肺结核病人的护理

关于肺结核病人的护理第1页，共49页，2022年，5月20日，0点40分，星期六肺结核病人的护理

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病例导入病人，男，67岁，因气急、咳嗽、咳痰1年半、痰中带血1周，时有胸闷，晚间盗汗。查体：T37.4℃，P80次/分，R20次/分，血压105/70mmHg，消瘦。胸片示：锁骨下片状、絮状阴影，边缘模糊。初步诊断：浸润性肺结核。第3页，共49页，2022年，5月20日，0点40分，星期六

病例导入结合上述病例请思考：1、为什么诊断为浸润性肺结核？还需要进一步做哪些检查？2、结核菌有哪些特点？3、如何治疗、护理、避免传染？第4页，共49页，2022年，5月20日，0点40分，星期六肺结核是结核分枝杆菌（简称结核菌）引起的慢性呼吸道传染病。临床有低热、乏力、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血等表现。结核菌可侵入全身多个器官，但以肺部最常见。概述第5页，共49页，2022年，5月20日，0点40分，星期六▲WHO在1993年4月23日宣布“全球结核病紧急状态宣言”,呼吁各国加强结核防治。▲中国被WHO列为高负担，高危险性的22个国家之一。我国结核病呈“三高一低”：高感染率,高患病率,高耐药率,低递降率。第6页，共49页，2022年，5月20日，0点40分，星期六一、病因与发病机制第7页，共49页，2022年，5月20日，0点40分，星期六

结核分支杆菌1.特点：（1）结核菌为需氧菌，生长速度慢。（2）对外界理化因素的抵抗力强（2）菌体成分导致结核结节、免疫反应（3）有耐药性。2.分型：人型、牛型、鼠型（一）病原菌第8页，共49页，2022年，5月20日，0点40分，星期六1．呼吸道传播主要感染途径。（1）飞沫传播（2）尘埃传播2．消化道感染次要感染途径。3．血行感染传染源是痰中带菌的肺结核病人（尤其是痰涂片阳性、未经治疗者）（二）感染途径第9页，共49页，2022年，5月20日，0点40分，星期六1．免疫力（1）非特异性免疫力（先天或自然免疫力）（2）特异性免疫力（后天性免疫力）是通过接种卡介苗或感染结核菌后获得的免疫力。（三）人体反应性第10页，共49页，2022年，5月20日，0点40分，星期六2．变态反应结核杆菌侵入人体后4～8周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应，属于第Ⅳ型（迟发型）变态反应。第11页，共49页，2022年，5月20日，0点40分，星期六（四）肺结核发病机制结核菌传播到肺免疫力强痊愈吸收、纤维化、钙化、纤维干酪灶、空洞愈合结核菌数量大、毒力强肺结核第12页，共49页，2022年，5月20日，0点40分，星期六二、护理评估★第13页，共49页，2022年，5月20日，0点40分，星期六（一）健康史1.有无与结核病人的密切接触史。2.有无免疫力低下病史（糖尿病、矽肺、艾滋、营养不良及其他慢性疾病）3.是否在过于拥挤和污染的环境中工作和生活，以便确认有无环境因素助长患病的机率。4.有无卡介苗接种史；有无淋巴结炎、胸膜炎、咯血或肺结核病史；抗结核治疗经过和疗效，目前的用药情况，能否按医嘱服药。第14页，共49页，2022年，5月20日，0点40分，星期六症状1.全身毒性症状：午后低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦，女性可有月经失调、闭经。2.呼吸系统症状：（1）咳嗽咳痰（2）咯血（3）胸痛（4）呼吸困难（二）身体状况第15页，共49页，2022年，5月20日，0点40分，星期六体征1.病灶小：无异常体征。2.病灶大：患侧实变体征。病变范围较大空洞形成可有相应肺实变(患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减低)及空洞体征，肺结核好发于上叶尖后段，故肩胛间区或锁骨上下部位听到细湿啰音有一定诊断价值。第16页，共49页，2022年，5月20日，0点40分，星期六Ⅰ型（原发型肺结核）

系初次感染结核菌引起，常见于小儿，首先在肺部形成渗出性炎性病灶（原发病灶，部位多在上叶底部、中叶或下叶上部），继而引起淋巴管炎和肺门淋巴结炎。

症状多轻微而短暂，类似感冒，有低热、咳嗽、食欲不振、体重减轻等。

X线可见肺部原发灶呈(哑铃状阴

影)、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大-原发综合征。临床分型★第17页，共49页，2022年，5月20日，0点40分，星期六

Ⅱ型（血行播散型肺结核）

本型为各型肺结核中较严重者。儿童多由原发型肺结核发展而来，成人多继发于肺或肺外结核病灶破溃至血管而引起。

发病急骤，全身毒血症状重，如高热、盗汗、气急、发绀等，并发脑膜炎时出现脑膜刺激征。

X线可见两肺粟粒状阴影，分布均匀，

密度一致，大小相近；第18页，共49页，2022年，5月20日，0点40分，星期六

最常见，多为人体免疫力降低时，潜伏在

肺部病灶内的结核菌重新繁殖而引起的，形成以渗出和细胞浸润为主、伴有程度不同的干酪样病灶。

轻者可有低热、盗汗等；重者病情呈急性进展，可有明显毒血症状和呼吸道症状，如高热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等。

X线可见片状、絮状阴影，边缘模糊。Ⅲ型（浸润型肺结核）第19页，共49页，2022年，5月20日，0点40分，星期六第20页，共49页，2022年，5月20日，0点40分，星期六Ⅳ型（慢性纤维空洞型肺结核）

肺结核未及时发现或治疗不当，或由于病情随机体免疫力的高低波动，病灶吸收、修复与恶化、进展交替出现，导致空洞长期不愈、病灶出现广泛纤维化，病人长期咳嗽、咳痰、反复咯血、活动后气促，严重者可发生呼吸衰竭。X线可见一侧或两侧单个或多个厚壁空洞,多伴有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚。垂柳征：因肺组织纤维收缩、肺门向上牵拉，肺纹理呈垂柳状阴影。第21页，共49页，2022年，5月20日，0点40分，星期六第22页，共49页，2022年，5月20日，0点40分，星期六Ⅴ型（结核性胸膜炎）结核菌侵入胸膜腔可引起渗出性胸膜炎。除出现全身中毒症状外，有胸痛和呼吸困难。早期出现局限性胸膜摩擦音，随着积液增多出现胸腔积液体征。X线可见中下肺野均匀致密阴影，上缘弧形向上，外侧升高。第23页，共49页，2022年，5月20日，0点40分，星期六（三）心理社会资料

①病人的性格特征、情绪反应，了解病人是否采用有效应对方式适应角色的转变；有无因疾病导致角色的改变而产生自卑、悲观、抑郁；是否因病程长而产生“患病角色”习惯；

②由于疾病具有传染性，多数病人患病期间十分关注亲友、同事对其的态度，对人际交往有紧张、恐惧情绪，应了解病人是否害怕他人嫌弃而主动远离人群，造成心理上的压抑和孤独；

③病人及家属对结核病知识的了解程度，是否有进一步获得有关知识的愿望，病人对用药的长期性是否有充分的思想准备；

④了解病人家庭主要成员对其关怀、支持程度；家庭的经济条件，有无医疗保障的支持；病人工作单位所能提供的支持；出院后的就医条件，居住地的社区保健服务等。第24页，共49页，2022年，5月20日，0点40分，星期六1．痰液结核菌检查（1）痰直接涂片找结核杆菌：

是确诊肺结核的主要依据。

（2）痰培养：用药物敏感试验指导用药。（四）实验室检查及其它第25页，共49页，2022年，5月20日，0点40分，星期六2．结核菌素（简称结素）试验（1）方法：目前多采用PPD在左前壁屈侧中部皮内注射0.1ml（5IU）。（2）结果判断：48-72h判断结果,硬结小于5mm为阴性，5～9mm为弱阳性，10～19mm为阳性，20mm以上或局部有水泡、坏死为强阳性。第26页，共49页，2022年，5月20日，0点40分，星期六（3）意义：▲成人阳性并不表示一定患病，只表示曾经感染过结核分枝杆菌或接种过卡介苗。▲若呈强阳性，常提示活动性结核病。▲结素试验阴性说明机体未感染结核菌或结核感染后4～8周以内处于变态反应前期或免疫力下降和变态反应暂时受抑制。第27页，共49页，2022年，5月20日，0点40分，星期六3．影像学检查诊断肺结核的重要方法。（1）胸部X线：是判断病情发展、治疗效果及肺结核分型的主要依据。（2）胸部CT：可发现微小或隐蔽病变。第28页，共49页，2022年，5月20日，0点40分，星期六1.肺结核的接触史2.有肺结核表现3.X线检查显示典型征象4.部分病人痰中找到结核菌诊断要点第29页，共49页，2022年，5月20日，0点40分，星期六三、护理诊断/问题

第30页，共49页，2022年，5月20日，0点40分，星期六1．活动无耐力与结核中毒症状有关2．知识缺乏：缺乏有关肺结核方面的知识与缺乏指导或缺少信息来源有关3．营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关。4．有传染的危险与结核菌随痰排出有关。5.潜在并发症：窒息第31页，共49页，2022年，5月20日，0点40分，星期六四、护理目标

第32页，共49页，2022年，5月20日，0点40分，星期六１．病人身心得到休息，能够维持日常生活和社交活动，乏力等不适症状减轻。２．遵循饮食计划，保证营养物质的摄入，维持足够的营养和液体，体重增加。３．病人获得有关结核病知识，治疗期间按时服药。４．呼吸道通畅，无窒息发生。第33页，共49页，2022年，5月20日，0点40分，星期六五、护理措施

★第34页，共49页，2022年，5月20日，0点40分，星期六（一）.一般护理：1.休息与活动与体位： （1）急性期应取半坐卧位卧床休息,避免活动后加重呼吸困难和疲劳感；疾病恢复时，以卧床休息为主，适当离床活动；大咯血应绝对卧床休息，保证患侧卧位，以免病灶扩散。（2）稳定期可适当增加户外活动，如散步、打太极拳、做保健操等，加强体质锻炼，提高机体耐力和抗病能力。呼吸功能的锻炼可减少肺功能受损。（3）轻症病人在化疗的同时，可进行正常工作，但应避免劳累和重体力劳动。第35页，共49页，2022年，5月20日，0点40分，星期六2.饮食护理：★

(1).告知饮食营养的重要性，制定较全面的饮食营养摄入计划。补充蛋白质、维生素等营养物质，如鱼、肉、蛋、牛奶、豆制品等动植物蛋白，成人每日蛋白质总量为90～120g，以增加机体的抗病能力及修复能力；每天摄入一定量的新鲜蔬菜和水果，满足机体对维生素C、维生素B1等的需要；注意食物合理搭配，色、香、味俱全，以增加食欲及促进消化液的分泌，保证摄入足够的营养。(2).病人如无心、肾功能障碍，应补充足够的水分。由于机体代谢增加，盗汗使体内水分的消耗量增加,应鼓励病人多饮水，每日不少于1500～2000ml，既保证机体代谢的需要，又有利于体内毒素的排泄。3.环境护理4.口腔护理5.排便护理6.心理护理第36页，共49页，2022年，5月20日，0点40分，星期六（二）.对症护理降温护理协助排痰第37页，共49页，2022年，5月20日，0点40分，星期六（三）.咯血护理:1.小量咯血者应静卧休息，有效处理咯血可自行停止。大量咯血者需绝对卧床休息，保持病室安静，避免不必要的交谈，避免搬动病人，有利于止血后恢复。2.守护并安慰病人，消除紧张情绪，往往能使小量咯血自行停止。必要时遵医嘱使用小量镇静剂、止咳剂。但年老体弱、肺功能不全者要慎用强镇咳药，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咳出而发生窒息。3.向病人解释咯血时绝对不能屏气，以免诱发喉头痉挛，导致窒息。第38页，共49页，2022年，5月20日，0点40分，星期六4.大咯血的处理：★1）观察病情定时监测血压、脉搏、呼吸、心律、

瞳孔、意识状态等方面的变化并详细记录。观察病

人有无窒息先兆，如胸闷、唇甲发绀、大汗淋漓、烦躁不安、血压下降等。了解病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，以及病人对咯血症状的认识程度。备好吸引器、气管插管等急救物品，以便及时抢救。2）窒息的抢救配合当病人窒息时，立即置病人于头低足高位，轻拍背部以利血块排出。清除口、鼻腔内血凝块，或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内的积血。必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。气管血块清除后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给高流量吸氧或遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂，同时仍需密切观察病情变化，监测血气分析和凝血机制，警惕再次窒息的可能。3）禁食大量咯血者暂禁食，咯血停止后，宜进少量凉或温的流质饮食，多饮水、多食含纤维素食物，以保持大便通畅，避免排便时腹压增大而引起再度咯血。第39页，共49页，2022年，5月20日，0点40分，星期六

4）根据医嘱酌情给予输血，补充血容量。但速度不宜过快，以免肺循环压力增高，再次引起血管破裂而咯血。

5）止血药物常用药物为垂体后叶素，10u加入20～30ml生理盐水或25%葡萄糖20～40ml，在15～20分钟内缓慢静脉推注，然后以10u～20u脑垂体后叶素加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注维持治疗。

垂体后叶素的作用是收缩小动脉和毛细血管，降低肺循环血压，有助于破裂血管凝血和止血。但此药同时也能引起子宫、肠道平滑肌收缩和冠状动脉收缩，故对高血压、冠心病及孕妇忌用。主要的不良反应有恶心、便意、心悸、面色苍白等，使用过程中须密切注意观察。 6）大量咯血不止者，可采用其他止血措施，如经纤支镜局部注射凝血酶或行气囊压迫止血。

7）止血后及时为病人漱口，擦净血迹，保持口腔清洁、舒适，防止口腔异味刺激，引起再度咯血。第40页，共49页，2022年，5月20日，0点40分，星期六（四）.病情观察观察生命体征、有无咯血先兆,观察咯血量、颜色、性质及出血速度，每周测体重1次并记录，观察病人营养状况的改善情况。复查血常规（红细胞、血红蛋白等）。第41页，共49页，2022年，5月20日，0点40分，星期六（五）.药物治疗及护理1．化疗原则:早期、联用、适量、规律和全程，督促病人按化疗方案用药，不遗漏或中断。2.化疗药物及方案（书p49）。3．向病人说明用药过程中可能出现的不良反应，并注意观察有无巩膜黄染、肝区疼痛及胃肠道反应等，发现异常随时报告医生并协助处理。第42页，共49页，2022年，5月20日，0点40分，星期六（六）.消毒隔离宣传结核病的传播途径及消毒、隔离重要性，指导病人采取有效的消毒、隔离措施，并能自觉遵照执行。(1)病人单居一室，实行呼吸道隔离，室内保持良好通风，每日用紫外线照射消毒。(2)注意个人卫生，严禁随地吐痰，痰液须经灭菌处理，如将痰吐在纸上直接焚烧是最简易的灭菌方法；打喷嚏或咳嗽时避免面对他人，并用双层纸巾遮住口鼻，纸巾用后焚烧，以控制感染源；为避免结核菌的传播，外出时应戴口罩。(3)实行分餐制，同桌共餐时使用公筷；餐具、痰杯煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，以预防结核菌经消化道进入。(4)不饮未消毒的牛奶，以免肠道结核菌感染。(5)病人使用的被褥、书籍应在烈日下曝晒，时间不少于6小时。第43页，共49页，2022年，5月20日，0点40分，星期六（七）.健康指导1．指导用药、配合治疗(1)抗结核用药时间至少半年，有时长达一年半之久，病人往往难以坚持，而只有坚持合理、全程化疗，才可完全康复。告知病人,不规则服药或过早停药是治疗失败的主要原因。(2)帮助住院病人尽快适应环境，消除焦虑使之能够积极配合治疗。2．重视营养宣传饮食营养与人