慢性肾小球肾炎-肾内科

慢性肾小球肾炎

1

肾脏生理功能

入球动脉肾素、红细胞生成素、各种酶类

肾小球近端小管髓袢远端小管

集合管出球动脉乳头管、肾盏、肾盂

肾小球肾小球2

尿液检查

蛋白尿：每日蛋白量持续超过150mg或蛋白尿/肌酐比率>200mg/g。蛋白尿

功能性蛋白尿:<1g/d肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿溢出性蛋白尿3尿液检查血尿管型尿：

若有细胞管型或较多的颗粒管型与蛋白尿同时出现，临床意义较大。白细胞尿、脓尿、细菌尿：肉眼血尿：1L尿含1ml血。显微镜下血尿：离心后尿沉渣镜检每高倍视野红细胞>3个。4【概述】定义：

简称慢性肾炎，系指原发于肾小球的一组疾病。临床特点:

病程长，病变缓慢进展，以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，可有不同程度的肾功能减退，最终发展为慢性肾衰竭。5【病因】

病因尚不确切，可能与某些病毒、细菌和寄生虫感染有关。仅少数由急性肾炎发展所致。绝大多数系各种不同病理类型的原发性肾小球疾病直接迁延发展的结果，起病即属慢性。6【发病机制】

慢性肾炎是免疫介导性炎症疾病。一般认为，免疫机制是慢性肾炎的始发机制，在此基础上炎症介质参与，最后导致肾小球损伤和出现临床症状。在慢性进展过程中也有非免疫非炎症机制参与。7【发病机制】免疫反应

炎症细胞炎症介质体液免疫：主要是免疫复合物致病细胞免疫：参与本病的发生炎症反应非免疫机制的作用高灌注、高跨膜压、高滤过的“三高”状态；高血压；大量蛋白尿；高脂血症8【病理】

可由多种病理类型引起，常见病理类型如下：系膜增生性肾炎系膜毛细血管性肾炎膜性肾病局灶性节段性肾小球硬化

肾小球硬化。相应肾单位的肾小管萎缩、肾间质纤维化。晚期肾脏体积缩小，肾皮质变薄9【临床表现】

（一）水肿：为主要症状，可见于眼睑、踝部，重者遍及全身甚至浆膜腔积液。（二）高血压：以舒张压升高为明显，部分患者以高血压为首发症状，多为持续性中等以上的高血压。10【临床表现】（三）贫血：有不同程度的贫血，可出现面色苍白、头昏、耳鸣、食欲减退、疲乏、失眠等。（四）尿改变：蛋白尿（2g/d以上）、血尿、管型尿。11【临床表现】

有的患者除上述一般表现外，可以某一症状为突出表现如大量蛋白尿以至出现肾病综合征；有的突出表现为持续中等程度以上的高血压病伴有眼底出血、渗出、视乳头水肿,如血压控制不好，肾功能恶化快。12【临床表现】

加速慢性肾功能衰竭的情况：高血压饮食管理不当、劳累感染使用肾毒药物13【实验室检查】⒈尿液检查：尿常规:蛋白尿、管型尿、血尿；⒉血液检查：血常规：贫血，血浆白蛋白可下降、血BUN、免疫球蛋白、C3补体、ANA、抗ds-DNA可出现异常。⒊同位素肾图：可有/无异常变化；⒋B超：

回声增强、双肾缩小。⒌经皮B超引导下肾穿刺活检：病理检查分型

14【诊断】

凡尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿及高血压病史达3月以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病，在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后，临床上可以诊断为慢性肾炎。15【鉴别诊断】一、继发性肾小球肾炎如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎等，依据相应的系统表现及特异性实验室检查，一般不难鉴别。二、Alport综合征常起病于青少年（多在10岁之前），患者有眼（球形晶状体等）、耳（神经性耳聋）、肾（血尿，轻中度蛋白尿及进行肾功能损害）异常，并有阳性家族史（多为性连锁显性遗传）。16【鉴别诊断】三、其他原发性肾小球病

1、隐匿型肾小球肾炎：临床上轻型慢性肾炎应与隐匿型肾小球肾炎相鉴别，后者主要表现为无症状性血尿和（或）蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退。

2、感染后急性肾炎：有前驱感染并以急性发作起病的慢性肾炎需与此病相鉴别。二者的潜伏期不同，血清C3的动态变化有助鉴别；此外，疾病的转归不同，慢性肾炎无自愈倾向，呈慢性进展，可资鉴别。17【鉴别诊断】四、原发性高血压肾损害临床上远端肾小管功能损伤（如尿浓缩功能减退、夜尿增多）较肾小球功能损伤早，尿改变轻微（微量至轻度蛋白尿，可有镜下血尿及管型），常有高血压的其他靶器官（心、脑）并发症。18【治疗】（一）饮食管理主要是蛋白质及磷的摄入量的管理。（二）血压管理不可过高或过低。以120~130/80~90mmHg为宜。1、ACEI制剂2、钙通道阻滞剂3、利尿药4、血管扩张药5、其它（三）应用血小板解聚药如潘生丁（四）糖皮质激素和细胞毒药物（五）保护肾单位及时治疗感染，纠正疲劳状态，避免妊娠或密切监测妊娠状态，避免肾毒性药物的使用，并可给予维生素E、B6。19【治疗】

慢性肾炎的治疗应予防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重并发症为主要目的，而不以消除尿蛋白及尿红细胞为目标。因此，一般不宜给糖皮质激素及细胞毒药物，可采用以下综合治疗措施。20【治疗】一、积极控制高血压治疗原则:1、力争把高血压控制在理想水平：蛋白尿≥1g/d,血压应控制125/75mmHg以下；尿蛋白<1g/d，血压控制可防宽到130/80mmHg以下；2、选择能延缓肾功能恶化、具有肾脏保护作用的降压药物。21控制高血压药物的选择1.噻嗪类利尿剂——有钠水潴留2.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如贝那普利;3.血管紧张素II受体拮抗剂：如氯沙坦;4.β受体阻滞剂：阿替洛尔;5.血管扩张剂;高血压患者应限盐（<3g/d），顽固性高血压选用不同类型降压药联合应用。22【治疗】二、限制食物中的蛋白及磷入量肾功能不全氮质血症患者应限制蛋白及磷的入量。三、应用抗血小板药四、避免加重肾脏损害的因素感染、劳累、