疼痛诊疗学第十五手术后镇痛课件

术后急性疼痛是指机体对疾病本身和手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应，它表现为心理和行为上一种不愉快的经历。

历史未引起足够重视，不可避免的经历。

现状重要环节

，麻醉学的重要组成部分。

术后急性疼痛是指机体对疾病本身和手术造成的1第一节术后疼痛对机体的影响

要认识术后镇痛的临床意义，首先有必要了解疼痛对机体的影响以及镇痛的重要性。

第一节术后疼痛对机体的影响2一、术后疼痛对机体的影响

(一)对心血管系统的影响①交感神经和肾上腺髓质儿茶酚胺HR心肌耗氧外周阻力

BP心动过速心律失常一、术后疼痛对机体的影响

(一)对心血管系统的影响3②肾上腺皮质醛固酮和皮质醇水钠潴留

③下丘脑释放抗利尿激素④肾素-血管紧张素系统激活

血管收缩疼痛诊疗学第十五手术后镇痛课件4(二)呼吸系统的影响

肌张力肺顺应性肺不张通气功能

缺氧CO2蓄积功能残气量R作功呼衰水钠潴留肺间质体液通气血流比失常

(二)呼吸系统的影响肌张力肺顺应性5(三)对胃肠道和泌尿系统的影响胃肠道功能（一）术后胃肠绞痛，腹胀、恶心、呕吐

膀胱平滑肌张力术后尿潴留括约肌张力

(三)对胃肠道和泌尿系统的影响胃肠道功能（一）6(四)对内分泌功能的影响

分解代谢激素糖原分解胰岛素

血糖蛋白质、脂质分解疼痛→儿茶酚胺释放→疼痛

(四)对内分泌功能的影响

分解代谢激素糖原分解7二、术后镇痛的意义

不仅减轻患者手术后的痛苦，而且提高患者自身防止围手术期并发症的能力。

①减少术后儿茶酚胺和其它应激性激素的释放。通过降低患者的心率，防止术后高血压，从而减少心肌作功和氧耗量。

②肺活量和功能残气量恢复术前的水平。减少患者自主呼吸的作功，从而减少了术后患者呼吸系统的并发症。二、术后镇痛的意义

不仅减轻患者手术后的痛苦，而且8③避免体内高凝状态术后深静脉血栓；④减轻机体一系列应激反应，有利于患者术后恢复过程。提高手术尤其大手术患者围手术期的

安全性和出院率。③避免体内高凝状态术后深静脉血栓；9第二节

术后镇痛的方法

术后镇痛的方式包括经不同途径给予某些镇痛药物，采用机械(物理)、电刺激及心理治疗等技术。途径：胃肠道

肌肉注射静脉注射

椎管内镇痛经皮贴剂给药经口腔（鼻腔）粘膜吸收用药第二节术后镇痛的方法

术后镇痛的方式包10一、阿片药用药方法(一)肌肉注射适于中重度疼痛优点起效较快;易达峰值缺点注射痛;可致R(

)

(二)静脉注射

适用范围最广；方式简便

单次法优点起效最快缺点作用时间短;需追加(三)胃肠道给药适于轻度疼痛及门诊病人优点方式简单缺点起效慢;剂量难选一、阿片药用药方法11连续法优点作用持久血药浓度稳定缺点需额外设备(四)椎管内镇痛

1．蛛网膜下腔镇痛与脊髓受体结合单次注射阿片类镇痛药

长时间镇痛起效时间药物的脂溶性持续时间药物的亲水成分吗啡的低脂溶性、高亲水性以及与脊髓受体的结合缓慢等特性，镇痛起效时间较长；清除缓慢，作用时间较长。芬太尼与吗啡相反。连续法优点作用持久血药浓度稳定12主要并发症

皮肤瘙痒(60％)尿潴留(50％)恶心呕吐(20％～30％)呼吸抑制(5％～7％)等主要并发症132．硬膜外腔镇痛

优点：副作用少，作用确切。药物注入硬膜外腔后必须首先透过硬脊膜抵达脊髓。由于药物透过硬脊膜存在浓度和时间的依赖性，需较大剂量。(1)硬膜外镇痛的开始和维持先给病人置人硬膜外导管，并给予试验剂量以确定硬膜外导管的位置，术中亦可开始连续注药。最常用的药物是吗啡(0.1mg／kg)或布比卡因(1mg／kg)的溶液，或芬太尼加布比卡因。开始可单次注射上述溶液5～10ml。维持速率：2～4ml／h。2．硬膜外腔镇痛优点：副作用少，作用确切。14(2)硬膜外镇痛的药物

局麻药：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因阿片类镇痛药物：吗啡、芬太尼非阿片类药物：氯胺酮、曲马多、可乐定最常用：局麻药与镇痛药合用镇痛药的剂量与镇痛强度之间存在着剂量—反应关系。

(2)硬膜外镇痛的药物局麻药：利多卡因、布比卡因、罗哌15(五)其它给药途径

经皮贴剂给药：芬太尼、可乐定、东莨菪碱

经口腔（鼻腔）粘膜用药：芬太尼、氯胺酮经直肠粘膜用药：对乙酰氨基酚

(五)其它给药途径经皮贴剂给药：芬太尼、可乐定、东莨菪碱16小结本次课包含三个内容：一、疼痛对机体的影响二、术后镇痛的意义

三、

术后镇痛的方法思考题

1、术后疼痛对心血管系统的影响

2、术后镇痛可采用哪些途径小结17术后急性疼痛是指机体对疾病本身和手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应，它表现为心理和行为上一种不愉快的经历。

历史未引起足够重视，不可避免的经历。

现状重要环节

，麻醉学的重要组成部分。

术后急性疼痛是指机体对疾病本身和手术造成的18第一节术后疼痛对机体的影响

要认识术后镇痛的临床意义，首先有必要了解疼痛对机体的影响以及镇痛的重要性。

第一节术后疼痛对机体的影响19一、术后疼痛对机体的影响

(一)对心血管系统的影响①交感神经和肾上腺髓质儿茶酚胺HR心肌耗氧外周阻力

BP心动过速心律失常一、术后疼痛对机体的影响

(一)对心血管系统的影响20②肾上腺皮质醛固酮和皮质醇水钠潴留

③下丘脑释放抗利尿激素④肾素-血管紧张素系统激活

血管收缩疼痛诊疗学第十五手术后镇痛课件21(二)呼吸系统的影响

肌张力肺顺应性肺不张通气功能

缺氧CO2蓄积功能残气量R作功呼衰水钠潴留肺间质体液通气血流比失常

(二)呼吸系统的影响肌张力肺顺应性22(三)对胃肠道和泌尿系统的影响胃肠道功能（一）术后胃肠绞痛，腹胀、恶心、呕吐

膀胱平滑肌张力术后尿潴留括约肌张力

(三)对胃肠道和泌尿系统的影响胃肠道功能（一）23(四)对内分泌功能的影响

分解代谢激素糖原分解胰岛素

血糖蛋白质、脂质分解疼痛→儿茶酚胺释放→疼痛

(四)对内分泌功能的影响

分解代谢激素糖原分解24二、术后镇痛的意义

不仅减轻患者手术后的痛苦，而且提高患者自身防止围手术期并发症的能力。

①减少术后儿茶酚胺和其它应激性激素的释放。通过降低患者的心率，防止术后高血压，从而减少心肌作功和氧耗量。

②肺活量和功能残气量恢复术前的水平。减少患者自主呼吸的作功，从而减少了术后患者呼吸系统的并发症。二、术后镇痛的意义

不仅减轻患者手术后的痛苦，而且25③避免体内高凝状态术后深静脉血栓；④减轻机体一系列应激反应，有利于患者术后恢复过程。提高手术尤其大手术患者围手术期的

安全性和出院率。③避免体内高凝状态术后深静脉血栓；26第二节

术后镇痛的方法

术后镇痛的方式包括经不同途径给予某些镇痛药物，采用机械(物理)、电刺激及心理治疗等技术。途径：胃肠道

肌肉注射静脉注射

椎管内镇痛经皮贴剂给药经口腔（鼻腔）粘膜吸收用药第二节术后镇痛的方法

术后镇痛的方式包27一、阿片药用药方法(一)肌肉注射适于中重度疼痛优点起效较快;易达峰值缺点注射痛;可致R(

)

(二)静脉注射

适用范围最广；方式简便

单次法优点起效最快缺点作用时间短;需追加(三)胃肠道给药适于轻度疼痛及门诊病人优点方式简单缺点起效慢;剂量难选一、阿片药用药方法28连续法优点作用持久血药浓度稳定缺点需额外设备(四)椎管内镇痛

1．蛛网膜下腔镇痛与脊髓受体结合单次注射阿片类镇痛药

长时间镇痛起效时间药物的脂溶性持续时间药物的亲水成分吗啡的低脂溶性、高亲水性以及与脊髓受体的结合缓慢等特性，镇痛起效时间较长；清除缓慢，作用时间较长。芬太尼与吗啡相反。连续法优点作用持久血药浓度稳定29主要并发症

皮肤瘙痒(60％)尿潴留(50％)恶心呕吐(20％～30％)呼吸抑制(5％～7％)等主要并发症302．硬膜外腔镇痛

优点：副作用少，作用确切。药物注入硬膜外腔后必须首先透过硬脊膜抵达脊髓。由于药物透过硬脊膜存在浓度和时间的依赖性，需较大剂量。(1)硬膜外镇痛的开始和维持先给病人置人硬膜外导管，并给予试验剂量以确定硬膜外导管的位置，术中亦可开始连续注药。最常用的药物是吗啡(0.1mg／kg)或布比卡因(1mg／kg)的溶液，或芬太尼加布比卡因。开始可单次注射上述溶液5～10ml。维持速率：2～4ml／h。2．硬膜外腔镇痛优点：副作用少，作用确切。31(2)硬膜外镇痛的药物

局麻药：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因阿片类镇痛药物：吗啡、芬太尼非阿片类药物：氯胺酮、曲马多、可乐定最常用：局麻药与镇痛药合用镇痛药的剂量与镇