能:氟烷的代谢产物对肝脏有损害,对肾脏影响轻微.(2)适应证:1)小儿全麻诱导;2)哮喘,慢性支气管炎及湿肺病3)控制性降压;4)全麻支持.(3)禁忌证:1)心功能不全,休克及中毒性心肌损害病人;2)急慢性肝脏疾病;3)剖腹产;4)与肾上腺素同时使用.(4)优缺点:1)优点:①无燃爆性;②麻醉效能强,诱导,苏醒迅速;③对气道无刺激,术后肺部并发症少;④有扩张支气管作用;⑤血压不升高;⑥术后恶心,呕吐少.2)缺点:①对呼吸,循环抑制强;②使心肌对肾上腺素的敏感性增高;③安全范围小;④镇痛作用弱;⑤肌松作用不充分;⑥对橡胶,金属有腐蚀作用.(5)使用方法:1)用于小儿:因有果香味和不刺激气道适用于小儿麻醉.可用Bain回路或F回路来完成.可并用50%～65%笑气.2)用氟烷蒸发器半紧闭法施行高流量或低流量麻醉,也可作全紧闭法麻醉.2.安氟醚(Enflurane,Ethrane)(1)药理作用:1)循环系统:对循环系统有抑制作用,抑制程度随剂量增加而加重;麻醉维持期,若麻醉不深,血压较平稳,心率,心律亦保持平稳.2)呼吸系统:对呼吸道无刺激,不增加气道分泌物;对呼吸有较强的抑制作用.3)中枢神经系统:对中枢神经下行性抑制随吸入麻药剂量的增加而加深,深麻醉时,可出现癫痫样脑电波,2%病人可出现抽搐;长时间麻醉时,因使脑脊液生成速度增加而使颅内压增高.4)肌松作用:有明显的肌肉松驰作用,并可加强非去极化类肌松药的作用.5)肝肾功能:对肝脏无显著损害,对肾功能有潜在危害.(2)适应证:1)各部位,各种年龄的手术;2)重症肌无力;第七十六章麻醉科常用操作技术11603)嗜铬细胞瘤.(3)禁忌证:1)严重心,肝,肾疾病;2)癫痫病人;3)颅内压过高病人.(4)使用方法:1)低流量紧闭法;2)半紧闭法:可并用氧化亚氮;3)Bain回路:用于小儿.(5)注意事项:1)因安氟醚呼吸抑制强,故麻醉时应注意作好必要的辅助呼吸;2)安氟醚有强化非去极化肌松药的作用,故两者并用时,肌松药应减量;3)血压和呼吸的变化可作为麻醉深度的指标,如无低血容量等其它因素,低血压即应视为麻醉过深的表现;4)麻醉诱导期,挥发器可开到%～%,一般7～10分钟即可;应监测麻药浓度和临床指征;5)麻醉维持期吸入浓度一般为%～3%;6)应使用专用挥发器以控制麻药浓度和剂量;7)与心得安同用时血流动力学改变大于氟烷麻醉;8)麻醉过程中避免快速充气,以免麻醉药浓度过高致麻醉过深;9)进口麻醉机,挥发器在呼吸回路圈外,常需用高流量麻醉.3.异氟醚(Isoflurane,Forane)(1)药理作用:1)循环系统:较同类吸入麻醉药相比,异氟醚的心血管安全范围要宽,异氟醚对心肌有直接的轻微抑制作用;由于它使外周血管阻力下降而使血压下降;但麻醉不深时,血压常较稳定;异氟醚使心率稍增快,但心律稳定.2)呼吸系统:异氟醚抑制呼吸与剂量相关,能严重抑制通气量和对PaCO2升高的通气反应.3)中枢神经系统:异氟醚对中枢的抑制作用与用量相关.不产生象安氟醚样的癫痫样脑电波,对颅内压影响较轻.4)肌松作用:异氟醚可产生足够的肌松作用,可增强非去极化肌松药的作用,与安氟醚不同的是,还可增强琥珀胆碱的作用.5)肝肾功能:对肝,肾无损害.(2)适应证:与安氟醚相似,但优于安氟醚;1)老年人及冠心病病人;2)癫痫病人;3)颅内压增高病人;4)肝肾有疾患的病人;5)重症肌无力.(3)禁忌证:1)因增加子宫出血,不适于产科手术.2)有恶性高热家族史病人不应使用.(4)使用方法:第七十六章麻醉科常用操作技术11611)麻醉诱导:单纯异氟醚诱导时,可用%的异氟醚5～10分钟;合用70%笑气时则可用%异氟醚5～10分钟.2)麻醉维持期:异氟醚浓度相应降低,一般保持在的条件下来调节异氟醚的吸入浓度,常用浓度为%～%.4.氧化亚氮(Nitrousoxide,N2O)(1)药理作用:1)循环系统:对心肌无直接抑制作用,对心率,心排血量,血压,静脉压,周围血管阻力和全身血量均无影响;2)呼吸系统:对呼吸道无刺激,也不引起呼吸抑制,但可增强硫喷妥钠诱导时导致的呼吸抑制;3)中枢神经系统:麻醉作用弱,吸入30%～50%有镇痛作用,80%以上才有麻醉作用;4)肌松作用:无肌松作用;5)肝肾功能:对肝肾无明显副作用.(2)适应证:1)主要应用于复合麻醉;2)低浓度(30%)吸入可用于镇痛(如短小手术)或某些疾病(如冠心病)的治疗应用.(3)禁忌证:1)急慢性缺氧,肠梗阻,空气栓塞与气胸的病人;2)麻醉装置的N2O,O2流量计不准确时禁用;3)危重病人若与吗啡合用,易发生循环抑制;4)贫血患者使用时间不宜过久.(4)优缺点:1)优点:①只要不缺氧,N2O并无毒性;②麻醉诱导及苏醒均迅速;③镇痛效果强;④对气道粘膜无刺激;⑤无燃爆性.2)缺点:①麻醉作用弱,使用高浓度时易产生缺氧;②体内有大的闭合腔时,引起其容积增大;③长时间高浓度吸入N2O,对红细胞生成系统有一定损害.(5)使用方法:1)麻醉诱导前先用麻醉机面罩使病人吸纯氧5min.然后把贮气囊内贮气排尽,以达尽可能地排除体内氮气.2)如用半开放法则可将氧气和氧化亚氮二者的流量按所需比例配合使用(50%～70%N2O).3)若病人一般情况良好,麻醉诱导期可采用N2O与O2为80%与20%的比例吸入,但时间不应超过10～15min.麻醉维持期N2O的浓度介于50%～65%之间(氧浓度不宜低于40%).在麻醉结束前应吸入纯氧15min,以防"弥散性缺氧"发生.4)产科镇痛,可用35%～50%的N2O与相应50%～65%的O2比例吸入.5)N2O的密闭式吸入法,应根据病人的体重查出每分钟的基础氧耗量,并根据麻醉期间所需的每分钟流量而算出不同的N2O与O2浓度的比例配合使用;采用本法应密切观察病人末梢循第七十六章麻醉科常用操作技术1162环的颜色及术野渗血的氧合情况,监测吸入N2O与O2浓度,一旦怀疑缺氧应立即停止吸入N2O,同时检查N2O与O2流量表是否准确.6)较长时间的N2O麻醉,术后应吸氧1～2h,以防苏醒期缺氧.5.七氟醚(Sevoflurane)(1)药理作用:1)循环系统:七氟醚可降低心肌灌流量和冠状窦血流,加深麻醉后,冠状窦血流有所恢复,心肌耗氧量和乳酸摄取量均呈剂量方式下降;七氟醚对心肌收缩功能有一定程度抑制.深麻醉下,心肌摄氧和左室每搏功能降低.七氟醚在以上浓度时冠状血管扩张明显,有可能发生窃血现象.七氟醚对心肌传导系统无影响,也不增加心肌对外源性儿茶酚胺的敏感性.七氟醚可使外周血管阻力降低.总之,七氟醚对循环系统呈剂量依赖性抑制作用,血管扩张作用略强于心肌抑制.2)呼吸系统:对呼吸道无刺激,随麻醉加深致呼吸抑制加重.3)中枢神经系统:中枢抑制随麻醉加深而加重,麻醉过深可造成全身痉挛,但弱于安氟醚;七氟醚可增加颅内压,降低脑灌注压.4)肌松作用:增强非去极化肌松药的作用并延长作用时间,尤其对维库溴铵作用最强.5)肝肾功能:未发现有肝肾损害.(2)适应证:凡需全身麻醉病人皆可应用.(3)禁忌证:1)1个月内施用吸入全麻,有肝损害病人;2)本人或家属对卤化麻醉药有过敏或有恶性高热因素者;3)肾功差慎用.(4)使用方法:可用静脉诱导插管或用七氟醚-氧,七氟醚-氧-笑气面罩诱导插管后用高流量10～20分钟后改用低流量吸入麻醉维持.因其有诱导,清醒迅速的特点,可用于小儿或成人的门诊小手术或检查时手术,此时可用面罩吸入法.七氟醚与钠石灰作用后产生有毒分解产物,故不宜使用钠石灰的全紧闭麻醉,必要时可用钡石灰.6.地氟醚(Desflurane)(1)药理作用:1)循环系统:与异氟醚相似,可降低血管阻力及平均动脉压,升高静脉压,此作用与剂量相关;但与异氟醚不同的是,浅麻醉下心率不改变,深麻醉时及与剂量相关的心率增加.一定MAC下并用笑气能减轻地氟醚的循环抑制及心率加快作用.2)呼吸系统:地氟醚抑制呼吸,减少每分通气量,增加PaCO2,并降低机体对PaCO2增高的通气反应,抑制作用与剂量有关.3)中枢神经系统:等效剂量的地氟醚和异氟醚引起脑电图(EEG)的改变相似,笑气可减轻地氟醚对EEG的抑制程度,地氟醚可抑制皮质电活动和脑氧代谢率,高浓度吸入时可引起脑血管扩张,并减弱脑血管的自身调节功能.4)肌松作用:可明显增强非去极化肌松药的作用.5)肝肾功能:对肝肾无显著影响.(2)适应证:1)各种全麻的诱导和麻醉维持;2)控制性降压;3)心脏手术麻醉;4)小儿麻醉;5)老年病人的麻醉;第七十六章麻醉科常用操作技术11636)门诊病人的麻醉.(3)禁忌证:无专用挥发器时禁用.(4)使用方法:地氟醚可单独加氧气用于麻醉诱导,或加用60%笑气以及和静脉麻醉药同用.用12%～15%地氟醚可引起下颌松驰,完成气管插管.地氟醚麻醉诱导比异氟醚更有效地抑制喉镜引起的心动过速和血压增高.麻醉维持用%～%地氟醚加60%笑气,氧气.【吸入麻醉方法】1.开放式吸入麻醉(1)开放点滴法:常用安全范围广的乙醚.用带边槽的金属丝网面罩,覆以4～8层纱布,持续向面罩滴乙醚,为防缺氧,在面罩下输入氧气.本法的优点是设备及操作简单,机械无效腔及呼吸阻力小,适于小儿;但室内污染重,乙醚易燃爆,不能辅助呼吸和充分给氧,目前弃之不用.(2)冲气法:是将氧和麻醉蒸气的混合气体吹送入口腔,咽部或气管内的麻醉方法.本法的优点和开放滴醚法一样,设备简单,机械无效腔及呼吸阻力小.缺点是吹入流量大,易使气道干燥,污染手术室内空气,不易辅助呼吸,目前几乎不用.(3)无重复吸入法:是利用无重复吸入活瓣,吸入新鲜气体,而呼出气全部排至大气中.本法的优点是无效腔及呼吸阻力小,故适用于婴幼儿;可提供一定的麻醉浓度气体;能进行辅助和控制呼吸,可用于麻醉前去氮和麻醉结束时加速麻醉气体排出.缺点在于长时间使用时可使气道干燥及丧失热量,并且由于呼气中的湿气,分泌物等可使活瓣失灵,而致呼吸阻力增加.2半开放式吸入麻醉:常用Bain或JacksonRees回路,半开放装置中不用二氧化碳吸收器,氧气和笑气或挥发性麻醉气体经吸入全麻装置或蒸发器混合气流输入回路,大部分二氧化碳依靠高流量气流而排入大气中,重复吸入的二氧化碳小于1%.本法的二氧化碳吸入浓度与新鲜气流量大小密切相关,气流量越小,重吸二氧化碳越多;本法主要用于小儿麻醉.3.紧闭式吸入麻醉:应用循环式麻醉机,一定程度地开放逸气活瓣,加大氧流量(3～4L/分钟),呼气时,一部分呼出气体经活瓣排出,一部分呼气经二氧化碳吸收器吸收二氧化碳后,再与新鲜气体混合被重复吸入,故不产生二氧化碳蓄积.本法的优点是麻醉易加深;而缺点是浪费药及污染室内空气,在低流量时或吸入氧浓度不够高时可引起缺氧.4.低流量吸入麻醉:新鲜气流量小于2L/分钟为低流量吸入麻醉.(1)将含有二氧化碳吸收装置的重复吸入系统作为低流量半紧闭系统使用时,新鲜气流量应小于每分通气量,而大于病人的总吸取量,在此范围内任选.(2)用紧闭式重复吸入系统进行麻醉时,新鲜气流量可减小到病人的吸取量加上少量漏气量即足.(3)低流量麻醉方法:低流量麻醉时,新鲜气流量多是1L/分钟,新鲜气体组成是50%氧气,50%笑气,有部分地重复吸入,因新鲜气流量大于摄取量自然有剩余气体排出,在麻醉过程中麻醉气体组成成分是有变化的.较常用的方案是:2L/分钟氧气,4L/分钟笑气5分钟后新鲜气流量降至1L/分钟分钟氧气,分钟笑气),在1～2小时后改为分钟氧气,分钟笑气.(4)最低流量麻醉方法:新鲜气流量为分钟,新鲜气体组成是60%氧气,40%笑气,剩余气体极少,麻醉气体组成成分在麻醉中有变化.最低流量法是气管插管后用分钟氧气,分钟笑气10～20分钟诱导同时去氮后新鲜气流量降至分钟分钟氧气,分钟笑气).本法的优点在于最大限度地利用了重复吸入的优点,用高流量诱导同时也起到了去氮作用.5.注意事项:(1)注意监测BP,HR,避免麻醉过深.(2)氟烷不能与肾上腺素同用.第七十六章麻醉科常用操作技术1164(3)笑气麻醉时保持吸入氧浓度大于30%,术毕要提高吸入氧气浓度以防止弥散性缺氧.(4)有条件时监测呼出气体麻药浓度.(郭长春)第八节气管,支气管内插管术【适应证】1.全麻下头颅,胸腔及上腹部手术.2.需要特殊体位(如俯卧位,坐位)的全麻手术.3.需要肌松药的全麻手术.4.低温及控制性降压.5.预防和处理误吸和呼吸道梗阻.(如腹内压增高频发呕吐,颈部肿瘤压迫气管,极度肥胖等).6.呼吸功能不全,呼吸衰竭.7.心跳呼吸停止,需行急救人工呼吸.【禁忌证】呼吸道急性感染,喉水肿,急性喉炎等(升主动脉瘤相对禁忌证).【插管前准备和注意事项】1.检查麻醉机及吸引装置,呼吸回路是否完好.2.检查气管插管用具是否齐全完好,并选择合适的气管导管型号.3.血压,心电,SPO2连续监测.4.选择适当的麻醉诱导药物和方法.5.准备复苏器械和药物.6.诱导前注意病人有无气管插管困难征象,如下颌骨发育欠佳,颈短胖,颈椎活动度,张口度等,并做相应准备措施.7.插管前听诊双肺呼吸音,以便与插管后对比.8.气管插管时,停止呼吸时间不宜过长,无呼吸者,一般要求在30～60s以内完成,最长不可超过60～120s.如插管有困难时,可重新用纯氧面罩通气2～3分钟后再行操作,二次插管未入即当请上级医师协助.【明视经口气管内插管】1.病人头部置标准或修正位.2.麻醉诱导:一般在面罩通气下给予全身麻醉药和肌松药,用纯氧过度通气后插管.3.用右手拇指和食指将口张开,左手持弯型喉镜,自右口角插入,将舌推向左侧,暴露悬壅垂后即转向正中线,到会厌后,以镜片伸至会厌上,将喉镜上提暴露声门.4.右手以握笔式持气管导管(为便于插管可用管芯),将导管轻轻插入声门后拔去管芯,操作务必轻柔,切勿使用暴力.5.导管插入气管后,立即塞入牙垫,将喉镜取出,以衔接管连接麻醉机施行人工呼吸.检查导管是否误入食道或插入过深,过浅,听诊两肺呼吸音是否相同.同时给气管导管气囊充气,并用胶布沿门齿上线将导管与牙垫一起妥善固定.【清醒经口明视插管】1.适应证:(1)插管可能困难,有误吸危险者;(2)对全麻诱导后插管和通气无把握(如颌面外伤或手术后);(3)插管和安置体位后需评定神经系统功能者(如颈椎脊髓不稳定者).第七十六章麻醉科常用操作技术1165(4)病员情况差,不能耐受深麻醉者.2.对病人做好解释工作,求得病人配合.3.静脉用镇静药应当十分谨慎,不应引起反射迟钝或气道梗阻,使病人维持自主呼吸.充分表麻:用1%丁卡因或2%利多卡因喷雾舌根,软腭,咽,喉,会厌逐次进行,显露声门并表麻之;经声门注药或经环甲膜穿刺注药表麻气管粘膜.4.作口腔明视插管(方法见前).【明视经鼻气管内插管】1.适应证:口腔,颌面手术要求,张口无困难者可经全麻诱导下明视插管,也可清醒明视插管.2.麻醉前鼻腔喷涂麻黄素使血管收缩(清醒插管者,还需表麻鼻粘膜),滴入或涂润滑剂于鼻腔内.3.建立全麻或局部麻醉状态.4.导管外壁涂润滑剂,将导管与面部垂直的方向插入鼻孔,通过后鼻孔至咽部.5.左手持喉镜暴露声门,右手继续推进导管入声门,如有困难,可用插管钳夹持导管尖端送入声门.【盲探经鼻气管内插管】1.适用于开口困难,无法置入喉镜的病人.基本方法与明视经鼻插管相同.2.较浅全麻下或采用清醒插管,必须保留自主呼吸.3.导管从鼻孔插入,经鼻后孔到达咽喉部.一边用耳倾听呼吸音,一边将导管徐徐推进,越近声门,则管性呼吸音越响,如导管插入气管内即可见屏气或咳嗽,且导管内有气体呼出.4.若气管导管通过后鼻孔困难时,可带管芯适度弯曲即可通过.一般成人导管用ID7～,深度26～27cm.【纤维喉镜引导插管】1.借助纤维喉镜可经鼻或口腔插入气管导管.常用于颈椎,颌面部,上呼吸道创伤或畸形所致的气管插管困难病人.2.导管经口或鼻孔插入,达咽喉部,纤维喉镜的可弯的尖端插入导管内,继续向前推进,寻找会厌和声门,将喉镜尖端先插入声门抵达气管中段,沿喉镜将导管推入气管,然后退出纤维喉镜.3.纤维喉镜引导插管应在自主呼吸存在下进行(清醒或浅麻醉下).喉镜尖端进入气管后,可见到光彩鲜艳的气管环,在颈部可见到光亮点.【双腔支气管内插管】1.适应证:(1)适用于肺脓疡,支气管扩张,痰量较多时(24h量15ml以上),肺结核痰阳性及支气管胸膜瘘病人;(2)应用胸腔镜行胸腔手术者;(3)相对适用于食道手术及肺癌根治等手术.2.检查双腔导管纵隔,气囊完好无损,接头,吸痰管匹配合适,备用管芯,钳夹.Carlens管用于左侧支气管插管,White管用于右侧支气管插管.均为红橡胶制成,有F35,37,39,41四种型号.导管的小钩使导管位置易于固定,但插入难度增加.Robershow塑料管没有小钩,插入较容易,但位置不易固定,有左右两种导管,分别用于左侧或右侧支气管内插管.3.喉镜暴露声门后,导管尖端向上沿着会厌下面滑入声门,然后将导管旋转使小钩向上,进入声门,再将导管远端弯度向上继续推进到有阻力感,使导管叉位于隆突上,接上双腔导管接头,与麻醉机相连进行控制呼吸,左右气囊分别充气.第七十六章麻醉科常用操作技术11664.确定导管位置:开放时,应该两侧呼吸音相同,且关闭一侧管腔后,同侧呼吸音消失.如关闭一侧管腔后,两肺呼吸音无改变说明导管太浅;如关闭一侧管腔后两侧均不能闻及呼吸音,说明太深;如关闭一侧管腔后,对侧呼吸音消失,说明导管有扭转;均须将双腔导管放置正确,方能进行手术.如双腔导管位置难于调整,一侧呼吸音欠佳,则应放弃双腔插管改用单腔插管.5.吸除导管内分泌物时,必须关闭吸引侧气流,保持对侧肺膨胀.吸引管要事先测量好深度,以免损伤支气管.6.单侧通气时,要加强氧合和通气监测,常规用脉率-血氧饱合度及呼气末CO2监测,必要时进行血气分析,吸入氧浓度>90%,单侧通气时间不宜超过1h.注意气道内压力变化,随时进行调整.【气管内导管拔管指征及注意事项】1.手术结束停止麻醉后,肌松残余作用消失.2.呼吸恢复良好,咳嗽和吞咽反射存在.3.呼吸频率:成人14～20次/分;通气量恢复到术前水平;双肺呼吸音正常;脱离麻醉机无缺氧现象.4.必要时测定VT,VE,SpO2,PetCO2及血气.要求达到:SpO2>95%(吸空气时),PetCO2>(40mmHg),PaO2>(70mmHg)(吸空气时)及～6kPa(35～45mmHg).5.呼唤病人有反应:睁眼,皱眉,张口,举手等.6.饱食,肥胖,小儿,头颈,口腔颌面外科,胸科手术,危重病人以及呼吸道分泌物较多者,须完全清醒才能拔管.7.拔管前必须吸净口腔,鼻咽腔内分泌物,更换吸痰管,吸净气管导管内及气管内分泌物,在气管内操作每次不超过10秒.8.拔管时应将吸引管放入气管导管内,并超出导管远端,边吸边拔,一同拔出.9.拔管后立即面罩给氧,观察呼吸,循环稳定后才能送回病房.(王定一)第九节硬膜外阻滞麻醉,骶管阻滞麻醉连续硬膜外腔阻滞麻醉硬膜外腔阻滞系指将局麻药注入硬膜外腔使部分脊神经阻滞的麻醉方法.麻醉范围呈节段性,安全性大,肌松良好.采用硬膜外置管连续麻醉,可根据需要随意调节麻醉时间.【适应证】主要适用于腹部以下的手术,也适用于除开胸以外的胸廓,颈,上肢手术.近年来,硬膜外阻滞也用于与气管内插管全麻联合麻醉和与蛛网膜下腔阻滞联合麻醉;硬膜外腔注药应用于疼痛治疗.【禁忌证】基本上与脊麻相同.【操作方法】1.穿刺间隙选择(见下表)手术名称穿刺间隙颈部及第七十六章麻醉科常用操作技术1167上肢手术C7~T1↑胸部手术(乳房手术等)T2~3↑,T3~4↑,T4~5↑胃,胆道,肝,脾,胰等上腹部手术T9~10↑肾,输尿管及肠手术T10~11↑阑尾手术T11~12↑,T12~L1↑盆腔手术(包括膀胱,直肠,子宫)L2~3↓或L2~3↑阴道,下肢,肛门会阴手术L2~3↓,L3~4↓2.体位:同脊麻.3.定位:(1)平髂嵴最高点为腰4棘突或腰4~5间隙.(2)平两肩胛角为胸7棘突或胸7~8间隙.(3)颈7棘突较长,可作为骨性标志.4.消毒:术野消毒按外科常规消毒进行,范围以穿刺点为中心上,下4椎体,侧达双侧腋中线,铺手术巾.5.穿刺前检查硬膜外导管是否完整,通畅,刻度是否准确,并将导管内外用生理盐水冲洗.6.穿刺方法:(1)直入法:取一号针穿刺中点作皮丘及浸润麻醉,换9号针开皮并探明方向,左手拇指固定皮肤,右手持18G穿刺针,经皮肤及皮下组织后改双手持针,左手持针身,右手持针柄,缓慢前行,经棘上韧带后进黄韧带,有坚韧感,取出针芯,接2ml针筒(内有生理盐水1ml及小气泡)试探,阻力大,气泡压缩变形,证实针尖位于黄韧带,按需要将穿刺针斜面转向头部或尾部,然后边试阻力边进针,每次进针2mm左右,至针尖阻力消失,或有明显突破感,注入盐水无阻力,证明针尖已达硬膜外腔.(2)侧入法:穿刺点离中线,穿刺针倾斜15度,向中线方向刺入,经皮肤,皮下组织,骶棘肌达黄韧带,其余操作见直入法.(3)穿刺针进入硬膜外腔后,用导管测量进针深度并插入导管,然后右手顶住导管,左手退针,硬膜外腔留置导管3cm,妥善固定导管后用手掌按住背部导管嘱病人翻身仰卧.导管插入困难者,先在导管内注入少量生理盐水,如再不能插入,应将导管和针一起退出,不能单独退管,以免导管切断!7.注药方法:先开放静脉,在血压,心电监测下给予试验剂量5ml(小儿,老年及全身情况较差者减量),密切观察病人,排除误入血管或蛛网膜下腔的可能,5～10min后测试平面,如出现明显的呈节段性感觉减退或消失区域,可证实导管位于硬膜外腔,根据试验量后出现平面,病人情况及手术需要给予追加剂量,直至达到手术要求.【剂量与浓度】1.高位硬膜外阻滞:用于颈部,上肢,胸壁手术,穿刺部位位于T6以上,操作者应具有一定经验,常规应用动脉血氧饱合度监测.2%利多卡因20ml,1%地卡因4ml,生理盐水16ml加%肾上腺素3～4滴,即为1%利多卡因和%地卡因混合液,(一般利多卡因浓度超过%)先给试验量4～5ml,以后按需追加,维持时间为1～,或给%布吡卡因,给药方法同上,维持时间为～2h.2.中位硬膜外阻滞:用于上,中腹部手术,穿刺部位位于胸6～12之间,2%利多卡因20ml,1%地卡因4ml,加%肾上腺素3～4滴,即为%利多卡因及%地卡因混合液,先给试验剂量4～5ml,以后按需追加,维持时间为1～,或给%布吡卡因,给药方法同上,维持时间约为1～.3.低位硬膜外阻滞:用于下腹,会阴,下肢手术,穿刺部位位于胸12以下,剂量与浓度及第七十六章麻醉科常用操作技术1168给药方法同中位硬膜外阻滞.【并发症】1.全脊麻:麻醉药误入蛛网膜下腔,即刻发生呼吸抑制,血压骤降,往往发生呼吸心跳停止.(1)预防:严格执行操作常规,注药前回抽无液体,试验量不超过4～5ml,(一次脊麻最大量),穿刺前准备急救用具.(2)处理:立即面罩供氧,行气管插管,人工呼吸,并维持循环,详见心肺复苏.2.局麻药误入血管:出现不同程度的局麻药毒性反应,应注意病人的主诉及注药后反应,预防及处理方法见局麻药毒性反应.3.低血压,呼吸影响和恶心呕吐:同脊麻并发症.年老,体弱或有脱水病人,注药前先行颈内静脉穿刺插管测定CVP,如CVP低于正常,应补充容量,然后注药,可预防或减少低血压的发生率.4.硬膜外腔血肿:穿刺损伤引起,临床表现为术后截瘫,预后决定于早期手术减压,穿刺或连硬外导管插入后出现全血,应谨慎施行或放弃硬膜外腔阻滞.5.神经损伤:穿刺不当引起.病人当即诉放射性疼痛.术后有相应神经分布区域麻木或运动障碍,需经数周或数月方能恢复.以预防为主,一旦发生,需加强随访.应用营养神经药物,针炙和理疗等综合疗法.骶管阻滞麻醉【适应证】肛门会阴手术,膀胱镜检查.【禁忌证】穿刺部位感染,骶骨畸形.【操作方法】1.体位:患者俯卧,髋下垫一枕以抬高臀部,两腿略分开,脚跟外旋,也可取侧卧位.2.定位:两骶角之间,尾椎尖上约4cm处的凹陷为骶裂孔,上有骶尾韧带覆盖.3.穿刺方法:沿骶骨中线向下按摸触及骶裂孔,取7号针,骶裂孔中点作皮丘,左手拇指固定皮肤,右手持针,方向与皮肤呈45度,经皮肤,皮下组织,穿破骶尾韧带后有明显突破感,即进入骶管,将针压平,方向改为15度,继续前行1～2cm,注入盐水无阻力,回抽无血及脑脊液即可注入试验剂量(不超过5ml),5分钟后无脊麻现象,骶骨尾部皮肤感觉明显减退,示针尖位置恰当,将剩余麻醉药一次注入.【剂量浓度】2%利多卡因20ml,1%地卡因4ml,%肾上腺素3滴混合,即为%利多卡因,%地卡因混合液共24ml,除试验量5ml外,其余剂量5～10分钟后一次缓慢注入.【注意事项】1.穿刺针不超过骶2水平(平髂后上棘),以免穿破硬脊膜.2.注药时左手掌按骶部,右手注药,注意有无皮肤隆起.【并发症】同低位硬膜外麻醉.(陶明哲)第十节蛛网膜下腔阻滞麻醉【定义】局麻药注入蛛网膜下腔,产生相应神经根阻滞,并有良好肌肉松弛,又称脊椎麻醉,简称腰第七十六章麻醉科常用操作技术1169麻.【种类】1.高位腰麻:麻醉平面在T6以上,呼吸循环抑制明显.超过T2有呼吸心跳骤停可能,现已不用.2.中位腰麻:麻醉平面在T6～T10之间,对呼吸循环有影响,很少用.3.低位腰麻:麻醉平面在T10以下,对呼吸循环影响相对较少,适用于下腹和下肢手术.4.鞍麻:麻醉范围在肛门会阴区.【操作方法】1.体位:侧卧位(下肢手术患侧向下),脊部近手术台边缘,并与地面垂直,头前屈并垫高枕,背屈,抱膝.2.定位:髂后上棘最高点连线与脊柱相交为第4腰椎棘突或4~5腰椎间隙,穿刺点可选择腰3~4或腰2~3间隙.儿童选择腰3~4或腰4~5椎间.【穿刺方法】1.直入法:穿刺间隙中点作皮丘及局部浸润麻醉后,左手拇指固定皮肤,右手持9号蛛网膜下穿刺针刺入,经皮肤,皮下组织,棘上,棘间韧带后换双手进针,继续前行遇黄韧带感阻力增加,一旦阻力消失表示进入硬膜外腔,穿过硬脊膜及蛛网膜有第二次减压,抽出针芯有脑脊液流出即可证实进入蛛网膜下腔.2.侧入法:穿刺点离中线.穿刺针倾斜15度向中线方向刺入,其余操作同直入法.【局麻药剂量与浓度】1.取普鲁卡因(结晶)150mg溶于5%葡萄糖或脑脊液中再加%肾上腺素,即为5%普鲁卡因.2.以1%普鲁卡因1ml加10%葡萄糖及3%麻黄碱各1ml配成所谓1-1-1溶液.3.目前最常用药物为布吡卡因:剂量8~12mg,最大量<20mg,一般可%~%布吡卡因加10%葡萄糖2~3ml.【调节平面】注射后嘱病人轻缓翻身仰卧,单侧下肢手术可让病人向患侧卧3～5分钟后翻身仰卧,用细针从下肢向胸,腹轻刺,检查感觉改变与消失区,并根据情况适当调整体位,在5～10分钟内按手术要求调整平面,鞍麻者可取坐位穿刺注药,或穿刺注药后让病人慢慢坐起,使麻醉平面局部限于会阴部.【适应证和禁忌证】1.适应证:脐以下手术,尤其是下腹部及下肢手术.2.禁忌证:(1)绝对禁忌证:休克,颅高压,严重水电解质及酸碱紊乱,恶液质,脑膜炎,穿刺部位感染及脊柱畸形.(2)相对禁忌证:老年,孕妇,儿童,心脏病,高血压.【并发症及处理】1.低血压:(1)原因:1)交感神经阻滞,血管扩张及血溶量相对不足.2)牵拉内脏引起迷走神经反射,致使心率减慢,血压下降.(2)处理:1)吸氧,加速补液.2)麻黄素10mg静脉注射或20～30mg肌肉注射.第七十六章麻醉科常用操作技术11703)内脏牵拉反应者给阿托品～1mg静脉或肌肉注射,及应用其它镇静药等.2.呼吸抑制:(1)原因:麻醉平面超过胸4则引起肋间麻痹,超过颈4则引起膈肌麻痹,全脊麻时肋间肌与膈肌同时麻痹,呼吸停止.(2)处理:鼻氧吸入,必要时面罩供氧,全脊麻应立即气管内插管,人工呼吸,同时维持循环.3.恶心呕吐:(1)原因:低血压,内脏牵拉.(2)处理:给氧气,纠正低血压,内脏牵拉者给镇静剂及阿托品～1mg静脉或肌肉注射.4.腰麻后头痛:手术后1至3日发生,以前额,顶,枕部为甚,抬头,坐,直立位时加剧.(1)原因:脑脊液从硬膜穿刺孔漏出致颅压降低,脑组织下沉,脑膜及血管受牵拉所致.(2)预防:用25～26G细针及穿刺时尽量减少硬膜损伤,手术后去枕平卧6h以上,手术前后纠正水电解质紊乱.(3)处理:继续平卧休息,补液,饮水,给镇静,镇痛药,静脉滴注维生素C,必要时硬膜外腔注射生理盐水20～30ml,中药或针灸治疗等.(陈贻铨)第十一节颈丛,臂丛阻滞麻醉颈丛神经阻滞【解剖】颈丛由C1-4脊神经前支组成,C1主要为运动神经,其余均为感觉神经,分深丛和浅丛,从椎间孔穿出后,经颈椎横突分叉处,浅丛于胸锁乳突肌后缘中点穿出筋膜,分为耳大神经,枕小神经,颈前神经和锁骨上神经(内侧支,中间支和外侧支),支配区域为枕,颈及胸肩上部,呈披肩状.【适应证】颈部手术,如甲状腺次全切除术等.但病变侵及气管,颈部巨大肿瘤,不合作者或穿刺部位感染者不宜采用.【操作方法】1.体位:仰卧,头偏对侧;2.定位:病人抬头,显露胸锁乳突肌,穿刺点位于胸锁乳突肌后缘中点,与颈外静脉交叉处(相当C4水平,平甲状软骨上缘);3.穿刺方法:取号针,穿刺点处作皮丘,与皮肤垂直进针,在颈前筋膜前方寻找横突,此时病人有酸胀感,回抽无血也无脑脊液后缓慢注入局麻药.【局麻药浓度及剂量】1.2%利多卡因20ml及1%地卡因4ml,加生理盐水16ml,即为1%利多卡因和%地卡因混合液,每侧8～12ml.在40ml混合液中加入1:1000肾上腺素2滴(7号针),如遇甲亢,高血压,心动过速,心脏病患者则不加肾上腺素;2.1%利多卡因和%布比卡因混合液或单纯用%布比卡因,不加肾上腺素,剂量同上.【并发症】1.药液误入硬膜外腔可引起高位硬膜外阻滞,如误入蛛网膜下腔即刻呼吸心跳停止,意识消失,处理见全脊麻;2.局麻药毒性反应:由于颈部血管丰富吸收过快或误入血管引起,症状及处理见局麻药毒性反应;第七十六章麻醉科常用操作技术11713.膈神经阻滞:双侧膈神经阻滞可致呼吸困难,应给予面罩供氧;4.喉返神经阻滞:可致声嘶或轻度呼吸困难,短时间内可恢复;5.Horher's综合征:星状神经节阻滞,出现同侧瞳孔缩小,眼睑下垂,面部血管扩张,鼻塞,皮肤干燥,短期内无需处理;6.椎动脉损伤引起出血;7.心动过速和血压升高:(1)镇静和镇痛药:根据病情用安定,氟哌啶或哌替啶等;(2)吸氧,对高血压患者局麻药中毒避免加肾上腺素;(3)必要时用心律平,慢心律,美托洛尔或西地兰等.臂丛神经阻滞【斜角肌间沟法】1.解剖:臂丛神经由C5~T1脊神经前支组成,是支配上肢运动和感觉的混合神经.从椎间孔穿出后,在前,中斜角肌之间合并成上,中,下三干,其中上干由C5~6组成,中干由C7组成,下干由C8-T1组成,至锁骨平面上每干又分成前后两股共6股,至腋窝顶部上,中干前股组成外侧束,下干前股延伸为内侧束,三个后股组成后束,在腋窝中部分出正中,桡,尺神经.臂丛神经在肌间沟内较集中且部位浅表,易于穿刺,阻滞较完全.2.适应证:肩部,上臂,前臂桡侧手术和骨,关节复位,桡侧阻滞较完全.3.操作方法:(1)体位:仰卧,肩垫薄枕,头转向对侧,显露患侧颈部;(2)定位:病人抬头,穿刺点位于前中斜角肌间隙(简肌间沟)内锁骨上三横指处(相当于C6水平);(3)穿刺方法:取号针.穿刺点处作皮丘,刺入肌间沟,方向向内,后,下向骶尾部或是寻找异感,找到异感后固定针头,回抽无血及脑脊液即缓慢注药.4.局麻药浓度及剂量:(1)成人:2%利多卡因20ml,1%地卡因4ml,生理盐水6ml,%肾上腺素3～4滴,即为%利多卡因及%地卡因混合液共30ml,或用%～%布吡卡因与1%利多卡因混合液24ml,一次缓慢注入;(2)小儿:%～1%利多卡因8～10mg/kg.地卡因浓度较利多卡因小10倍.5.并发症:(1)Horher's综合征:星状神经节阻滞,症状详见颈丛阻滞并发症;(2)膈神经阻滞:患者诉胸闷,气急,听诊同侧呼吸音减低.处理:鼻氧吸入.(3)局麻药误入椎动脉:可引起惊厥,意识丧失,处理:详见局麻药毒性反应;(4)气胸:胸闷,气急.同侧呼吸音减弱或消失,处理:立即面罩吸氧和摄胸片明确诊断,并请胸外科协助诊治;(5)误入硬膜外腔或蛛网膜下腔,即刻出现高位脊麻现象,呼吸心跳停止.处理:立即心肺复苏,参见全脊麻醉处理.【腋路穿刺法】1.解剖:臂丛神经各分支在腋鞘内与腋动静脉同行,其中正中神经位于腋动脉前方,桡神经位于腋动脉外侧,腋神经位于腋动脉后方,因此,可把动脉搏动作为标记.肌皮神经在进入腋窝前已经分出.2.适应证:上臂中1/3以下,肘,前臂手部手术及骨关节复位.第七十六章麻醉科常用操作技术11723.操作方法:(1)体位:仰卧,患臂外展90,前臂屈曲外旋并举至枕部,暴露腋窝;(2)定位:沿胸大肌下缘触摸腋动脉搏动,穿刺点尽可能近腋窝顶部;(3)穿刺方法:取号针,穿刺点处作皮丘,自动脉侧方刺入,刺入腋鞘有明显突破感,持针手离开针头可见针柄明显摆动.固定针头,回抽无血可缓慢注入局麻药.4.局麻药浓度及剂量(1)成人:2%利多卡因20ml,1%地卡因4ml,生理盐水16ml,加%肾上腺素3～4滴,即为1%利多卡因及%地卡因混合液共40ml,或%～%布吡卡因30ml或1%利多卡因及%～%布吡卡因混合液,一次缓慢注入.(2)小儿:同肌间沟法.5.并发症:(1)局部血肿或神经损伤.(2)局麻药误入血管,立即出现严重的局麻药毒性反应,惊厥,意识丧失,处理:见局麻药毒性反应.(曾创照)第十二节中心静脉穿剌置管术【适应证】1.严重创伤,休克,以及急性循环衰竭等危重病人.2.体外循环下各种心血管手术.3.估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术.4.大量输血和换血疗法.5.需长期输液,静脉高营养治疗或静脉抗生素治疗.【禁忌证】1.血小板或其它凝血机制严重障碍者避免行颈内及锁骨下静脉穿剌,以免误伤动脉,引起局部巨大血肿.2.局部皮肤感染者应另选穿剌部位.3.血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿剌.【穿剌途径】可根据操作者熟练程度分别选用颈内静脉,锁骨下静脉或股静脉.【颈内静脉穿剌置管术】1.穿剌置管工具:包括穿剌针,导引钢丝,扩张器,中心静脉导管等,成人选用16G或18G穿剌针,婴幼儿可选用20G或22G穿剌针.根据需要可选用成套单腔,双腔或三腔导管.2.进路及定位:(1)中间进路:在胸锁乳突肌三角顶点穿剌进针,必要时使患者抬头,则三角显露清楚.肥胖和颈部粗短病人较难定位,可先摸及锁骨上切迹,然后沿锁骨外移确定锁骨头.在三角顶点定位时,左手指触及内侧的颈动脉,进针时可以避开.(2)后侧入路:在胸锁乳突肌外侧缘中下1/3交界处,经锁骨上5cm(2～3横指)或颈外静脉跨过胸锁乳突肌交点上缘进针,针头指向骶尾,向前对准胸骨上切迹,针轴与矢状面及水平面呈45度角,与额平面呈15度角,在5cm左右应能进入颈内静脉.针尖不宜过分向内侧深入过深,以免损伤颈总动脉.(3)前入路:在胸锁乳突肌前缘中点进针,针干与皮肤呈30～40度角,针尖指向同侧乳头或锁骨中,内1/3交界处前进.常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉.第七十六章麻醉科常用操作技术11733.步骤:(1)平卧,去枕及头后仰,头转向穿剌对侧40度左右,头低位15～20度,必要时肩后垫高.常规消毒铺巾,穿剌点局麻.(2)常选右侧中间入路,可先用号普通针试穿.(3)边进针边抽回血,抽到静脉血即表示针尖位于颈内静脉.如穿入较深,针已对穿颈内静脉,则可慢慢退出,边退边回抽,抽到回血后,减小穿剌针与额平面的角度(约30度),当血液回抽和注入十分通畅时,固定好穿剌针位置.(4)旋转取下注射器,插入导引钢丝,插入时不能遇到阻力,有阻力应调整穿剌针角度,斜面方向和深浅等,或再接上注射器回抽血直至通畅为止,再插入导引钢丝后退出穿剌针,压迫穿剌点,擦净钢丝上的血迹.(5)将相应型号的导管沿钢丝送入静脉,若导管较软可先用相应型号的扩张器沿钢丝送入静脉,撤出扩张器后再将导管沿钢丝送入,边插导管,边退钢丝,一般以15cm为限.接CVP测压装置或输液.(6)固定导管,覆盖敷料.【锁骨下静脉穿剌置管术】1.穿剌工具与颈内静脉相同.2.进路与定位:静脉在锁骨下内1/3及第一肋骨上行走,在前斜角肌缘及胸锁关节后方,与颈内静脉汇合.(1)锁骨下进路:在锁骨中,内1/3交界处下方1cm处定点.右手持针,尽量保持注射器和穿剌针额面平行,左手食指放在胸骨上凹处定向,穿剌针指向内侧,深度约3～5cm.(2)锁骨上进路:在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘,锁骨上约1cm处为进针点,针干与锁骨或矢状面(中线)呈45度角,在冠状面针干保持水平或略向前偏15度指向胸锁关节前进,通常进针1～2cm即可进入静脉.3.穿剌步骤与颈内静脉穿剌基本相同,置管深度以12～15cm为宜.【股静脉穿剌置管术】穿剌点在腹股沟韧带下方2横指,股动脉内侧进针,针头与皮肤或额面成45度角,以注射器持续吸引并慢慢抽针,直至见到回血.【护理和拔管】1.更换敷料每天1次,最好用75%乙醇湿敷.2.肝素生理盐水冲洗导管每天1次,抽血后也应立即冲洗.3.更换输液器每天1次.4.严格无菌操作,确保连接牢固可靠,严防空气栓塞.5.拔管:穿剌部位有炎症,主诉疼痛和原因不明发热者及临床已不需测CVP和继续输液时应予拔管,拔管后局部宜稍加压迫,并消毒和盖敷料.【并发症】1.经皮穿剌插入中心静脉是盲目性操作,创伤性损害难于完全避免,要引起高度重视.常见并发症有:2.气胸:多见于行颈内或锁骨下静脉穿剌时,因进针过深,或患肺气肿,消瘦病人,由于病人的胸膜顶高于第一肋水平,易于发生气胸.3.心包填塞:多数由于心脏穿孔引起,一旦发生后果十分严重.一般均为导管插入过深,导管质地过硬,尖端顶住心房或心室壁,随心脏收缩,损伤心壁,从而引起穿孔.4.血胸,纵隔血肿:穿剌过程中若将颈总,锁骨下动脉或相应的静脉损伤或撕裂,可引起纵隔血肿,如同时剌伤胸膜,则可形成血胸.第七十六章麻醉科常用操作技术11745空气栓塞:空气经穿剌针或导管进入血管,多发生在取下注射器准备插管时,空气经针孔进入血管.6.其它:导管留置过久或无菌操作不严均可导致局部或全身感染.(黄绍农)第十三节动脉穿刺置管术【适应证】1.重大手术:体外循环下心内直视手术,大血管手术,脑膜瘤,嗜铬细胞瘤切除术以及术中拟行控制性降压者.2.危重病人:如严重休克,心功能不全,严重高血压,心肌梗塞等血流动力学不稳定者.3.需反复动脉采血者.【禁忌证】1.Allen's试验阳性者.2.局部皮肤感染者应改用其它部位.【穿刺途径】首选桡动脉,其次为足背动脉,股动脉.1.桡动脉:常用左侧.在腕部桡侧屈肌腱的外侧可清楚摸到搏动.施行桡动脉穿刺前应做Allen's试验,判断尺动脉是否通畅,如尺动脉供血不良,则不宜作桡动脉穿刺测压.Allen's试验:(1)患者举手握拳以驱血,同时压迫尺桡动脉;(2)将手放下,自然伸开手掌;(3)松开尺动脉,6秒内手掌色泽回复,指示尺动脉通畅,掌浅弓完好,8秒至15秒可疑,15秒钟以上说明尺动脉血供有障碍.2.足背动脉:是胫前动脉的延续,在伸拇长肌腱外侧向下至足背部皮下.穿刺前需了解胫后动脉供血情况.即压迫足背动脉后,压迫拇趾甲数秒钟,使大拇趾变苍白,解除对趾甲的压迫,若颜色迅速变红,表示侧支循环良好.如侧支循环不佳,不宜行足背动脉穿刺置管.3.股动脉:位于腹股沟韧带中点下,外侧是股神经,内侧是股静脉.【操作方法】1.穿刺用具:多采用聚四氯乙烯套管针,成人用20号,儿童用22号,新生儿用24号.股动脉等深部动脉可用18号长穿刺针或带引导钢丝的导管针.2.插管技术:(1)经皮穿刺置管:1)病人仰卧,左上肢外展于托手驾上,腕部垫一纱布卷.2)消毒铺巾,清醒病人可在腕横线桡动脉搏动表面用少量局部麻醉药浸润麻醉.3)术者用左手,中指摸清桡动脉搏动,右手持套管针,针干与皮肤呈30度角,针尖刺入动脉后有鲜红血液喷出,压低针干与皮肤呈10度角,将外套管置入血管腔内约～.4)拨除内针,有明显搏动性血流自导管喷出,即可接测压延长管.5)若针已穿透动脉后壁,可拨除内针,缓慢将外套管针退至血液喷出处,保持与血管行向一致,捻转推进导管,血流通畅则接测压延长管.(2)直视穿刺插管:遇有桡动脉搏动微弱,休克,低心排和经皮穿刺失败者.1)腕横线桡动脉搏动明显处作约1cm长纵切口.2)显露动脉后在动脉下安置一根丝线.仅作远端血流阻断和牵引用.3)直接用外套管穿刺针穿刺.第七十六章麻醉科常用操作技术11754)移除牵引线,缝合皮肤.3.测压装置:(1)弹簧血压表测压:穿刺针与充满肝素盐水的动脉延长管,三通及血压表相连,可直接读取平均动脉压值.(2)换能器测压:将导管与换能器相连,换能器可将压力转换成电信号,经放大显示在监护仪上使压力波形,收缩压,舒张压和平均动脉压以数字形式显示.【常见并发症及预防】主要并发症为血栓形成和动脉栓塞,其预防措施包括:1.Allen`s试验阳性者应避免桡动脉穿刺置管;2.注意无菌操作;3.尽量减轻动脉损伤;4.排尽空气;5.发现血块应抽出,不可注入;6.经常用肝素盐水冲洗;7.发现血栓形成和远端肢体有缺血时,须立即拨除测压导管,必要时可手术探查,取出血块.(赵迅)第十四节控制性降压【适应证】1.减少术中出血和渗血,便于病灶的显露和手术操作.如脑膜瘤,血管瘤,脑血管畸形,胸膜剥离术,脊柱前外侧减压术.2.降低血管张力,以利手术进行.如主动脉狭窄,主动脉瘤,动脉导管未闭等.3.控制麻醉手术期间血压过度升高.如冠状动脉搭桥术,嗜铬细胞瘤摘除术,肾性高血压等.4.提供清晰的手术野.如精细的中耳手术或显微外科手术.5.大量输血有困难,病人不愿或须限制输血量如体内存在P抗体.【禁忌证】1.重要脏器严重器质性疾病.如严重心脏病,高血压,动脉硬化,脑血管病变,严重肝肾功能损害及中枢神经系统退行性改变,严重呼吸功能不全.2.全身情况差,如显著贫血,休克,低血容量等.3.技术方面,麻醉医生不熟悉控制性降压的基础理论和技术.【实施办法】1.麻醉前准备,除一般准备外,还需准备有创测压设备,输液泵,降压药,心血管用药.2.监测项目:包括直接动脉测压,ECG,CVP,SPO2,全麻病人PetCO2.3.保证静脉输液通畅,最少准备三条静脉通路.4.调整病人体位,使手术区位于最高水平,以达到体位降压作用.一般身体部位较心脏水平每抬高1～3cm,则升高部位的血压下降1mmHg.体位降压法在头部,四肢手术较易达到,但头部手术如取坐位时,降压必须谨慎,提防因体位导致脑血管意外.5.维持足够的麻醉深度,根据病人血压和手术要求开始降压,从静脉滴入扩血管药,用输液泵控制滴入速度,根据病人血压变化和情况调节滴入速度和用量.6.降压程度和时间:一般血压降低不超过原有水平的40%,维持平均动脉压～(50～60mmHg),收缩压不低于.降压可持续30～60分钟,如需继续降压,也要先暂停降压使血压回升至12kPa(90mmHg)以上,然后再继续实施降压.主要手术步骤完成后,使血压上升至12kPa(90mmHg)以上至正常水平,同时提醒术者仔细止血,防止术后发生出血.第七十六章麻醉科常用操作技术11767.常用降压药:(1)扩血管药:1)硝普钠:①静脉滴注:浓度为%(25mg加入5%葡萄糖溶液250ml内,即1ml=100μg),开始用量为～2μg/kg/min,最大量为5～8μg/kg/min,静滴2～3min后血压缓慢下降,4～6min可达预期水平,维持量等于初量的1/4～1/10,停止滴注后1～10min,血压即回升,总用量可达～1mg/kg.硝普钠溶液应避光,瓶外需用黑纸包裹,配制后立即使用,不可长久搁置.②单次静注:用量10～20μg/kg,用于动脉导管钳闭手术,血压迅速下降,2～3min后下降至最低,以后血压渐回升,数分钟内升至原来水平,可重复多次静注.应用硝普钠降压应注意停药后血压反跳,如降压前应用卡托普利,不仅使降压容易,还可消除或缓和反跳性高血压.2)硝酸甘油:①静脉滴注:常用%溶液(10mg加入5%葡萄糖液250ml内,40μg/ml),开始量～1μg/kg/min,观察反应,调节滴速,一般达3～6μg/kg/min,血压就能降至预期水平.硝酸甘油降低舒张压较硝普钠少,降压期间心肌仍可保持较多的血液灌注,适用于冠状搭桥手术,停药后血压回升较慢,平均9分钟(4～22分钟).②单次静注:60～100μg(最大量500μg),1～3分钟作用出现,持续5～10分钟,需要时可重复注射.(2)吸入麻醉药:异氟醚可扩张外周血管,降低心脏后负荷,时可使周围血管阻力下降50%,对心脏收缩抑制较少,心排血量可保持不变,吸入浓度在～时,对脑有保护作用.【注意事项】1.严密监测血压和中心静脉压,及时等量补足术中失血,避免低血容量;2.降压期间,死腔通气量增加,应注意通气和氧含量,监测血气变化.3.严格掌握适应证和禁忌证,遵循规定的降压幅度和时间.(石碧明)第十五节低温麻醉【适应证】1.心脏外科:心内直视手术,如肺动脉瓣切开术,房或室间隔缺损修补术,法乐四联症根治术,瓣膜置换术及冠状动脉旁路手术等.2.血管外科:如主动脉瘤,主动脉缩窄部切除术.3.颅脑外科:巨大的颅内动脉瘤,颈内动脉海绵窦瘘及脑血管瘤等,在控制性低血压不能完成手术者,可考虑用低温麻醉.【麻醉前准备】1.见麻醉前准备,按全麻准备和给予术前用药.2.准备降温橡皮袋,碎冰块,浴巾,水槽,游泳帽,凡士林棉花球,测温仪,除颤器和生理监测仪进行ECG,IBP,CVP,SaO2,PetCO2监测,以及急救药品等.【操作步骤】1.常规开放两根静脉(大血管手术应作颈内静脉置管监测CVP,颅脑手术用股静脉穿刺置管),动脉穿刺置管监测动脉压.