抗菌药物临床合理应用

抗菌药物临床合理应用青霉素类特点：1繁殖期杀菌剂2水溶性好，组织分布广3毒低4对敏感菌感染疗效肯定5价廉青霉素的分类与药物特征广谱羧基与酰基青霉素抗菌活性比较普通G+青霉素G、V羧苄替卡阿洛美洛哌拉耐酶G+苯唑、氯唑葡萄球菌+++++++广谱G+/G-氨苄、阿莫链球菌++++++++抗假单胞菌假单胞菌哌拉、阿洛肠球菌土+++++-++替卡、美洛肠杆菌科+++++++++铜绿假单胞++++++-+++++++++-++++广谱酰基类青霉素：1、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林2、为广谱青霉素新一代产品，抗菌谱广、抗菌活性强3、对G+、包括铜绿假单胞菌在内的G-具有良好的活性4、静脉给药血药浓度高头抱菌素的基本特点1。具有青霉素类优良属性2。广谱，覆盖常见致病菌3。耐酶、耐酸过敏少、轻4。缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵头抱菌素抗菌谱口服头孢菌素G+G-克罗丙烯二代血浓度较高，进食影响小一代++++呋新酯二代生物利用度36-52%，价昂二代++++克肟三代对多数肠杆菌科细菌有效、半衰期长三代++++布烯三代抗菌特点类似克肟，生物利用度高（75-90%）四代++++++第一代头孢菌素G+G-耐酶血浓度蛋白结合率肾毒性其他头抱I、噻吩++++中中中低体内代谢头抱II、噻啶++++++不耐高低明显入CSF头抱IV、氨苄+~+++耐低低低头抱V、唑啉++++++耐高高低头抱W、拉定+~+++耐高低低无钠、口服+注射第二代头抱菌素G+一代N二代〉三代呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入脑G-一代〈二代〈三代替安Cefotian难入脑对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用孟多Cefamandole出血倾向第三代头抱菌素肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟+++++耐肾肝内代谢哌酮+++++不耐肝胆出血倾向曲松++-+++++耐肝胆半衰期长，入CSF多他定+++++++耐肾免疫缺陷者感染头抱地嗪cefodizime广谱，类似噻肟，对绿脓、不动、肠球、表葡无效/体内作用优于体外具免疫调节作用：吞噬杀菌f,趋化f,CD4+f血药浓度高，组织分布广，T1/2b2h，蛋白结合率88%每日1~4g，分广2次疗效肯定，不能证明其疗效优于其他三代头抱头孢毗肟cefepime广谱，四代，对绿脓有效对广谱8-内酰胺酶稳定，亲和力I，膜穿透f对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌（I型酶）作用fT1/2b2h，蛋白结合率＜5%每日2~4g，分2次/主要用于耐三代头抱的菌株（G-为主）所致感染头抱匹罗cefpirome广谱四代，对金葡、肠杆菌作用f，绿脓中度/对酶稳定，亲和力I，膜穿透f血药浓度高，T1/2b2h每日1~4g，分1~2次第四代头抱菌素适应证目前国内四代应用为头抱吡肟；抗菌谱和适应证与第三代头抱菌素同；可用于对第三代头抱菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等；亦可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗使用头孢菌素类注意事项：1。多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全者应根据肾功能调整剂量。2。中度以上肝功能减退时头抱哌酮、头抱曲松可能需调整剂量3。氨基糖苷类和第一代头抱菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性4。头抱哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料其他B内酰胺类：头霉素；氧头抱烯类（三代头酒抗厌氧菌）；碳青霉烯类；8-内酰胺酶抑制剂；单环类三种酶抑制剂的抑酶作用比较注：抑酶谱抑酶强度稳定性诱导酶的产生作用+低他唑巴坦++++++++++++++中等克拉维酸++++++++++++++较高舒巴坦++++++++++++++高头霉素：二代头抱特点+抗厌氧菌头抱西丁Cefoxitin头抱美唑Cefmetazol头抱替坦Cefotetan头抱西丁头抱美唑对需氧菌+++++对厌氧菌+++++b一内酰胺酶抑制剂对脆弱类杆菌+++++-++舒巴坦他唑巴坦克拉维酸对酶稳定稳定抑酶作用+++++++〜+++肌注1g22.5mg/L90.1mg/L入CSFVVX静推1g124.8mg/L354.5mg/L国产VXCSF+++氧头孢烯类：三代头孢+抗厌氧拉氧头抱Moxalactam出血倾向氟氧头抱Flomoxef血浓度高、无出血倾向头抱菌素类及头霉素的抗菌谱头抱菌素头霉素致病菌第一代第二代第三代第四代革兰阳性球菌++++++++++革兰阴性杆菌+++++++++++厌氧菌-±±++亚胺培南Imipenem特广谱，针对G+、G一、需氧与厌氧菌/多重耐药菌与产酶菌所致严重的G一菌感染、混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染中枢毒性反应/剂量不超过4g/d，200ml1-2h慢滴/老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者易发美罗培南（Meropenem，美平）对去氢肽酶稳定，不必合用酶抑制剂无明显的中枢毒性反应帕尼培南-倍他米隆（克倍宁）倍他米隆减少帕尼培南的肾毒性/无明显中枢毒性碳青霉烯类特性比较亚胺培南（泰能Imipenem）美罗培南（美平Meropenem）帕尼培南（克倍宁Panipenem）G++++~++++~+++肠杆菌科+++++++++~++++绿脓杆菌++~++++++++厌氧菌+++++++++对去氢肽酶稳定性不稳稳定尚稳中枢毒性++++碳青霉烯类抗生素亚胺培南/西司他丁可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重CNS不良反应，故不适用于治疗中枢神经系统感染；美罗培南、帕尼培南-倍他米隆则除上述适应证外，尚可用于年龄在3个月以上的细菌性脑膜炎患者使用碳青霉烯类注意事项：1、禁用于过敏的患者2.不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药3.本类药物所致的严重CNS多发生在原有癫痫史等CNS疾患者及肾功能减退患者未减量用药者，因此原有癫痫等CNS疾病患者避免应用本类药物4.CNS感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应5.肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药单环类：1.窄谱：肠杆菌科、气单胞菌、流感、淋菌2.不动杆菌、产碱、厌氧菌差3.耐酶4.低毒5。与青、头抱无交叉过敏氨曲南抗菌特点：1.窄谱对G一菌强2。肠杆菌科3.G一球菌4.流感杆菌5.绿脓杆菌氨曲南（君克单）适应症1.G一菌危重感染2.多重耐药G一菌感染3.G一菌脑膜炎4.淋病5.免疫缺陷者、肝肾功能不全者感染6.院内感染替卡西林-克拉维酸（特美汀）适应证：1。肠杆菌科细菌感染2。假单胞菌感染（包括腹、盆腔感染）3。嗜麦芽窄食单胞菌感染哌拉西林-他唑巴坦（特治星）适应证：1。敏感革兰阴性杆菌（产B-内酰胺酶者）所致呼吸道、腹腔、盆腔、尿路、软组织感染、骨关节感染与败血症2。需氧菌厌氧菌的混合感染头抱毗肟（马斯平）适应证：1。产AmpC酶菌所致的院内感染2。部分产ESBL菌所致的院内感染3。中性粒细胞减少伴发热病人的经验性治疗4。如疑有需氧菌与厌氧菌的混合感染，应与抗厌氧菌药合并应用亚胺培南（泰能）适应证：1。病原未确定前的严重感染2。需氧菌与厌氧菌的混合感染3。免疫缺陷者的严重感染4。产ESBL菌株的感染注：不宜用于治疗中枢神经系统感染氨基糖昔类抗生素：1。静止期杀菌剂2。浓度依赖性抗生素一PAE、金葡菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、4-8h3。稳定4。不需作过敏试验（链霉素除外）5。耐钝化酶品种对耐药菌有效6。不同程度的耳、肾毒性7。廉价氨基糖昔类抗生素主要适应证：1。革兰阴性杆菌感染（严重病例联合用药）2。革兰阳性杆菌严重感染（肠球菌属、草绿色链球菌感染、金葡菌、表葡菌感染）3。结核、非典型分支杆菌感染4。大观霉素、淋病5。巴龙霉素、肠阿米巴、隐抱子虫感染氨基糖昔类不耐酶：庆大；妥布（绿脓）；西索米星；卡那（限用）；链（结核）；小诺、核糖耐酶：奈替米星Netilmicin；阿米卡星Amikacin；异帕米星Isepamicin；依替米星氨基糖昔类毒性比较前庭毒性卡链西梭庆妥4.73.62-91.270.4耳蜗毒性卡阿米西梭庆妥0.50.4肾毒性妥〈庆阿米〈奈替、异帕神经肌肉阻滞新〉链〉卡，阿米〉庆、妥林可霉素类：1。抗G++抗厌氧菌2。克林优于林可，抗菌作用强3。血、骨、骨髓、关节中浓度高4。伪膜性肠炎发生率低喹诺酮类抗菌药：1。临床上常用者为氟喳诺酮类，有诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星等2。近年来研制的新品种对肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性球菌的抗菌作用增强，对衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用亦有增强，巳用于临床者有左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等氟喹诺酮类1。广谱：G一为主，耐药菌，衣原体，支原体等胞内病原2。杀菌剂，抗生素后效应（PAE）3。口服生物利用度较高，分布广4。胞内穿透力强5。作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用6。细菌耐药快，交叉耐药喹诺酮类抗菌药注意事项：1。对喳诺酮类药物过敏的患者禁用2。18岁以下未成年患者避免使用本类药物3。制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用4。妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物5。偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重CNS不良反应。不宜用于有癫痫或其他CNS基础疾病的患者。肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药6。可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等大环内酯类抗生素：1。目前沿用的大环内酯类有红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素2。大环内酯类新品种（新大环内酯类）有阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等3。新大环内酯类对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性增强、口服生物利用度提高、给药剂量减小、不良反应亦较少、临床适应证有所扩大新型大环内酯（半衰期长，组织内浓度高，不良反应少）T1/2b（h）抗菌作用剂量、用法罗红Roxithromycin13次于红0.3,分1-2次克拉Clarithromycin4.7对胞内病原效强0.5,分2次阿齐Azithromycin12-14同上0.25,顿服罗他Rokitamycin2次于红0.2tid大环内酯类抗生素注意事项：1。禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者2。红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应3。肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能4。肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物5。妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，决定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳6。乳糖酸红霉素粉针剂须先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.1%〜0.5%，缓慢静脉滴注万古霉素和去甲万古霉素：1。属糖肽类抗生素2。适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染3。粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者4。去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者万古和去甲万古霉素注意事项1。过敏的患者2。不宜用于：预防用药；MRSA带菌者；粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；局部用药3。具有肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力4。有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过14天5。万古霉素属妊娠期用药C类，妊娠期患者应避免应用。哺乳期用药应暂停哺乳6。避免与各种肾毒性药物合用7。与麻醉药合用时，可能引起血压下降。必须合用时，两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴注速度，注意观察血压夫西地酸（力思丁）Fucidin1、抗菌谱似万古2、细菌易产生耐药性，需联合用药3、不易进入CSF4、毒低5、可静滴，口服磷霉素：1、化学合成类药物a。对耐药菌有效b。与其他抗生素协同作用c。组织分布好：蛋白结合率低，入CSF2、谱广，对常见致病菌具良好作用3、毒性低4、肝肾功能不全者安全使用5、价廉磷霉素注意事项1。对磷霉素过敏禁用2。经肾排出，肾功减退和老年患者应根据肾功能减退程度减量应用3。每克磷霉素钠盐含0.32g钠，心功能不全、高血压病及需要控制钠盐摄入量的患者应用本药时需加以注意4。静脉用药时，应将每4g磷霉素溶于至少250ml液体中，滴注速度不宜过快，减少静脉炎的发生甲硝嗖和替硝嗖1。适应各种需氧菌与厌氧菌的混合感染，包括腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿、脑脓肿等，但通常需与抗需氧菌抗菌药物联合应用2。口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致的胃窦炎、牙周感染及加德纳菌阴道炎等3。可用于肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病、结肠小袋纤毛虫等寄生虫病的治疗4。与其他抗菌药物联合，可用于某些盆腔、肠道及腹腔等手术的预防用药甲硝唑和替硝唑注意事项1。禁用于过敏者2。妊娠3个月内患者应避免应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳3。可能引起粒细胞减少及周围神经炎等，神经系统基础疾患及血液病患者慎用4。用药期间禁止饮酒及含酒精饮料5。肝功能减退可使本药在肝脏代谢减慢而致药物在体内蓄积，因此肝病患者应减量应用抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则一。肾功能减退抗菌药物的应用肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则2。尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案3。根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物4。根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法二。肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性2。由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明3。肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类4。肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类5。药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头抱菌素类均属此情况6。药物主要由肾排泄，肝功减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类三。老年患者抗菌药物的应用1。老年人肾功能呈生理性减退，容易有药物不良反应2。老年尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3〜1/2。青霉素类、头抱菌素类和其他8内酰胺类的大多数品种属此情况3。老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头抱菌素类等8内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用四。新生儿患者抗菌药物的应用1。应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素2。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用3。新生儿期对主要经肾排出的青霉素类、头抱菌素类等8内酰胺类药物需减量应用4。应按日龄调整抗菌药物给药方案五。小儿患者抗菌药物的应用1。氨基糖苷类：有明显耳、肾毒性，应尽量避免应用2。万古霉素和去甲万古霉素：有肾、耳毒性，仅在有明确指征时可选用3。四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿4。喹诺酮类：对骨骼发育可能产生不良影响，避免用于18岁以下六。妊娠期患者抗菌药物的应用1。需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响2。对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用3。对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用4。药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头抱菌素类等8内酰胺类和磷霉素等均属此种情况美国FDA按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类，可供药物选用时参考A类：妊娠期患者可安全使用B类：有明确指征时慎用C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用X类：禁用严重感染患者抗生素选用原则对广谱抗菌药物的应用原则对重症感染病人，在完成相关标本的采集之后，立即启用某种广谱抗菌药物，希望能覆盖可能的主要致病菌，及早控制病情发展，以最大程度地提高疗效与拯救成功率一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方案，或换药以强化针对性，或调整剂量与给药方式以提高疗效。不宜持续应用广谱抗菌药物降阶梯治疗(de-escalationtherapy,2001)采取厌氧菌培养标本的基本要求封闭性脓肿：用针管抽吸后送检妇女生殖道病灶：从后穹窿穿刺下呼吸道分泌物：可以防污染的纤支镜刷采取，或肺穿刺采取泌尿道：自膀胱穿刺采取注意：尽量避免接触空气组织：由无菌技术做外科手术切取窦道、深部创伤：用带塑料导管的注射器穿入感染部位抽吸血液、骨髓液：抽吸后送检严重感染患者抗生素选用的困惑•对非发酵菌，如绿脓等，先使用喹诺酮类药物，可以使细胞膜及其通透性发生改变，抗生素进入细菌菌体内减少，泵出增加，这种现象可以影响其他抗生素的使用，也产生耐药•头抱三代的使用可以诱导ESBL的产生，而头抱四代相对少些•伊米培南和美罗培南长期大剂量使用可诱发真菌感染•应用抗生素以前，必须要有痰、分泌物、血等送检做培养，以便日后更改抗生素严重感染患者的抗生素选用原则•必须Appropriate和Adequate•Appropriate合适的抗生素是指所分离的细菌对该抗生素敏感的•Adequate是指不仅敏感而且剂量要足够例如：•伊米培南1gq8h,0.5q6hIV美洛培南1gq6-8hIV•环丙沙星400mgq8h左氧氟沙星750mgQD.万古15mg/kgq12h利乃唑酮600mgq12h•头抱他定2gq8h头抱吡肟2gq8-12h•阿米卡星20mg/kg/d降阶梯疗法(De-escalation)主要特点：1、早期对病原菌清楚的，直接选针对的抗生素，不需用降阶梯疗法2、早期对病原菌不清，结合本单位的常见菌选择一个广谱足量的抗生素，一旦培养阳性再进行修正3、用广谱抗生素后2-3天，从症状、体征、化验及X光的结果可以进行调整4、一般给药7天，对于绿脓杆菌等感染或败血症，可以延长至10—14天5、对于严重感染的病人可以使用抗生素的联合治疗。要及时根据病情调整用药院内感染治疗面临的挑战细菌学分布：以G-为主65%—70%；G+呈逐年增加趋势30%—35%G-杆菌：高产AmpC:阴沟肠杆菌和产气肠杆菌；易产ESBLs:肺炎克雷伯菌和大肠杆菌；多重耐药:铜绿假单胞菌G+细菌：MRSA和MRSE；VRE易产AmpC酶与ESBL的菌株易产AmpC：肠杆菌属；弗劳地枸橼酸杆菌；粘质沙雷菌；绿脓杆菌变形杆菌；摩根摩根菌；普罗威登斯菌易产ESBL：大肠杆菌；肺炎克雷伯菌；产酸克雷伯菌；其他肠杆菌科菌；绿脓杆菌AmpC酶的特点：多数由染色体介导，近来发现有质粒介导；活性一般不被8内酰胺酶抑制剂抑制；最常见于肠杆菌属、枸橼酸菌属、肺克、大肠、铜绿、沙雷菌属等1、头霉素类抗生素耐药2、单环类抗生素耐药3、一二三代头抱菌素耐药4、酶抑制剂耐药5、酶抑制剂复合制剂耐药6、四代头抱菌素（马斯平）敏感7、碳青霉烯类抗生素敏感易发生产AmpC酶细菌感染的因素1.长期住院（尤其ICU病房）2、严重的基础疾病3.各种原因的免疫抑制4.高龄5.导管装置6、大量使用三代头抱菌素产AmpC酶细菌感染的治疗对策1.四代头抱菌素（马斯平）2.碳青霉烯类：亚胺培南，美罗培南3.氟喹诺酮类:环丙沙星，左氧氟4.氨基糖苷类:阿米卡星注不用三代头抱菌素，酶抑制剂复合制剂，氟氧头抱超广谱酶（ESBL）B-内酰胺酶头抱噻肟+克拉维酸或头抱他啶+克拉维酸ESBLs感染的用药：碳青霉烯类；酶抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦）；头霉素类；四代头抱（马斯平）MRSA、MRSE严重感染：1、万古霉素30mg/kg，分二次静滴；2、败血症、G+心内膜炎，3-6W；3、瓣膜修补术后G+心内膜炎，6W+阿米卡星+利福平院内感染经验治疗抗生素选用：1、抗菌谱广且均衡，同时覆盖G+和G-2、对目前的耐药菌株有效，同时兼顾ESBLs和AmpC3、对铜绿假单胞菌有效4、有效治疗的同时，不易导致真菌感染5、诱导细菌耐药少无MDR已知危险因素、早发性、任何严重度HAP、VAP的最初经验性治疗肺链、流杆、MSSA、敏感的肠道GNB（大肠、肺克、变形、沙雷）：头抱曲松或左氧、莫西、环丙或氨苄青/舒巴坦或艾他培南晚发、MDR危险因素和所有重症肺炎经验治疗1。MDR（a、铜绿（PA）b、产ESBL肺克c、不动杆菌）：抗PA头抱（头抱吡肟、头抱他定），或抗PA碳青霉烯类，或B-lact/酶抑制剂（P/T）+抗PA-FQs（环丙、左氧），或AMG（阿米卡星、庆大、妥布）2。MRSA：利奈哩烷或万古3。军团菌：MAL或FQs各主要抗生素的特点酶抑制剂复合制剂头抱哌酮/舒巴坦对革兰阴性杆菌抗菌活性强（包括产ESBLs致病菌），特别是对非发酵菌（包括铜绿假单胞菌）；对产AmpC酶致病菌耐药碳青霉烯类亚胺培南对革兰阴性杆菌抗菌活性最强，包括产ESBLs,AmpC酶致病菌。铜绿假单胞菌对其耐药率逐年上升，嗜麦芽窄食假单胞菌耐药，不宜大剂量或长期应用，否则易导致二重感染三代头抱菌素a、头抱曲松，头抱噻肟对产ESBLs,AmpC酶致病菌及铜绿假单胞菌耐药率高，抗菌活性差b、头抱他啶对革兰阴性杆菌抗菌活性强；对革兰阳性菌抗菌活性差；对产AmpC酶致病菌耐药；对铜绿假单胞菌抗菌活性强，但近年来随着广泛应用，耐药性有所增加四代头弛：马斯平（头弛毗脂）a、对G-菌较头抱他啶优越，对G+菌与头抱噻肟、头抱曲松相当b、对产AmpC酶菌株敏感c、对部分ESBLs菌株敏感，中国ESBLs多属CTX-M亚型，如果产ESBLs菌株对马斯平及头抱他啶敏感，可以用于临床d、对铜绿假单胞菌疗效与头抱他啶相当e、耐药菌株少，仅次于碳青霉烯类抗生素f、极少导致二重感染。头弛毗肟定位于m-CS和碳青霉烯类抗生素之间。鉴于目前GNB对m-CS以及PA对碳青霉烯类耐药增加，而在多数情况下碳青霉烯类不宜作为一线用药，故头抱吡肟便是治疗中、重度下呼吸道感染的优选抗菌药物。头抱吡肟降低m-CS耐药率，适合策略性换药或循环用药，并有助于改善院内微生物的生态平衡。马斯平®肾毒性低，对肠道菌群影响性小，腹泻发生率低a、评价安全性的大型研究显示，马斯平肾毒性低，用量大于2g/天出现肌酎值异常（＞3.0mg/dl）的只有0.4%b、马斯平主要经肾分泌排出，不影响胃肠道正常菌群药物剂量(mg/kg)胃肠道排泄粪便内白色念珠菌粪便内弗氏柠檬酸杆菌马斯平1000.2%——头抱他啶1603%—f头抱曲松8011%ff头抱哌酮40037%ff抗生素浓度低于MIC时的诱导耐药诱导作用：最高一一最低排序：碳青霉烯类和头霉素类…氨苄西林…羧苄西林一酰脲类青霉素一老头抱类（1,2,3代）一克拉维酸-新头抱类（4代如头抱吡肟）一磺胺类一单环内酰胺类（君刻单）治疗中、重度肺部感染主要抗生素的比较G+菌(PNSP)产ESBLG-菌产AmpC铜绿假单抱菌诱导作用策略性换药III-CS噻肟、曲松++-一+--++-他啶±-一+-+++++-酶抑制剂复方±+一++-+++++V(CPZ/SUB,Pip/Taz)IV-CS（吡肟）+++一+++++++++V碳青霉烯类+++++++++一+++++-抗菌药物中磺胺类药物仍有其治疗地位嗜麦芽窄食单胞菌感染；卡氏肺抱子菌感染；布鲁菌属感染；弧菌属感染；卡他莫拉菌感染；李斯忒菌感染；亲水气单胞菌感染；沙门菌感染；志贺菌感染；百日咳菌感染；A型溶血性链球菌感染；流脑；黄杆菌属感染；小肠耶尔森菌感染关于口服抗菌药物与食物（一）与进餐无关的抗菌药物B-内酰胺类：阿莫西林头抱氨苄头抱克洛5.克林霉素萘啶酸环丙沙星依诺沙星诺氟沙星6.抗真菌药：氟康唑特比萘芬无味红霉素琥乙红霉素克拉霉素7.抗病毒药：阿昔、泛昔、伐昔洛韦齐多夫定抗结核药：环丝氨酸乙胺丁醇异烟肼吡嗪酰胺利福布汀（二）宜在餐前0.5-1.0h服用者青霉素V氨苄西林氟唑西林氟氯西林4.苯甲酸酯甲硝唑（国内无此剂型）阿奇霉素红霉素罗红霉素5.利福平氯霉素四环素6.拉米夫定（三）宜在进餐中或餐后服用1.阿莫西林/克拉维酸2.头抱泊肟3.多西环素、米诺环素4.夫西地酸（褐霉素）5.SDSMZ-TMP、呋喃妥因6.甲硝唑、替硝唑7.氟胞嘧啶、伊曲康唑、酮康唑8.金刚烷胺、沙奎那韦配完后必须立即输用的药物1.阿莫西林（溶解后放置致敏物质增多）2.亚胺培南3.异烟肼青霉素G如在30°C放置24h,其效价下降56%,而青霉烯酸增加200倍只能用NS稀释者1.氨苄西林（在弱酸性溶液中分解加速）2.夫西地酸3.磺胺嘧啶（20%者，pH为9.6~10.5）不能用NS稀释者两性霉素B（产生沉淀）不宜用注射用水阿米卡星只能用注射用水异烟肼不宜用5%GS稀释者万古霉素不必预防用药的情况1.多数病毒性感染2.心衰3.肾综4.急性出血5.各种清洁手术武汉市抗菌药物分类目录（试行）青霉素类（一类）：青霉素钠；青霉素钾；苯唑西林；氯唑西林；氨苄西林；哌拉西林；氨苄西林/舒巴坦钠；氨苄西林/氯唑西林钠；阿莫西林；阿莫西林/克拉维酸钾（口服）；阿莫西林/舒巴坦钠（口服）青霉素类（二类）：阿莫西林/克拉维酸钾（针剂）；阿莫西林/舒巴坦（针剂）；美洛西林；阿乐西林钠；哌拉西林/舒巴坦钠；哌拉西林/他唑巴坦；阿洛西林钠；美洛西林钠/舒巴坦钠；替卡西林钠/克拉维酸钾；注射用舒巴坦钠；呋布西林；氟氯西林；他唑巴坦钠/哌拉西林钠头抱类（一类）头抱唑啉；头抱拉定；头抱克洛；头抱羟氨苄；头抱氨苄；头抱噻吩钠；头抱呋辛头孢类（二类）头抱噻肟钠；头抱噻肟钠/舒巴坦钠；头抱哌酮；头抱哌酮钠/舒巴坦钠；头抱替唑钠；头抱他美酯；头抱他定；头抱曲松钠；头抱曲松钠/舒巴坦钠；头抱硫咪；头抱地嗪；头抱拉啶/舒巴坦钠；头抱克肟；头抱地尼；头抱丙烯；头抱唑肟钠头孢类（三类）头抱吡肟；头抱哌酮/他唑巴坦钠；头抱拉定/舒巴坦钠；头抱甲肟；头抱替安；头抱尼西氨基糖昔类（一类）大观霉素（二类）庆大霉素；丁胺卡那霉素；硫磺西索米星；奈替米星；妥布霉素（三类）依替米星沿用大环内酯类（一类）红霉素；琥乙红霉素；克拉霉素（三类）地红霉素新型大环内酯类（一类）交沙霉素；乙酰螺旋霉素；阿奇霉素（口服）；罗红霉素；螺旋霉素；白霉素；乙酰吉他霉素；克拉霉素（二类）阿奇霉素（针剂）喹诺酮类（一类）氟罗沙星；诺氟沙星；氧氟沙星；环丙沙星；依诺沙星；甲磺酸培氟沙星（二类）加替沙星；左氧氟沙星；乳酸左氧氟沙星；左氧氟沙星